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INTRODUCCIN La enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurodegenerativo que habitualmente comienza con prdida de memoria y al que se van asociando alteraciones

de otras funciones mentales, produciendo una progresiva afectacin de las actividades diarias del sujeto y conducindolo a una situacin de dependencia. Con frecuencia, la enfermedad cursa tambin con sntomas de la esfera conductual y psicolgica que generan una importante carga para los familiares y cuidadores, as como para la sociedad, siendo los determinantes de la institucionalizacin en la mayora de los casos. Al igual que la enfermedad de Alzheimer, otras demencias como la demencia vascular, la demencia frontal, la enfermedad por cuerpos de Lewy, por citar las ms frecuentes, van a cursar con deterioro de la funcin cognitiva, aparicin de dependencia funcional, alteraciones del comportamiento ms o menos graves y una progresiva necesidad de cuidados por parte del entorno. En la ltima dcada, frmacos como los inhibidores de la acetilcolinesterasa han demostrado eficacia en el control temporal de los sntomas cognitivos, conductuales y funcionales de la enfermedad de Alzheimer. Pero en ausencia de un tratamiento curativo se hace necesario un abordaje teraputico multidimensional que incluya, adems de las intervenciones farmacolgicas, intervenciones no farmacolgicas dirigidas a optimizar la cognicin, la conducta y la funcin de los sujetos con demencia, y que adems atienda las necesidades de los cuidadores. Este tipo de intervenciones se viene aplicando desde hace dcadas, aunque no siempre con una base slida. De hecho, la mayora de las intervenciones en el cuidado de los sujetos con demencia no estn basadas en una tcnica sistematizada o estructurada; la mayora de los trabajadores que cuidan de estos enfermos no reconocen que los cuidados ambientales que ellos proporcionan, as como sus interacciones constituyan de hecho una intervencin. El modelo en el que se basan las intervenciones psicosociales en las demencias es en la nocin de exceso de discapacidad. Las personas pueden mostrar un mayor grado de discapacidad que aqul que correspondera por los cambios neuropatolgicos del cerebro. La teora de Kitwood sobre los cuidados en demencia sugiere que un entorno social invalidante y deshumanizante interacciona con la fisiopatologa cerebral para producir la conducta y la funcin observadas en las personas con demencia. Kitwood argumenta que este entorno puede incrementar la progresin de los cambios neuropatolgicos formando una espiral de declinar y degeneracin. Por ello, todas estas intervenciones dirigidas al cuidado de personas con demencia estn destinadas a mantener y estimular las capacidades preservadas del individuo, intentando conseguir la mejor situacin funcional posible en cada estadio de la enfermedad y con ello ralentizar el declive que pudiera venir generado por factores externos. A pesar del trabajo que se est realizando en este campo y la actividad clnica habitual en la que se desarrollan diferentes programas de intervencin (psicosociales, cognitivos, etc.) existe poca evidencia sobre la eficacia real de los mismos. Se est realizando un esfuerzo importante para aplicar la metodologa de los ensayos clnicos a las intervenciones

