PRINCPIOS BSICOS DA CIRURGIA ONCOLGICA

H SPITAL DO CNCER
Ademar Lopes

A.C. CAMARGO

CNCER - DOENA GENTICA

CONCEITO
Alteraes que se passam no cdigo gentico da clula, tornando-a anmala do ponto de vista morfolgico, bioqumico e funcional, impedindo a sua morte natural

ONCOGNESE
hereditria 10%
histria familiar positiva

espordica 90%
histria familiar negativa

acomete pessoas mais jovens

idade o maior fator de risco

ESTIMATIVAS PARA O ANO 2006 DE NMERO DE CASOS NOVOS POR CNCER, EM HOMENS E MULHERES, SEGUNDO LOCALIZAO PRIMRIA
Localizao Primria Neoplasia Maligna Mama feminina Traquia. Brnquio e Pulmo Estmago Colo do tero Prstata Clon e Reto Esfago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Outras Localizaes Subtotal Pele no Melanoma Todas as Neoplasias Masculino ---17.850 14.970 ---47.280 11.390 7.970 5.330 10.060 2.710 61.530 179.090 55.480 234.570 Estimativa dos Casos Novos Feminino 48.930 9.320 8.230 19.260 ---13.970 2.610 4.220 3.410 3.050 63.320 176.320 61.160 237.480 Total 48.930 27.170 23.200 19.260 47.280 25.360 10.580 9.550 13.470 5.760 124.850 355.410 116.640 472.050

TIPOS DE CNCER INCIDENTES, ESTIMADOS PARA 2006, EXCETO PELE NO MELANOMA, NA POPULAO BRASILEIRA
N de Casos 60.000 Feminino 50.000 40.000 Masculino

30.000 20.000 10.000 0

Mama Feminina Prstata Traquia Brnquio e Pulmo Clon e Reto Estmago Colo do tero Cavidade Esfago Leucemias oral Pele Melanoma

DISTRIBUIO PROPORCIONAL DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NO BRASIL - 1988

Out r a s

28,32 4,38 5,24 9,89 11,92 12,66 27,59 0 5 10 15 20 25 30

D i ge st i v a s

I nf e c . P a r a si t r i a s

A pa r e l ho R e spi r a t r i o

N e opl a si a s

C a usa s Ex t e r na s

A pa r e l ho C i r c ul a t r i o

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OBJETIVOS DO TRATAMENTO cura aumentar a sobrevida melhorar a qualidade de vida

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FATORES QUE INFLUENCIAM O PROGNSTICO

estadiamento ao diagnstico caractersticas biolgicas do tumor planejamento teraputico estado geral do paciente
90% dos tumores poderiam ser curados, se fizssemos diagnstico precoce e tratamento correto

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PRINCIPAIS CAUSAS DO DIAGNSTICO TARDIO

falta de sintomas nas leses precoces falta de informaes sobre a doena dificuldade de acesso ao sistema de sade despreparo dos profissionais de sade

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REPERCUSSES DO DIAGNSTICO TARDIO menores taxas de: . cura . sobrevida maior morbidade aumento dos custos

IMPORTNCIA DO DIAGNSTICO PRECOCE SOBREVIDA X CUSTOS EM CA DE COLO UTERINO

ESTDIO CLNICO SOB AOS 5 ANOS (%) CUSTOS EM US$

NIC I NICII NICIII Restrito ao colo Restrito pelve Alm da pelve

100 100 100 70-85 30-60 < 10

* INCA/MS/1995

18,79 50,49 399,41/715,72 3289,74 (WM + Rxt) 2745,05 (Rt ext + Braq) 124,39 (Rt antilgica)

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MODALIDADES TERAPUTICAS DO CNCER

LOCO-REGIONAIS cirurgia radioterapia teleterapia braquiterapia

quimioterapia SISTMICO hormonioterapia imunoterapia REABILITAO fsica psquica

sistmica loco-regional

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ROTEIRO PARA O DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO

. ANAMNESE . EXAME FSICO geral loco-regional imagem . EXAMES COMPLEMENTARES . BIPSIA . EXAME anatomopatolgico biomolecular, quando indicado endoscopia marcadores tumorais

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IMPORTNCIA NO DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO

