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(CARIES DENTINARIA CRNICA Zona de hipermiralizacin Dentina esclertica: se produce en condiciones fisiolgicas y patolgicas. Se produce a expensas de mayor depsito de dentina peritubular, posteriormente hay mayor depsito de sales minerales en la dentina intertubular. Se observa una dentina ms brillante. Para que se forme, el odontoblasto debe estar vital. En condiciones fisiolgicas las protenas producidas en el cuerpo del odontoblasto viajan a nivel de la prolongacin y salen produciendo mineralizacin. En condiciones patolgicas (caries, abrasin, atrisin) existe una liberacin de calcio y fosfato, los que quedan sueltos dentro del fluido, dando origen a focos de mineralizacin, lo que da origen tambin a dentina esclertica. Dentina irritativa o terciaria: siempre se forma como una respuesta a un estmulo, es patolgica. Se forma en el interior de la cmara pulpar. Se forma en relacin con el agente injuriante, es focal. La calidad es variable: cuando se forma lentamente, es una dentina que se parece a la primaria, ordenada, con tbulos; si se forma rpidamente tiene menos tbulos, pueden ser tortuosos o no tener tbulos, pudiendo quedar dentro de la dentina clulas (odontoblastos o mesenquimticas indiferenciadas), caso en que se llamara osteodentina. Se dice que se forma tanta irritativa como dentina primaria se haya perdido. Caries de cemento Son lesiones poco profundas y extendidas, debido a la estructura del cemento: capa delgada y lneas incrementales (como las capas de la corteza de un rbol).

Alteraciones inflamatorias Factores pulpares que modifican respuesta inflamatoria Cmara inextensible. Carencia de circulacin colateral. Acmulo de desechos, produccin de necrosis. Capacidad de producir dentina irritativa. Alteraciones pulpares por caries Pulpa normal (8-10 mmHg), estructuras intactas. Pulpitis crnica parcial (8-10 mmHg): infiltrado crnico circunscrito por fibras colgenas, proliferacin capilar, cambios en la capa de odontoblastos, disminucin espesor de predentina. Etapa de transicin: (13 mmHg), duele ms con lo frio, una vez retirado el estmulo el dolor cesa. Dolor localizado. Pulpitis todava reversible. Aumenta el infiltrado crnico, dilatacin de arteriolas, capilares y vnulas, edema, marginacin de LPMN y escasa migracin, absorcin y degeneracin de odontoblastos. Absceso pulpar: (34 mmHg) duele un poco ms con lo caliente que con lo frio, permanece una vez retirado el estmulo, es difuso. Tratamiento: extirpar la pulpa. Las bacterias llegan a la pulpa, LPMN necrosis por licuefaccin. Supuracin circunscrita rodeada por una inflamacin aguda y tejido conjuntivo fibroso. Pulpitis crnica ulcerativa: zona de necrosis por coagulacin, infiltracin de PLN, zona de inflamacin crnica, proliferacin de fibroblastos, calcificaciones distrficas, pulpa normal. Pulpitis crnica hiperplsica o plipo pulpar: tejido pulpar prolifera en forma exuberante. Tejido conjuntivo de granulacin abundante en vasos sanguneos, finas fibras colgenas, infiltrado crnico y a veces superficie epitelizada.

Esteban Arriagada

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DOLOR Percepcin del paciente respecto de su dolor. Valoracin que hace el dentista del dolor. Desicin de tratarlo o derivarlo a un especialista

