Derrame Pleural

DERRAME PLEURAL

O derrame pleural corresponde ao acmulo de lquido na cavidade pleural. A sua formao envolve um ou mais mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a sada de lquido no espao pleural (SILVA, 1998). O derrame pleural no corresponde a uma patologia, mas sim manifestao comum de vrias patologias diferentes. Portanto, uma vez diagnosticada a presena de derrame, deve investigar-se a sua causa.

Anatomia

A pleura um folheto contnuo, formado por uma camada nica de clulas mesoteliais, firmemente unidas, apoiadas sobre uma membrana basal e uma frouxa camada de tecido conjuntivo, que liga a pleura superfcie externa do parnquima pulmonar, parede mediastinal, superfcie torcica do diafragma e superfcie interna da caixa torcica ssea (SILVA, 1998). A pleura corresponde assim a uma membrana serosa que envolve os pulmes. Esta composta por duas camadas: Pleura Visceral: camada interior, que est em contacto com o pulmo; Pleura Parietal: camada externa, que fica anatmicas prximas dos pulmes. Entre estas duas camadas h um espao chamado cavidade pleural ou espao pleural. Neste existe uma pequena lmina de lquido lmpido e incolor, que tem o papel de lubrificante, impedindo o atrito entre as duas camadas da pleura durante os movimentos respiratrios. O volume normal de lquido dentro da cavidade pleural de aproximadamente 0,2 ml por Kg de peso, ou seja, um individuo com 60 Kg tem cerca de 12 ml de lquido pleural. A pleura altamente vascularizada e o seu lquido constantemente renovado a uma taxa de 0,6 ml/h. O processo de renovao deste lquido d-se por um balano de foras entre as presses hidrostticas e osmtica da microcirculao e do espao em contacto com as estruturas

pleural. Neste, os microvasos sanguneos e linfticos que irrigam a pleura so responsveis por trazer e levar o lquido pleural, mantendo sempre um volume constante dentro da cavidade. Quando h uma perturbao deste balano, comea a haver reteno de lquido no espao pleural, dando origem ao derrame.

Etiologia e Fisiopatologia

Os mecanismos que aumentam a entrada de lquido no espao pleural esto relacionados com as foras hidrostticas que filtram a gua para fora dos vasos e com as foras osmticas que reabsorvem a gua de volta aos vasos. Assim, o derrame pleural pode ocorrer devido a vrios fatores que levam ao aumento de lquido no respetivo espao, nomeadamente: Aumento da presso hidrosttica nos capilares sanguneos ou linfticos; Diminuio da presso onctica do plasma; Aumento da permeabilidade capilar; Aumento da presso negativa no espao pleural; Movimento de lquido do abdmen para o espao pleural; Reduo da drenagem linftica pleural ou mediastnica

Dependendo da causa, o derrame pleural vai constitui-se de diferentes formas, sendo classificado em: Transudato: no h envolvimento inflamatrio das pleuras; e o acmulo de lquido resultante do aumento da presso hidrosttica sistmica ou pulmonar ou da diminuio coloidosmtica do plasma. O liquido pleural transudativo claro e transparente, sem clulas, com baixa concentrao de protenas, semelhante ao liquido pleural normal. Em geral, qualquer doena que evolua com ascite pode tambm cursar com derrame pleural; pois h comunicao entre a cavidade abdominal e o trax. Exsudatos: resultam de patologias que determinam reao inflamatria local, com consequente aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de protenas para o espao pleural. Os exsudados podem tambm resultar de impedimento ou reduo da drenagem linftica. So geralmente causados por infees, doenas sistmicas ou cancros (p.e. linfoma ou cancros com metastizao para a pleura). Neste tipo de derrame o lquido rico em

protenas e clulas inflamatrias, tendo uma aparncia mais viscosa e opaca. E, por vezes, pode tambm apresentar vestgios de sangue ou, pus (empiema pleural), no caso de estar presente infeo. Quilosos: resulta da secreo turva ou leitosa devida sada de linfa para o espao pleural. Surge em consequncia de alteraes na circulao linftica, ou de leses no canal torcico, provocando diminuio ou obstruo na drenagem linftica. Hemorrgicos: pode ocorrer por traumatismos da caixa torcica, eroso vascular por neoplasias, rutura espontnea de vasos subpleurais ou de grandes vasos ou hrnia diafragmtica estrangulada ou ainda por leso vascular iatrognica durante a toracocentese ou drenagem pleural.

Sintomas

Os sintomas dependem da extenso do derrame e da sua evoluo. Assim, quanto mais rpido se formar o derrame, mais sintomas ele causar. Os principais sintomas de derrame pleural (extenso) so:

Dispneia (por dor ou afeo de rea pulmonar extensa), que causa limitao dos movimentos ventilatrios); Dor torcica (tipo pontada), agravada pela respirao e que recebe o nome de dor pleurtica; Tosse seca e irritativa (estmulos dos recetores da tosse nas vias areas torcidas).

