Servicio Mdico Legal

Protocolo de Autopsia Mdico Legal

Universidad Mayor Temuco

Alumno : Roco Contreras

05/06/2012

Protocolo de Autopsia
PREAMBULO

1) Lugar: Servicio Mdico Legal, Temuco. Antonio Varas #202. 2) Mdico Perito: Dra. Lorena Ibacache 3) Ayudante: Pablo Riffo Seplveda

4) Alumnos: Gabriel Bachmann Isabel Becerra Roco Contreras Rodolfo Lpez Cristian Sagredo Tatiana Seplveda Rodrigo Zarzosa 5) Fecha: 1.06.2012 Hora inicio: 9:30 am Hora de termino: 11:30 am

IDENTIFICACIN Y ANTECEDENTES

1) 2) 3) 4)

Nombre: J. F. R Edad: 52 aos Sexo: Masculino Procedencia: Temuco

Individuo de sexo masculino sin antecedentes mrbidos conocidos, fallece el 31/5 en su domicilio encontrndose en compaa de esposa quien describe que el deceso ocurri de forma espontnea con la nica referencia de apremio respiratorio en los minutos previos.

EXAMEN EXTERNO

1) Peso: 69,400 kg 2) Talla: 170 cm Individuo de sexo masculino se presenta desnudo, junto al cuerpo una frazada. Lleva tres pulseras de hilo negro en brazo izquierdo. Su aspecto general es desaseado, piel de tonalidad amarillenta y de aspecto seco a la inspeccin superficial. Panculo adiposo moderado y distribucin del vello normal. Pelo semi cano, ondulado y abundante de implantacin adecuada, cuero cabelludo sin alteraciones. Barba poblada. Escleras sucias con tinte ictrico leve y mltiples petequias en ambos ojos, mancha escleral, sin otros hallazgos. Ambos pabellones auriculares se encuentran cianticos. Labios de coloracin violcea, endentado total. Mucosa bucal plida. El cuello es de mediano grosor y no presenta alteraciones. Presencia de abundante dermatitis seborreica en dorso, livideces semifijas de color violceo rojizas en regin dorso lumbar. En extremidades inferiores se encuentran signos de insuficiencia venosa con presencia de piel acartonada e hiperpigmentada, aumento de volumen y deformidad marcada en pie izquierdo. Presencia de tierra en planta de pies y uas. En regin genital destaca aumento de volumen inguino escrotal izquierdo. -Rigidez total y completa. -Estado constitucional ectomrfico. -Ausencia de lesiones traumticas superficiales y cicatrices.

EXAMEN INTERNO
1) Cabeza y cuello Piel y cuero cabelludo sin lesiones traumticas a la inspeccin. No se palpan hematomas u otro aumento de volumen, ni hundimientos por lesiones seas. Se realiza una incisin bimastoidea para separar los colgajos de piel del cuero cabelludo y as despejar la superficie craneal, desinsertando los msculos temporales, reflejando estos colgajos hacia anterior y posterior. Se aprecia un infiltrado sanguneo en zona parieto temporal izquierda del cuero cabelludo adems de mltiples petequias. Una vez despejada la calota se realiza con una sierra la apertura de crneo a travs de la base de la calota, la cual se retira dejando expuesto el cerebro. Se aprecia la duramadre de aspecto regular y se desprende con dificultad de la calota. Las leptomengines estn adheridas a la superficie enceflica, son fcilmente desprendibles existiendo sobre ellas un exudado de carcter seroso en la zona interhemisfrica. El cerebro se extrae a nivel del tronco enceflico, previa seccin de pares craneales, vasos sanguneos, y de la tienda del cerebelo, extrayendo cerebro, tronco y cerebelo en una sola pieza. Peso: 1196gr. Se separa el cerebelo a nivel de los pednculos cerebelares. A la inspeccin los hemisferios cerebrales se observan simtricos, circunvoluciones y surcos presentes, sin anormalidades, ausencia de atrofia y tampoco se presentan signos de edema cerebral y mltiples petequias.

