SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

FICHA DE NOTIFICACION

Ttanos neonatal cdigo INS 770

FOR-R02.0000-027 V:04 AO 2015

RELACIN CON DATOS BSICOS

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. INFORMACIN GENERAL
5.1 Nombre de la madre:
5.2 Edad de la madre

5.3 Llanto al nacer? 5.4 Mamaba normal al nacer?

1. S 2. No
5.7. Hipertema?

5.5. Dejo de mamar?

1. S 2. No

5.6 En que fecha? (dd/mm/aaaa)

1. S 2. No

1. S 2. No
6. DATOS CLNICOS

6.1 Fontanela abombada?

6.2 Rigidez en la nuca?

6.3 Trismus?

1. S 2. No

1. S 2. No

1. S 2. No
6.6 Contracciones?

6.7 Opisttonos?

1. S 2. No

6.4 Convulsiones?

6.8 Llanto excesivo?

1. S 2. No

6.5 Espasmos?

1. S 2. No

1. S 2. No
6.9 Sepsis umbilical?

1. S 2. No

1. S 2. No

7. FACTORES DE RIESGO GESTACIONAL

7.1 Nmero de embarazos con el del
caso

7.2 Asisti a control prenatal?

7.3 S marc no, explique porqu no asisti a control prenatal

1. S 2. No

Si en la pregunta 7.2 marc si, diligencie los siguientes campos (7.4)

Atendido por mdico?

Atendido por enfermero (a)

1. S 2. No

1. S 2. No

Atendido por auxiliar?

Atendido por promotor (a) ?

1. S 2. No

1. S

Atendido por otro?

1. S

2. No

2. No

S marco otro quin?

7.5 Nmero de controles prenatales a
los que asisti

7.6 ltimo control prenatal (dd/mm/aaaa)

7.7

Vivi la madre en el mismo lugar durante el

embarazo?

1. S

2. No

7.8 En caso negativo, en qu municipio?

Departamento

Municipio

8. ANTECEDENTES VACUNALES
8.1 Antecedentes de vacunacin
antitetnica?
1. S
2. No

8.2 Nmero de dosis DPT

8.3 Si marc no, explique porqu no recibi la vacuna

8.4 Fecha de la dosis 1 (dd/mm/aaaa)

TD1

8.5 Fecha de la dosis 2 (dd/mm/aaaa)

TD2

8.6 Fecha de la dosis 3 (dd/mm/aaaa)

TD3

8.7 Fecha de la dosis 4 (dd/mm/aaaa)

TD4

9. FACTORES DE RIESGO
9.1 Lugar de vacunacin antitetnica?

1. Casa

9.2 Cul institucin?

2. Institucin de salud

9.3 Fecha de ingreso al parto (dd/mm/aaaa)

9.4 Fecha de egreso postparto (dd/mm/aaaa)

9.5 Marque con una X quin atendi al parto

9.6 Que instrumento fue utilizado para cortar el cordn umbilical?

9.7 Mtodo de esterilizacin / desinfeccin del instrumento
9.8 Recibi informacin sobre cuidados del mun umbilical?

9.9 Se aplicaron sustancias en el mun umbilical?

1. S 2. No
1. S 2. No

Mdico
Enfermera
Auxiliar
Promotora

Partera no complementada
Familiar
Sola
Otro

Partera complementada

9.9.1 Cul sustancia ?

9.10 Distancia en minutos de la vivienda del paciente al organismo de salud ms cercano

10. MEDIDAS DE CONTROL

10.1 Investigacin de campo
(dd/mm/aaa)

10.2 Fecha de la vacunacin

(dd/mm/aaaa)

10.3 Dosis de Td1 aplicada

10.6 Dosis de TD 4 aplicada

10.7 Dosis de TD 5 aplicada

10.8 Cobertura

MEF

MEF

GESTANTES

MEF

Responsable (nombres y apellidos)

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

GESTANTES

10.4 Dosis de Td 2 aplicada 10.5 Dosis de TD 3 aplicada

MEF

GESTANTES

GESTANTES
Fecha de diligenciamiento del
control (dd/mm/aaaa)

MEF

GESTANTES

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

Ttanos Neonatal (Cod INS: 770)
VARIABLE
RELACIN CON DATOS BSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente
B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

CATEGORAS Y DEFINICIN

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

OBLIG

* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del

* Se relaciona con el tipo de documento de identidad que tiene el
paciente.
paciente que est siendo notificado. Diligencie una sola opcin en
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
esta variable.
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

SI

5. INFORMACIN GENERAL
5.1 Nombre de la madre

Anote el nombre completo de la madre del recin nacido.

