Ficha de Inscripcin

Datos Generales
Nombre Nacionalidad DNI /Pasaporte Empresa Direccin Distrito Pas E-mail Nombre de contacto Razn Social para facturacin RUC (Slo empresas peruanas) E-mail de contacto Ciudad Telfono Cdigo Postal Fax Apellido Fecha de Nacimiento dd / mm /yyyy Cargo Sexo F M

Datos de Acompaante
Nombre Telfono E-mail Apellido

Inscripcin
Hasta el 31 de mayo de 2012
Tarifa Individual Cnyuge - Acompaante Precios incluyen el 18% de Impuestos locales (IGV). Cancelaciones recibidas hasta el 31 de mayo de 2012, tendrn una penalidad del 50% por gastos administrativos. Posterior a esa fecha no habr reembolso. Nota: Para empresas peruanas, favor considerar el depsito del 9% del monto de la factura a la cuenta de Detracciones del Banco de la Nacin. Cuenta N 0000-379522.

A partir del 1 de junio de 2012

$ 825 $ 300

$ 1,025

Forma de Pago
Depsito o Transferencia a nombre de: ASBANC CONGRESO FELABAN Banco de Crdito del Per Direccin: Av. Rivera Navarrete Esquina Av. Juan de Arona, San Isidro, Lima Per Cuenta en US$ / 193-1988427129 SWIFT CODE: BCPLPEPL - CDIGO INTERBANCARIO: 00219300198842712917 Para efectos de la transferencia bancaria, los participantes debern tomar en cuenta todos los gastos OUR, considerando los gastos del banco del extranjero, as como del banco intermediario. De no considerar estos cargos en la transferencia, no se dar por concluida la inscripcin. Tarjeta de Crdito N (Visa, Mastercard, American Express) Banco Vencimiento Pasaporte Titular Total a cargar Pas Firma ASBANC no se responsabiliza por depsitos o transferencias no identificados

Tarifas Corporativas Felaban slo para Participantes Inscritos

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Favor completar la ficha utilizando letra imprenta y devolverla a: inscripcionesfelaban@asbanc.com.pe

Registration Form
General Data
Name Nacionality Passport# Company Address District Country E-mail Contact Name of the Company for Invoice Contact E-mail City Phone number Zip Code Fax Last Name Date of Birth dd / mm /yyyy Position Gender F M

Spouse-Guest Data
Name Phone number E-mail Last Name

Registration
Until May 31st, 2012
Registration Fee Spouse - Guest -

Since June 1st, 2012

$ 825 $ 300

$ 1,025

Include local taxes Cancellations received until May 31st 2012, will have a 50% penalty for administrative costs. No refund will be made after this date. Deposit or Transfer to the name of: ASBANC CONGRESO FELABAN Banco de Crdito del Per Direccin / Address: Av. Rivera Navarrete Esquina Av. Juan de Arona, San Isidro, Lima Per Cuenta en US$ / 193-1988427129 SWIFT CODE: BCPLPEPL - INTERBANK CODE: 00219300198842712917 Participants should consider all OUR fees, considering all foreign Bank commission and intermediary bank. If we do not receive all fees included, the registration can not be completed. Credit Card N (Visa, Mastercard, American Express) Bank Expiration Date Passport Card Holder Total to be Charged Country Signature

Payment Method

ASBANC is not responsible for unidentified bank deposits or transfers.

Corporate Rates only for Felaban Registered Participants

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Please complete the form using block letters and return it to: inscripcionesfelaban@asbanc.com.pe

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