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TXICAS
Algunos frmacos pueden producir disfunciones visuales por sus efectos txicos sobre la retina neurosensorial, el epitelio pigmentario o el nervio ptico. Una de las enfermedades retinotxicas ms conocidas es la producida por cloroquina e hidroxicloroquina.
DIAGNSTICO
Disminucin de la AV. Escotomas centrales: valoracin con campimetra. Discromatopsia, a menudo la primera funcin en alterarse: valoracin con prueba de colores.
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Oftalmoscopia Retinopata pigmentaria en sal y pimienta en mcula y ecuador Cambios pigmentarios Mcula de color grisceo
Latencia
Supresin
3-8 semanas Precoz, recuperacin de AV y cambios pigmentarios. Tardamente pueden progresar signos clnicos > 12 meses Igual que tioridazina Recuperacin funcional en 3-4 meses Irreversible Se potencian en asociacin
Clorpromazina Deferoxamina
Retinopata Sobrepasar 90 g (dosis cristalina (depsitos acumulativa total) la dosis refrctiles intrarretinianos) Oftalmoscopia normal con ERG fotpico alterado Exudados algodonosos, hemorragias retinianas (fig. 1) Ms frecuente: maculopata en ojo de buey (fig. 2 a-d) Menos frecuente: seudorretinitis pigmentaria perifrica Desconocida
Digitlicos
Interfern (fig. 1)
Pacientes sin perfusin capilar previa Cloroquina: >300 g (dosis acumulativa total Hidroxicloroquina > 750 mg/da
Dependiente Desaparecen de perfusin capilar Irreversible Variable (desde inicio hasta aos despus)
Precoz: Cloroquina Hidroxicloroquina discromatopsia rojo + escotoma (fig. 2 a-d) paracentral Tardo: AV central
AV posquirrgica
Obstruccin vascular > 0,1 mg perimacular (retina edematosa con mancha rojo-cereza)
Inmediata
Irreversible
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EDEMA
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MACULAR QUSTICO
A. I. Ramos Castrillo
El edema macular qustico (EMQ) es un trastorno macular que se produce por acumulacin de lquido en las capas plexiforme externa y nuclear interna de la retina, alrededor de la fovola.
MOTIVO DE CONSULTA
Reduccin de la AV segn la duracin y la gravedad del proceso. A corto plazo suele ser inocuo, pero en los casos crnicos se puede producir un agujero laminar en la fvea, con lesin irreversible de la visin central.
DIAGNSTICO
1. Exploracin clnica: biomicroscopia con lente de contacto. Hay una prdida de la depresin foveal, que da un color amarillento al rea perifoveal. La mcula aparece engrosada, con espacios qusticos translcidos intrarretinianos (fig. 1). En el EMQ crnico (ms de 6 meses de evolucin), los espacios qusticos se unen produciendo, en ocasiones, una rotura de la cavidad foveal denominada agujero laminar foveal. 2. AFG: es muy til para realizar el diagnstico definitivo del EMQ. Fase arteriovenosa del angiograma: comienzo de la fuga de contraste en el rea parafoveal. Fase arteriovenosa tarda: los puntos de fuga focal se unen formando un patrn en ptalos de flores (figs. 2. a y 2. b). Fase tarda: imagen de hiperfluorescencia causada por la persistencia de contraste en los espacios microqusticos.
Figura 1. Imagen funduscpica de EMQ.
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Figura 3. Ciruga complicada de catarata con rotura de cpsula posterior, incarceracin vtrea y lente intraocular (LIO) de cmara anterior.
dotoma con lser en pacientes fquicos y despus de capsulotoma posterior con lser YAG.
TRATAMIENTO
Segn la causa que lo origine: 1. Procesos vasculares: fotocoagulacin con lser. 2. Uvetis: antiinflamatorios tpicos, perioculares y corticoides orales. Tambin se ha usado ciclosporina alternando con corticoides orales, que produce una mejora similar a la obtenida slo con corticoides; los inhibidores de la anhidrasa carbnica, como acetazolamida, producen una disminucin del EMQ, pero no mejoran la AV. 3. Membranas epirretinianas y sndrome de traccin vitreorretiniano: la ciruga mediante vitrectoma de pars plana y pelado de la membrana para relajar las fuerzas de traccin sobre la retina habitualmente produce una mejora anatmica y sintomtica. 4. Retinitis pigmentaria: fotocoagulacin con lser e inhibidores de la anhidrasa carbnica. Tambin se ha descrito recientemente un efecto beneficioso con octetrido subcutneo. 5. Edema macular qustico postoperatorio: Corticoides: Tpicos: Prednisolona al 1 % 4 veces al da. Dexametasona al 0,1 % 4 veces al da.
