LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS

ANIMALES DE COMPAA

Manual prctico de interpretacin electrocardiogrfica

Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector.

CARACTERSTICAS TCNICAS
Autor: Joaqun Bernal. Formato: 25 x 16,5 cm. Nmero de pginas: 296. Nmero de imgenes: 184. Encuadernado: tapa dura. ISBN: 978-84-935971-9-1. Editorial: Servet.
Este libro editado por Servet, con carcter eminentemente prctico, recoge una extensa coleccin de electrocardiogramas reales efectuados por un especialista en cardiologa de sobra conocido en el sector como es Joaqun Bernal. Tras una breve introduccin para comentar los aspectos bsicos de los trazados electrocardiogrficos, el autor expone ms de 100 casos clnicos y formula preguntas sobre ellos para que el lector pueda poner en prctica sus conocimientos, afianzarlos y ampliarlos. El diseo del manual permite una interaccin directa ya que el ECG a tamao real y las preguntas se plantean en una pgina y la resolucin y comentarios del autor en la siguiente. Adems, incluye varios apndices con informacin sobre valores fisiolgicos, dosis de frmacos y las tablas de Tilley.

Ms informacin

Andador del Palacio de Larrinaga, 2 - 50013 Zaragoza - Espaa

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LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS

Manual prctico de interpretacin electrocardiogrfica

NDICE DE CONTENIDO
1. Introduccin
Lectura bsica del ECG Clculo de la frecuencia cardiaca Anlisis del ritmo cardiaco Clculo del eje elctrico cardiaco Medida de ondas e intervalos Anlisis de las alteraciones del P-QRS-T Tablas de Tilley

2. Lectura de electrocardiogramas
Bloque A: casos clnicos ms sencillos y habituales Bloque B: casos clnicos ms complejos

3. Apndice de frmacos 4. Bibliografa

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INTRODUCCIN

En la derivacin III hacemos la misma operacin y obtenemos, por ejemplo, un valor de +8 (fig. 9).

Vamos a las tablas y buscamos para el valor +4 de la derivacin I, y +8 de la derivacin III. Obteniendo en este caso un valor de +71, que ser el eje cardiaco de nuestro ejemplo. Al final de este captulo se pueden encontrar las tablas de Tilley (Tilley, L.P. Essentials of canine and feline electrocardiography, interpretation and

treatment. 3 Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1992) que nos permiten calcular el eje de cualquier ECG si tenemos las derivaciones I y III correctamente obtenidas. Cuando disponemos del valor del eje cardiaco, nos trasladamos a un esquema que representa un crculo superpuesto a nuestro paciente (a su corazn) y dividido en sectores segn los grados de ngulo en que dividimos dicho crculo. Trazamos el eje 0 horizontal y dividimos el crculo en sectores de 30, positivos hacia la mitad inferior y negativos hacia la mitad superior. Hay un punto de 180 que ser positivo/negativo y se dejar siempre sin signo matemtico (fig. 10).
Eje Desderec viac ho in

Der I

Eje iz Des quierd viac o in

Figura 11. Informe electrocardiogrfico con los valores normales para el perro (arriba) y el gato (abajo).

Der III

Ej De e de sv rec iac ho in

rmal Eje no

Levoeje: es la desviacin del eje elctrico hacia la izquierda. Dextroeje: es la desviacin del eje elctrico hacia la derecha.

1 4 2

En la figura 11 se muestra un ejemplo de una de las hojas de exploracin del ECG que utilizamos habitualmente en nuestro servicio de cardiologa y que recoge los datos problema de un ECG, adems de los valores normales en el perro y el gato.

10

o rd uie n zq ci e i via Ej es D

(+ 9) + (- 1) = + 8

Valores del eje elctrico cardiaco normal

Eje normal
Figura 10. Esquema tomado de L. P. Tilley: Essentials of canine and feline electrocardiography, 3 ed., Philadelphia, EE.UU., 1992.

Perro Gato

+40 - +100 0 - +160

(+ 10) + (- 6) = + 4

Figura 9. Ejemplo de clculo del eje elctrico segn el mtodo de las tablas de Tilley.

