Captulo 13: Bloqueo del plexo lumbar posterior

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ANATOMA APLICADA El plexo lumbar est formado por las ramas anteriores de las primeras cuatro races nerviosas, y se encuentra dentro de la matriz del msculo psoas mayor (1) (Fig. 13-1). Las ramas del plexo lumbar (excepto los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal, los cuales son el nervio del primer segmento corporal lumbar y su rama colateral, respectivamente) inervan el miembro inferior, pero en su paso a travs de la pared abdominal posterior da ramas al peritoneo parietal. Las ramas del plexo lumbar incluyen los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal (L1), nervio genitofemoral (L1 y L2), nervio cutneo lateral del muslo (divisiones posteriores de L2 y L3), nervio femoral (divisiones posteriores de L2, L3 y L4) y nervio obturador (divisiones anteriores de L2, L3 y L4) (1). BLOQUEO CONTINUO DEL PLEXO LUMBAR (COMPARTIMIENTO DEL PSOAS) Introduccin Debido a que es un bloqueo relativamente fcil y exitoso de realizar, y los anestesilogos estn acostumbrados a colocar agujas a este nivel cuando realizan bloqueos epidurales lumbares, el bloqueo del compartimiento del psoas es algunas veces realizado por indicaciones inapropiadas o discutibles (2). Si el bloqueo continuo del nervio femoral es realizado con el catter en el nervio femoral y profundo a la fascia ilaca, y el nervio cutneo lateral del muslo y el nervio obturador estn incluidos en este bloqueo (vase Fig. 12-5), existen muy pocas buenas indicaciones para el bloqueo del compartimiento del psoas (2,3). La ciruga de reemplazo de la cadera, por ejemplo, debido a la destruccin quirrgica de la cpsula articular y la consecuente denervacin de la articulacin, es notablemente libre de dolor y por lo tanto probablemente no es una buena indicacin para este bloqueo, aunque la fractura acetabular puede ser una excelente indicacin. El bloqueo epidural lumbar puede ser una mejor eleccin para la analgesia intraoperatoria y postoperatoria en el reemplazo total primario de la cadera debido a que los pacientes pueden sentirse muy incmodos en la posicin de decbito intraoperatoria si la pierna hacia abajo no est anestesiada y si el torso

del paciente no est bloqueado. Asimismo, el catter epidural puede ser removido el da despus de la ciruga debido a que el dolor severo rara vez persiste despus de las 24 horas y los pacientes a menudo han iniciado la tromboprofilaxia; adems, la articulacin de la cadera obtiene su inervacin del plexo lumbosacro completo, el cual no est cubierto completamente por un bloqueo del plexo lumbar. Similarmente, para la ciruga de la pierna baja, un bloqueo del nervio safeno ms distal combinado con un bloqueo del nervio citico es casi siempre una mejor eleccin que un bloqueo del plexo lumbar combinado con un bloqueo del nervio citico. Otra indicacin comn para el bloqueo del plexo lumbar que debe ser cuestionada es la reparacin de la hernia inguinal (4). Un bloqueo del nervios iliohipogstrico e ilioinguinal combinado con un bloqueo de campo es probablemente una alternativa ms segura que un bloqueo lumbar paravertebral (5), pero esto est fuera del alcance de este atlas. Consideraciones anatmicas especficas El compartimiento del psoas es un compartimiento relativamente grande y vascular, y son necesarios grandes volmenes de anestsico local para llenarlo (6). Esto trae el problema de la toxicidad del anestsico local en la ecuacin tanto ms cuanto que es un compartimiento vascular, lo cual tambin predispone la formacin de un hematoma retroperitoneal en caso de trauma vascular por la aguja o el catter. Grandes volmenes de anestsico local en la cercana del espacio epidural tambin son una problemtica potencial, y muchos casos de diseminacin epidural amplia han sido reportados (3). Otros problemas, tales como la colocacin intraabdominal de agujas y catteres, lesin de rin y urter, e inyeccin subaracnoidea han sido reportadas (3). Debido a que las races nerviosas estn cubiertas con duramadre, las agujas afiladas o delgadas no deben ser usadas para este bloqueo (vase Captulo 3). Incluso las agujas bisel B, calibre 22 probablemente no deben ser usadas debido al peligro de penetracin dural o inyeccin intrarradicular y posterior bloqueo subaracnoideo de gran volumen. Como una regla general, las agujas Tuohy de agujero grande (calibre 16 a 18) son la mejor eleccin debido a que tienen la menor probabilidad de penetrar la duramadre o la raz nerviosa (7).