RETINA
Peribulbares: Triamcinolona 20 mg (0,5 ml) cada 3-6 semanas. Metilprednisolona 20 mg cada 3-6 semanas. Oral: Prednisona 1-1,5 mg/kg/da.
Inhibidores de la ciclooxigenasa: Tpicos: Diclofenaco al 0,1 % 4 veces al da. Ketorolaco al 0,5 % 4 veces al da. Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Acetazolamida 500 mg al da.
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AGUJERO
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MACULAR
Es ms frecuente en mujeres alrededor de los 60 aos. Se relaciona con enfermedades cardiovasculares.
Dentro de esta entidad se han descrito varias categoras clnicas con sntomas de presentacin similares: Agujero macular de espesor completo. Seudoagujero macular. Agujero macular de espesor parcial: Agujero lamelar interno. Agujero lamelar externo.
ETIOLOGA
ldeoptica o senil. Traumtico: por traumatismos contusos y traccin vitreomacular tras desprendimiento de vtreo posterior (DVP) incompleto (fig. 1.2).
Figura 1.2. Agujero macular traumtico en paciente que sufri un traumatismo contuso ocular con edema de Berlin.
Figura 1.1. Tracciones vitreorretinianas en hialosis asteroide que ocasiona un agujero macular.
Miopa magna: por adelgazamiento progresivo retiniano en el polo posterior y mayor frecuencia de DVP. Otros: neovascularizacin coroidea, maculopata solar, degeneraciones maculares, fotocoagulacin con lser, etc. (fig. 1.3).
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RETINA
Figura 1.3. Agujero en maculopata solar, en un paciente con exposicin visual prolongada a un eclipse solar.
Figura 1.4. a) Agujero macular de espesor completo, estadio IA, con manchas amarillentas en la superficie.
MOTIVO DE CONSULTA
Metamorfopsias y disminucin de la AV de aparicin brusca; rara vez escotoma central.
Figura 1.4. b) Estadio IB de agujero macular de espesor completo. Presencia de anillo macular en forma de puente retiniano.
Biomicroscopia con lente de contacto: prueba de Watzke-Allen: rotura del haz de luz al pasar por el agujero macular; en el seudoagujero no hay dicha rotura. Oftalmoscopia indirecta, rejilla de Amsler. Posteriormente se indicarn ecografa en modo B y AFG.
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Figura 1.5. a) Estadio III de agujero macular de espesor completo con lquido subretiniano, desprendimiento seroso y presencia de depsitos amarillos por exposicin del EPR.
Figura 1.7. Agujero macular y desprendimiento retiniano regmatgeno. Figura 1.5. b) Estadio IV de agujero macular, con DVP completo.
TRATAMIENTO EVOLUCIN
El estadio I regresa anatmicamente en el 70 % de los casos; el 50 % desarrolla un desprendimiento de retina neurosensorial, el 10-20 % desarrolla membranas epirretinianas, y la mayora de los casos cursan con alteraciones del EPR (fig. 1.6). En menos del 30 % de los casos el cuadro se hace bilateral. En raras ocasiones se produce un desprendimiento de retina regmatgeno (fig. 1.7).
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2. SEUDOAGUJERO MACULAR
Se trata de una gliosis premacular idioptica o membrana epirretiniana. Presenta bordes irregulares, atrofia del EPR, lecho capilar perifoveolar dilatado, asociado a retinopata diabtica proliferativa, desprendimiento de retina regmatgeno, inflamaciones oculares, etc. La AV suele ser normal (fig. 2.1 a-b).
RETINA
Figura 3.1. Agujero macular lamelar externo en una paciente con foseta papilar y desprendimiento seroso asociado.
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DESPRENDIMIENTO
DE VTREO POSTERIOR AGUDO
A. Julve San Martn
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El desprendimiento de vtreo posterior (DVP) es la separacin de la corteza vtrea posterior de la capa limitante interna de la retina. Este cuadro es ms frecuente en miopes y en afquicos. La incidencia del DVP aumenta con la edad (> 60 % en mayores de 70 aos). La etiologa ms frecuente es degenerativa. Primero se produce una licuefaccin de la cavidad central vtrea y posteriormente se separa la corteza vtrea posterior de la membrana limitante interna de la retina. Otras causas incluyen traumatismos e inflamaciones. Este DVP puede ser completo o parcial, si todava est anclado a alguna zona del polo posterior.
Si ha existido traccin sobre algn vaso retiniano pueden aparecer hemorragias retinianas perifricas o, incluso, una hemorragia franca en vtreo (fig. 2). Esta ltima, junto a la presencia del fenmeno de Tyndall vtreo, es muy sugestiva de un desgarro retiniano acompaante (fig. 3).