psicosociales, pero se topa con importantes problemas metodolgicos: a) La propia naturaleza de la enfermedad, progresiva y clnicamente heterognea condiciona la aplicacin de los diferentes programas y la evaluacin de su eficacia. b) La dificultad de estandarizar y comparar resultados con protocolos de intervencin grupal, que sean al mismo tiempo individualizados. c) La eleccin de parmetros de eficacia adecuados, capaces de medir el efecto de la intervencin, no slo en el rea cognitiva, sino tambin conductual y funcional. Son estos aspectos funcionales y el impacto sobre la calidad de vida del paciente y de los cuidadores, los que mejor pueden demostrar el beneficio real del tratamiento. d) Las dificultades en el diseo de estudios multicntricos, aleatorizados con un grupo control y ciegos, con un nmero suficiente de pacientes que permita obtener conclusiones acerca de la eficacia del mtodo empleado. Por este motivo, la mayor parte de los estudios que intentan evaluar las diferentes intervenciones propuestas estn realizados con muestras pequeas. Por otra parte, dada la heterogeneidad clnica y el amplio rango de severidad de las demencias, se acepta la necesidad de intervenciones altamente individualizadas, diseadas en funcin de las necesidades de los pacientes, argumento que apoya la necesidad de estudios de caso-nico bien diseados, sin que esta metodologa deba ser rechazada a favor de los ensayos controlados. As, las denominadas terapias no farmacolgicas, en ocasiones tambin denominadas terapias blandas, dirigidas a las personas con deterioro cognitivo o demencia, son un claro ejemplo de la reorientacin que estn teniendo los objetivos de intervencin en las personas en proceso de envejecimiento y del nfasis puesto en el aumento de la calidad de vida y del bienestar personal. Dichas terapias estn teniendo una importante expansin en la actualidad en nuestro pas, as como en el resto de comunidad internacional, fundamentalmente impulsada desde el mbito aplicado, y que necesariamente deber ir unida de hecho ya est empezando a suceder, al desarrollo de investigaciones cientficas que proporcionen luz y conocimientos que permitan llegar conclusiones bien documentadas sobre las mismas. El inicio de las intervenciones no farmacolgicas en los procesos de deterioro cognitivo podemos situarlo en la dcada de los aos sesenta, y haciendo un breve repaso de la evolucin de estas terapias, en estos cuarenta aos cabe identificar y destacar las siguientes aportaciones: a) En primer lugar, hay que citar en los aos 60 en los Estados Unidos de Amrica las denominadas tcnicas de Ori entacin a la Realidad. Tcnicas que se desarrollaron tanto como estilo comunicativo (la denominada modalidad TOR 24 horas), ofreciendo a los pacientes con deterioro cognitivo instrucciones verbales encargadas de proporcionar elementos de orientacin (en tiempo, lugar, persona y situacin) en diferentes momentos del da, como en sesiones grupales donde se realizaban distintas actividades relacionadas con la orientacin a la realidad (la denominada modalidad TOR class-room ).

Estas primeras tcnicas suscitaron numerosas publicaciones entre las cuales se incluyeron importantes crticas. Aunque algunas de ellas no estaban exentas de razones, se debe reconocer a las Tcnicas de Orientacin a la Realidad que constituyeron un primer paso indiscutible ante un campo nuevo de investigacin y de intervencin que hasta entonces permaneca ignorado. En la actualidad, estas tcnicas resultan de gran inters y siguen siendo ampliamente utilizadas, normalmente en combinacin con otras. b) Otro antecedente de obligada mencin es la Terapia de Reminiscencias, introducida en los aos 80 por el ingls Norris. Basada en un enfoque dinmico y dirigida inicialmente a personas mayores sin deterioro mental, esta terapia pone su nfasis en el poder teraputico de las reminiscencias, es decir los recuerdos asociados a sentimientos, los cuales pueden ser evocados en sesiones especficas trabajando desde estmulos elicitadores adecuados y tcnicas de validacin. La Terapia de Reminiscencias se ha ido aplicando a personas con deterioro cognitivo o demencia, mostrndose muy adecuadas ya que la prdida de memoria que cursa en las enfermedades degenerativas como el Alzheimer presenta un gradiente temporal, de modo que los recuerdos ms remotos se mantienen hasta fases avanzadas de la enfermedad, convirtindose as estas sesiones, siempre que exista la adecuada adaptacin al grado de deterioro de los participantes, en adecuados contextos teraputicos para los enfermos/as tanto en su dimensin cognitiva como psicoafectiva. c) Tambin hay que mencionar, en tercer lugar, las Tcnicas de Validacin desarrolladas por la autora italiana Naomi Fail, las cuales surgieron, fundamentalmente, como movimiento alternativo y crtico al conductismo de los aos 60 y a los efectos contraproducentes de algunas experiencias de intervenciones desarrolladas con la TOR. Esta corriente, de base esencialmente humanstica, se basa en 10 hiptesis fundamentales sobre las personas con demencia, hiptesis que por el valor que en s mismas encierran para la reflexin sobre la prctica profesional con este grupo de pacientes, merece la pena reproducir a continuacin: 1. Toda persona es nica y debe ser tratada como un individuo. 2. Toda persona es valiosa por ms que permanezca desorientada. 3. Hay siempre una razn detrs de cada comportamiento de la persona con demencia. 4. El comportamiento de la persona con demencia no slo es funcin del deterioro cerebral, depende de cambios fsicos, sociales y psicolgicos que se producen en su vida. 5. No podemos forzar a la persona con demencia a cambiar los comportamientos, ya que slo los cambiaremos si la persona se siente motivada a cambiarlos. 6. La persona mayor debe aceptar su situacin. 7. Cada etapa evolutiva tiene unas tareas. El fracaso en completar las actividades de cada etapa puede conducir a problemas psicolgicos. 8. El fracaso de la memoria reciente lleva a la persona mayor a restaurar el balance de su