Se observa corteza de color adecuado, con petequiado difuso. Se realizan cortes coronales de 1 cm aprox de espesor en los cuales se aprecia distribucin y proporcin adecuada de la sustancia gris y blanca, los ventrculos sin alteraciones y presencia de LCR claro. El tronco enceflico en su superficie de corte no muestra lesiones. El cerebelo es de aspecto y coloracin normal, con presencia de petequias. Morfologa conservada, sin signos de atrofia. 2) Trax Se realiza una incisin mentopubica o en I. El colgajo se refleja hacia superior a nivel del borde de la mandbula. El cual se contina con una incisin a nivel de la lnea media que se prolonga hasta la snfisis pbica. Reflejando ambos colgajos hacia lateral despejando la parrilla costal. Con un costtomo a nivel de la lnea media clavicular, se procede a cortar las costillas para extraer el peto anterior. Se desinsertan las clavculas y los msculos esternocleidomastoideos. A la inspeccin el saco pericrdico no muestra alteraciones, presentndose 100 ml de lquido pericrdico de color amarillo y caractersticas normales. Pleuras congestivas y engrosadas, presencia de 3150 ml de lquido serohemtico correspondiente a derrame pleural izquierdo. Los pulmones se observan antracticos. Se encuentra contenido mucoideo en ambos bronquios principales. Al examen, el pulmn derecho cuyo peso es de 998g se aprecia de consistencia aumentada, con contenido purulento difuso, congestivo, seroso y hepatizado, hallazgos sugerentes de neumona. El pulmn izquierdo pesa 700gr se observa de color grisceo y con contenido purulento al igual que el pulmn derecho, adems en la zona del lbulo superior izquierdo se presenta una zona de consistencia dura y granulomatosa sugerente de tumor pulmonar probablemente maligno al correlacionar con el hallazgo de derrame pleural izquierdo. Se toma muestra de esta zona para examen histopatolgico. El corazn se encuentra en situacin normal y tienen un peso 360 gramos. Espesor VI: 15 mm Espesor VD: 5mm Permetro vlvula mitral: 10 cm Permetro vlvula tricspide: 13cm Permetro vlvula aortica: 7cm Permetro vlvula pulmonar: 8,5 cm. Se extrae seccionando los grandes vasos. A la inspeccin se observa de tamao conservado. Se secciona el corazn izquierdo, dejando expuesto el ventrculo izquierdo y la vlvula mitral. Se disecciona la arteria pulmonar hacia atrs y se contina hacia la vlvula artica siguiendo el tabique interventricular. Corazn izquierdo de arquitectura conservada sin hallazgos relevantes. Se toma muestra de vena pulmonar. Corazn derecho de caractersticas normales. Se aprecia en la porcin superior de la vlvula aortica los ostium coronarios y se sigue en su trayecto a la arteria coronaria derecha realizando cortes transversales, en los cuales se observa moderada cantidad de placas de ateroma algunas calcificadas y no estenosantes. 3) Abdomen Cavidad peritoneal no muestra lesiones ni signos de trauma. El hgado pesa 1680 gramos a la inspeccin se observas signos de hipostasia.El epipln mayor y las asas intestinales no muestran alteraciones. Se extrae el hgado seccionando los ligamentos y los vasos. Su forma se encuentra conservada, en ambos lbulos se aprecia una coloracin violcea rojiza uniforme, de aspecto congestivo. En su superficie no se aprecian irregularidades ni aumentos de tamao. La va porto heptica no 3