MOTIVO DE CONSULTA
El sntoma principal lo constituyen las moscas volantes (miodesopsias) y, con menor frecuencia, la visin borrosa. En ocasiones aparecen fotopsias, sntomas causados por la existencia de traccin de la hialoides posterior sobre la retina sensorial.
EXPLORACIN CLNICA
El signo caracterstico que se observa con el oftalmoscopio indirecto son las opacidades vtreas flotando sobre el polo posterior, que se desplazan con los movimientos oculares (si la zona desprendida es el anillo de insercin peripapilar, se denomina anillo de Weiss) (fig. 1).
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DIAGNSTICO
Siempre tomar AV (como regla antes de proceder a la dilatacin pupilar). Es indispensable una exploracin funduscpica con dilatacin pupilar mediante el oftalmoscopio indirecto y, si
RETINA
existe una zona sospechosa, realizar indentacin escleral para descartar un desgarro retiniano o un desprendimiento de retina subclnico, que pueden aparecer hasta en el 10-15 % de los desprendimientos agudos de vtreo.
na: aumento brusco de las miodesopsias, aparicin de fotopsias o disminucin de la AV. Si en el curso de la exploracin se observa un desgarro, es preciso fotocoagularlo en las primeras 24-48 horas. Si no se observa un desgarro pero existen hemorragias retinianas, se requieren controles posteriores hasta su desaparicin, para descartar que en su evolucin se produzca una solucin de continuidad en la retina.
TRATAMIENTO
No precisa. Es muy importante advertir al paciente de los sntomas de alarma de un desprendimiento de reti-
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MIOPA
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AVA N Z A D A
Los ojos miopes de ms de 5 dioptras (dp) presentan una elongacin progresiva del globo ocular, con una longitud axial mayor de 26 mm que conlleva a cambios degenerativos progresivos coriorretinianos,
MOTIVO DE CONSULTA
El sntoma principal por el que acuden al servicio de urgencias es la disminucin de la AV, que puede ser debida a mltiples causas.
EXPLORACIN CLNICA
1. Signos oftalmoscpicos iniciales. Palidez del polo posterior por atenuacin del EPR. Islotes de atrofia coriorretiniana con medias lunas temporales peripapilares y traslucencia de los grandes vasos coroideos e incluso de esclertica. Generalmente existe una lnea hiperpigmentada que demarca la zona de crecimiento (fig. 1 a-c).
Figura 1. b) Placa de atrofia coriorretinina focal en la mcula, con atrofia peripapilar con forma de media luna.
Figura 1. a) Islotes de atrofia coriorretiniana con traslucencia de los grandes vasos coroideos.
2. Cambios tardos: Estras de laca o roturas de la membrana de Bruch: lneas irregulares amarillas en polo posterior (fig. 2).
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RETINA
Figura 4. Mancha de Fuchs macular por proliferacin pigmentaria secundaria a hemorragia macular.
Formacin de membranas neovasculares subretinianas (MNVSR) en la mcula que pueden producir hemorragia macular (fig. 3). Atrofia macular y mancha de Fuchs por proliferacin localizada del EPR tras la reabsorcin de hemorragia macular (fig. 4). Estafiloma posterior e insercin oblicua de la papila ptica (fig. 5 a-b). Agujero macular, degeneraciones retinianas perifricas reticulares y en baba de caracol, agujeros trficos perifricos, desprendimiento de retina regmatgeno y hemorragia vtrea (fig. 6 a-b).
Figura 5. a) Estafiloma posterior en miopa magna o avanzada. Se observan la esclertica, degeneraciones pigmentarias perifricas y la rectificacin de los vasos en el borde del estafiloma.
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DIAGNSTICO
Estudio oftalmolgico completo, incluida refraccin con ciclopleja y sin sta, medicin de la PIO. Oftalmoscopia indirecta con indentacin escleral, excepto en caso de estafiloma posterior. Biomicroscopia con lente de contacto para estudio macular y descartar MNVSR y hemorragia macular. Posteriormente, en consulta, se indicarn campimetra y AFG.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DMAE (presentan drusas y no hay cambios peripapilares), sndrome de presunta histoplasmosis ocular, papilas hipoplsicas inclinadas (no presentan degeneraciones retinianas perifricas), atrofia gyrata, otras (fig. 7).
TRATAMIENTO
Fotocoagulacin con lser de argn o crioterapia en los desgarros retinianos. Aconsejar la utilizacin de proteccin ocular en actividades fsicas por mayor riesgo de rotura del globo ocular ante traumatismos contusos leves.
3. Otras manifestaciones oculares: Aumento de la PIO por glaucoma primario de ngulo abierto y glaucoma pigmentario. Presentan defectos campimtricos. Cataratas subcapsulares posteriores y esclerosis nuclear cristaliniana de inicio precoz.
