Chapitre IV: Les pathologies chirurgicales du systme respiratoire du cheval Celles-ci se limitent en pratique courante au systme respiratoire antrieur.

A. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE Anatomie des sinus, des cavits nasales ( revoir) Biomcanique

Coupe en perspective : coaptation parfaite, tanchit voile du palais Le cheval ne respire pas par la bouche

Dplacement du voile du palais physiologique: 1/ Dglutition 2/ Toux

Adaptation leffort Cheval au galop Frquence respiratoire = frquence du GALOP Acclration du cheval = surtout augmentation de lamplitude des foules GALOP BESOINS EN OXYGENE PASSAGE DE LAIR DOIT EXTENSION TETE ET COU (DIMINUER LES ANGLES) DILATATION DES NASEAUX VASOCONSTRICTION DES MUQUEUSES DILATATION PHARYNX - LARYNX R = 8 nl/ r4

= ILLUSTRATION DE LA LOI DE POISEUILLE :

PETITE VARIATION DE RAYON RESISTANCE MOINS DAIR INTOLERANCE A LEFFORT TURBULENCES CORNAGE

Au repos, on observe un rtrcissement au niveau du larynx. Il disparat au travail sous leffet des muscles crico-arytnodiens postrieurs

Premire cause d'intolrance l'effort = pathologie du systme respiratoire antrieur

B. PROPDEUTIQUE CHIRURGICALE DES PATHOLOGIES RESPIRATOIRES ANTRIEURES But : - localisation prcise du problme - la nature de la lsion

1. ANAMNSE Intolrance l'effort, cornage, toux, jetage, dyspne 2. EXAMEN GNRAL 3. EXAMEN SPCIAL Inspection Palpation Percussion Tests fonctionnels : Test d'effort 4. EXAMENS COMPLMENTAIRES Endoscopie ( leffort) Radiographie, ... Diagnostic Endoscopie des voies respiratoires antrieures (Cf photos) 1/ Cavit nasale : mat infrieur, vue des cornets 2/ Cavit nasale : volutes de lethmode 3/ Naso-pharynx 4/ Entre des trompes dEustache et vue de la poche gutturale 5/ Larynx : cartilages arytnodes - en position intermdiaire ( a ) - en adduction ( b ) - en abduction ( c ) Coaptation de lpiglotte et du voile du palais (ostium pharyng)

Dglutition Toux Obstruction des cavits nasales pour juger de la coaptation pharynx-larynx

C. PRINCIPALES PATHOLOGIES CHIRURGICALES 1. LES NASEAUX Kyste sbac de la fausse narine: ponction ou dissection chirurgicale si rcidive 2. LES CAVITS NASALES Longues et troites entoures de structure osseuse ou de sinus Systme vasculaire complexe, risque lev d'hmorragies Les maladies qui requirent une chirurgie prsentent habituellement : une obstruction partielle ou totale d'un ou des deux naseaux ainsi que du jetage le plus souvent unilatral et du cornage inspiratoire et expiratoire. Causes d'obstruction : atteinte de la muqueuse (polypes, granulomes, tumeurs), du cartilage (septum nasal), ou dformation des sinus. Examen diagnostic complmentaire : endoscopie, biopsie et radiographie Diffrentes pathologies

Trauma et enfoncement des cavits nasales Maladie du septum nasal Chondrite, chondrome, fracture, entranant un paississement, une dviation, une obstruction partielle

Rsection partielle du septum nasal Chirurgie difficile, risque lev d'hmorragies

Autres pathologies obstructives Polypes, tumeurs, hmatome de l'ethmode, granulome inflammatoire (corps trangers), granulome fungique (excision plus antifongique en local) Chirurgie endoscopique Endoscope munis danses diathermiques, pinces biopsie, prhension, ... Intervention aise si les lsions sont de petites dimensions, sinon Accs chirurgical aux cavits nasales Pour extirper des lsions plus volumineuses : tumeurs, hmatome encapsul de l'ethmode, ... Pour traiter, par cryochirurgie, le pdicule des lsions Pronostic plus sombre car technique difficile et rcidive des pathologies Technique