vida recobrando recuerdo mantenidos. De igual modo el deterioro sensorial (vista y odo) lleva al recuerdo de lo visto y el odo para lograr seguridad. 9. La expresin de los sentimientos dolorosos, cuando son reconocidos y valorados por alguien que desde la confianza escucha, alivia dicho dolor. Por el contrario, si los sentimientos dolorosos se ignoran y esconden destruyen la fortaleza psicolgica de la persona. 10. La empata construye la confianza, reduce la inquietud y restaura la dignidad de la persona. Bajo esta filosofa, se desarrollaron y recuperaron diferentes tcnicas dirigidas a la mejora de la comunicacin con la persona con demencia, y que son empleadas en diferentes contextos donde el objetivo prioritario de la intervencin con la persona con demencia es la motivacin y mejora psicoafectiva desde la restauracin de la dignidad y autoestima. d) Desde los finales de la dcada de los 80, estamos asistiendo a un importante avance de las terapias no farmacolgicas que basan sus programas de intervencin en diseos fundamentados en modelos aportados desde la Psicologa cognitiva. Modelos del funcionamiento humano en las distintas funciones y procesos cognitivos como la memoria, el lenguaje, la ejecucin prxica o los procesos perceptivos y de reconocimiento gnsico. Este es un campo de conocimiento en continuo progreso, y desde el modelo neurocognitivo, modelo que trasciende a la clasificacin nosolgica de la tradicional neuropsicologa clnica, van surgiendo aportaciones de una relevancia incuestionable tanto para el diseo de programas de intervencin cognitiva como para la evaluacin idiogrfica de los casos. A modo de conclusin se puede decir que en la actualidad, asistimos a una tendencia eclctica dentro del panorama de las intervenciones no farmacolgicas en personas con trastornos cognitivos, al ser frecuente encontrar programas de intervencin que conjugan diferentes enfoques y aportaciones tcnicas siempre que anen objetivos comunes. Objetivos, como ya se ha mencionado anteriormente, muy cercanos a la mejora de la calidad de vida de la persona con deterioro cognitivo o demencia, y que se relacionan con el fomento del nivel de autonoma personal, la potenciacin de las capacidades y habilidades (cognitivas, funcionales y sociales) todava preservadas, el enlentecimiento del proceso de deterioro, as como con el fortalecimiento de la autoestima y la mejora del estado psicoafectivo.Dentro de esta panormica de impulso de las terapias no farmacolgicas se sita la denominada Estimulacin cognitiva o Psicoestimulacin. Este tipo de intervencin est siendo cada vez ms utilizada (en contextos residenciales, en Centros de Da, en dispositivos ambulatorios, etc.) dirigindose a complementar el exclusivo tratamiento farmacolgico de los sndromes de deterioro cognitivo o demencia. Una definicin aceptada de la denominada Estimulacin Cognitiva o Psicoestimulacin, es la que la describe como el conjunto de actividades y estrategias de intervencin neuropsicolgica dirigidas a potenciar la neuroplasticidad de la persona con deterioro cognitivo estimulando fundamentalmente las funciones y procesos cognitivos preservados. Esta terapia tiene su base cientfica en el cuerpo de conocimientos que aportan la Neuropsicologa, la Psicologa Cognitiva, as como las teoras y principios existentes sobre el aprendizaje y motivacin humana. Dentro de la lnea de los objetivos citados para el conjunto