Si no es diligeciada,
sistematizacin.

no

puede

continuar

con

la

5.2 Edad de la madre

Anote la edad de la madre del recin nacido.

Tenga precaucin en el diligenciamiento de la edad de la

madre, debido a que el sistema no tiene validacin alguna
que impida ingresar edades que NO correspondan. Por ej,
madre de 5 aos de edad.

SI

5.3 Llanto al nacer?

5.4 Mamada oral al nacer?
5.5 Dej de mamar?
5.7 Hipertemia?

Indague a la madre sobre la presencia de llando al momento del

nacimiento del menor relacionado con el caso.
Si no son diligeciadas, no puede continuar con la
1 = Si
sistematizacin.
2 = No

SI

5.6 En qu fecha?

Anote la fecha en la que el recin nacido dej de "mamar".

Si no son diligeciadas, no puede continuar con la

sistematizacin.

NO

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No

Si no son diligeciadas, no puede continuar con la

sistematizacin.

SI

7.1 Nmero de embarazos con el del caso

Verifique e la Historia Clnica materna, el nmero de embarazos Tenga precaucin con el diligenciamiento de la variable,
(nacidos o vivos) que ha tenido la madre incluyendo el embarazo teniendo en cuenta que el sistema no tiene validaciones que
del caso.
permitan un rango mximo.

SI

7.2 Asisti a control prenatal?

Marque con una X segn corresponda.

Verifique en la Histotia Clnica materna la informacin relacionada
con la asistencia a controles prenatales durante el embarazo Si no son diligeciadas, no puede continuar con la
relacionado con el caso.
sistematizacin.
1 = Si
2 = No

SI

SI

6. DATOS CLNICOS

6.1 a 6.9

7. FACTORES DE RIESGO GESTACIONAL

7.3 Si marc NO, explique por qu no asisti al Si no hay evidencia de asistencia a controles prenatales, escriba la Si no son diligeciadas, no puede continuar con la
justificacin de d la madre sobre la NO asistecia.
sistematizacin.
control prenatal
Si en la opcin 7.2 respondi SI, diligencie los siguientes campos (7.4): Indague en la historia clnica materna o a la madre del menor, acerca del personal de la salud que atendi el
control prenatal de la madre del caso.
Atendido por el mdico?
Atendido por el enfermero/a?
Atendido por auxiliar?
Atendido por pormotor/a?

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si: Fue el enfermero/a quien atendio.
2 = No

Si no son diligeciadas, no puede continuar con la

sistematizacin.

NO

Atendido por otro?

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si: Fue otro quien atendio.
2 = No

Si no son diligeciadas, no puede continuar con la

sistematizacin.

NO

Si marc otro, quin

Si en la opcin anterior marc Si, mencione quin atendi el parto.

NO

Si en la variable 7.2 marc Si, indague en la historia clnica materna

7.5 Nmero de controles prenatales a los que
Los nmeros de controles se relaciona con el embarazo
o a la madre del menor, el nmero de controles prenatales a los
actual, o el relacionado con el caso.
asisti
que asisiti.

NO

Formato fecha da/mes/ao.

Si no son diligeciadas, no puede continuar con la
Indague en la historia clnica materna o a la madre, la fecha del
sistematizacin.
ltimo control prenatal al que asisti.

NO

Marque con una X la opcin segn corresponda.

7.7 Vivi la madre en el mismo lugar durante el Indague a la madre sobre el lugar donde vivi durante el embarazo. Si no son diligeciadas, no puede continuar con la
1 = Si
sistematizacin.
embarazo?
2 = No

SI

Si en la variable 7.7 respondi que No, indague sobre el

Anote el Municipio en el que residi la madre durante el
Departamento y Municipio en el que vivi durante el embarazo.
Si evidencia varios movimientos, anote el lugar donde residi el embarazo.
ltimo trimestre.

