Atencin Primaria de Salud

Marco conceptual
La atencin primaria de la salud se apoya en la declaracin de Alma Ata, de los aos 70: SALUD PARA TODOS EN EL AO 2000. Si bien para muchos este objetivo era utpico y su enunciacin consista slo una declaracin para tranquilizar conciencias, el lema implicaba un cambio radical de las polticas existentes, pues se trataba de privilegiar a los ms necesitados. En 1978, en la reunin de Alma Alta, se adopta la concepcin de Atencin Primaria de la Salud (APS), como estrategia global y revolucionaria que involucra al sistema sanitario, a los gobiernos y las sociedades en su conjunto. La definicin dada en la 'Declaracin de Alma-Ata, aprobada por la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud de Alma-Ata de 1978 convocada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es la siguiente: la atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin, y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del q constituye la funcin central y ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto con los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin en salud al lugar de residencia y trabajo, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. La Atencin Primaria de la Salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de saludenfermedad y de atencin de las personas y el conjunto social. No slo provee servicios de salud, sino que afronta las causas ltimas (sociales, econmicas y polticas) de la ausencia sanitaria. Las acciones para alcanzar las metas mnimas en atencin primaria son integrales; es decir, afectan no solo a lo curativo sino, fundamentalmente, a lo preventivo. Por esto se las denominan: prevencin primaria (promocin y proteccin de la salud), prevencin secundaria (curacin) y prevencin terciaria (rehabilitacin). Para alcanzar salud para todos a travs de la APS y de los programas para tal efecto, es necesario promover una distribucin ms justa de los recursos (fsicos, humanos y materiales).

La promocin de la salud requiere de la toma de decisiones de Estado que comprometen a todos los sectores sociales. Dentro de este contexto, exige ciudadanos activos que dejen de ser receptores pasivos, implica el cuidado de la salud, nocin que tiene una connotacin mucho ms amplia e integral que la de "atencin". Implica relaciones horizontales, simtricas y participativas; no se asla en un programa o en un servicio especfico, sino que es intersectorial. De este modo, se exige que las instituciones y personas tengan como objetivo lograr el ms alto nivel de salud posible para la poblacin y los grupos ms vulnerables y que definan acciones y recursos para lograrlo. La intersectorialidad implica integrar, sin descuidar las funciones de cada sector, nuevos saberes e involucrar a personas e instituciones, con independencia de relaciones jerrquicas, que dan por resultado una estructura organizacional abierta, flexible, funcional, con alta capacidad de adaptacin a objetivos sociocomunitarios.

La Atencin Primaria de la Salud slo es posible si se asienta sobre los principios de respeto a los derechos humanos, equidad y justicia social.

Componentes
Reconocemos ocho componentes esenciales que conforman los ejes sobre los cuales se desarrollan los programas y actividades. Estos son: Cobertura total. Adecuacin del recurso humano. Participacin comunitaria. Articulacin intersectorial. Programacin integral por necesidades. Tecnologa apropiada. Nuevas modalidades de organizacin.

Cobertura total: La ampliacin de la cobertura de los servicios de salud implica 3 aspectos fundamentales: mejorar el acceso y la utilizacin de los servicios de salud; aumentar la disponibilidad relativa de recursos, y poner en operacin un sistema tcnico y administrativo que responda a las necesidades y aspiraciones de la poblacin.

