GUIA DE PRACTICA CLINICA MANEJO DEL PACIENTE CON LESIONES POR QUEMADURA

I. NOMBRE LESIONES POR QUEMADURA CIE 10: T20 T32

II.

DEFINICIN Las quemaduras son lesiones producidas por la accin de agentes fsicos, qumicos o biolgicos que provocan alteraciones en la piel, las cuales van desde un enrojecimiento hasta la destruccin total de las estructuras vitales.

CLASIFICACION QUEMADURAS DE 1 GRADO: comprometen la epidermis, hay enrojecimiento e hipersensibilidad. QUEMADURAS DE 2 GRADO: comprometen la epidermis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema. Son muy dolorosas. Estas se dividen en 2 grado superficial y en 2 grado profundo. QUEMADURAS DE 3 GRADO: hay destruccin de las dos capas de la piel en forma completa, el aspecto es blanco o marrn y acartonado. Estn destruidas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay analgesia.

III.

FRECUENCIA Cerca del 0.8 % (2 000 000) de la poblacin de Estados Unidos presenta una quemadura cada ao, siendo la mayora pequeas y no requieren ingreso a un hospital para su tratamiento, pero sin embargo cerca de 55000 pacientes se hospitalizan y 5000 personas mueren por esta causa. En el Per las estadsticas no son tan precisas, pero cerca de 700 pacientes se hospitalizan al ao solo en Lima y de stos el 10% fallecen. En el Hospital Nacional Daniel A. Carrin se hospitalizan cerca de 100 pacientes al ao en la Unidad de Quemados a quienes se les brinda la atencin para su recuperacin, permaneciendo varias semanas hasta lograr su alta.

IV. ETIOLOGIA Agentes fsicos: Comprende 3 tipos de noxas: a) Trmicas: Slidos: metales calientes hielo seco Lquidos: lquidos hirvientes (agua, leche, caldos, aceite, ceras, colas, etc) lquidos inflamables (kerosene, gasolina, bencina, etc.) Gases: explosiones de artefactos (ollas a presin) explosin de plvora y fuegos artificiales explosin de balones de gas

2 Vapores: vapor de agua hirviente Llama o fuego b) Elctricas: Electricidad Industrial (alta tensin) Electricidad Comunitaria (baja tensin) Electricidad Atmosfrica (descarga elctrica) c) Radiantes: Sol Radium Rayos X Energa Atmica Agentes qumicos: 1. LCALIS: incluyen los hidrxidos, carbonatos o sodas casticas como las de sodio, potasio, amonio, litio, borio y calcio. La mayora s encuentran en lquidos limpiadores y cementos. 2. ACIDOS: el hidroclorhdrico forma parte de casi todos los elementos de limpieza para el bao. El cido oxlico se usa como removedor. El cido muritico se usa como acidificador en las piletas de natacin. El cido sulfrico se usa como purificador en la industria. 3. COMPUESTOS ORGANICOS: incluyen los fenoles; cerosota y derivados del petrleo; producen lesiones por contacto y tienen efectos sistmicos. Los fenoles se usan como desinfectantes; los cresoles y derivados del petrleo se utilizan en la casa e industria. Agentes biolgicos: Algunos seres vivos, en contacto con los tejidos, provocan lesiones irritatrivas. insectos medusas peces elctricos batracios FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Incrementan la incidencia de morbi-mortalidad: 1. Edad: menos de 5 aos y mayor de 35 2. Extensin de la quemadura: a mayor % de SCQ, mayor morbimortalidad. 3. Profundidad de la lesin: a mayor % de lesin de III mayor morbimortalidad 4. Desnutricin previa 5. Quemaduras infectadas 6. Infeccin sistmica concomitante 7. Enfermedad crnica subyacente 8. Quemadura de va area 9. Enfermedades preexistentes V. CUADRO CLINICO a. DIAGNOSTICO: CRITERIOS: 1. Diagnstico por profundidad