Percepcin del paciente Cuando los pacientes describen su dolor lo hacen siempre de manera subjetiva. Cuando un paciente consulta por dolor dental, este sntoma por s solo es insuficiente para el diagnstico y tratamiento (puede ser referido). Existen respuestas individuales diferentes, el umbral es distinto. El dolor es un suceso complejo. La reaccin del paciente al dolor tambin se expresa mediante la adaptacin del cuerpo: comer por el lado opuesto, ponerse la mano. El diagnstico es la determinacin de la naturaleza de una condicin enferme gracias a la investigacin cuidadosa de sus sntomas e historia. Formulacin de preguntas relevantes Comienzo: cuando lo notp or primera vez. Factores desencadenantes: fro, caliente, cambio de posicin. Factores atenuantes: en pulpitis con absceso se alivia con lo fro. Frecuencia Intensidad: tolerable, toma analgsico. Localizacin: indicar la pieza, o difuso. Duracin: desaparece o no una vez que se retira el estmulo Postura. Estimulado o espontneo. Calidad: agudo, sordo, punzante. Esto permite ordenar los elementos de juicio de un diagnstico preliminar. No es necesario hacer todas las preguntas. Origen del dolor Tipos de fibras nerviosas sensoriales aferentes: Aferentes mielnicas, A. Aferentes Amielnicas, tipo C. Tienen distinta distribucin, se estimula ms la A. Cuando envan impulsos llegan a distintas zonas, lo que permite al paciente discriminar duracin, intensidad, etc. Ambas ingresan a la pulpa a travs del foramen principal y foraminas. Las fibras A al ingresar realiza un recorrido coronal, a medida que asciende se divide y al llegar a la capa oligocelular pierden su mielina y se anastomosan entre ellas, envan terminaciones nerviosas libres que se ponen en contacto con el odontoblasto y en el tbulo. Las tipo C tienen distribucin ms central, nunca tocan al odontoblasto. La deformacin mecnica estimula las fibras A. Un proceso inflamatorio produce edema, lo que estimula tambin Ad. Este dolor es muy claro y localizado. A medida que degeneran los tejidos aparecen mediadores, aumenta el edema, lo que perpeta el dolor. En etapas avanzadas se estimulan cada vez ms fibras de tipo C.
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Origen del dolor en una pulpitis. Irritante externo significativo dao pulpar, inflamacin aumento presin intrapulpar, sobrepasa umbral A degeneracin de tejido daado aumento vasodilatacin dolor continua. Inflamacin local dolor por fibras A con respuesta a estmulos trmicos. El dolor es circunscrito y claro. Si la inflamacin continua se estimulan las fibras C. El dolor es modulado por los mediadores inflamatorios, cambios vasculares e incremento de presin intrapulpar. Si el dolor de las fibras C domina sobre el de las A, se produce dolor difuso. A medida que avanza la inflamacin el dolor de las fibras C se convierte en el nico tipo de dolor: desde leve incomodidad que tarda en desaparecer hasta episodios intensos y prolongados o dolor pulsatil, difuso, puede ser referido. Indica dao en la pulpa de tipo irreversible. Exploracin clnica y pruebas. Examen visual: desde que el paciente entra Asimetra facial Aumento de volumen Observar los ojos: midriasis miosis, indica enfermedad sistmica o si est asustado. Alteraciones de la piel Examen oral - Signos de caries. - Abrasin - Dientes con cambios de color - Inflamacin observable. - Fracturas - Restauraciones defectuosas - Fstulas. Elementos de examen Oral Palpacin Ganglios dolorosos indican proceso inflamatorio infeccioso; intraoral, con dedo ndice, fondo de vestbulo, piso de boca, paladar. Test de movilildad Cuando la inflamacin compromete al peripice. Con 2 mangos, aplicando fuerzas alternantes buco linguales. Test de percusin Ayuda a descubrir cuando est comprometido el ligamento periodontal, caso en que ser positivo. Se recomienda comenzarlo digitalmente.

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Pruebas trmicas Son importantes, sobre todo, en el dolor difuso. Prueba del fro: agua helada, hielo picado, cloruro de etilo, se aplica en tercio medio por vestibular por 5 segundos o hasta que se produzca dolor. Prueba del calor: gutapercha que se caliente, no excesivamente para no ocasionar dao. Respuestas a las pruebas trmicas Sin respuesta: pulpa no vital, pero a veces se dan falsos negativos, como en dientes recin erupcionados con apices abiertos, ya que tienen pocas fibras nerviosas, o dientes recin traumatizados (caso en que estn contraindicadas las pruebas trmicas), analgsico o tranquilizante. Ligero dolor, de grado dbil a moderado, de corta duracin. Respuesta normal de una pulpa vital Dolor fuerte, pero momentneo: pespuesta de pulpitis reversible. Respuesta de moderada a fuerte que tarda en desaparecer: pulpitis irreversible. Pruebas elctricas Tienen escaso valor diagnstico. La respuesta positiva indica si hay o no fibras sensitivas, pero puede responder el paciente con fibras del periodonto. La respuesta se hace retardada a medida que avanza el proceso inflamatorio; la respuesta puede ser anticipada si hay elevada concentracin de calcio. Se utiliza cuando las dems pruebas no son concluyentes. Los dientes que haya que explorar se deben secar y mantener seco. Si la historia revela marcapaso coronario, prueba contraindicada. Pruebas radiogrficas No dan informacin sobre la integridad de la pulpa.