. linftica . hematognica . continuidade . contigidade . implantes

DISSEMINAO LINFTICA
CEC do dorso do p com metstase na regio inginal

DISSEMINAO HEMATOGNICA metstase pulmonar de sarcoma

DISSEMINAO
continuidade contigidade

ca de fundo gstrico invadindo esfago

ca de reto: extenso local

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disseminao por implante

CARCINOMA

ovrio estmago clon outros

ca de ovrio

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TIPOS DE BIPSIA incisional excisional com agulha: fina grossa via endoscpica outras

PRINCPIOS BSICOS DO TRATAMENTO DO CNCER O QUE O PATOLOGISTA ESPERA DO CIRURGIO

Informao clnica Material representativo Evitar reas de necrose ou hemorragia Fixao adequada Material congelado e sangue (Banco de Tumores) Referncias s margens Identificao das cadeias linfonodais

PRINCPIOS BSICOS DO TRATAMENTO DO CNCER O QUE O CIRURGIO ESPERA DO PATOLOGISTA

Tamanho e extenso local do tumor Situao das margens de resseco Tipo histolgico Grau de malignidade Embolizao vascular: venosa e linftica Infiltrao de filetes nervosos Situao de ploidia Expresso imunohistoqumica (Ex: ER, RP, p53, etc.)

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histria natural da neoplasia

exames complementares

ESTADIAMENTO

exame fsico

grau de malignidade histolgica

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OBJETIVOS DO ESTADIAMENTO
ajudar no planejamento teraputico indicar o prognstico ajudar na avaliao dos resultados teraputicos facilitar intercmbio entre os centros de tratamento contribuir para a pesquisa contnua sobre o cncer humano

ESTADIAMENTO DOS SARCOMAS DE PARTES MOLES

SISTEMA TNMG
T - TUMOR PRIMRIO T1 = 5 cm: a b T2 = > 5cm: a b = = = = superficial profundo superficial profundo

N - LINFONODOS REGIONAIS N0 = sem metstase N1 = com metstase M - METSTASE DISTNCIA M0 = ausente M1 = presente G - GRADUAO HISTOLGICA G1 = bem diferenciado G2 = moderadamente diferenciado G3 = pouco diferenciado G4 = indiferenciado

SARCOMAS DE PARTES MOLES

GRUPAMENTO POR ESTDIOS CLNICO-PATOLGICOS ESTDIO IA IB IIA IIB IIC III IV GRUPAMENTO T1aN0M0 (G1-G2) T1bN0M0 (G1-G2) T2aN0M0 (G1-G2) T2bN0M0 (G1-G2) T1aN0M0 (G3-G4) T1bN0M0 (G3-G4) T2aN0M0 (G3-G4) T2bN0M0 (G3-G4) qT, qG, N1 e/ou M1

SARCOMAS DE PARTES MOLES

SOBREVIDA X ESTDIO CLNICO-PATOLGICO

CNCER DO RETO
FREQNCIA DE METSTASES LINFONODAIS NOS ESTDIO PT2 E PT3
AUTOR ANO T2 (%) T3 (%)

Nelson et al., Minsky et al., Kimura et al., Saclarides et al.,

1987 1989 1992 1994

22 28 22 35

66 36 44 59

CNCER COLORRETAL
SOBREVIDA EM FUNO DO ESTADIAMENTO
Grupamento por Estdios TNM Estdio 0 I II III IV Definio Tis N0M0 T1 N0M0 T2 N0M0 T3 N0M0 T4 N0M0 Qualquer T N1 - N3 M0 T qualquer - M1 N Sobrevida em 5 anos (%) 95 85 - 90 65 - 70 30 - 50 <5

CNCER DE MAMA
SLD EM RELAO EXPRESSO DO ONOCOGENE c - erbB-2 100
% sobrevida acumulada

80 60 40
c a

20 0 0

p=0.03

12

18

24

30

36

Tempo (meses )

a = expresso normal b - aumento moderado c= superexpresso

Nagaya et al, 1993

CARCINOMA ESPINOCELULAR DE PNIS

SOBREVIDA GLOBAL X IMUNORREATIVIDADE DE p53

100 100

Probabilidade de sobrevida acumulada (%) Probabilidade de sobrevida acumulada (%)