3 La profundidad de la quemadura depende de la temperatura y del tiempo de exposicin a la fuente de calor. Quemaduras de I.- son aquellas que tienen una superficie rosada, eritematosa, sin solucin de continuidad, no hay ampolla ni flictenas, son dolorosas, el compromiso no daa el epitelio, su causa ms representativa es la exposicin excesiva a los rayos solares. Quemaduras de II .- Se clasifican a su vez en: Quemadura de II Superficiales: se presentan como una ampolla o flictena, la superficie observada es eritematosa, el test de llenado capilar revela que est conservada la microcirculacin y son muy dolorosas. Est conservada la capa basal de la piel y todos los anexos. Quemaduras de II Profundo: tienen la superficie con una coloracin plida a blanquecina, con un rea perifrica rosada, puede haber flictenas rotas, el llenado capilar est ausente, se compromete la capa basal y la restauracin se inicia en base a los anexos como las glndulas sebceas, sudorparas y folculos pilosos. Quemaduras de III: tienen una superficie blanquecina a marrn, acartonada con trombosis visible de vasos superficiales. Se compromete todo el espesor de la piel, puede llegar a incluir el tejido celular subcutneo y otras estructuras ms profundas, no hay llenado capilar. No son dolorosas en el rea central, pero si puede serlo en las reas perifricas. 2. Diagnstico por extensin Este parmetro es de gran utilidad para calcular la cantidad de lquidos requeridos durante la reanimacin del paciente en emergencia. Para calcular la extensin comprometida es til la tabla de Pulaski y Tennison (Regla de los Nueve). Regla de los nueve

Cabeza Brazos

Nio 19% 09%

Adulto 09% 09% c/u 3

4 Torso frontal Torso Dorsal Genitales Piernas 18% 18% 01% 13% 100% 18% 18% 01% 18% c/u 100%

En quemaduras aisladas utilizar la palma de la mano del paciente, la cual representa el 1% de la Superficie Corporal Total (SCT). En pacientes hospitalizados se puede utilizar la tabla de Lund y Browder, la cual es ms especfica.(ver anexo 1). CRITERIOS DE PRONOSTICO 1. El pronstico se basa en los logros funcionales y estticos en un tiempo posterior a los 2 aos, tiempo en el cual las cicatrices alcanzan su madurez y dejan de ser evolutivas. 2. El pronstico funcional estar dado por la ciruga precoz, el uso de injerto de piel total en zonas de flexin y la fisioterapia precoz y constante. 3. Pacientes con quemaduras de II superficial tienen un buen pronstico, puesto que las cicatrices tienen menor tendencia a hipertrofiarse. 4. Pacientes con quemaduras de II profundo y III que fueron injertados tras escarectoma tangencial, tendrn a pesar de la fisioterapia un pronostico regular desde el punto de vista esttico. 5. Paciente con quemaduras de III y que fueron sometidos a escarectoma fascial mas autoinjerto tendrn un pronstico malo desde el punto de vista esttico. b. SIGNOS DE ALARMA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cerebro: Alteracin del sensorio, presencia de convulsiones Corazn: taquicardia Rin: oliguria, retencin nitrogenada, hiponatremia, hiperkalemia Pulmn: injuria pulmonar Piel: quemaduras circulares Ojos: visin borrosa

c. COMPLICACIONES: 1. INFECCION Y SEPSIS 2. SHOCK HIPOVOLEMICO 3. ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS 4. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASICO 5. NEUMOPATIAS INFECCIOSAS 6. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 7. HEMORRAGIA DIGESTIVA 8. BALANCE NITROGENADO NEGATIVO 9. CICATRIZACION CORNEAL 10.CATARATAS 11.CONDRITIS 12.CICATRICES HIPERTROFICAS 13.COLECISTITIS ALITIASICA

VI.