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Clasificacin de pulpitis desde el punto de vista clnico Reversible e irreversible, esta ltima implica un proceso inflamatorio ms all del punto de no retorno. Uno de los factores ms definitivos para diferenciar ambas, es la presencia de absceso intrapulpar, caso en que sera irreversible. 1. Reversible Proceso inflamatorio leve a moderado, producido siempre por un estmulo externo. Clasificacin: Hipersensibilidad dentinaria. Mecanismos: Bajo nivel del umbral doloroso de los receptores perifricos, como consecuencia de la vasodilatacin incipiente. Transmisin de estmulos dolorosos debido a la apertura de los estmulos. Los tbulos expuestos a estmulos ambientales producen movimiento de fluido dentinario. Hiperemia pulpar: vasodilatacin de vasos sanguneos pulpares (especialmente vnulas) con llene de sangre. Esto produce aumento de la presin intravascular y de la permeabilidad capilar, por tanto, edema. Caractersticas: Dolor de intensidad leve a moderada. Dolor que ee mantiene mientras dura el estmulo. Dolor siempre provocado desde el exterior. Dolor ms intenso con fro que con calor. Test trmico: dolor con fro y calor, cesa de inmediato al retirar el esmulo. Test de percusin: negativo. Test elctrico: respuesta prematura. Examen radiogrfico: probable caries, restauracin defectuosa, zonas cervicales expuestas, etc. Agentes etiolgicos Traumatismo: recesin gingival, cepillado muy fuerte. Calor. Estmulo externo en dientes con dentina espuesta (reas de abrasin, atricin y/o erosin, caries incipiente, zonas cervicales expuestas). Caracterstica histopatolgicas Desde una hiperemia activa leve hasta una inflamacin moderada. Cambios localizados en relacin a los tbulos dentinarios involucrados. Cambio en la capa de los odontoblastos con discontinuidad de los ncleos. Depsito de dentina irritativa. Vasos sanguneos dilatados y congestivos. Edema leve.