NO

7.6 ltimo control prenatal

7.8 En caso negativo en qu municipio?

8. ANTECEDENTES VACUNALES

8.1 Antecedentes de vacunacin antitetnica?

Marque con una X segn corresponda.

Indague en la historia clnica materna sobre el antecedente de
vacunacin antitetnica de la madre. Si no se encuentra la
Si no son diligeciadas, no puede continuar con la
informacin solicite a la madre el carn de vacunacin y verifique.
sistematizacin.
De lo contrario indague a la madre si recibi dicha vacuna.
1 = Si
2 = No

SI

8.2 Nmero de dosis DPT

Indague en la historia clnica materna o a la madre del recin

Tenga en cuenta que el sistema no tiene validaciones donde
nacido, sobre el nmero de dsis que recibi de la vacuna DPT.
se limite el nmero de dosis recibidas. Por tal motivo se
Tenga en cuenta que la vacuna est distribuida en tres dosis y dos
recomienda tener claro el total de dsis recibidas.
refuerzos para un total de 5 dsis

NO

8.3 Si marc NO explique por qu no recibi la Si en la variable 8.1 respondi la opcin No, explique los motivos
por los cuales no recibi la vacuna.
vacuna

NO

Formato fecha da/mes/ao.

Indague en la historia clnica materna o a la madre, la fecha en la Depende de la respuesta en la variable 8.1, opcin 1 = Si.
que recibi la primera dsis.

8.4 Fecha de la dosis 1

Formato fecha da/mes/ao.

Indague en la historia clnica materna o a la madre, la fecha en la Depende de la respuesta en la variable 8.1, opcin 1 = Si.
que recibi la segunda dsis.
Formato fecha da/mes/ao.
Indague en la historia clnica materna o a la madre, la fecha en la Depende de la respuesta en la variable 8.1, opcin 1 = Si.
que recibi la tercera dsis.
Formato fecha da/mes/ao.
Indague en la historia clnica materna o a la madre, la fecha en la Depende de la respuesta en la variable 8.1, opcin 1 = Si.
que recibi la cuarta dsis.

8.5 Fecha de la dosis 2

8.6 Fecha de la dosis 3

8.7 Fecha de la dosis 4

NO

NO

NO

NO

9. FACTORES DE RIESGO

9.1 Lugar de vacunacin antitetnica

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Indague sobre el lugar en el que recici la vacuna.
1 = Casa. Vacunacin domiciliaria, generalmente realizada durante
Si no son diligeciadas, no puede continuar con la
las jornadas de vacunacin.
sistematizacin.
2 = Institucin de salud. Tenga en cuenta que los puntos de
vacunacin de las Entidades Sociales del Estado, se toman como
instituciones de salud.

9.2 Cul institucin?

Si en la variable 9.1 marc la opcin 2, anote la institucin en la que

se realiz la vacunacin.

9.3 Fecha de ingreso al parto

Formato da/mes/ao.
Anote la fecha en la que la madre ingres al trabajo de parto.

Si no son diligeciadas, no puede continuar con la

sistematizacin.

NO

9.4 Fecha de egreso postparto

Formato da/mes/ao.
Anote la fecha en la que la madre egres del postparto.

Si no son diligeciadas, no puede continuar con la

sistematizacin.

NO

9.5 Marque con una X quin atendi el parto

Indique quin atendi el parto.

Si no son diligeciadas, no puede continuar con la

sistematizacin.

SI

Anote el instrumento utilizado para cortar el cordn umbilical. Si el

9.6 Qu instrumento fue utilizado para cortar el
Anote claramente el instrumento, debido a que el sistema no
parto fue institucional, indague en la historia clnica materna. De lo
tiene validaciones para seleccionar el instrumento.
cordn umbilical?
contrario indague a la madre acerca del instrumental utilizado.