EXAMENES AUXILIARES

5 a.- De patologa Clnica: De Emergencia: Hemograma, hemoglobina, hematocrito Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, tiempo de protrombina Grupo Sanguneo y factor Rh Examen de orina completo Glucosa, Urea, Creatinina Gases Arteriales y electrlitos Protenas totales y fraccionadas HIV- Elisa

En hospitalizacin: Fase Aguda: Cultivo de grmenes en la piel al ingreso y C/4 das Hematocrito y electrlitos, segn evaluacin Hemograma completo, perfil de coagulacin Urea, creatinina, osmolaridad srica Gases arteriales Protenas, perfil heptico Hemocultivo Urocultivo Biopsia de tejido Riesgo Quirrgico Riesgo Neumolgico Diario

Cada 2 a 3 das semanalmente

Infeccin invasiva

La evolucin del paciente determinar luego la frecuencia y secuencia de los exmenes auxiliares mencionados u otros a solicitarse. b.- De imgenes: Radiografa de trax y otros segn necesidad. c. Exmenes especializados complementarios: Electrocardiograma en los pacientes con quemaduras de alto voltaje. Fibrobroncoscopa para confirmar Injuria inhalatoria. Doppler para determinar nivel de lesin vascular en quemaduras ocasionadas por electricidad. Carboxihemoglobina, en caso de intoxicacin por Monxido de Carbono.

VII. MANEJO El manejo inicial tiene como finalidad detener el proceso de produccin de la quemadura. Las siguientes medidas sern tomadas en el lugar del accidente.. a) Retirar las ropas de las zonas afectadas; alejar todas las reas comprometidas del contacto con el qumico o alejarlo de la fuente de calor o del contacto en caso de quemadura por electricidad. Aplicar agua fra en quemaduras de poca extensin (menos del 10%). Cubrir las zonas afectadas con una sbana seca y limpia. Las lesiones en los ojos se tratan con irrigacin permanente con solucin fisiolgica estril. Retirar anillos, relojes u otras alhajas de los miembros afectados para evitar el efecto torniquete que produce el edema. Ponerse en contacto con el mdico especialista en quemados que recibir al 5

b) c) d) e) f)

6 paciente para adecuar el tratamiento y su traslasdo. En el lugar del accidente se debe colocar la va perifrica si el traslado va a durar ms de 30 minutos.

EMERGENCIA Todo paciente Quemado Agudo debe ingresar, ser atendido y evaluado en primera instancia por el equipo de Ciruga de Emergencia. Necesariamente se le instalar al paciente en el servicio de emergencia: Catter para va central en quemaduras mayores. Catter de flebotoma de un lumen adecuado, si no fuese posible lo anterior. Catter vesical para diuresis horaria en quemaduras mayores de 20% SCT. Colocar una sonda nasogstrica a todo paciente que se sospeche de leo. 1. EVALUACIN INICIAL Va area con control de columna cervical Ventilacin Circulacin Dficit neurolgico Resucitacin VENTILACIN : Cualquier paciente con sospecha de intoxicacin y /o lesin inhalatoria debe recibir en forma inmediata oxgeno humidificado con mscara al 100%. Si la quemadura es profunda en forma circunferencial en el trax, requiere escarotoma inmediata para mejorar la expansin torcica. Si aparece estridor, significa obstruccin de la va area superior y requiere la inmediata intubacin orotraqueal. CIRCULACIN: Evaluar el color de la piel; sensibilidad; estado de conciencia; pulsos perifricos y llenado capilar, tanto en miembros superiores como inferiores. En caso de quemaduras circunferenciales profundas se requieren escarotomas a la brevedad (antes de las 3 horas). Cualquiera de los siguientes sntomas indican la necesidad de una escarotoma: Cianosis Parestesias progresivas Disminucin o ausencia de pulsos Sensacin de fro en la extremidad Monitorear los signos vitales cada hora, durante las primeras 24 horas. RESUCITACION: ( FLUIDOTERAPIA) Se debe realizar la Historia Clnica, determinacin del porcentaje de quemadura, y si tiene menos de 48 horas post trauma trmico, iniciar la terapia de resucitacin hidroelectroltica o continuarla si viene transferido de otro Centro Asistencial, teniendo en cuenta el estado de conciencia y estado hemodinmico actual (estado de hidratacin, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, diuresis horaria, funcin renal) y volumen previo recibido, a fin de evitar la sub o sobre hidratacin del paciente. Clculo de lquidos para las primeras 24 horas (FORMULA DE PARKLAND) Adultos: Ringer Lactato o Cloruro de Sodio 9% de 2 a 4 ml x Kg de peso x % SCQT 6