Partie antrieure: accs lgrement sur le ct de la ligne mdiane du chanfrein, trpanation ou volet osseux, par le mat dorsal. Aide possible par les naseaux, longs instruments ! A partir du sinus frontal si lsions plus postrieures (hmatome de l'ethmode)

3. LES SINUS A. SINUSITES Pathologie principale des sinus

Atteint surtout les sinus maxillaires (dents) La dent la plus souvent atteinte est la premire molaire, ce qui provoque une sinusite du maxillaire suprieur

Symptmes

Jetage unilatral en caillots, souvent nausabond Douleur la percussion et matit Ecoulement oculaire Cas grave : tumfaction de la face, ostomylite, Rpercussion sur ltat gnral Confirmation radiologique

Causes Primaire : rare, suite une infection respiratoire (streptocoque), Traitement : Irrigation aprs ponction pendant > 10 jours + Antibiotiques actifs. Si pas de rsultat : trpanation, curetage et drainage plus abondant. Secondaire : Le plus souvent suite une carie dentaire Chasser la dent atteinte aprs contrle RX et trpanation Assurer drainage pendant 10 jours Pronostic favorable

Granulomes et tumeurs Exciser au mieux la lsion, souvent suite un volet osseux, Meilleure vision des lsions (technique identique que pour l'accs au cavit nasale)

B. LES KYSTES CONGNITAUX

Surtout maxillaire Jeune chevaux de 1 2 ans surtout Tumfaction progressive de la face, dformation des cavits nasales Pas d'autres symptmes gnraux ni locaux, parfois un peu de jetage Confirmation RX et ponction liquide clair et jauntre

Traitement

Ne pas attendre, car le pronostic est sombre si les cavits nasales sont obstrues. Cureter et exciser la membrane scrtante (spongieuse). Agrandir l'aditus naso-maxillaris

Techniques chirurgicales 1. Cathtrisation 2. Trpanation

Drainage abondant Extraction dentaire Bien choisir son site d'accs au sinus Asepsie, incision cruciale du prioste (2cm), Trpanation au moyen d'un trpan couronne Se rappeler la position des dents, et leur inclinaison 3 et 4 sinus Maxillaire infrieur 5 et 6 sinus Maxillaire suprieur + Chasser la bonne dent!!

Complication : ouverture persistante et dformation de la face 3. Volet Osseux Permet une meilleure vision des lsions Incision cutane en rectangle au niveau du sinus frontal ou maxillaire Inciser le prioste Au moyen d'une foreuse, raliser quelques trous, les rejoindre au moyen d'un ostotome, inciser l'os en biseau Soulever prudemment le volet et accs aux lsions Suture du prioste, du sous-cutan et de la peau Meilleure cicatrisation aprs fermeture

Moins de complication mais ncessite du matriel orthopdique

4. LE PHARYNX Le naso-pharynx : cylindre perc son extrmit infrieure dans laquelle vient faire saillie le larynx. La partie antrieure de ce cylindre est le voile du palais. Les signes cliniques faisant suspecter une pathologie du pharynx :

Toux, jetage bilatral parfois alimentaire Dysphagie (atteinte du nerf glosso-pharyngien, fente palatine) Obstruction partielle des voies ariennes intolrance l'effort et cornage (tumeur, granulome, distension des poches gutturales)

Examens complmentaires : RX et endoscopie A. LES APPROCHES CHIRURGICALES 1. Laryngotomie ventrale

Cheval en dcubitus dorsal, prparation du site chirurgical Incision cutane en regard de la branche verticale de la mandibule Sparation sur la ligne mdiane des muscles sterno-hyodiens et omo-hyodiens, ponction de la membrane crico-thyrodienne et de la muqueuse du larynx. Il est possible, d'explorer le larynx et la partie postrieure du naso-pharynx et notamment le voile du palais. Si ncessaire le corps du cartilage thyrode peut tre incis. Cicatrisation par seconde intention en 30 45 jours ou suture de la membrane cricothyrodienne, Pose d'un drain puis les diffrents plans sont rapprochs par une srie de points simples. Les dhiscences de plaie sont frquentes car contamination du site chirurgical suite la laryngotomie. Mise en place d'un tube trachotomie pour 4 5 jours