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Tratamiento El mejor tratamiento es la prevencin - Cuidados y controles peridicos - Ser cuidadosos en preparaciones cavitarias y pulido de restauraciones. - Adecuada remocin de dentina cariada. - Adecuada proteccin dentinaria. - Bloqueo qumico o fsico de los tbulos dentinarios expuestos: uso de agentes desensibilizantes, lo que bloquea la actividad de receptores sensitivos (alteracin de la excitabilidad nerviosa). - Protectores dentinarios adecuados. 2. Pulpitis irreversible Se caracteriza por una inflamacin constante y persistente de la pulpa. Se clasifica en agudo o sintomtica y crnica o asintomtica. 2.1. Pulpitis irreversible Sintomtica Caractersticas Dolor moderado a intenso Espontneo, intermitente o continuo. Si un estmulo externo desencadena esta respuesta, el dolor continua cuando el irritante desaparece. Los cambios de temperatura provocan episodios prolongados de dolor. El dolor se incrementa al cambiar de posicin a decbito y/o flexin. Dolor de carcter punzante o apagado. Dolor difuso (se identificar con precisin el diente afectado si el periodonto est comprometido). Dolor referido a diferentes reas, al oido, ATM, pero no pasando la lnea media. Test elctrico: respuesta variable, desde prematura a retardada (necrosis pulpar) Test trmico: respuesta positiva, dolor se mantiene al retirar el estmulo. El calor intensifica respuesta dolorosa. El fro a veces produce vasocontriccin momentnea. Test de percusin: generalmente negativo. Examen radiogrfico: ayuda a identificar el diente. Area periapical generalmente est normal. El ligamento periodontal podra estar engrosado. Examen histopatolgico Proceso inflamatorio crnico reagudizado. Infiltrado celular (linfocitos, macrfagos, plasmaclulas, LPN). Congestin, edema. En algunas reas, formacin de absceso. (Dentro de la pulpa no se produce flegmon) Tratamiento - Trepanacin, se lava con suero, se deja con medicamentos. - Tratamiento radicular No retrasar el tratamiento frente a la alternativa que el dolor va a desaparecer. No es vlido el recubrimiento pulpar, menos con hidrxido de calcio, que induce calcificacin, dificultando la endodoncia.
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En la pulpitis irreversible sintomtica, el test de percusin puede ser positivo si se compromete el ligamento periodontal. Pulpitis Reversible Respuesta dolorosa momentnea frente a cambios trmicos. La respuesta dolorosa cesa al desaparecer el estmulo Dolor provocado Dolor localizado Test percusin siempre es negativo Test trmico: respuesta dolorosa ms intensa con fro Test elctrico: respuesta prematura Respuesta dolorosa no se altera con cambios de posicin postural 2.2. Pulpitis Irreversible Asintomtica Proceso inflamatorio crnico asintomtico, ya que la presin intrapulpar est bajo el umbral de receptores del dolor. Clasificacin: Pulpitis crnica ulcerativa: generalmente en personas adultas. Pulpitis crnica hiperplsica. En ambas se produce comunicacin con el exterior. Pulpitis crnica cerrada (sin lesin de caries): traumatismo que cause cese de aporte vascular. Tambin por cirugas en el rea del pice o en enfermedades periodontales avanzadas donde los sacos comunican con el pice o algn conducto lateral. El tratamiento es la endodoncia. Caractersticas histopatolgicas: presencia de infiltrado inflamatorio crnico (linfocitos, plasmaclulas, macrfagos, escasos LPMN) Pulpitis Irreversible Respuesta dolorosa persistente frente a estmulos trmicos. La respuesta dolorosa se mantiene y tarda en desaparecer una vez que el estmulo ha cesado. Dolor comnmente espontneo Dolor difuso y referido a otras piezas o ATM Test de percusin generalmente negativo, pero puede ser positivo Test trmico: respuesta dolorosa ms intensa con calor Test elctrico: respuesta prematura o retardada. Respuesta dolorosa se intensifica con posicin decbito y/o flexin.

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Necrosis La accin de irritantes sobre el tejido pulpar son sumatorios en el tiempo, a veces comprometen la vitalidad llegando a necrosis. Etiologa necrosis pulpar Pulpitis irreversible Lesin traumtica que comprometa aporte vascular. Aplicacin intencional de paramonoclorofenol sobre la pulpa Definicin de necrosis: suma de cambios morfolgicos que siguen a la muerte de la celula rodeada de un tejido vivo. Procesos determinantes Digestin enzimtica de la clula (necrosis por licuefaccin). Desnaturalizacin de protenas (necrosis por coagulacin). Cuando hay buena irrigacin predomina la licuefaccin; cuando el aporte vascular est disminuido predomina coagulacin Clasificacin Parcial: puede presentar sntomas asociados a pulpitis irreversible. Total: Generalmente es asintomtica antes de que comprometa al ligamento periodontal. No responde a las pruebas trmicas o elctricas. Los dientes afectados experimentan cambios de coloracin. Gangrena Es una forma particular de evolucin de la necrosis, la cual est condicionada por ciertos grmenes (anaerobios: estreptococos, peptoestreptococos en asociacin con anaerobios facultativos) que actan sobre protenas (hemoglobina) y los productos de descomposicin dan coloracin negruzca caracterstica. Productos de descomposicin de las protenas: - Gases, como gas sulfdrico - Amoniaco - Anhdro carbnico - Productos intermedios responsables de mal olor caracterstico, como indol, escatol, putrecsina, cadaverina. (La necrosis no da mal olor). La gangrena es un estado asintomtico, excepto cuando se ingieren lquidos calientes, lo que provoca expansin de los gases. En necrosis y gangrena, el tratamiento es la endodoncia