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DESGARRO
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Y AGUJERO RETINIANO
Tanto el desgarro como el agujero son defectos retinianos de espesor completo. En el desgarro la patogenia es traccional, mientras que en el agujero suele ser atrfica.
MOTIVO DE CONSULTA
Fotopsias y miodesopsias, excepcionalmente visin borrosa. En general, los agujeros son asintomticos y suelen ser un hallazgo casual.
DIAGNSTICO
Oftalmoscopia indirecta con indentacin escleral o sin sta.
Figura 1. a) Desgarro retiniano en la periferia del cuadrante temporal superior.
SIGNOS
Solucin de continuidad en la retina. La localizacin caracterstica del desgarro es el cuadrante temporal superior, mientras que la del agujero suele ser el cuadrante temporal inferior (fig. 1 a-b). Oprculo suprayacente flotando. Hemorragias retinianas profundas (fig. 2). Hemorragia vtrea. Tyndall vtreo. Desprendimiento de retina subclnico, es decir, que se extiende ms de 1 dimetro papilar alrededor de la rotura, pero que no sobrepasa el ecuador (fig. 3).
Figura 1. b) Agujero trfico entre degeneraciones pigmentadas perifricas en el cuadrante temporal inferior.
LESIONES PREDISPONENTES
Los factores que predisponen a la aparicin de desgarros o agujeros son la licuefaccin vtrea, el desprendimiento de vtreo posterior, las adherencias vitreorretinianas anormalmente firmes y las degeneraciones retinianas congnitas o adquiridas.
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Figura 4. Degeneracin pavimentosa perifrica. Placa circunscrita rodeada de pigmento donde se observan vasos coroideos.
Figura 3. Desgarro retiniano perifrico con lquido subretiniano en un desprendimiento retiniano subclnico, observado mediante exploracin oftalmoscpica con indentacin escleral.
Las degeneraciones retinianas pueden ser trficas o troficotangenciales, siendo estas ltimas potencialmente ms peligrosas.
Degeneraciones de las capas internas: Degeneracin reticular o lattice. Es la nica que tiene importancia clnica por su relacin con el desprendimiento de retina regmatgeno (fig. 7 a-b). Blanco sin presin (fig. 7 c). Degeneracin en baba de caracol: muy caracterstica de los miopes (fig. 8).
RETINA
Figura 6. Retinosquisis con rotura de capas externas retinianas y lnea de demarcacin pigmentaria. Figura 7. c) Blanco sin presin en un miope.
es un agujero asintomtico y no hay factores de riesgo elevados (miopa, extraccin previa de cataratas), slo observacin. Como excepcin destaca la dilisis retiniana asintomtica, que presenta mayor probabilidad de desprendimiento de retina. Es muy importante advertir al paciente de los sntomas de alarma de un desprendimiento de retina, como el aumento brusco de las miodesopsias, la aparicin de fotopsias o la disminucin de la AV, e indicarle que debe acudir a urgencias en cuanto aparezcan. Si ya existe un desprendimiento de retina subclnico, reposo absoluto y citarlo en consulta de retina de manera preferente para valorar terapia profilctica.
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TRATAMIENTO
Si es un desgarro sintomtico o se observa traccin vtrea, fotocoagulacin en las primeras 24-48 horas. Si
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Tcnica de la fotocoagulacin
Se realiza bajo anestesia tpica utilizando una lente de contacto de 3 espejos. El lser ms comnmente usado es el de argn, y los parmetros iniciales son: una intensidad de 100-200 ml, un tiempo de exposicin de 0,2 segundos y un tamao del impacto de 200 m. Es importante sealar que la imagen que proporciona la lente de 3 espejos de Goldman es directa con el espejo central, pero refleja en los espejos laterales, de manera que si hay un desgarro localizado en ecuador a las XI horas, se debe situar el espejo de ecuador a las V horas, y buscar el desgarro en ese cuadrante. Una vez localizada la lesin, se debe rodear con 2-3 filas de impactos confluentes, de intensidad suficiente para que blanquee la retina adyacente al desgarro, y crear as una cicatriz coriorretiniana estable. Al acabar el procedimiento se puede indicar un antibitico y un antiinflamatorio tpico durante unos das. El paciente ser revisado hasta visualizar la pigmentacin de la barrera de lser (fig. 9).