Eje normal

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INTRODUCCIN

Valores mximos aceptados para la onda P

Medida de ondas e intervalos

Antes de realizar la medicin de las ondas e intervalos es necesario tener en cuenta los valores que se han seleccionado para la velocidad del papel y la sensibilidad. La velocidad habitual de un ECG en perros y gatos es de 50 mm/s, aunque algunos autores franceses prefieren los trazados en velocidad de 25 mm/s. Ambas posibilidades presentan ventajas y desventajas: a 50 mm/s es ms fcil identificar cada onda y hacer correctamente sus mediciones. Por el contrario a 25 mm/s, resulta ms sencillo observar alteraciones en el ritmo y estudiar de forma rpida las variaciones debidas a las fases respiratorias y arritmias. Cuando el ECG lo realizamos a 25 mm/s, cada cuadrado pequeo del papel (1 mm) es un valor equivalente a 0,04 segundos; mientras que cuando el ECG se realiza a 50 mm/s ese mismo cuadrado tendr un valor de 0,02 segundos. Del mismo modo, a una sensibilidad de 1 cm (10 mm) = 1 mV, un cuadrado pequeo del papel equivaldr a 0,1 mV, mientras que si usamos una sensibilidad de 5 mm = 1 mV, cada cuadrado equivaldra a 0,2 mV. Si la sensibilidad se duplica (20 mm = 1 mV), cada cuadrado valdra 0,05 mV.

Duracin

Amplitud 0,4 mV 0,2 mV

Perro Gato

0,04 s 0,04 s

R r R

R r r

R R r R

R R r r r

Parmetros a tener en cuenta

Ondas electrocardiogrficas
Onda P
Es la onda de activacin auricular. Normalmente es una onda pequea, redondeada y positiva en la derivacin II, aunque puede ser positiva, negativa bifsica o positiva con una melladura central.

Duracin (anchura): se mide por su interior, partiendo de la lnea isoelctrica, desde la primera inflexin, habitualmente positiva en derivacin II, hasta que se une de nuevo con la lnea isoelctrica. Se expresa en segundos. Amplitud (altura): se mide en derivacin II, desde la lnea isoelctrica hasta su punto de mxima altura, ya sea sta como onda positiva o como onda negativa (figs. 12a y 12b).

q s

q S

Q QS

s S S

s S

Figura 13. Nomenclatura del complejo QRS.

Complejo QRS
Es la representacin de la actividad ventricular (despolarizacin ventricular). Est formado por las siguientes ondas: Onda Q: es la primera onda negativa que precede a la onda R. Onda R: es la primera onda positiva del complejo, en derivacin II. Onda S: es la primera onda negativa que sigue a la onda R. No siempre estn presentes todas las ondas, siendo lo ms frecuente que falten las ondas Q, S o ambas (fig. 13). Si falta la onda R no hablamos de ondas R negativas, sino de ondas Q, ya que sera la primera onda del complejo QRS. Las ondas que se aprecian en el ECG se marcan con una letra mayscula, salvo que su voltaje sea menor de 0,5 mV, en cuyo caso se marcan con una letra minscula. De este modo podemos tener complejos tipo QRS, qRS, QrS, QRs, RS, QS, QR, rS, qR, Rs, Qr, y otra lista completa de posibilidades cuando slo hay ondas negativas (fig. 13).

Onda P

Amplitud Duracin

0,3 mV

Figura 12a. La onda P es positiva en derivacin II. Se mide en anchura (duracin) y en altura (amplitud).

Onda P P

Figura 12b. En el perro la onda P no debe superar los 0,04 s de duracin (2 mm) ni los 0,4 mV de amplitud (4 mm).

0,04 segundos

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SOLUCIN CASO

CASO

LECTURA DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Parmetros analizados
Ritmo Frecuencia
Ritmo sinusal regular 160 lpm 0,04 s x 0,2 mV 0,04 s 0,7 mV 0,16 s Normal

Resea del paciente

Raza Edad Sexo
Pequins 8 aos Hembra

R P T

Eje elctrico Onda P Comp. QRS Onda R Intervalo QT Onda T Otros Intervalo PR 0,09 s

Historia clnica
Se aprecia soplo sistlico de grado III/VI en hemitrax izquierdo. Radiografa de trax normal.

Segmento ST Normal Derivacin II; 1 cm = 1 mV; 50 mm/s

Qu ritmo tiene este ECG? Existe alguna alteracin en las medidas de las ondas e intervalos?
Se trata de un ritmo sinusal regular a una frecuencia de 160 lpm. El ritmo sinusal regular en el perro se considera normal, aunque en la inmensa mayora de perros sanos en reposo suele observarse una arritmia sinusal relacionada con el predominio del tono vagal durante una de las fases de la respiracin. Una ligera irregularidad entre los distintos espacios R-R, como en este caso, tambin puede denominarse como ritmo sinusal regular.

Todas las medidas de las ondas e intervalos se encuentran dentro de los lmites normales.

Puede la frecuencia considerarse normal? A qu puede ser debido?

Esta frecuencia se encuentra en el rango superior para las caractersticas del paciente. Aunque puede considerarse normal, es ligeramente ms elevada que la frecuencia media de los perros de similares caractersticas en reposo. La aparicin de frecuencias elevadas con desaparicin de la arritmia sinusal, en pacientes que no presentan patologas car-

diacas, se debe a situaciones (patolgicas o fisiolgicas) que producen un aumento del tono simptico, como dolor, fiebre, anemia, miedo, hipoxia, administracin de simpaticomimticos o anticolinrgicos, etc. En este paciente, dada la ausencia de otras causas que lo justifiquen, el ritmo regular ser producido probablemente por el estrs que se genera durante la realizacin de la prueba.