NO

9.7 Mtodo de
instrumento

esterilizacin/desinfeccin del Anote el mtodo utilizado para hacer desinfeccin/esterilizacin del Anote claramente el instrumento, debido a que el sistema no
instrumento con el que fue cortado el cordn umbilical.
tiene validaciones para seleccionar el instrumento.

NO

Indague a la madre si conoce informacin sobre los cuidados que

9.8 Recibi informacin sobre cuidados del se deben tener del mun umbilical.
Si no son diligeciadas, no puede continuar con la
1 = Si
sistematizacin.
mun umbilical?
2 = No

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Indague a la madre sobre la aplicacin de algn tipo de sustancia
Si no son diligeciadas, no puede continuar con la
en el mun umbilical.
sistematizacin.
1 = Si
2 = No

SI

Si en la variable 9.9 respondi la opcin 1, anote el nombre de la Si no son diligeciadas, no puede continuar con la
sustancia aplicada en el mun umbilical del recin nacido.
sistematizacin.

NO

9.9 Se aplicaron
umbilical?

sustancias

9.9.1 Cul sustancia?

en

el mun

Indague a la madre acerca de la distancia en mintos que existe

9.10 Distancia en minutos de la vivienda del
entre el lugar de residencia y la institucin prestadora de servicios
paciente al organismo de salud ms cercano
de salud ms cercano.

SI

SI

10. MEDIDAS DE CONTROL: Este espacio est destinado para incluir la informacin relacionada con las medidas de control que se derivan de la identificacin de un caso de Ttanos Neonatal.
Tenga en cuenta que la informacin all diligenciada debe relacionarse con las acciones de vacunacin e investigacin epidemiolgica de campo desarrolladas en el sector identificado como de riesgo.

10.1 Investigacin de campo

Formato da/mes/ao.
Variable de seguimiento municipal para ajuste. La variable
Anote la fecha en la que se realiz la visita epidemiolgica de
no debe aceptar valores inferiores a la fecha de consulta.
campo.

NO

10.2 Fecha de vacunacin

Formato da/mes/ao.
Variable de seguimiento municipal para ajuste. La variable
Anote la fecha en la que se realiz la vacunacin a la madre del no debe aceptar valores inferiores a la fecha de
caso notificado.
investigacin de campo.

NO

10.3 Dosis de Td1 aplicada

Diligencie el valor de personas vacunadas con la primera dsis de

la siguiente manera:
MEF (Mujeres en Edad Fertil): Anote el nmero de MEF vacunadas
Variable de seguimiento municipal para ajuste.
en el barrido.
GESTANTES: Anote el nmero de gestantes vacunadas en el
barrido.

NO

10.4 Dosis de Td 2 aplicada

Diligencie el valor de personas vacunadas con la segunda dsis de

la siguiente manera:
MEF (Mujeres en Edad Fertil): Anote el nmero de MEF vacunadas
Variable de seguimiento municipal para ajuste.
en el barrido.
GESTANTES: Anote el nmero de gestantes vacunadas en el
barrido.

NO

10.5 Dosis de Td 3 aplicada

10.6 Dosis de Td 4 aplicada

10.7 Dosis de Td 5 aplicada

10.8 Cobertura

Diligencie el valor de personas vacunadas con la tercera dsis de

la siguiente manera:
MEF (Mujeres en Edad Fertil): Anote el nmero de MEF vacunadas
Variable de seguimiento municipal para ajuste.
en el barrido.
GESTANTES: Anote el nmero de gestantes vacunadas en el
barrido.
Diligencie el valor de personas vacunadas con la cuarta dsis de la
siguiente manera:
MEF (Mujeres en Edad Fertil): Anote el nmero de MEF vacunadas
Variable de seguimiento municipal para ajuste.
en el barrido.
GESTANTES: Anote el nmero de gestantes vacunadas en el
barrido.
Diligencie el valor de personas vacunadas con la quinta dsis de la
siguiente manera:
MEF (Mujeres en Edad Fertil): Anote el nmero de MEF vacunadas
Variable de seguimiento municipal para ajuste.
en el barrido.
GESTANTES: Anote el nmero de gestantes vacunadas en el
barrido.
Ingrese el valor de la cobertura de vacunacin alcanzada.

NO

NO

NO