El acceso depende de tres factores: 1) la existencia de una oferta sostenida y regular de servicios que estn al alcance de las comunidades; 2) la calidad, cantidad y estructura de los servicios sean acorde a la estructura de la poblacin y los problemas o necesidades en relacin a la salud, y 3) la aceptacin de los servicios por parte de la comunidad, expresada como utilizacin real, y la participacin de estas en su diseo y prestacin. De lo que se trata es de lograr en el sistema sanitario, a travs de la atencin primaria de salud, los tres elementos fundamentales de la salud pblica: Eficiencia, es el aprovechamiento optimo de los recursos para obtener un resultado al menos costo posible. Eficacia, es la medida en que se cumple la meta propuesta o el impacto de una accin; por ejemplo eficacia teraputica de un medicamento medida por curacin o reduccin de muertes. Efectividad, es el resultado de las acciones de salud sobre la poblacin objeto de las mismas, por ejemplo, reduccin de la mortalidad o la morbilidad por diarrea mediante el uso de suero oral. Se debe garantizar el acceso de toda la poblacin a los servicios de salud esencial. Esto implica, en la realidad, establecer prioridades; la tienen los grupos rurales y urbanos marginados y, dentro de ellos, las familias y los trabajadores expuestos a mayores riesgos. Partiendo de una concepcin amplia del proceso saludenfermedad y entendiendo que est influido por mltiples factores, donde lo social tiene un peso sustancial, es necesario recabar informacin de diferentes reas. Esta informacin permite concretar abordajes, seleccionar diversas intervenciones para situaciones diferentes, y dar respuestas a quienes ms las requieren. El criterio de riesgo permite focalizar a la poblacin ms vulnerable, para poder introducir informacin que identifique a los grupos de poblaciones ms expuestas o que afronten mayores riesgos de quedar excluidos o discriminados por polticas de corte universal. Esto permite, por lo tanto, construir equidad con eficiencia en el uso de recursos y eficacia en las acciones, concentrndolas en la participacin de los sectores ms necesitados. Adecuacin del recurso humano: La Atencin Primaria de Salud plantea una nueva forma de organizar el recurso existente o en formacin como toda nueva filosofa de la salud comunitaria, que obliga a una preparacin de los recursos humanos que intervendrn en la ejecucin de las diferentes acciones de salud.

Los profesionales de la salud debern estar preparados para proveer servicios esenciales con tecnologas apropiadas. Adems es fundamental que identifique las caractersticas del contexto sociocultural en el que desenvuelve su accin; tiene que comprender los procesos sociales, econmicos y culturales de la poblacin que determinan el estado de salud enfermedad, as como la interpretacin que dan los miembros de la comunidad. Participacin comunitaria: El cambio fundamental implcito en APS es que la comunidad y los individuos dejan de ser objeto de atencin y se convierten en actores que conocen, participan y toman decisiones sobre su propia salud, y asumen responsabilidades especificas ante ellas. Los factores ideolgicos, polticos, sociales y culturales influirn en este proceso, y condicionaran las relaciones entre la salud y otros aspectos de la vida de la comunidad. Las actividades del sector salud se integraran en un enfoque verdaderamente intersectorial en la medida en que la comunidad participe, de manera efectiva, en todos los aspectos de su propio desarrollo y los dems sectores del desarrollo social-econmico. Es importante diferenciar entre la verdadera participacin de la comunidad y otras versiones ms limitadas. Para que sea verdadera, debe estar basada en la intervencin voluntaria y en un sentimiento de responsabilidad para con la comunidad en general. Un factor de particular importancia es la distribucin del poder, la verdadera participacin de la comunidad requiere una considerable descentralizacin de la autoridad decisoria y del poder en lo que se refiere a la asignacin de los recursos, entre otros campos. Se debe tambin considerar que muchas veces no existe organizacin para la participacin. Existen por lo menos cinco tipos de participacin comunitaria: a- La participacin en las actividades de desarrollo en todos los sectores, incluidos los de la alimentacin y el abastecimiento de agua y otros que puedan influir en la situacin sanitaria; b- La participacin en la planificacin y la adopcin de decisiones sobre la estructura y el funcionamiento de los servicios de salud; c- La provisin de instalaciones, material, fondos, mano de obra y dems formas de apoyo a la salud; d- La prestacin de servicios de salud en beneficio de otras personas; por ejemplo, en el caso de los miembros de una familia que contribuyen a la rehabilitacin de un enfermo.