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Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

Nervios 1. Nervio subcostal (T12) 2. Nervio iliohipogstrico (L1) 3. Nervio ilioinguinal (L1) 4. Nervio cutneo lateral femoral (L2,3) 5. Rama femoral del nervio genitofemoral (L1,2) 6. Rama genital del nervio genitofemoral (L1,2) 7. Nervio femoral (L2,3,4) 8. Nervio citico a) b) Nervio peroneal comn (L4,5 S1,2) Nervio tibial (L4, 5, S1,2,3)

9. Nervio cutneo femoral posterior (S, 1,2,3) 10. Nervio para el msculo sartorio (L2,3,4) 11. Rama safena del nervio femoral 12. Nervio obturador (L2,3,4) 13. Nervio pudendo (S,1,2,3) 14. Tronco simptico 15. Tronco lumbosacro

FIGURA 13-1 El plexo lumbosacro.

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FIGURA 13-2 El paciente es colocado en una posicin decbito lateral y las espinas dorsales de las vrtebras lumbares son marcadas.

FIGURA 13-3 La espina ilaca posterior superior es identificada y se dibuja una lnea desde ella paralela a las espinas dorsales.

FIGURA 13-4 La lnea intercrestas (lnea de Tuffier) es dibujada.

Tcnica Con el paciente en la posicin decbito o sentado y la columna lumbar flexionada, se dibuja una lnea que marca las espinas dorsales de las vrtebras lumbares en la lnea media (3) (Fig. 13-2). La espina ilaca posterior superior es palpada y marcada y se dibuja una lnea paralela a la lnea media desde su punto medio (Fig. 13-3). La lnea intercrestal es ahora dibujada y la espina dorsal de la vrtebra palpable en esta lnea es la espina dorsal de la cuarta vrtebra lumbar (Fig. 13-4). La distancia entre las dos lneas paralelas es medida y esta distancia es dividida en tercios. La entrada de la aguja es dos tercios de la distancia desde la lnea media en la lnea intercrestal, como est indicado en la Figura 13-5.

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Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

FIGURA 13-5 La distancia entre las dos lneas paralelas es medida, y la entrada de la aguja es dos tercios de esta distancia desde la lnea media.

FIGURA 13-6 Despus de la preparacin de la piel, un apsito estril fenestrado es colocado sobre la columna lumbar.

FIGURA 13-7 La piel y el tejido subcutneo son anestesiados completamente, todo el camino hacia el proceso transverso o la columna articular de L4.

La piel es preparada con una solucin antisptica apropiada y el rea cubierta con un apsito plstico, transparente, estril y fenestrado (Fig. 13-6). La piel y el tejido subcutneo son anestesiados completamente con una solucin de lidocana y adrenalina 1:200.000 (Fig. 13-7). La trayectoria prevista para tunelizar el catter es tambin anestesiada. Observe la

ligera angulacin medial de la aguja, y que el tejido de todo el camino hasta la pars sea intervertebralis, columna articular o procesos transversos est anestesiado. Para algunos pacientes puede ser necesario usar una aguja ms larga para alcanzar las partes seas. Siempre es til medir la profundidad a las partes seas con ultrasonografa antes de la entrada de la aguja. Sin em-