tos extensos, como el de la panretinofotocoagulacin, que requiere un nmero elevado de impactos, varias sesiones e intensidades superiores a las que hacen falta para rodear un desgarro y evitar as su progresin. No obstante, se han descrito las siguientes complicaciones: Complicaciones corneales: quemaduras corneales, por falta de enfoque o potencias altas; lesin epitelial por manipulacin inadecuada de la lente de contacto. Uvetis por lesin iridiana. El tratamiento consiste en antiinflamatorios y midriticos. Catarata por quemadura con lser. Glaucoma por cierre angular, sobre todo en panfotocoagulaciones extensas en las que se produce un desprendimiento coroideo o del cuerpo ciliar que condiciona un desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano, con el consiguiente cierre angular. El tratamiento se basa en la administracin de inhibidores del humor acuoso orales y tpicos, midriticos y corticoides. Puede ser necesaria la realizacin de una iridotoma si hay un bloqueo pupilar. Para evitarlo es conveniente espaciar las sesiones de lser y utilizar las mnimas intensidades posibles. Complicaciones vitreorretinianas: la quemadura con lser aumenta las tracciones vtreas, por lo que debe realizarse con precaucin en pacientes que presentan cierto grado de inflamacin vtrea o lesiones regmatgenas perifricas. El tratamiento en la zona cercana al nervio ptico puede producir una papilitis isqumica, y la contraccin de la membrana limitante interna debido a altas energas puede resultar en un pucker macular o en una membrana epirretiniana. Es posible la aparicin de hemorragias retinianas o vtreas si la quemadura se aplica directamente sobre el rbol vascular. En las panfotocoagulaciones extensas puede producirse un desprendimiento exudativo de retina de origen isqumico que afectar la AV. Asimismo, los tratamientos cercanos a la mcula pueden determinar la aparicin de un edema macular qustico difcil de tratar.
Complicaciones de la fotocoagulacin
En general, las complicaciones derivadas de la tcnica de fotocoagulacin con lser se refieren a tratamien-
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DESPRENDIMIENTO
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DE RETINA
Y PROLIFERACIN VITREORRETINIANA
A. Julve San Martn, M. F. Fernndez-Reyes Luis, A. Bengoa Gonzlez
Es la separacin del epitelio pigmentario retiniano (EPR) de la retina neurosensorial. Segn su patogenia existen tres grandes grupos: desprendimiento de retina traccional, exudativo y regmatgeno.
MOTIVO DE CONSULTA
Defecto en el campo visual. Generalmente la traccin se desarrolla progresivamente, por lo que no suele haber fotopsias ni miodesopsias y puede ser asintomtico.
DIAGNSTICO
Oftalmoscopia indirecta con indentacin escleral o sin sta. Biomicroscopia con lente de contacto de tres espejos para exploracin de la periferia.
TRATAMIENTO
En general el tratamiento suele ser ciruga, escleral o vitreorretiniana.
1. DESPRENDIMIENTO TRACCIONAL
Se produce por traccin de membranas vitreorretinianas.
ETIOLOGA
Retinopata diabtica proliferativa, traumatismos oculares perforantes, retinopata del prematuro.
Figura 1. a) Desprendimiento de retina traccional. Obsrvese la forma cncava que describe la retina.
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MOTIVO DE CONSULTA
Defecto en el campo visual. Generalmente no hay fotopsias, aunque los pacientes pueden referir miodesopsias secundarias a una vitritis asociada.
EXPLORACIN CLNICA
Elevacin serosa de la retina desprendida, que suele adoptar una configuracin convexa que generalmente se modifica con los cambios posturales, sin que se produzca desgarro retiniano. Puede haber un defecto papilar aferente. En algunos casos puede ser bilateral, como en la enfermedad de Harada (fig. 2 a-c).
Figura 1. b) Desprendimiento de retina traccional con bolsa retiniana inmvil y poco LSR.
Figura 1. c) Desprendimiento de retina combinado regmatgeno y traccional donde se observa un desgarro retiniano. Figura 2. a) Desprendimiento de retina exudativo por masa tumoral coroidea.
TRATAMIENTO
Ciruga vitreorretiniana.
2. DESPRENDIMIENTO EXUDATIVO
El lquido fluye desde la coroides y penetra en el espacio subretiniano desprendiendo la retina.
ETIOLOGA
Tumores coroideos, inflamaciones oculares, enfermedades sistmicas, neovascularizacin subretiniana, yatrogenia, sndrome de efusin uveal, anomalas congnitas.
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RETINA
tante comienza directamente con sensacin de cortina o sombra en el campo visual y disminucin de la AV, que es ms acusada si hay afectacin macular.
EXPLORACIN CLNICA
Bolsa de LSR y uno o varios desgarros retinianos. En general, si no es de larga evolucin y no existe proliferacin vitreorretiniana (PVR), la bolsa es mvil. Puede existir el fenmeno de Tyndall vtreo, que muestra un aspecto en polvo de tabaco, y disminucin de la PIO, sobre todo en los de larga evolucin. Si aparece una lnea de demarcacin pigmentada suele ser indicativo de, al menos, 3 meses de evolucin. En los desprendimientos de retina extensos puede apreciarse un defecto papilar aferente relativo (fig. 3 a-e).