e- El cuidado de la propia salud individual por medio de la higiene personal, la dieta y la autoasistencia. Articulacin intersectorial: Las instituciones y grupos que participan en la prestacin de servicios de salud, deben coordinar sus actividades dentro de un sistema orgnico y funcional. Este concepto abarca los servicios organizados horizontalmente (instituciones que prestan servicios primarios, secundarios y terciarios a la poblacin de una zona dada; por ejemplo un distrito o provincia), y verticalmente (organizaciones coordinadas de un nivel a otro; por ejemplo pasregin-localidad) y, por lo tanto, capaces de cumplir una funcin clara en la solucin de problemas, como por ejemplo la lucha contra las enfermedades transmisibles. Cuando la asistencia mdica est integrada, los servicios deberan estar descentralizados. Esto requiere establecer mecanismos administrativos y tcnicos para programar, dirigir y controlar la red de instalaciones en una zona dada, y para fijar el alcance y la variedad de las actividades que correspondern a cada servicio. Para lo cual, hay que diversificar las actividades que se desarrollan en la primera lnea y, adems, concentrar los servicios ms especializados. Descentralizar es transferir poderes del nivel central a otras instancias, es decir, transferir capacidad de decisin sobre la utilizacin de los recursos y las prioridades para utilizarlos. La descentralizacin siempre ser un acto descentralizados. Programacin integral por necesidades Los contenidos de los programas deben estar basados en actividades de promocin y prevencin, combinndolas en forma adecuada con las de tratamiento y rehabilitacin. Los ocho elementos bsicos de la Atencin Primaria son: Agua y saneamiento ambiental Inmunizacin de democratizacin insuficiente si no se acompaa de una real participacin social en la toma de decisiones sobre los recursos

Alimentacin y mejor distribucin de los productos agrcolas

Control de enfermedades endmicas

Educacin para la salud

Medicamentos esenciales

 Servicios materno-infantiles

Servicios curativos, preventivos y de rehabilitacin

Entre las caractersticas de los programas figuran: la universalidad, toda la poblacin debe tener acceso a los servicios la equidad, igual oportunidad de acceso en todos los niveles la continuidad, no deben ser espordicos

Es importante hacer un cuidadoso anlisis y seleccin de los elementos de los programas que se implementen para satisfacer las necesidades de la poblacin, como son las de salud materno-infantil, las enfermedades diarreicas, enfermedades de transmisin sexual, salud mental, salud ocupacional, etc. Tecnologa apropiada. La Atencin Primaria de Salud se presenta en un escenario caracterizado por las desigualdades en la distribucin de medios de asistencia sanitaria y por una tendencia al uso de complejas tcnicas de tratamiento. Los pases latinoamericanos necesitan de tecnologas adecuadas a sus condiciones y recursos. Los mtodos y tecnologas deben ser practicas, cientficamente fundadas y socialmente aceptadas. La manera ms eficaz de lograr que la tecnologa tenga una base apropiada consiste en tomar el problema como punto de partida y luego buscar o crear, una tecnologa que corresponda a la situacin y los recursos locales. La experiencia ha demostrado que en la prctica muchas tareas de APS pueden efectuares sin necesidad de lugares especiales, pueden llevarse a cabo en el hogar, la escuela, en el lugar de trabajo. No obstante hay tares que requieren edificios diseados y construidos para ellas. El Hospital debe ejercer una funcin de apoyo y de complemento a estas tareas. La extensin de la cobertura de los servicios de salud requiere tecnologas apropiadas que, entre otras caractersticas, sean eficaces, eficientes, equitativas y aceptables para la poblacin. Tanto el Hospital como la APS deben integrarse en un sistema local apropiado en el que estn claramente fijadas las necesidades esenciales de personal, instalaciones, equipos y suministros correspondientes a las tareas sanitarias que hayan de ejecutarse; por todo esto se utiliza el trmino tecnologa apropiada. La extensin de la cobertura de los servicios de