80 80

p53 negativo p53 negativo p53 positivo p53 positivo

60 60

40 40

20 20

0 0 0 0 20 20 40 40 60 60 80 80 100 100

Seguimento (meses) Seguimento (meses)

120 120 p=0,009 p=0,009

CNCER DE OVRIO
ACURCIA DO ESTADIAMENTO X FORMAO PROFISSIONAL

obstetra ginecologista

52% 35%

oncologista ginecolgico 97%

MCGOWAN et al., 1985

CIRURGIA ONCOLGICA
ASPECTOS HISTRICOS
Primeiras referncias Era Moderna: Anestesia Inalatria Antiassepsia: Escola de Cirurgia Grupos sanguneos Penicilina 1.600 A.C. 1.809 1.846 1.867 1.894 1.906 1.944 (Edwin Smith) (Ephraim McDowell) (W. Morton et al.) (J. Lister) (W. S. Halsted) (K. Landsteiner) (Florey & Chain)

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OBJETIVO DA CIRURGIA ONCOLGICA CURATIVA

remover o tumor primrio com margens adequadas e, na maioria das vezes,

o mximo possvel da drenagem linftica loco-regional

CIRURGIA ONCOLGICA

PAPEL ATUAL

60% dos pacientes so tratados cirurgicamente

usada em 90% dos pacientes para diagnstico e estadiamento

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Cuidados de Assepsia na Cirurgia Oncolgica

. . . . . . . . . proteo das bordas da ferida operatria fixao de gazes, quando comprometer a serosa inventrio centrpeto da cavidade peritoneal ocluso da luz do rgo acima e abaixo do tumor ligadura precoce dos pedculos vasculares evitar compresso e ruptura do tumor obedecer os nveis clssicos de resseco lavagem do leito operatrio aps a resseco trocar de luvas no fechamento da ferida operatria

PRINCPIOS BSICOS DA CIRURGIA ONCOLGICA

diferena entre operabilidade ressecabilidade

baseia-se nas condies clnicas do paciente

baseia-se na extenso do tumor

CIRURGIA ONCOLGICA
MODALIDADES
FINALIDADE: - diagnstico (bipsia) - estadiamento (escopias) INTENO: - curativa - paliativa PREVENTIVA OUTRAS

CIRURGIA PROFILTICA PARA PREVENO DO CNCER

CONDIO CLNICA MEN
2a,

NEOPLASIA ASSOCIADA ca medular da tireide adenoca de esfago ca de mama ca de ovrio ca colorretal ca colorretal ca colorretal ca de testculo condrossarcoma

CIRURGIA PROPOSTA tireoidectomia total nos pacientes com oncogene RET mutado esofagectomia em pacientes com displasia de alto grau mastectomia profiltica bilateral? ooforectomia profiltica bilateral? proctocolectomia proctocolectomia colectomia total? orquiectomia - testculo atrfico resseco

MEN

2b

Esfago de Barret BRCA1, BRCA2 mutados Retocolite ulcerativa FAP HNPCC Criptorquidia Osteocondroma

CIRURGIA ONCOLGICA
INTENO CURATIVA OU RADICAL
* RESSECO LOCAL COM MARGEM * RESSECO + LINFADENECTOMIA: - monobloco - dibloco * RESSECES MLTIPLAS * AMPUTAES E DESARTICULAES * RESSECO + ENDOPRTESES * OUTRAS

CIRURGIA ONCOLGICA
OBJETIVOS DAS CIRURGIAS PALIATIVAS
aliviar a dor resolver quadros obstrutivos e de sangramento

diminuir a populao de clulas neoplsicas hormoniodependncia finalidade higinica

CIRURGIA ONCOLGICA
OUTRAS MODALIDADES
* * * * * * * resseces de metstases cirurgia reconstrutora implante de cateteres para administrao de drogas cirurgia laser criocirurgia cirurgia com rdio/freqncia peritoniectomias + Qt hipertrmica

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OBJETIVOS DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
Diminuir a possibilidade de recorrncia: - local - distncia Transformar tumores irressecveis em ressecveis Agir: - clulas neoplsicas circulantes - micrometstases - metstases detectadas

Aumentar: - taxas de cura - sobrevida Melhorar a qualidade de vida