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INFLAMACIN PULPAR IATROGNICA Iatrogenia es el dao que hacemos al paciente con los distintos procedimientos. Puede ser voluntaria (hay cosas que sabemos que hacen dao, pero que debemos hacer), involuntaria, las hay por hacer cosas y otra por negligencias. La pulpitis por iatrogenia es la segunda ms frecuente por proceso de caries, esto porque no todas las caries son tratadas. Agentes iatrognicos Fsicos: calor, presin al insertar ciertos materiales. Qumicos: los materiales a travs de los tubulos producen reaccin a nivel pulpar. Microbiolgicos: cuando las acciones permiten que permanezcan bacterias, las que producen dao a nivel pulpar. 1. Agentes fsicos:

Preparacin de cavidades: Corte de la prolongacin odontoblstica. Al cortar la prolongacin, el odontoblasto muere; si la pulpa est en buenas condiciones, joven, clulas mesenquimticas indiferenciadas producen dentina irritativa. Distinto es si la pulpa es vieja, fibrosada, con pocos vasos. Aspiracin del cuerpo del odontoblasto hacia los tbulos. Desecacin de la dentina por el calor de la fresa: el calor depende de: - Velocidad de rotacin de la fresa. - Tipo y estado de la fresa. Las fresas con poca abrasin producen mucho roce y calor. - Fuerza aplicada: ms fuerza, ms calor. - A mayor vibracin, mayor calor. - Refrigeracin: el chorro de agua debe tocar la punta de la fresa. - Tiempo de fresado: se debe fresar en forma intermitente. Para evitar daos: - Fresas en buen estado. - Piezas de mano en buen estado. - No aplicar presin excesiva. - Fresar en forma intermitente. - Buena refrigeracin. - Dejar el mximo de dentina en el fondo de la cavidad. Se puede producir exposicin pulpar. Toma de impresiones. Condensacin de amalgama. Cementacin de restauraciones: se produce presin y reaccin exotrmica en estas ltimas. Pulido de amalgama: la amalgama transmite el calor

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Agentes qumicos Anestesia: la infiltrativa produce isquemia de la zona si tiene vasoconstrictor; la menor irrigacin produce acumulacin de desechos y menor capacidad de reaccin de la pulpa. Agentes de limpieza de cavidades: los alcoholes y fenoles se usaban, pero daan; ahora se usa clorhexidina, suero, etc. Materiales restauradores: todos producen alguna reaccin a nivel pulpar. Toxicidad propia del material: - Acidez, reacciones exotrmicas - Los que necesitan agua para fraguar (eugenato), la que sacan de los tbulos dentinarios. Capacidad de producir filtracin marginal: prcticamente todos los materiales dejan una brecha entre diente y material. - Se puede producir por contraccin de fraguado. - Alteraciones por cambios de temperatura. - Falta de adhesin, hay algunos que no se adhieren.

Cemento de fosfato de zinc: pH cido. No se adhiere a las paredes dentarias y produce filtracin si se usa como material provisorio. Reaccin exotrmica. Cemento de vidrio ionmero pH cido, aunque menos que el fosfato de zinc. Buen sellado marginal, se adhiere al diente. Coeficiente de expansin trmica similar al diente. Por tanto es un material biocompatible, adems libera flor. Oxido de zinc eugenol Buen sellado marginal, porque no se contrae al fraguar y no sufre cambios dimensionales. Bactericida. Disminuye la sensibilidad, porque inhibe la prostaglandina sintetasa. Aislante trmico. Por eso es el material de eleccin para tratar la sintomatologa de un paciente con pulpitis reversible. Una vez que haya disminuido la inflamacin, se pone el material restaurador. El nico problema es que utiliza agua al fraguar, por lo que deseca la dentina, al colocar se debe dejar la superficie hmeda. La costra residual disminuye la permeabilidad en un 88%, lo que disminuye la sensibilidad, por lo que algunos autores son partidarios de dejarla. Para otros hay que eliminarla porque las bacterias se pueden multiplicar y porque dificulta la adhesin de algunos materiales