7 Nios: Ringer Lactato de 3 a 4 ml x Kg de peso x % SCQT La mitad se administra en las primeras 8 horas; la mitad restante, se administra en las siguientes 16 horas del primer da. No sobrepasar el 10% del peso del paciente, en litros por 24 horas. Composicin del lquido a administrar Primeras 24 horas Slo administrar cristaloides, evitando cualquier coloide. Segundas 24 horas Se puede comenzar a administrar coloides. Adultos y nios: 0.3 a 0.5 ml de lquidos con coloides x Kg de peso x % SCQT. Monitoreo de la resucitacin Hay que adecuarla segn la presin venosa central (mantener una PVC de 5 a 10 cms de agua) y la diuresis. Diuresis horaria En pacientes con quemaduras mayores de 20% SCT, colocar una sonda Foley. Se debe monitorear una diuresis horaria en : Adultos y nios con ms de 30 Kg: de 30 a 50 ml x hora Nios (con menos de 30 Kg): 1 ml x kilo x hora. Manejo de la oliguria La oliguria normalmente responde al aumentar la administracin de lquidos. En pacientes con grandes extensiones quemadas que presentan oliguria a pesar del aporte lquido, se debe administrar diurticos para prevenir la falla renal aguda. Manejo de la mioglobinuria y de la hemoglobinuria Suelen encontrarse en pacientes con lesiones por alto voltaje (ms de 1000 voltios) y en aquellos con lesiones severas de los tejidos blandos por trauma mecnico. En un adulto, si con la frmula instaurada se logra mantener una diuresis entre 75 y 100 ml/hora, esto ser suficiente para eliminar los pigmentos; de lo contrario, se debe agregar 12,5 gr de manitol por cada litro de fluido. 2. EVALUACIN SECUNDARIA Determinar si existe lesin asociada (fracturas, luxaciones), debiendo ser evaluado por Traumatologa. Evaluacin por Unidad de Cuidados Intensivos si su estado hemodinmico no se lograra compensar adecuadamente; si existiera Sndrome de Distress Respiratorio o si el trauma trmico fue por fuego en un ambiente cerrado y hubiese sospecha de injuria inhalatoria.

Manejo de quemaduras especiales Lesiones por fro El tratamiento consiste en el calentamiento lo antes posible, con bao de agua a 40 grados centgrados; hasta que la temperatura central y perifrica llegue a valores normales. Cubrir con gasas estriles y mantener al paciente calefaccionado hasta su derivacin. 7

8 Lesiones por agentes qumicos Todo personal que tome contacto con un paciente con quemaduras por qumicos, debe estar protegido usando ropas impermeables y guantes. El tratamiento inicial consiste en remover las ropas saturadas del agente, incluido el calzado. Cepillar en seco la piel del paciente si el agente es polvo y luego irrigar con abundante agua, nunca por inmersin. No se debe tratar de neutralizar al qumico. cido fluorhdrico: El tratamiento consiste en un abundante lavado con agua o con cloruro de benzalconio. Aplicar gel de gluconato de calcio y una solucin de gluconato de calcio al 10%, inyectada en forma subcutnea e intralesional. Alquitrn (brea): Enfriar el alquitrn con agua fra. Cubrir con gasa vaselinada y gasa seca para promover la emulsificacin.