Quando os derrames pleurais se instalam lentamente, permanecem assintomticos durante muito tempo. Ou quando em associao com outras patologias como a insuficincia cardaca, que tambm causa dispneia, pode passar despercebido durante algum tempo. Outros sintomas que normalmente acompanham o quadro costumam ocorrer devido a doena de base, como febre e tosse na pneumonia; tosse e hemoptises no cancro do pulmo; ascite na cirrose; ou edema dos membros inferiores na insuficincia cardaca. Diagnstico

O diagnstico de derrame pleural tem como base o exame fsico do doente. A percusso revela um som abafado ao nvel do derrame e, auscultao, os rudos

pulmonares

encontram-se

inaudveis, pois o excesso de lquido entrepe-se entre o pulmo e as costas. O diagnstico confirmado por radiografias torcicas, nas quais o derrame surge como uma grande mancha branca, ao invs de ser visvel o pulmo cheio de ar. A Tomografia Axial Computorizada (TAC), como mtodo diagnstico, utilizada tambm com o intuito de detetar a causa subjacente ao derrame, uma vez que mostra mais claramente o pulmo e o lquido. E pode revelar a presena de pneumonia, um abcesso do pulmo ou um tumor. A ecografia utilizada com o intuito de localizar uma pequena acumulao de lquido, com o fim de a extrair.

Aps diagnstico, o lquido deve ser extrado e analisado para determinar a sua composio. A abordagem do derrame pleural feita atravs de um procedimento chamado toracocentese, que consiste na inoculao de uma agulha no 6. espao intercostal do doente, at se chegar ao espao pleural. A anlise do lquido colhido permite determinar por exemplo a presena de exsudato ou transudato, de clulas cancergenas e de bactrias. Quando o derrame pleural muito volumoso pode-se implantar um tubo para drenagem, de modo a desobstruir o espao pleural. Quando os exames anteriores no conseguem identificar a causa do derrame, necessrio efetuar uma bipsia da pleura, extraindo uma amostra do folheto externo para anlise. Ou ento o mdico pode realizar uma broncoscopia, de modo a visualizar diretamente as vias areas e tambm para colher amostras de tecido para realizao de biopsia.

Tratamento

O tratamento do derrame pleural deve consistir no s na drenagem do lquido, mas tambm no tratamento da causa. Pois se esta no for tratada, o mais provvel que se desenvolva novamente derrame. Assim, as estratgias de tratamento dependem da etiologia do derrame, pelo que: Nos derrames pleurais de origem inflamatria utiliza-se teraputica antiinfeciosa. E o lquido deve ser removido, a fim de evitar a formao de aderncias pleurais extensas. Nos empiemas da pleura, a drenagem deve ser acompanhada de lavagem pleural. Nos derrames recidivantes, como acontece no caso dos tumores incurveis, pode ser feita uma pleurodese (colagem medicamentosa dos folhetos da pleura). Para tal, aps a remoo do derrame, injeta-se um citosttico o mitoxantrone na cavidade pleural. Nos derrames ps traumticos, em geral est indicada uma interveno cirrgica (SCHFFLER & MENCHE, 2004).

No quilotrax o tratamento deve ser dirigido reparao dos danos produzidos no canal linftico. Assim, este deve consistir em cirurgia ou tratamento com frmacos contra um cancro que esteja a obstruir o fluxo linftico.

Noutros exemplos, como insuficincia renal dever utilizar-se hemodilise; nas doenas auto-imunes devero utilizar-se imunossupressores, etc. Podem tambm utilizar-se medidas de suporte: repouso, analgsicos, reforo hdrico e, oxignio, se sinais de hipoxemia e fadiga muscular.

Referncias Bibliogrficas ESMOND, G. Enfermagem das Doenas Respiratrias. 1. ed. Lusocincia, Loures, 2005. MONAHAN, F.; SANDS, J.; NEIGHBORS, M.; MAREK, J.; & GREEN, G. PHIPPS, Enfermagem Mdico-Cirrgica: Perspectivas de Sade e Doena. Vol. II, 8. ed. Lusodidacta, Loures, 2009. SCHFFLER, A. & MENCHE, N - Medicina Interna e Cuidados de Enfermagem: Manual para Enfermeiros e outros Profissionais de Sade. Lusocincia, Loures, 2004. SILVA, G. Derrames Pleurais: Fisiopatologia e Diagnstico. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 208-215, 1998. TEDDE,

M.

Tratamento

do

Derrame

Pleural

Neoplsico.

In

http://www.sbct.org.br/pdf/livro_virtual/tratamento_derrame_pleural_neoplasico. pdf

Sites Consultados: @ http://www.manualmerck.net/?id=70&cn=757# @ http://www.mdsaude.com/2010/04/derrame-pleural-tratamento-sintomas-e.html @ http://www.famema.br/uec/DerramePleural.pdf @ www.hinsg.org.br/pneumologia/aulas/DERRAME_PLEURAL.ppt @ http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132006000900004 @ http://www.derramepleural.com/sistema-respiratorio-anatomia.html @ http://www.96fmarapiraca.com.br/noticias/editoria/saude/derrame-pleural/5347 @ http://nonaenfermaria.blogspot.pt/2009/05/abaixo-apresentamos-figuras.html