2. Approche orale du pharynx Parfois il est plus ais d'atteindre la lsion par une approche orale, lors d'entrapement de l'piglotte ou de polypes naso-pharyngs. Inconvnients : pas de visibilit Cette mthode est de plus en plus remplace par la chirurgie endoscopique

3. Symphysiotomie mandibulaire Mthode dcrite surtout pour - suturer un voile du palais - fermer une fente palatine, - accder une lsion importante de l'oropharynx. 4. Pharyngotomie

Accs l'oropharynx pour la chirurgie de l'entrapement de l'piglotte ou pour l'extrmit du voile du palais Incision est faite en avant du corps du thyrode Les m. sternohyodiens puis omo-hyodiens sont spars La membrane thyro-hyodienne est incise Le muscle hyo-piglottique est divis et la muqueuse buccale est perce.

B. LES PRINCIPALES PATHOLOGIES DU PHARYNX 1. Hyperplasie lymphode ou pharyngite folliculaire

Pathologie du jeune cheval caractris par une hyperplasie des follicules lymphodes de la sousmuqueuse du naso-pharynx. C'est une maladie bnigne dont l'tiologie exacte n'est pas connue (virus!) mais pose des problmes conomiques dans les curies de pur-sang Pas de rpercussion sur l'tat gnral, parfois un peu de toux Intolrance l'effort et lger cornage L'endoscope montre une multitude de gouttes suspendues dans le naso-pharynx. Pas de traitement rellement efficace. Cela passe gnralement en 6 mois si mise au repos.

2. Dplacement dorsal du voile du palais, Dislocation palato-larynge Appel prcdemment paralysie du voile du palais Mauvaise coaptation en le naso-pharynx et le larynx, Est considr plutt comme un symptme d'autres affections de la rgion qu'une entit propre. Par exemple : epiglottic entrapment , hmiplgie larynge, piglotte atrophie, kyste sous piglottique, etc... La position flchie de la tte, la bouche ouverte, la rtraction de la langue peut faciliter ce dplacement. Fort cornage inspiratoire et expiratoire, respiration buccale. Si l'effort le cheval ralentit, dglutit et repart. L'apparition du phnomne peut tre exceptionnelle ou frquent

La coaptation entre le pharynx et le larynx peut tre objective par le test d'obstruction des cavits nasales et par endoscopie

Traitement

Eliminer les autres pathologies et principales causes. Si le problme persiste :

1/ Rsection des muscles sterno-hyodiens et sterno-thyrodien La dislocation palato-larynge est explique par une mauvaise coaptation du pharynx et du larynx. Or ces muscles ont tendance tirer le larynx en arrire. Technique chirurgicale aise, rsultats bons. 2. Renforcement de la face ventrale de lpiglotte Injection sous la muqueuse dun composant de type silicone 3. Rsection partielle du bord libre du voile du palais (staphylectomie) Technique ancienne base sur la notion de voile du palais trop long et paralys. Technique chirurgicale de moins en moins pratique Mthode : Laryngotomie et rsection d'un croissant de voile du palais NB : Pratiquer une excision modre. Rsultat: 50 % d'amlioration !! Mcanisme : cette opration agrandit l'ostium pharyng. Cela devrait aggraver la frquence de Dplacement du voile du palais, mais il est probable que la raction cicatricielle renforce le bord libre du voile du palais.