Quemaduras en zonas especiales Quemaduras faciales: debe ser considerada la posibilidad de lesin inhalatoria. Lavar con solucin fisiolgica. Aplicar terramicina oftlmica, no cubrir; el mismo procedimiento se realiza en caso de quemadura de los pabellones auriculares. Quemaduras oculares: lavar permanentemente con solucin fisiolgica. Aplicar unguentos oculares con antibitico. Debe ser evaluado por el oftalmlogo. Quemaduras de genitales y perin: colocar una sonda foley. Cura abierta. Lesiones por electricidad Identificar los puntos de contacto: entradas y salidas. Quitar las ropas y alhajas, efectuar un examen neurolgico central y perifrico, verificar lesiones medulares, fracturas de huesos y luxaciones. Efectuar un ECG y mantenerlo en monitoreo cardaco continuo durante las primeras 24 horas. Controlar los pulsos perifricos cada hora ante la posibilidad de compromiso vascular. HOSPITALIZACION

CRITERIOS DE INTERNACION: Sern tratados en Centros de Quemados los siguientes pacientes: Quemaduras de espesor parcial (II grado) con ms del 10% de la superficie corporal. 2) Quemaduras que comprometen cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones. 3) Quemaduras profundas (III grado) en cualquier edad. 4) Quemaduras por electricidad. 5) Quemaduras por qumicos. 6) Lesin inhalatoria. 7) Quemaduras en pacientes con patologa preexistente que pueden complicar su manejo o incrementar la mortalidad. 8) Cualquier paciente con quemadura y trauma concomitante en el cual la quemadura posee mayor riesgo de morbimortalidad. 9) Quemaduras en pacientes que presenten especiales problemas sociales, emocionales o un largo proceso de rehabilitacin. 10) Quemaduras circunferenciales en miembros, trax, abdomen y cuello. Realizar la historia clnica (enfermedades preexistentes, medicacin recibida, antecedente de alergias, inmunizacin antitetnica). 8 1)

9 TERAPIA DEL DOLOR El manejo del dolor se realiza en dos etapas: 1) Continua: Endovenosa: En los primeros 3 das en forma horaria. Oral: Sigue a la va endovenosa, se da tambin en forma horaria y luego condicional. Intermitente: Ser administrada como sedoanalgesia durante las curaciones y ser indicada y administrada por el mdico anestesilogo o indicada por el mdico asistente que realiza la curacin y administrada por la enfermera asistente de curaciones.

2)

Frmacos: Parenterales: Ketorolaco Petidina Tramadol Metamizol Morfina Orales: Oxicontin Ketorolaco Tramadol Sedoanalgesia Ketamina Midazolam

Terapia Tpica Las curaciones se realizaran: 1. Segn el manual de procedimientos de curacin. Se iniciar por las zonas vecinas a las quemaduras, con solucin fisiolgica estril y antispticos (yodopovidona espuma). Se eliminarn las flictenas rotas; los cuerpos extraos y tejidos desprendidos deben ser eliminados. 2. Cubrir las zonas comprometidas con un tpico antimicrobiano: Sulfadiazina de Plata 1% crema - Nitrofurazona crema - Rifamicina spray 3. Cubrir con gasas estriles, a excepcin de zonas especiales como cara, perineo y genitales. TERAPIA ANTIBIOTICA En el paciente Gran Quemado se compromete severamente su estado inmunolgico, en tal magnitud que son fcilmente vulnerables a las infecciones en la medida que presenten mayor extensin y lesiones de mayor profundidad, por lo que es necesario administrar terapia antibitica preventiva. Va Oral:

10 Si predominan lesiones de II Intermedio o superficial No existe evidencia de lesin con signos de invasin bacteriana local, ni sistmica. Mximo 14 das de duracin, salvo que exista condritis activa u otra entidad infecciosa local que amerite mayor tiempo de antibiticoterapia. Va Parenteral: Los antibiticos debern indicarse segn: Presencia de lesiones de II profundo o de III mayores del 10% de SCT. Identificacin bacteriana por Hemocultivo. Identificacin bacteriana por Urocultivo Identificacin y cuantificacin de colonias bacterianas por centmetro cbico x biopsia y cultivo de secrecin de piel, ms signos de invasin bacteriana. Identificacin bacteriana de punta de catter, ms evidencia clnica de septicemia. Sospecha de germen por evidencias locales o signos sistmicos.

Frmacos: Gram Positivos: Estafilococos Estreptococos Enterococos : : : Penicilinas, Oxacilina,Clindamicina,Cefalosporina I, Vancomicina,Imipenen. Penicilinas: Oxacilina. Cefalosporina ,Gentamicina,Vancomicina, Imipenem.

Gram Negativos: Pseudomona,E.Coli,KlebsiellaPneumoniae, Enterobacter cloacae: Aminoglucsidos : Amikacina, Gentamicina, Tobramicina. Penicilinas : Carbenicilina, mezlocilina, ticarcilina Cefalosporinas : Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefepime Beta lactmicos : Aztreonam, Imipenem + cilastatina : Ciprofloxacino, ofloxacino. Quinolonas

c. TRATAMIENTO CONVENCIONAL TERAPIA QUIRURGICA Consiste en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Escarotoma Escarectoma tangencial. Escarectoma fascial. Homoinjerto / Xenoinjerto Autoinjerto de piel parcial Autoinjerto de piel total Colgajos

En toda quemadura de II profundo o III, considerar la escarectoma precoz (3- 5 da) y autoinjerto inmediato

d. TRATAMIENTO ALTERNATIVO

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11 En casos de pacientes crnicos, estables, con lceras residuales, se dejan que epitelicen por segunda intencin. e. TRATAMIENTO COADYUVANTE Protectores de mucosa gstrica: Ranitidina : 1 - 5 mg/kg/da Sucralfato : 40 - 80 mg/kg/da Anticido : 0.5 cc/kg/dosis Omeprazol: 20 mgr Vitaminas: K: 10 mg/da IM por 3 a 5 das. C: 500 mg por cada 10% de SCQ Oligoelementos: Sulfato ferroso f. EDUCACION A criterio del mdico tratante es recomendable el uso de prendas elsticas compresivas en los pacientes con quemaduras de II profundo, III, siendo controlado mensualmente los primeros tres meses, luego cada 3 meses durante 2 aos. El paciente quemado requiere terapia fsica semanal por 2 aos, ms an si hubo compromiso de zonas de flexin. Es importante el apoyo psicolgico, para su reincorporacin social del paciente. VO: 1 2 dosis EV: 2 3 dosis VO: 3 4 dosis VO: 3 4 dosis V.O. 1 dosis

VO: 1 2 dosis EV: 1 2 dosis

g. CRITERIOS DE ALTA 1. Paciente con lesiones de II que hayan epitelizado espontneamente en ms del 90% de SCQ y que la diferencia est en vas de epitelizacin. 2. Pacientes con lesiones de II III y que se haya resuelto las reas cruentas en mas del 95% de SCQ y la diferencia pueda ser resuelta de manera ambulatoria, y/o est en proceso de cicatrizacin

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se referirn a otro hospital que cuenten con Unidad de Quemados, si no se tuviese la complejidad necesaria para su tratamiento o no se contase con camas disponibles para su hospitalizacin. Traslado al centro de derivacin No es necesario efectuar una gran limpieza de la herida o aplicar tpicos antimicrobianos, si el traslado se va a realizar dentro de las primeras 24 horas. Las heridas slo deben cubrirse con compresas estriles. Para minimizar la prdida de calor se debe cubrir al paciente con mantas adecuadas. Si por algn motivo el traslado se demora, se deben poner en contacto el mdico derivador con el receptor para adecuar el traslado. No se debe realizar traslados si el paciente no se encuentra hemodinmicamente estable. No administrar alimentacin antes ni durante la transferencia. En quemaduras mayores del 20% de SCT, colocar una sonda nasogstrica. Todos los procedimientos que se realicen deben ser anotados y enviar la mayor informacin posible de datos. 11