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Hidrxido de calcio Produce puente de dentina: estimula la produccin de dentina esclertica e irritativa. Es un agente antibacteriano, es alcalino, acta sobre todo contra el s. mutans. Disminuye la sensibilidad. Disminuye lumen tubular por bloqueo mecnico. Estimula dentina esclertica. Estimula dentina irritativa. El calcio aumenta el umbral de excitacin de las neuronas. Inhibe la reabsorcin radicular interna, por ser alcalino, inactivando los osteoclastos. Acta necrosando la pulpa entre 1-1,5 mm, se produce proceso inflamatorio agudo, reparacin y se mineraliza, produciendo dentina irritativa, esto se denomina recubrimiento indirecto. Si se aplica como recubrimiento directo, en un mes se produce dentina y la pulpa se recupera. La inflamacin alrededor del punto necrtico debe desaparecer posteriormente, para lo que es importante un buen sellado. pH del producto, si es demasiado alto, produce demasiada necrosis y la pulpa no es capaz de repararla. El ptimo es de 10,2 a ese pH funcionan mejor las fosfatasas alcalinas, responsables de la mineralizacin. Tipo de pasta: si se coloca polvo hay mayor necrosis y formacin de puente ms grueso que si se usa pasta, como dical. Aplicacin sobre dentina y pulpa. Si se aplica en pulpas no adecuadas, con fibrosis y poca capacidad de reaccionar, se produce necrosis de toda la pulpa. Composite Son materiales que generalmente se asocian a sensibilidad post operatoria y a necrosis pulpar. Material propiamente tal Toxicidad, porque tiene cido metacrlico Filtracin marginal porque se contrae, para prevenir se polimeriza en capas y al final se pone un poco de resina lquida, lo que adems mejora la esttica porque disminuyen las tinciones. Grabado cido: Efecto directo: cido fosfrico. Efecto indirecto: al grabar se abren los tbulos y aumenta la permeabilidad, lo que aumenta la sensibilidad y hay mayores posibilidades de que pasen toxinas. Hay controversias sobre si se debe o no grabar la dentina. Al grabar la dentina hay mayor adhesin de la resina. En partes profundas recubrir con vidrio ionmero (libera flor y se adhiere al composite). Adhesivo dentinario: algunos eliminan el barro dentinario y otros lo mantienen. Biocompatibilidad: es cido. Tipo de tratamiento: al eliminar el barro se produce mayor sellado y menor sensibilidad. Amalgama Material inerte. Condensacin/pulido. Filtracin marginal: no se adhiere al diente, por lo que se usan barnices o resinas. La amalgama con el tiempo libera productos de oxidacin, lo que cierra la brecha. Una amalgama antigua tiene mejor sellado marginal que una nueva, por lo que conviene mantenerla.

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Incrustaciones Depende del agente cementante. 2. Agentes microbiolgicos. Actan en forma crnica en el tiempo. Es lo ms importante. Hay bacterias presente por Remocin incompleta de caries. Contaminacin de la cavidad con saliva. Incorporacin de bacterias en costra residual. Microfiltracin marginal.

Cuando se est muy cerca de la pulpa se deja un poco de caries, se pone eugenato, se espera la produccin de dentina irritativa, luego se termina de limpiar la caries. Las bacterias llegan a travs de los tbulos hacia la cmara pulpar; o las toxinas pueden producir un proceso inflamatorio. Lo primero que sucede es una hiperemia pulpar y, dependiendo de la presin, el paciente puede tener dolor o no. Es un proceso localizado. Si progresa, se puede presentar LPMN con proceso inflamatorio agudo, lo cual es reversible. Si esto progresa, se produce una pulpitis irreversible. Si se recupera, se produce dentina irritativa. Clasificacin histolgica de lesiones pulpares iatrognicas: Lesiones leves Se produce desecacin de la dentina. Disminuye el nmero de odontoblastos, algunos mueren. Distorsin de la capa de odontoblastos, algunos son aspirados. Pueden aparecer vacuolas entre los odontoblastos, probablemente debido a un exudado linftico. Lesiones moderadas Desorganizacin del estrato de los odontoblastos. Degeneracin grasa del cuerpo del odontoblasto (se producen vacuolas de grasa). Disminucin mayor del nmero de odontoblastos. Hemorragia en la capa de odontoblastos. Lesiones severas Se producen daos de mayor cuanta. Destruccin de la capa de odontoblastos: la zona celular de la pulpa est comprometida, de modo que no hay formacin de dentina irritativa. Se produce necrosis pulpar.

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