muestran alteraciones. Se realizan cortes transversales los cuales denotan un hgado en nuez moscada pero sin otras alteraciones macroscpicas. La vescula biliar mide 10x 4 cm, se realiza un corte al nivel del fondo hacia el conducto cstico y sale el contenido biliar, de coloracin amarillenta, en sus paredes se observa colesterolosis. El bazo se encuentra aumentado de tamao y pesa 280 gr. Al corte su consistencia esta aumentada. El intestino es de aspecto brillante, de coloracin rosada. Se aprecian algunas asas intestinales distendidas. Al desinsertar los mesos las asas mantienen su continuidad, sin adherencias, perforaciones ni aumentos de volumen. Parte del sigmoides e intestino delgado se encontraban fuera de la cavidad abdominal contenidas en hernia inguinal izquierda. El estmago se extrae a nivel del cardias y el ploro. Su superficie se aprecia brillante, rosada y plida. Se procede a abrirlo a travs de su curvatura mayor dejando libre su contenido el cual tienen un peso de 230 cc, se observan restos alimentarios de un contenido de color amarillento grisceo. La mucosa gstrica se presenta granulosa y con signos de autolisis. No se observan ulceras ni otro tipo de lesiones. El duodeno no muestra alteraciones en su superficie. Se disecciona a travs de un corte longitudinal. Su mucosa presenta signos de autolisis. El pncreas se aprecia de color pardo rosceo y mide 20 x 4cm, en los cortes transversales su consistencia y tejido se encuentran conservados. Tras desinsertar y extraer los intestinos, se aprecia el retroperitoneo. Se localiza el rin derecho, se secciona la arteria, vena y urter para ser liberado. Su peso es de 165 gr y de tamao conservado. La capsula se aprecia de color rosado de consistencia conservada y ausencia de quistes o deformidades. Al corte se observa una anormal diferenciacin corticomedular. Urter permeable. El rin izquierdo se aprecia de tamao conservado y al igual que el contralateral presenta una disminucin de la diferenciacin corticomedular. Se corta el paquete vasculo-nervioso de la regin ilaca. Se localiza la arteria femoral derecha, se secciona y se extrae muestra para alcoholemia. Tras la snfisis del pubis se busca la vejiga y se secciona observando mucosa con trabeculado normal y trgono sin alteraciones. La prstata mide aproximadamente 3x 3x 3,5 cms no presenta alteraciones en su superficie, es de consistencia gomosa y posee un punteado difuso de color rojo en su superficie interna. Para extraer los testculos, se ampla la apertura del anillo inguinal, se localizan ambos testculos en su saco escrotal, y son traccionados hacia ceflico a travs del conducto inguinal. El testculo derecho presenta una disminucin de volumen moderada pero no presenta mayores alteraciones. El testculo izquierdo se encuentra atrfico y se observa presencia de una tumoracin sobre su polo superior, sugerente de varicocele.

Se diseccionan en bloque lengua-faringe-laringe-trquea-esfago y la aorta toraco-abdominal. La lengua a la inspeccin se aprecia sin alteraciones. La trquea se secciona longitudinalmente por su pared posterior y se observa la mucosa y cartlagos indemnes, se encuentra contenido mucoideo en la superficie de la trquea. En la laringe se observa una lesin tumoral en la epiglotis, esta es de pequeo tamao exofitica y de consistencia firme. El esfago es igualmente es abierto longitudinalmente y su mucosa se aprecia plida sin alteraciones. Se realiza un corte longitudinal de la aorta torcica y abdominal observando moderada cantidad de placas ateromatosas algunas ulceradas. 4) Extremidades Presencia de rigidez total, completa de las cuatro extremidades. Ausencia de signos de violencia, arrastre o trauma.

5) Exmenes de laboratorio Muestra de vena pulmonar para mancha de sangre. Muestra de vena pulmonar para grupo sanguneo y Rh. Muestra de vena femoral para alcoholemia y toxicolgico. Muestras para examen histolgico: encfalo, ambos pulmones, ambos ventrculos cardacos, hgado.

CONCLUSIONES

1) Cadver de sexo masculino de 52 aos, que mide 170 cm y pesa 69,400 kg cuyas iniciales son J.F.R. 2) Patologas concomitantes: ateroesclerosis, nefropata hipertensiva, insuficiencia venosa en extremidades, hernia inguinal izquierda y varicocele izquierdo. 3) La causa de muerte inmediata: Insuficiencia Respiratoria 4) La causa de muerte originaria: Neumona asociada a derrame pleural extenso. 5) Data de muerte aproximada: 24 horas. No se observan signos de violencia, defensa o arrastre por lo tanto no hay accin de terceras personas, y se considera desde el punto de vista mdico legal como una muerte natural.