3. Dplacement rostral de l'arc palato-pharyng Pathologie rare dont l'tiologie est inconnue et produit galement de l'intolrance l'effort et du cornage. A lendoscopie, la partie suprieure des arytnodes est cache par la muqueuse de larc palatolaryng. Traitement : - Approche similaire celle du dplacement dorsal du voile du palais - Myotomie des muscles sterno-hyodiens et sterno-thyrodiens - Incision en croissant de l'arc palato-laryng aprs laryngotomie ou par endoscopie

4. Kyste pharyng Le kyste sous piglottique est une localisation frquente. Il provoque une obstruction partielle l'coulement de l'air (cornage, intolrance l'effort), toux chronique Dplacement du voile du palais facilit Dysphagie et jetage alimentaire possible

Traitement Excision chirurgicale par endoscopie ou aprs laryngotomie 5. Lsions obstructives diverses

Tumeurs et granulomes parasitaires et fongiques Excision chirurgicale + cryochirurgie

6. Persistance de la fente palatine

5. LE LARYNX

A. ACCROCHEMENT DE LPIGLOTTE (EPIGLOTIC ENTRAPMENT) Des replis ary-piglottiques exubrants recouvrent et emprisonnent l'piglotte. Existe souvent chez les chevaux qui ont une hypoplasie congnitale de l'piglotte mais peut galement tre acquis. Symptmes

Toux, cornage inspiratoire et expiratoire, intolrance l'effort Dplacement du voile du palais Epiglotte souvent anormale: atrophie ou ulcre

Traitement

Rsection des replis

- par endoscopie buccale, - par laryngotomie ventrale - par approche buccale - par pharyngotomie.

B. L'HMIPLGIE LARYNGE

Paralysie des muscles intrinsques du larynx innervs par le nerf rcurrent gauche dans 98% des cas (2% ct droit ou atteinte bilatrale) Maladie d'origine hrditaire dont l'intensit des lsions est variable et qui atteint surtout les grands chevaux. Elle fait suite une dgnrescence progressive des longs nerfs. Les symptmes apparaissent gnralement la mise au travail du cheval (2 4 ans) et s'intensifient progressivement. L'atteinte des muscles adducteurs est plus marque et plus prcoce que celle du muscle abducteur mais cela n'a pas de rpercussion fonctionnelle car le nerf laryng antrieur qui innerve les autres muscles adducteurs du larynx est intact (muscle crico-thyrodien reste actif). Ce phnomne est expliqu par le trajet plus long que le nerf effectue avant d'innerver les muscles abducteurs. 30 % des chevaux sains prsentent une atrophie neurogne des muscles du larynx! Il faut une atrophie de plus de 50 % pour obtenir des symptmes cliniques Les symptmes sont dus une paralysie du muscle crico-arytnodien postrieur, seul muscle dilatateur du larynx.

Symptmes Etat gnral bon Bruit inspiratoire anormal et intolrance l'effort Lors d'atteinte svre ou d'effort intense: asphyxie, bruit intense et haltement Palpation du larynx Test d'obstruction des cavits nasales positifs Endoscopie: - asymtrie des 2 cartilages arytnodes - Immobilit du ct atteint (gauche) Test d'adduction: bton et slap test

Pathognie Le bruit provient surtout des turbulences de lair suite l'asymtrie et l'augmentation de la rsistance dans le larynx. L'intolrance l'effort est due l'adduction paradoxale

Traitement de lhmiplgie larynge

Si pas de relle intolrance l'effort : ne rien faire Si intolrance l'effort

1. Laryngoplastie Principe Remplacement par un fil du muscle paralys afin de maintenir louverture du larynx dans sa position intermdiaire et d'viter l'adduction paradoxe

Technique : Cf fichiers figure Rsultats

50 % des chevaux font encore du bruit aprs l'intervention 80 % des chevaux ont une nette amlioration de l'intolrance l'effort

2. La ventriculectomie

3.