Se aprecia alguna arritmia en este registro? A qu es debido? Hay alguna otra alteracin en las ondas o intervalos? Qu tratamiento debera administrarse?

Parmetros Paciente
Ritmo Frecuencia Eje elctrico Onda P Intervalo PR Comp. QRS Onda R Intervalo QT Segmento ST Onda T Otros

Referencias
Ritmo sinusal regular; arritmia sinusal 70-160 lpm (hasta 180 en razas pequeas y 220 en cachorros) +40 - +100 Anchura: 0,04 s; altura: 0,4 mV 0,06 - 0,13 s Hasta 0,06 s (0,05 s en razas pequeas) Hasta 3 mV (2,5 mV en razas pequeas) 0,15 - 0,25 s Elevacin: hasta 0,15 mV; depresin: <0,2 mV Inferior al 25% de la onda R

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SOLUCIN CASO

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CASO

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LECTURA DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Parmetros analizados
Ritmo Frecuencia Eje elctrico
Arritmia sinusal respiratoria 80 lpm 0,04 s x 0,2 mV 0,16 s 0,05 s 1,4 mV 0,27 s

Resea del paciente

Raza Collie Edad 7 aos Sexo
Hembra

R P Q
PR: 0,16 s QT: 0,27 s

Onda P Intervalo PR Comp. QRS Onda R Intervalo QT Onda T Otros

Historia clnica
Prequirrgico.

Segmento ST Normal
Normal

Derivacin II; 1 cm = 1 mV; 50 mm/s

Qu alteraciones electrocardiogrficas aparecen en el siguiente trazado?

El intervalo PR est prolongado: bloqueo auriculoventricular de primer grado. Se define como un retraso en el paso del impulso elctrico en el ndulo AV. El intervalo QT tambin est prolongado.

Qu situaciones pueden producir dicha alteracin?

Los bloqueos AV de 1er grado suelen ser fisiolgicos en perros con excesivo tono vagal, especialmente en razas de conformacin braquicfala y ocasionalmente en razas gigantes.

Tambin se pueden asociar a: Desequilibrios electrolticos (hipercaliemia e hipocalcemia). Miocarditis. Secundariamente a una dilatacin auricular severa (endocardiosis valvular mitral crnica, cardiomiopata dilatada...). Intoxicaciones por digitlicos, -bloqueantes, doxorrubicina... Tranquilizantes y anestsicos (xilacina, medetomidina, acepromacina). Procesos que cursen con aumento patolgico del tono vagal (patologas intratorcicas, gastrointestinales, intracraneales...).

El intervalo QT suele ser indirectamente proporcional a la frecuencia cardiaca. Por lo tanto una bradicardia de cualquier origen tiende a prolongar este intervalo. Las causas ms frecuentes se relacionan con patologas que cursan con hipocalcemia (hipoparatiroidismo, insuficiencia renal, eclampsia, pancreatitis...). Tambin los niveles bajos de potasio en sangre.

Se podra considerar que el registro es normal? Hay algn parmetro que podra sugerir alguna alteracin cardiaca?

Parmetros Paciente
Ritmo Frecuencia Eje elctrico Onda P Intervalo PR Comp. QRS Onda R Intervalo QT Segmento ST Onda T Otros

Referencias
Ritmo sinusal regular; arritmia sinusal 70-160 lpm (hasta 180 en razas pequeas y 220 en cachorros) +40 - +100 Anchura: 0,04 s; altura: 0,4 mV 0,06 - 0,13 s Hasta 0,06 s (0,05 s en razas pequeas) Hasta 3 mV (2,5 mV en razas pequeas) 0,15 - 0,25 s Elevacin: hasta 0,15 mV; depresin: <0,2 mV Inferior al 25% de la onda R

Qu tratamiento requiere?
En este caso en particular, dada la ausencia de sintomatologa y ante las caractersticas raciales del paciente, probablemente estas alteraciones no tengan relacin con patologa alguna.

