Subsistema de informacin SIVIGILA

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Ficha de notificacin

Enfermedad diarreica aguda por rotavirus - Cdigo INS :605

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS

FOR-R02.0000-006 V:04 AO 2015

B. Tipo de ID*

A. Nombres y apellidos del paciente

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. ANTECEDENTES VACUNALES Y LACTANCIA MATERNA

5.2 Fecha de aplicacin primera dosis (dd/mm/aaaa)

5.1 Vacuna contra

rotavirus

o 1. S
o 2. No

o 3. Desconocido
5.6 Recibi leche materna exclusivamente?

5.5 Peso al nacer:

o 1. S
o 2. No

Gramos

5.3 Fecha de aplicacin segunda dosis (dd/mm/aaaa) 5.4 Tiene

carn?
o 1. S
o 2. No
5.8 Alimentacin actual
5.7 Cunto tiempo?

o 1. Materna exclusivamente
o 2. Artificial

o 3. Desconocido
Meses

o 3. Mixta
o 4. Alimentacin variada

6. DATOS CLNICOS
6.1 Fiebre

6.2 Vmito

o 1. S o 3. Desconocido o 1. S o 3. Desconocido
o 2. No
o 2. No
6.4 Fecha de inicio de las diarrea (dd/mm/aaaa)

6.7 Caractersticas de las heces

6.3 En caso de haber presentado vmito, diligencie el nmero de episodios en las primeras
24 horas del iniciado el cuadro:
6.5 Nmero de deposiciones en las primeras 24
horas de iniciado el cuadro

Liquidas

Semiliquidas

o Sin deshidratacin
o Con deshiratacin

o Leve Moderada
o Grave Desconocido

(dd/mm/aaaa)

Otra

Cul?

6.11 Talla

6.10. Peso:

6.9 Grado de deshidratacin

6.8 Estado al ingreso:

Sanguinolientas

6.6 Fecha de terminacin de la diarrea

o Grave
o Desconocido

Gramos

Centmetros

7. TRATAMIENTO
7.1 Recibi antibitico antes de ingresar al hospital?

o 2. No

o 1. S

7.2 En caso de haber recibido antibitico antes del ingreso, Cul?

o 3. Desconocido
o

7.3 Recibi antibitico antes de ingresar al hospital?

Hidratacin va oral

Hidratacin intravenosa

8. EVOLUCIN
8.1 Present alguna complicacin durante la hospitalizacin?

o 3. Desconocido

o 2. No

o 1. S

8.2 En caso de haber presentado complicacin, cul?

8.4 En caso de haber recibido antibitico durante la hospitalizacion,

cul?

8.3 Recibi antibitico durante la hospitalizacin?

o 3. Desconocido

o 2. No

o 1. S

8.5 Duracin de hospitalizacin para el tratamiento de la diarrea (nmero de das)

8.6 Hospitalizacion durante el tratamiento de la diarrea ( nmero de das)

Urgencias

Das
No.

Das
No.

8.8 Motivo de egreso

o 1. Mejora
o 2. Salida voluntaria
o 3. Muerte

Pediatria

8.7 Fecha de egreso (dd/mm/aaaa)

Unidad de cuidados intensivos

Das
No.
8.9 Se di salida con cuadro de diarrea?

o 1. S

o 2. No

8.10 Diagnstico de egreso:

o 3. Desconocido
9. DATOS DE LABORATORIO

9.1 Fecha de recoleccin (dd/mmm/aaaa)

9.2 Fecha de recepcin (LSP) (d/mmm/aaaa)

9.5 Identificacin de bacterias

o 1. S
o 1. S

o 2. No
o 2. No

Cules?

9.6 Identificacin de parsitos

o 1. S

o 2. No

Cules?

9.4 Identificacin de rotavirus

Serotipo

9.3 Fecha de resultado (d/mmm/aaaa)

10. OTROS DATOS

10. 1 Asiste el nio a guardera?

o 1. S

o 2. No

Cul?

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

10.2 Hay ms personas con diarrea en la familia?

o 1. S

o 2. No

3. Desconocido

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

ENFERMEDAD DIARRICA AGUDA POR ROTAVIRUS (Cd INS: 605)
VARIABLE

CATEGORAS Y DEFINICIN

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

* Se relaciona con el tipo de documento de identidad * El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del
que tiene el paciente que est siendo notificado. paciente.
Diligencie una sola opcin en esta variable.
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

OBLIG.

SI

5. ANTECEDENTES VACUNALES Y LACTANCIA MATERNA

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
continuar con el ingreso de la informacin.

SI

Depende de la respuesta en la variable 5., opcin 1 = Si.

NO

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

SI

Diligencie el peso al nacer del caso en gramos.

Variable cuyos valores permitidos son superiores a 500.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

SI

5.7 Cunto tiempo?

Diligencie en nmeros absolutos el tiempo en meses Depende de la respuesta en la variable 5.6, opcin 1 = Si.
que el caso recibi lactancia materna exclusiva.
Ingrese el valor numrico en meses.