salud requiere tecnologas apropiadas que, entre otras caractersticas, sean eficaces, eficientes, equitativas y aceptables para la poblacin. El informe de la IV Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas (1977) dice sobre este tema: si bien estas caractersticas deben tenerse en cuenta al hacer la seleccin de tecnologas, adquiere significado especial en el sector salud cuando se persigue el objetivo de proveer cierta cantidad de servicios a grandes masas de poblacin, los cuales en muchos casos de difcil acceso. En la mayora de los casos se requiere un crecimiento de la capacidad operativa de los sistemas en un tiempo relativamente corto y en un nuevo contexto. Por ello, un requisito bsico es que las tecnologas que se seleccionen sean apropiadas para asegurar la productividad mxima de los escasos recursos y una mejor asignacin de estos para producir, con la eficacia e intensidad necesarias, el impacto deseado en el nivel de salud. La caracterstica de que sean viables supone su adecuacin a diferentes contextos en el proceso de programacin, organizacin y produccin de servicios de los sistemas institucionales y comunitarios. Nuevas modalidades de organizacin. La aplicacin de tcnicas modernas de administracin rara vez logra resolver los problemas de organizacin y prestacin de servicios de salud si no se superan algunas restricciones de carcter estructural, entre las cuales destacan las siguientes:

a) Mejora de la relacin entre la eficacia y eficiencia.

La eficacia de una solucin se mide por su capacidad para resolver una necesidad; la eficiencia, est dada por el mximo rendimiento de los recursos empleados, es decir, el menor costo. Para disponer de soluciones eficaces y eficientes es necesario superar una serie de restricciones, entre otras: la multiplicacin y duplicacin de instituciones o agencias y las dificultades en su coordinacin; la falta de correspondencia entre los tipos de problemas y la organizacin de las instituciones; la inadecuada distribucin y adaptacin de los recursos fsicos y humanos a las funciones que deben cumplir; el empleo de tecnologas inapropiadas en la solucin de problemas; en algunos casos, la incoherencia o falta de convergencia, o de complementariedad en los procesos de toma de decisiones polticas, tcnicas y administrativas;

la utilizacin de normas y procedimientos inconsistentes con la realidad social y cultural; la inadecuada supervisin de los sistemas; la falta de, o inadecuada comunicacin entre los niveles locales, regionales y del gobierno central.

Todas ellas estn vinculadas al estado de desarrollo institucional del Estado.

b) Niveles de atencin
La Atencin Primaria de la Salud se presenta como una organizacin bsica que descansa en niveles crecientes de complejidad, desde la primera lnea de ataque o contacto con la poblacin, hasta el mximo nivel de complejidad de atencin con aporte de tecnologa especializada. Con un criterio sistmico ubicamos a estos niveles en una estructura de tipo piramidal que tiene su base el PRIMER NIVEL de atencin que se da en el seno de la familia, donde interviene el individuo, mediante la autorresponsabilidad, con mecanismos de autoatencin y su participacin comunitaria en la solucin de los problemas de salud. En el SEGUNDO NIVEL se halla la atencin primaria de la salud, que corresponde a la entrada de la poblacin en el sistema organizado de atencin. El TERCER NIVEL corresponde a los Hospitales de base. El CUARTO NIVEL de atencin est compuesto por los Hospitales especializados. Esta estructura se corresponde: en la poblacin, con escalones de magnitud creciente que va desde el individuo y su grupo familiar hasta abarcar la totalidad de la poblacin de una regin dada; e institucionalmente, con las estructuras que ofertan servicios tambin en forma creciente en cuanto a su cantidad y complejidad.

c) Fortalecimiento de las unidades perifricas de la red de servicios.

Dadas las caractersticas de la estrategia de atencin primaria y el acceso de nuevos grupos de poblacin al sistema de servicios, se plantea la necesidad de aumentar la capacidad de anlisis de problemas, formulacin de alternativas de solucin, programacin de actividades y ejecucin de planes a nivel de las unidades del sistema que funcionan localmente en intimo contacto con las comunidades y el grupo objetivo.