Ablation des ventricules de la glotte, dans le but de crer une adhrence entre la muqueuse et le cartilage et tendre un peu la corde vocale. Technique trs ancienne qui tait associe une cordectomie Rsultat: seulement 10% des chevaux rcupraient totalement !! N'est plus pratique seule Associer les 2 interventions ? La technique est galement ralisable par endoscopie. Pour amliorer un peu les rsultats mais complications chirurgicales augmentes

4. Autres

Arytnodectomie Rinervation

C. CHONDRITES LARYNGES

Maladie chronique qui prsente au dpart une similitude avec l'hmiplgie larynge (moindre abduction) mais qui s'aggrave progressivement jusqu provoquer un cornage et une dyspne mme au repos, surtout lors d'atteinte bilatrale. Il s'agit d'un processus septique entreprenant les cartilages, le plus souvent les arytnodes, qui s'tend progressivement jusqu'aux articulations crico-arytnodiennes et limite leurs mouvements (arthrites), blocage en adduction Le diagnostic peut tre confirm par la radiographie et l'endoscopie: diminution de la mobilit, parois anormales, rugueuses et tumfies. La chondrite est parfois une complication de la laryngoplastie. Le pronostic est rserv car la rcupration n'est souvent pas totale suite l'paississement du cartilage et l'ankylose des articulations.

Traitement 1. Ventriculectomie et excision des lsions Aprs laryngotomie, excision et curetage des lsions et des trajets fistuleux. 2. Arytnodectomie partielle

En cas de chondrite des cartilages arytnodes, d'hmiplgie, aprs chec des autres traitements, de chondrome, ... Laryngotomie ventrale et incision des cartilages cricode et thyrode Incision de la muqueuse le long du bord caudal et ventral du cartilage Rsection du cartilage et dissection de la muqueuse et des muscles en veillant laisser l'apex en place. Suture de la muqueuse Cicatrisation par seconde intention Laisser le tube trachotomie pendant 3 5 jours.

6. LES POCHES GUTTURALES.

Ce sont des diverticules des trompes d'Eustache. Les rapports anatomiques sont trs complexes mais trs importants ! (artre carotide interne et maxillaire interne, les nerfs crniens VII, IX, X, XI, XII, les ganglions rtropharyngiens). L'atteinte d'une de ces structures anatomiques peut influencer le tableau clinique (ex: epistaxis, paralysie des nerfs faciaux)

A. PRINCIPALES APPROCHES CHIRURGICALES. 3 approches ont t dcrites: ventrale, triangle de Viborg et hyo-vertbrale 1. Approche ventrale (Withehouse modifie) Mthode la plus efficace et l'heure actuelle la plus utilise pour la plupart des pathologies: empyme, tympanisme

Incision juste sous la veine faciale (cf. laryngoplastie) Dissection mousse Identifier la poche gutturale, facile si tumfie, endoscopie si taille normale (lumire) Ponction en prenant garde aux structures voisines

En cas d'empyme, assurer un drainage et laisser cicatriser par seconde intention. Drainage: drain semi-rigide avec une lumire, introduit par voie pharynge dans la trompe d'Eustache et reli un drain de Penrose sortant par le point le plus dclive, cest dire le site chirurgical L'incision peut tre faite plus ventralement si un accs aux deux poches gutturales est indispensable Complications: dysphagie par lsion des nerfs IX et X Si la poche gutturale n'est pas infecte, suture des diffrents plans + drain dans la plaie pour viter les collections liquidiennes.

2. Triangle de Viborg Dlimit par la branche montante de la mandibule, le muscle sternocphalique et la veine faciale. Approche aise si la poche est distendue mais l'accs l'ensemble de la poche est plus limit et le site chirurgical n'est pas le point le plus dclive. Technique de drainage similaire 1. ou associ une approche hyo-vertbrale (technique peu pratique et risque)

3. Approche hyo-vertbrale Accs dlicat tant donn les structures anatomiques, uniquement conseill si lsion est adhrente au plafond de la poche gutturale ! Le mme site chirurgical est cependant conseill pour la ligature de l'artre carotide interne en dehors de la poche gutturale.