NO

5.8 Alimentacin actual

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

SI

6.3 En caso de haber vmito, diligencie el

Diligencie el nmero de veces que el caso a vomitado Variable que permite valores numricos, depende de la
nmero de episodios en las primeras 24
en las primeras 24 horas de iniciados los sntomas.
respuesta en la variable 6.2, opcin 1 = Si.
horas de iniciado el cuadro

NO

6.4 Fecha de inicio de la diarrea

SI

5.1 Vacuna contra rotavirus

Marque con una X la opcin segn corresponda.

5.2 y 5.3 Fecha de aplicacin de la primera

Formato da-mes-ao.
y segunda dosis
5.4 Tiene carn?
5.5 Peso al nacer
5.6
Recibi
exclusivamente?

leche

materna

6. DATOS CLNICOS
6.1 y 6.2

Formato da-mes-ao.

La fecha debe ser mayor a la fecha de incio de sntomas.

6.5 Nmero de deposiciones en las Diligencie el nmero de deposisiones en las primeras Variable que permite valores numricos, depende de la
24 horas de iniciados los sntomas.
respuesta en a variable 6.2, opcin 1 = Si.
primeras 24 horas de iniciado el cuadro

NO

6.6 Fecha de terminacin de la diarrea

Formato da-mes-ao.

SI

6.7 Caractersticas de las heces

Marque con una X la opcin segn corresponda. Si

marc la opcin otra, mencione cul.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Tenga en cuenta que dependiendo de las
continuar con el ingreso de la informacin.
caractersticas de las heces el caso puede
clasificarse o no como una EDA por Rotavirus.

La fecha debe ser superior a la ingresada en la variable 6.4

Marque con una X la opcin segn corresponda. Se

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
relaciona con el estado de hidratacin con el que
continuar con el ingreso de la informacin.
lleg el caso a la institucin de salud.
Depende de la respuesta en la variable 6.8, opcin 2 = Con
Marque con una X la opcin segn corresponda.
deshidratacin.

6.8 Estado al ingreso

6.9 Grado de deshidratacin

SI

SI
NO

6.10 Peso

Anote el peso en gramos al ingresar al servicio.

Variable que permite valores numricos superiores a 500

gramos.

SI

6.11 Talla

Anote la talla en centmetros al ingresar al servicio.

Variable que permite valores numricos entre 40 - 150

centmetros.

SI

Indague al paciente si recibi antibiticos antes de

7.1 Recibi antibitico antes de ingresra
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
ingresar a la institucin de salud.
continuar con el ingreso de la informacin.
al hospital?
Marque con una X la opcin segn corresponda.

SI

7.2 En caso de haber recibido antibitico

antes del ingreso cul?

NO

7. TRATAMIENTO

7.3 Recibi
hospitalario?

hidratacin

al

Depende de la respuesta en la variable 7.1, opcin 1 = Si.

ingreso Marque con una X la va por medio de la cual recibi Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
hidratacin.
continuar con el ingreso de la informacin.

SI

8. EVOLUCIN
8.1 Present alguna complicacin
Marque con una X la opcin segn corresponda.
durante la hospitalizacin?
8.2 En caso de haber
complicacin cul?
8.3 Recibi antibitico
hospitalizacin?

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

presentado Mencione la complicacin que present el caso

Depende de la respuesta en la variable 8.1, opcin 1 = Si.
durante la hospitalizacin.
durante

la

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

SI
NO
SI

8.4 En caso de haber recibido antibitico Mencione el antibitico que recibi el caso durante la
Depende de la respuesta en la variabble 8.3, opcin 1 = Si.
hospitalizacin.
durante la estancia hospitalaria cul?

NO

8.5 Duracin de la hospitalizacin para el Anote el nmero de das que estuvo hospitalizado el Variable que permite valores numricos, donde se debe indicar
caso debido al cuadro de diarrea.
el nmero de das de la estancia hospitalaria.
tratamiento de la diarrea

SI

Anote el nmero de das que estuvo hospitalizado en

8.6 Hospitalizacin durante el tratamiento
Variable que permite valores numricos, donde se debe indicar
cada servicio mencionado debido al cuadro de
el nmero de das de la estancia hospitalaria.
de la diarrea (Nmero de das)
diarrea.

SI

8.7 Fecha de egreso

Formato da-mes-ao.

Variable que debe ser superior a la fecha de consulta y fecha

de inicio de sntomas.

8.8 Motivo de egreso

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

SI

8.9 Se dio salida con cuadro de diarrea? Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

SI

8.10 Diagnstico de egreso

Diligencie el cdigo del diagnstico de egreso CIE10 Ingrese el cdigo del diagnstico CIE10

9. DATOS DE LABORATORIO: La informacin relacionada con laboratorios debe ingresarse a travs del mdulo de laboratorios del aplicativo SIVIGILA
9.1 - 9.3
9.4 Identificacin de rotavirus
9.5 Identificacin de bacterias
9.6 Identificacin de parsitos

Anote la informacin en formato da-mes-ao.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Anote el serotipo G o P.
Marque con una X la opcin segn corresponda. Si
respondi 1 = Si, mencione cules.
Marque con una X la opcin segn corresponda. Si
respondi 1 = Si, mencione cules

10. OTROS DATOS

10.1 Asiste el nio a guardera?

Marque con una X la opcin segn corresponda.

10.2 Hay personas con diarrea en la

Marque con una la opcin segn corresponda.
familia?

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

SI

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

continuar con el ingreso de la informacin.

SI