DIAGNSTICO
Ecografa ocular y otras pruebas de imagen (TC, RM), para descartar una masa intraocular. Estudio y bsqueda de uvetis en caso de inflamacin intraocular.
TRATAMIENTO
El de la causa subyacente. Puede requerir ciruga vitreorretiniana.
3. DESPRENDIMIENTO REGMATGENO
Es el tipo de desprendimiento que ms a menudo se observa en una sala de urgencias. Rotura en la retina que conduce a la separacin de la retina sensorial del EPR por la acumulacin de LSR.
Figura 3. a) Desprendimiento de retina regmatgeno con desgarro en herradura.
ETIOLOGA
Factores predisponentes de estas roturas retinianas son: licuefaccin y sinresis vtrea, desprendimiento de vtreo posterior (DVP) y tracciones vitreorretinianas, degeneraciones retinianas perifricas.
MOTIVO DE CONSULTA
En el 60 % de los pacientes los sntomas de inicio son fotopsias y miodesopsias, mientras que en el 40 % resFigura 3. b) Bolsa de LSR en desprendimiento de retina regmatgeno donde se observa el desgarro retiniano.
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TRATAMIENTO
Si no hay PVR y se trata de un desprendimiento de retina superior con uno o varios desgarros, no mayores de 1 hora y localizados en los dos tercios superiores de la retina, puede realizarse retinopexia neumtica (descrita ms adelante). En cualquier otro caso, el tratamiento ser reposo, para evitar su progresin, y ciruga preferente. Si no se tratan, se producen desprendimientos retinianos totales y pueden evolucionar hacia una ptisis bulbi dolorosa del globo ocular (fig. 3 f-h).
Figura 3. c) Bolsa de LSR que se observa a travs de la pupila, lo que justifica la disminucin de AV con una cortina en el campo visual.
Figura 3. f) Desgarro observado tras la aplicacin retiniana con ciruga retiniana convencional con cerclaje y explante escleral. Figura 3. d) Bolsa de LSR mvil con los movimientos oculares.
Figura 3. g) Desgarro retiniano observado tras la aplicacin retiniana con ciruga vitreorretiniana y cerclaje escleral para disminuir las tracciones vitreorretinianas perifricas. Obsrvense la pequea burbuja de C3F8 y los impactos de lser endoocular.
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RETINA
Figura 3. h) Aplicacin retiniana tras un desprendimiento de retina regmatgeno mediante ciruga vitreorretiniana y fotocerclaje.
PVR de grado B: eversin de los bordes de los desgarros, tortuosidad vascular y arrugas en la superficie de la retina. PVR de grado C: pliegues retinianos rgidos que afectan todo el grosor. Este grado se subdivide en anterior al ecuador o posterior a l (A y P): Grado CP I: contraccin focal posterior. Grado CP II: contraccin difusa posterior. Grado CP III: proliferacin subretiniana. Grado CA 1: contraccin circunferencial a lo largo del borde posterior de la base vtrea. Grado CA II: desplazamiento anterior de la base vtrea por la contraccin del tejido proliferativo a ese nivel (fig. 4 a-i).
4 PROLIFERACIN VITREORRETINIANA
La PVR consiste en la aparicin de membranas en la superficie interna de la retina (membranas epirretinianas), en la superficie externa de la retina (membranas subretinianas), o en la superficie posterior de la hialoides desprendida. La PVR puede ser primaria, como complicacin de un desprendimiento de retina no tratado, o ser secundaria a una ciruga de desprendimiento de retina, constituyendo as la causa ms importante de fracaso de la ciruga reparadora del desprendimiento de retina. La PVR se debe a la rotura de la barrera hematorretiniana, a causa de un mecanismo excesivo de reparacin biolgica. Sus principales factores de riesgo son: desprendimiento de retina en el que la rotura se ha originado por una traccin vtrea (caracterstica de los desgarros en herradura), desgarros mltiples, desgarro gigante, localizacin de los desgarros en distintos cuadrantes, afaquia y seudofaquia, hemorragia vtrea, desprendimiento de retina total y tiempo de evolucin superior a 1 mes.
CLASIFICACIN
PVR de grado A: se caracteriza por la aparicin de turbidez vtrea y polvo de tabaco.
Figura 4. b) PVR de grado B con pliegues retinianos radiales perifricos.
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Figura 4. c) PVR de grado B con eversin de los bordes del desgarro retiniano.
Figura 4. d) PVR de grado C tipo PI, contraccin focal posterior en la que se observa un gran pliegue en estrella de localizacin macular.
Figura 4. h) PVR de grado C tipo Al, con traccin anterior circunferencial y desgarro.