12 Criterios para derivar un paciente a una Unidad de Quemados 1) Pacientes con quemaduras de espesor parcial (II grado) con ms del 10% de la superficie corporal. 2) Quemaduras que comprometen cara, cuello, manos, pies, genitales, perin y articulaciones. 3) Quemaduras profundas (III grado) de cualquier extensin. 4) Quemaduras por electricidad. 5) Quemaduras por qumicos. 6) Pacientes con lesin inhalatoria. 7) Pacientes con patologa preexistente. 8) Paciente con quemaduras y trauma concomitante en el cual la quemadura posee mayor riesgo de morbimortalidad. 9) Nios quemados que estn en un hospital que no tenga una Unidad Peditrica especializada en quemados. 10) Pacientes quemados que tengan alteraciones psiquitricas; emocionales y problemas para su rehabilitacin. Todos aquellos pacientes con quemaduras de II y III que presentan secuelas que ameriten tratamiento de fisioterapia altamente especializado a fin de evitar las cicatrices hipertrficas, deformantes e invalidantes y requieren un seguimiento por un perodo aproximadamente de 2 aos, no es aconsejable la contrarreferencia si en sus hospitales o Centro de Salud de origen no cuentan con el personal capacitado.

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13 IX. FLUXOGRAMA

ALGORITMO DE ATENCION AL GRAN QUEMADO AGUDO

QUEMADO AGUDO

TRANSFERIDO

EVACUADO

EMERGENCIA IC TRAUMATOLOGIA EVALUACION IC UCI

INSTALACION DE CATETERES

RESUCITACION HIDROELECTROLITICA RESUCITACION

HISTORIA CLINICA Y EXAMENES AUXILIARES

CURACION

ALTA MANEJO POR CONSULTORIO EXTERNO

HOSPITALIZACION UNIDAD DE QUEMADOS

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14 X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 2. Advance Burn Life Support Manual Manual de Normas y Procedimientos de Diagnstico y Tratamiento de las Quemaduras Servicio de Ciruga Plstica y Quemados del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Protocolo de Tratamiento de las Quemaduras Servicio de Ciruga Plstica y Quemados del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin. D.N. Herndon. Total Burn Care (1996) Artigas, R. (2000) Normas mdico- quirrgicas para el tratamiento de las quemaduras. Santiago: Andrs Bello.

3.

4. 5.

6. Artz, C. P. (1969) Treatment of burns. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 7. Bendlin, A. (1993) Tratado de quemaduras. Mxico: Interamericana. 8. Calderon, W. (2001) Ciruga Plstica. Santiago: Gaete y Ca Ltda. 9. Garcs, M. (1995) Quemaduras. Santiago: Merimex y Ca Ltda. 10. Gmez, M. ; Palao, R. (2002) Tratamiento de las quemaduras en el siglo XXI desde la ciruga. Ciruga Plstica Ibero- Latinoamericana, 28 (1). 11. Gmez, T.; Ortega, J.& Malln, J. M. (1998) Ciruga Plstica IberoLatinoamericana, 24(.3) , 297- 306. 12. Manzur, R. (2003) Manejo integral de las quemaduras. Barranquilla: MEC impresores Ltda.. 13. Villegas C. Jorge. (1999) Avances en el tratamiento del Gran quemado. Cuadernos Chileno de Ciruga del American Collage, 42 (43), 349- 353. 14. Zapata, R. L. (2000) Actualizacin en quemaduras.Caracas:ATEPROCA C. A.

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