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APNDICE DE FRMACOS

Principios activos ms habitualmente utilizados en los tratamientos mdicos de las cardiopatas en perros y gatos
Frmaco
Aminofilina

Dosis (perro)
6-10 mg/kg BID-QID (IV lento, PO) 10-20 mg/kg SID (PO) durante 10 das (dosis de carga), despus 3-15 mg/kg SID (PO)

Dosis (gato)
4-6 mg/kg BID (IV lento, PO)

Efectos secundarios
Hiperexcitacin Convulsiones

Caractersticas e indicaciones
Broncodilatador Diurtico leve y cronotrpico positivo

Frmaco
Carnitina

Dosis (perro)
50-100 mg/kg TID (PO)

Dosis (gato)
Sin efecto cardiaco Para lipidosis heptica: 50-100 mg/kg SID (PO)

Efectos secundarios
No descritos. Tratamiento costoso en perros de gran tamao

Caractersticas e indicaciones
Aminocido implicado en el transporte de cidos grasos al interior de la mitocondria y en el metabolismo energtico. til en ciertas cardiopatas Inotrpico positivo dbil. Cronotrpico negativo Tratamiento de taquiarritmias supraventriculares. Niveles sricos teraputicos cuestionados

Amiodarona

Desconocida

Fibrosis pulmonar, GI, hepatitis, leucopenias, bradicardia, proarrtmico, Antiarrtmico clase III para tratamiento de fotosensibilidad, induce test de Coombs taquiarritmias ventriculares graves positivo Hipotensin Somnolencia Hipotensin, depresin, inapetencia Comenzar con dosis baja y subir progresivamente hasta efecto Agente bloqueante de los canales celulares de calcio de larga accin empleado para el control de la hipertensin arterial -bloqueante empleado para el control de taquiarritmias (supra)ventriculares y la hipertensin arterial

Digoxina

0,22 mg/m2 BID (PO)

Amlodipino

2,5 mg/perro o 0,1-0,2 mg/kg SID 0,125-0,25 mg/kg SID (PO) (PO)

1/4 de 0,125 mg (PO) QOD-SID

GI, depresin, anorexia, bradicardia, arritmias No recomendada la administracin IV

Atenolol

0,25-1 mg/kg SID BID (PO)

3-6,25 mg/gato SID BID (PO)

Diltiazem

Atropina

0,01-0,04 mg/kg (IV, IM); 0,02-0,04 mg/kg TID-QID (SC, PO). Prueba de respuesta a la 0,02-0,04 mg/kg (IV, IM); atropina: 0,04 mg/kg IV lento, QID (SC) repetir ECG despus de 2-15 minutos Intoxicacin por organofosforados: 0,2-2 mg/kg IV, IM, SC 0,25-0,5 mg/kg SID-BID (PO) 0,01-0,5 mg/kg total (IV); 0,03-0,06 mg/kg SID-BID (PO) 0,5-1,5 mg/kg BID-TID (PO) 0,25 mg/kg SID (PO)

1-2 mg/kg (PO) TID. Para control de TSV: 0,01-0,02 mg/kg IV (dosis inicial); repetir si es necesario. Dosis IV mxima acumulada: 1 mg/kg

0,7 mg/kg BID-TID (PO)

Efecto inotrpico y cronotrpico negativo, hipotensin, bradicardia, anorexia

Bloqueante de los canales celulares de calcio. Control de taquiarritmias supraventriculares

Taquicardia, arritmias, GI, midriasis, fotofobia. No emplear en casos de ICC salvo que existan bradiarritmias

Parasimpaticoltico Intoxicacin por organofosforados, control de bradiarritmias

Dobutamina

2,5-20 g/kg/min (CRI)

4-5 g/kg/min (CRI)

No emplear durante ms de 48 horas Taquiarritmias (monitorizar frecuencia cardiaca). Gatos muy sensibles a su efecto, puede inducir convulsiones. Las dosis superiores a 10 g/kg/min (perro) son muy arritmognicas Taquicardia, arritmias, hipertensin arterial. Actualmente no se considera vlido para el control del fallo renal agudo Hipotensin, debilidad, anorexia No emplear en casos de fallo renal Evitar subir dosis de furosemida cuando se implante este tratamiento o se incremente su dosis

Agente 1-adrenrgico de efecto inotrpico positivo de accin ultracorta Control de fallo miocrdico sistlico

Benaceprilo

Anorexia Requiere controlar el potasio srico y la funcin renal Hipovolemia, hipocaliemia, alcalosis metablica Hipotensin, depresin, anorexia, fallo renal. Menos efecto que otros vasodilatadores IECA

Vasodilatador IECA, control de ICC, hipertensin y glomerulopatas

Dopamina
Diurtico del asa de Henle

2-8 g/kg/min (CRI) en salino NaCl 0,9% o dextrosa 5%

Mismas dosis que en el perro

Bumetanida

Desconocida

Agente , 1 y dopa-adrenrgico Agente vasopresor. Efecto inotrpico positivo de accin ultracorta. Control de fallo miocrdico sistlico

Captoprilo

3,12-6,25 mg/gato BID (PO)

Iguales que en el benaceprilo

Enalaprilo

0,5 mg/kg SID (PO), dosis inicial Subir a BID si es necesario

0,25 mg/kg SID (PO)

Vasodilatador IECA, control de ICC, hipertensin y glomerulopatas

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