Figura 4. e-f) PVR de grado C tipo PII, contraccin difusa posterior con formacin de embudo que casi impide la visualizacin de la papila.
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RETINA
cacin del blefarstato. A 3,5-4 mm del limbo se realiza la inyeccin intravtrea del gas expansible, en una nica burbuja; se debe controlar la P1O y el latido de la arteria central de la retina. Si tras 3-4 minutos la arteria sigue obstruida se debe realizar una paracentesis de cmara anterior con una aguja de 30 G. Se indica al paciente el posicionamiento adecuado para que la burbuja tapone la rotura retiniana. Posteriormente se aplica el lser o la crioterapia transconjuntival para lograr el sellado definitivo de la rotura. Se mantiene el posicionamiento hasta que se reabsorbe el gas. Existen dos grandes variantes de la tcnica en funcin del nmero de inyecciones, el gas utilizado y la forma de crear la adhesin coriorretiniana. Hilton y Grizzard empleaban una nica burbuja de 0,5 ml de C3F8 y usaban la crioterapia transconjuntival; mientras que Domnguez et al. empleaban tres burbujas de 0,2 ml de SF6 espaciadas y utilizaban el lser de argn para la retinopexia (fig. 5).
Figura 4. i) PVR grado C tipo AII, con traccin circunferencial que afecta los cuatro cuadrantes originando pliegues a nivel retiniano anterior y posterior.
TRATAMIENTO
Ciruga vitreorretiniana con diseccin de membranas.
5. RETINOPEXIA PNEUMTICA
Procedimiento de reaplicacin retiniana basado en la fuerza de flotacin y tensin superficial de una burbuja gaseosa intravtrea, que produce un cierre temporal de la rotura retiniana empujndola hacia la pared del globo ocular. Posteriormente, es necesario crear una cicatriz coriorretiniana, mediante lser o crioterapia, que mantenga la rotura sellada y la retina aplicada, una vez que se reabsorba la burbuja gaseosa.
INDICACIONES
Desprendimientos de retina superiores con 1 o ms roturas retinianas no mayores de 1 hora, y localizadas en los dos tercios superiores de la retina. Contraindicaciones absolutas son el glaucoma grave y la PVR avanzada (grados B o C).
COMPLICACIONES
En general es una tcnica bastante segura, que evita los cambios de refraccin y las diplopas asociadas a la ciruga escleral del desprendimiento de retina. La complicacin ms frecuente con esta tcnica es el aumento agudo de la P1O debido a la expansin de la burbuja de gas tras la inyeccin, que si es mantenido
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TCNICA
Se realiza con anestesia local (tpica y subconjuntival opcional). Se requieren una midriasis mxima y la colo-
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responde a la paracentesis evacuadora. Puede prevenirse de manera profilctica mediante la administracin de inhibidores del humor acuoso, como la acetazolamida oral y otros agentes tpicos. Otras complicaciones menos frecuentes, pero que se han descrito son: catarata, tanto por un posicionamien-
to inadecuado que hace que la burbuja de gas contacte con el cristalino, como por lesin directa de ste en el momento de la inyeccin; hemorragia vtrea, incarceracin retiniana, gas subretiniano, extensin del desprendimiento, PVR y endoftalmitis infecciosa.
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DISTROFIAS
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RETINIANAS
No tienen tratamiento etiolgico, slo paliativo, como ayudas de baja visin, y consejo gentico. No constituyen un grupo importante como motivo de consulta en urgencias; no obstante, conviene conocer las ms frecuentes con vistas a hacer el diagnstico diferencial con otros cuadros.
Constituyen un grupo de enfermedades poco frecuentes, en general, y que comparten una serie de caractersticas: Transmisin gentica. La anomala principal se centra en el complejo EPRfotorreceptor. Son enfermedades progresivas. Precisan pruebas electrofisiolgicas para su diagnstico.
Sntomas
AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; EOG: electrooculograma; ERG: electrorretinograma; SCP: subcapsular posterior.
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Figura 1. a-b) Cambios pigmentarios retinianos en forma de espculas seas en una retinitis pigmentaria.
Figura 1. d-e) Retina coloreada de gris pizarra con opacificaciones vtreas en un Morbus Usher tipo II.
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RETINA
Fondo de ojo
Electrofisiologa
AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; EOG: electrooculograma; ERG: electrorretinograma; NVC: neovascularizacin coroidea.
Figura 3. a-b) Distrofia macular de Stargardt. Lesin macular ovalada con aspecto de bronce golpeado rodeada de puntos amarillentos.
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Figura 3. c-d) Fundus flavimaculatus. Figura 3. e-f) Estadio avanzado de distrofia macular de Stargardt con cambios atrficos en el EPR. La AV est muy afectada.