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La globalizacin est afectando a la cohesin social de muchos pases, y no cabe duda de que los sistemas de salud, no estn funcionando todo lo bien que podran y deberan. La gente est cada vez ms descontenta ante la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda y las nuevas

necesidades, y ante el hecho de que los servicios prestados no sean acordes con sus expectativas. Los sistemas de salud tienen que responder mejor y con mayor rapidez a los desafos de un mundo en transformacin. Y la APS puede afrontar esos desafos. Decididos a reforzar sus sistemas de salud, los pases se ven obligados cada vez ms a reconocer que la perspectiva de la atencin primaria de salud (APS) puede proporcionarles el rumbo que necesitan. En el anlisis realizado en el Informe sobre la salud en el mundo 2008 se muestra que las reformas de la atencin primaria, basada en los principios de acceso universal, equidad y justicia social, constituyen una respuesta fundamental a los retos sanitarios que plantea un mundo en rpida evolucin y a las crecientes expectativas de los pases y de sus ciudadanos en materia de salud y atencin sanitaria. El informe identifica cuatro conjuntos de reformas interrelacionadas de la APS que tienen por objeto lo siguiente: garantizar el acceso universal y la proteccin social, a fin de mejorar la equidad sanitaria; reorganizar la prestacin de servicios en funcin de las necesidades y expectativas de la poblacin; mejorar la salud de las comunidades mediante unas polticas pblicas ms idneas; y renovar el liderazgo sanitario sobre la base de una mayor eficacia de las administraciones y la participacin activa de los principales interesados directos. Se publica este informe transcurridos 30 aos desde la Conferencia de Alma-Ata de 1978 sobre atencin primaria de salud, en la que se acord abordar una situacin de desigualdad sanitaria "poltica, social y econmicamente inaceptable" en todos los pases. Es mucho lo conseguido en este sentido desde entonces: si las tasas de mortalidad en la niez fueran hoy las mismas que en 1978, en 2006 se habran registrado 16,2millones de defunciones infantiles en lugar de los 9,5 millones que realmente se produjeron. Sin embargo, los progresos en materia de salud han sido extremada e inadmisiblemente desiguales, y muchas poblaciones desfavorecidas se estn quedando rezagadas o incluso pierden terreno. Al mismo tiempo, est cambiando radicalmente la naturaleza de los nuevos problemas sanitarios. La urbanizacin, la globalizacin y otros factores aceleran la propagacin mundial de las enfermedades transmisibles y aumentan la carga de trastornos crnicos. El cambio climtico y la inseguridad alimentaria tendrn grandes repercusiones en la salud en los aos venideros. El actual contexto internacional es favorable a una renovacin de la APS. La salud mundial acapara un inters sin precedentes. Se aboga cada vez ms por la unidad de accin y abundan los llamamientos en pro de la atencin integral y universal y de la salud en todas las polticas. Las expectativas nunca haban sido tan altas. Aprovechando este impulso, la inversin en reformas de la atencin primaria puede transformar los sistemas sanitarios y mejorar la salud de los individuos, las familias y las comunidades en todas partes.

DEFINICIONES:

Cobertura total: se entiende por cobertura a la proporcin de personas con

necesidades de servicios de salud que recibe atencin para tales necesidades.

Tecnologa: se entiende un conjunto de mtodos, tcnicas y equipo que, puesto en

manos de quienes lo utilizan, puede representar una contribucin importante para la solucin de un problema de salud)

Accesibilidad: es la condicin variable de la poblacin de poder utilizar los servicios

de salud.

Utilizacin: relacin entre el recurso utilizado y el recurso disponible para una

actividad o por un servicio por unidad de tiempo.

Extensin del uso: proporcin de la poblacin que usa un servicio determinado en un

periodo de tiempo.

Calidad: es una combinacin de caractersticas humanas y tecnolgicas - que los

servicios de salud deben poseer para poder cumplir sus objetivos.

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BIBLIOGRAFIA

Atencin Primaria de Salud: principios y mtodos; Axel Kroeger y Ronaldo Luna.

Salud Pblica; Prof. Dr. Jorge Lemus.

Atencin de la Salud; Abraam Sonis y colaboradores.