B. PRINCIPALES PATHOLOGIES CHIRURGICALES 1. Empyme des poches gutturales Accumulation d'exsudat dans les poches gutturales Provoque un jetage bilatral mais dominant dans le naseau du ct atteint, toux par irritation des tissus environnants (pharyngite), parfois dysphagie (lors d'atteinte svre) Tumfaction de la rgion surtout lorsque la tte est basse L'endoscopie permet de confirmer le diagnostic + RX La cause la plus frquente est la complication d'une pathologie respiratoire classique (streptocoque bta-hmolytique) ou fistulisation du ganglion rtropharyngien (frquent)

Traitement

L'antibiothrapie par voie gnrale est souvent dcevante

Dans les cas dbutants, un drainage par endoscopie est souvent trs efficace (500 ml/poche Isobtadine 0,5 % ou antibiotique sensible) En cas d'atteinte plus chronique un long cathter ou une sonde urinaire pour chien peuvent tre laisss en place, fixation la narine et traitements rpts Lors d'atteinte svre, le pus se durcit et son limination devient difficile parfois mme formation de concrtions. Elimination par voie chirurgicale par approche ventrale

Le pronostic est favorable si les lsions ne sont pas trop tendues

2. Tympanisme des poches gutturales Dilatation des poches par de l'air. Pathologie qui se produit chez le poulain au cours des premiers mois de la vie et provient d'une anomalie congnitale. Il s'agit d'un repli de muqueuse qui forme un systme de valve au niveau de l'entre de la trompe d'Eustache dans la poche gutturale: l'air peut y entrer mais ne peut en ressortir. L'atteinte est le plus souvent unilatrale. Ce mcanisme pourrait se produire suite par exemple une infection. La dilatation provoque un dplacement et un crasement du larynx et de la trache avec un cornage trs intense. Dysphagie est parfois prsente.

Traitement

Rsection du repli muqueux aprs approche ventrale Fenestration entre la poche gutturale atteinte et la poche saine. Peut se faire soit par endoscopie, soit aprs approche chirurgicale

Pronostic Rserv favorable si lintervention est prcoce et si latteinte est unilatrale

3. Mycose des poches gutturales Atteinte mycotique des poches mais qui se propage rapidement aux tissus environnants: artres et nerfs. Cela entrane de l'pistaxis et des paralysies faciales (parfois dysphagie, atteinte du IX et X) L'intensit de l'pistaxis est variable depuis un lger coulement lorsque la tte est basse, jusqu' une hmorragie intense (choc hypovolmique et mort) Le diagnostic sera confirm par endoscopie, par angiographie, ...

Traitement

Si diagnostic pos rapidement avant lsions de la carotide et des nerfs: irrigation avec des antimycotiques En cas d'atteinte de la carotide

1/ Ligature de la carotide interne en dehors de la poche gutturale

Incision cutane de 10 cm juste en dessous et paralllement l'aile de l'atlas Dissection prudente jusqu l'artre et mise en place d'une double ligature Cela produit une thrombose de l'artre. Complication : certains auteurs pensent que la persistance de lpistaxis qui est parfois observe aprs lintervention est due une irrigation rtrograde partir du polygone de Willis. Nous avons observ que la ligature de lartre occipitale en plus de la carotide interne rduit lincidence de cette complication.

2. Occlusion de l'artre carotide interne par un cathter ballonnet Mme approche mais introduction du cathter sous contrle RX jusqu'au-del de la lsion. Occlusion de l'artre. Pose de stand (mini ressort provoquant un thrombus) qui vite la circulation rtrograde. Retrait du cathter et suture de lartre.

7. LA TRACHE Les pathologies chirurgicales primaires de la trache sont rares. Les causes principales d'interventions chirurgicales sont les cicatrisations vicieuses aprs trachotomie ou lors de trauma de la rgion entranant un enfoncement des anneaux ou une fracture d'un cartilage et cicatrisation anormale. A. TRACHOTOMIE TEMPORAIRE Indications :

Toute pathologie obstructive des voies respiratoires antrieures Avant ou aprs toute intervention dans le pharynx, le larynx ou les poches gutturales (oedme post-op, anesthsie gnrale par le tube trachotomie)

B. TRACHOSTOMIE PERMANENTE Indications rares: maladies obstructives incurables sur chevaux d'levage

8. THORAX Hernie diaphragmatique, chirurgie exprimentale !!!