Fondo de ojo
Electrofisiologa Otros
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COMPLICACIONES
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P O S T O P E R AT O R I A S
Tanto la ciruga vitreorretiniana como la de indentacin escleral pueden presentar un nmero elevado de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias; sin embargo, aqu se describirn slo las que son ms frecuentes en un servicio de urgencias.
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lar es afectada por los cambios en la presin atmosfrica, segn la ley de Boyle, por lo que se debe indicar al paciente que durante el tiempo en que la burbuja est realizando su efecto taponador, no practique inmersiones ni viaje en avin. Los gases perfluorocarbonados son tambin cataratognicos, y as el contacto prolongado con la cpsula posterior del cristalino conduce a la formacin de una catarata evolutiva (fig. 1.2 a-b).
Endoftalmitis aguda
Poco frecuente tras la ciruga vtrea (aproximadamente en el 0,1 % de los pacientes), se caracteriza clnicamente por dolor, disminucin de la AV y reaccin inflamatoria intensa con hipopin en la cmara anterior. El manejo es el mismo que en otros tipos de endoftalmitis agudas postoperatorias.
Proliferacin vitreorretiniana
Es la causa ms frecuente de fracaso de la ciruga y de redesprendimiento de retina. El paciente lo refiere como un defecto en su campo visual. El tratamiento es quirrgico, con segmentacin y pelado de membranas (fig. 1.3 a-b).
Complicaciones corneales
Pueden producirse defectos epiteliales en pacientes en los que haya sido necesario un desbridamiento epitelial durante el acto quirrgico para mejorar la visibilidad intraoperatoria, o secundarios al uso de las lentes de vitrectoma que son de apoyo corneal. En ambos casos est indicada la oclusin compresiva con instilacin de antibitico y ciclopljico.
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RETINA
Oftalma simptica
La oftalma simptica es una panuvetis granulomatosa bilateral que aparece tras un traumatismo ocular penetrante o una ciruga intraocular. El intervalo de aparicin es muy variable, y aunque el 90 % de los pacientes la desarrollan en el primer ao, se han comunicado casos en un intervalo de 5 das a 66 aos. La incidencia oscila entre un 0,007 % tras ciruga intraocular y un 0,19 % tras un traumatismo penetrante. La base etiopatognica es una reaccin autoinmune inflamatoria producida por una exposicin del tejido uveorretiniano a los linfticos conjuntivales. Tambin se ha sugerido una predisposicin gentica debido a la elevada frecuencia del antgeno HLA-A11. Clnicamente se observan los precipitados en grasa de carnero caractersticos de las uvetis granulomatosas y una respuesta celular acuosa de moderada a intensa. En el segmento posterior la afectacin tambin es muy variable, desde algunas clulas en el vtreo hasta papitis y desprendimiento seroso. Es caracterstica la presencia de ndulos coroideos, denominados de DalenFuchs, que son agrupaciones de clulas epiteliodes, linfocitos y clulas del epitelio pigmentario alteradas. El tratamiento se basa en los corticoides sistmicos y tpicos y midriticos para la uvetis anterior. En algunos pacientes refractarios al tratamiento puede ser necesaria la terapia inmunosupresora, con ciclosporina o azatioprina.
tos de silicona ante la imposibilidad de prescribir una correccin por la elevada anisometropa (fig. 2.1 a-b).
Figura 2.1. a) Miopizacin tras ciruga retiniana convencional con cerciaje escleral apretado.
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6 meses. Si es permanente o muy incapacitante puede recurrirse a la utilizacin de prismas, la ciruga de estrabismo o la retirada del explante responsable (fig. 2.2 a-b).
Los sntomas clnicos son dolor y disminucin de la AV. En la exploracin se observan inyeccin mixta, edema corneal con pliegues en Descemet, Tyndall o flare acuoso, arreflexia pupilar e hipotona. El tratamiento consiste en corticoides tpicos y sistmicos y ciclopleja; sin embargo, el pronstico es muy malo cuando aparecen todos estos signos, por lo que el mejor tratamiento es la prevencin, evitando indentaciones muy pronunciadas, aplicando diatermia cuidadosamente, sobre todo en la cercana de las inserciones musculares, y evitando tenotomas de ms de dos msculos extraoculares.
RETINA
Tambin puede producirse un cierre angular por desplazamiento anterior del iris y del cuerpo ciliar causado por el cerclaje, en cuyo caso el tratamiento consiste en cambiar de posicin el elemento indentador (fig. 2.4).
Redesprendimiento de retina
Ocurre hasta en el 10 % de los casos y se debe al desarrollo de PVR. Existen diversos factores de riesgo: cualquier grado de inflamacin intraocular, mltiples desgarros, uso excesivo de crioterapia. El tratamiento es quirrgico mediante vitrectoma de la pars plana.
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