INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA "LIC.

IGNACIO GARCA TLLEZ"

HISTORIA CLINICA DE PEDIATRIA

FICHA DE IDENTIFICACIN: NOMBRE: PORTELA MONTERROSAS EVELIN N DE AFILIACIN: 6700 87 0070 3F08OR FECHA DE INGRESO 10-05-2012 SEXO: FEMENINO CAMA: 342 EDAD: 3 AOS 5 MESES PESO: 15 KG TALLA: 90 CM

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: MADRE: ANA MONTERROSAS FLORES. Madre de 30 aos. Ocupacin: ama de casa. Escolaridad: primaria. Originaria y Residente: de Orizaba Veracruz. Toxicomanas: preguntadas y negadas. Unin libre, catlica. Gpo sanguneo O +. APP: quirrgicos: 2 cesareas, por falta de progresin tdp y cesarea previsa reciente, respectivamente. Alergicos, traumaticos, preguntados y negados, Transfusionales positivo a 1 PG durante cesrea previa. Niega DM, hipertensin y otras. PADRE: PORFIRIO PORTELA VAZQUEZ DE 25 aos de edad. Originario de Tres Valles y residente de Orizaba Veracruz. Ocupacin: albail. Escolaridad: secundaria. Unin libre, catlico. Toxicomanas: tabaquismo y alcoholismo ocasional sin llegar a la embriaguez. APP: niega quirrgicos, Transfusionales, traumaticos, alrgicos. Niegan enfermedades crnicas degenerativas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Paciente que habita en casa propia, techo y paredes de lamina, vive con 15 personas, cuenta con 4 habitaciones. Cueta con agua, luz, drenaje, esquema de vacunacion completo para la edad del paciente alimentado al seno materno. bao diario, con cambio de ropa diario. Convive con animales. alimentacin variada, con ingesta de abundantes carbohidratos y lpidos. ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de la gesta 2 a los 27 aos de edad de la madre. Control prenatal adecuado, Con ingesta de cido flico y hierro a partir del primer trimestre de gestacin. Embarazo normoevolutivo. Obtenido por parto nico por cesarea por cesarea previa reciente. Obteniendo producto femenino nico vivo con peso al nacer de 2500gs. Calificaciones de APGAR, SILVERMAN y CAPURRO no recuerda, ingresa en alojamiento conjunto, egresando al binomio a las 24hrs. Ablactacion a los 4 ,eses con papillas de frutas. Lactancia al seno materno hasta los 2 aos.

Desarrollo psicomotor: sostn ceflico a los 3 meses, sonrisa social 5 meses, sedestacion 6 meses, deambulacin al ao. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Se niegan antecedentes quirrgicos, traumticos, transfusionales, oncolgicos o infecciosos conocidos por el abuelo, el familiar refiere paciente aparentemente sano hasta aparicin de cuadro actual, el cul amerito acudir a la sala de urgencias peditricas, donde se decide su ingreso a piso ante cuadro actual, para continuar vigilancia del paciente as como reajuste de medidas anti convulsivantes. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia padecimiento hace 2 dias con presencia de dolor abdominal y evacuaciones liquidas y diarrea en 2 ocasiones. DX como GEPI, sin embargo el dolor abdominal persiste en mesogastrio y se observa pico febril. A la exploracin fsica presenta, dolor en FID, rebote positivo, valorada por ciruga quien dx como apendicitis, por lo que se inicia protocolo para apendicectomia. Pasa a quirfano, se realiza procedimiento, sin comolicaciones con hallazgos de apendicitis fase III. Posteriormente ingresa a piso de pediatra para su recuperacin postoperatoria y vigilancia. EXPLORACIN FSICA FC:140 x FR: 42 x Temp: 38 C

Conciente, reactiva, hipoactiva, adecuada coloracin de tegumentos, regular estado de hidratacin, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rtmicos y sin agregados, abdomen blando, depresible, molestia en sitio de hxqx, hxqx afrontada, peristalsis disminuida, sin datos de IP, extremidades integras, fuerza muscular conservada. ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS. Neurolgico: niega sintomatologa neurolgica. rganos de los sentidos: Niega afecciones en la vista, olfato, gusto y tacto. Sistema tegumentario: Niega lesiones, petequias, sangrado, excoriaciones. Sistema respiratorio: con infecciones recurrentes respiratorias. Niega combe, sin infecciones recurrentes. Sistema cardiaco: Niega claudicacin, disnea, dolor precordial, antecedente de taquicardia ventricular e insuficiencia cardiaca. Sistema digestivo: dolor abdominal de predominio en FID, evacuaciones diarreicas. Sistema urinario: Niega disuria, dolor lumbar, infecciones urinarias, fiebre. LABORATORIOS EGO: no patolgico; gluc 112, azoados normales; BH: hb 13, ht 39.5, plaq 393mil, leucocitosis 20000, bandas 9%, con neutrofilia. Tiempos normales IDX: PO APENDICECTOMIA POR APENDICITIS FASE III PRONOSTICO: Reservado a evolucin DRA. CASTILLO / MIP PEREZ