de terapias no farmacolgicas, la Estimulacin Cognitiva se dirige de un modo ms especfico a mejorar el funcionamiento cognitivo de las personas con deterioro cognitivo o demencia, potenciando las capacidades y habilidades cognitivas todava preservadas, as como enlenteciendo el proceso de deterioro. Es necesario destacar que esta terapia no se dirige a recuperar definitivamente o frenar procesos degenerativos, aspecto teraputico hoy por hoy inalcanzable, lamentablemente, desde ninguna aproximacin teraputica. La presente edicin se sita en el mbito aplicado con la pretensin de servir de ayuda y gua a los y las diversos profesionales relacionados con este campo, incluyendo diversos materiales y consideraciones de inters para facil itar y sistematizar el diseo y desarrollo de programas de estimulacin cognitiva. La pretensin no es otra que poner en las manos de estos/as profesionales herramientas vlidas para la intervencin, esperando que puedan ser efectivamente aplicados tanto en los diferentes recursos de atencin a las personas mayores con sndromes de deterioro cognitivo o demencia como en los de atencin a personas con discapacidad que al ir cumpliendo aos inician procesos de envejecimiento precoz. Una adecuada utilizacin de estos materiales no debe en ningn caso obviar las necesarias bases cientficas y tericas que sustentan este tipo de intervenciones, que trascienden al mero entretenimiento, y cuyo conocimiento es imprescindible para una correcta aplicacin de los mismos.

POBLACIN HACIA LA QUE VA DIRIGIDO. Se trata de un programa generalizado de psicoestimulacin cognitiva dirigido a personas mayores de 65 aos con una prdida de memoria asociada a la edad o afectadas en alguna medida por el deterioro derivado de la demencia senil o Alzheimer. As, las tareas estarn clasificadas segn grado de dificultad, a fin de poder distribuirlas de manera adecuada al correspondiente nivel de deterioro, permitiendo un acercamiento personalizado sin tener que prescindir para ello de la modalidad de terapia grupal. Durante la ejecucin del programa, se podrn trabajar las siguientes capacidades cognitivas: Perceptivas: - Reconocimiento perceptivo. - Discriminacin perceptiva. - Funciones visoespaciales. Razonamiento: - Categorizacin. - Abstraccin de semejanzas. - Relaciones analgicas.

- Razonamiento lgico. Memoria: - Memoria inmediata/reciente. - Memora de trabajo. - Memoria semntica. - Memoria procedimental. - Memoria episdica. Praxias: - Ideatorias. - Ideomotoras. - Constructivas. Atencin: - Focal y selectiva. - Orientacin. - Atencin sostenida. - Atencin distribuida. Funciones ejecutivas: - Organizacin. - Planificacin. - Flexibilidad. - Iniciativa. Lenguaje: - Capacidad lxico-semntica. - Discurso. - Pragmtica. Este tipo de programa podra, adems, enlazarse con la aplicacin de una terapia de reminiscencia y/o musicoterapia, diferenciando siempre los elementos que forman cada tipo de intervencin de forma que no se produzca interferencia entre ellos.

OBJETIVOS Objetivos generales. Mejorar la calidad de vida, mantener la capacidad funcional fomentar, dentro de lo posible, la autonoma y la independencia de los sujetos mayores de 65 aos con trastornos asociados a los distintos tipos de demencia. Objetivos especficos. 1. Evaluacin y Diagnstico del grado de deterioro cognitivo. 2. Diferenciar las personas con prdidas de memoria asociadas a la edad de aquellas otras cuyos trastornos de memoria son causados por otras alteraciones como demencia o depresin. 3. Realizar un programa de entrenamiento para compensar y disminuir estos dficits.

Objetivos de la Evaluacin: 1. Detectar a las personas con deterioro cognitivo o trastorno mental. 2. Descartar de modo especfico aquellas personas que muestran sntomas depresivos clnicos. 3. Evaluar y determinar el grado de deterioro, as como las reas y habilidades afectadas. 4. Comprobar la eficacia de la intervencin. 6. Comprobar la incidencia de la intervencin en la calidad de vida de los usuarios.

Objetivos del Entrenamiento: 1. Dar a conocer el funcionamiento bsico del proceso perceptivo. 2. Cambiar actitudes y esteriotipos negativos sobre la irreversibilidad de este tipo de alteraciones 3. Entrenar en estrategias y tcnicas de reconocimiento y discriminacin perceptiva, congruentes con el tipo de alteracin. 4. Estimular el proceso bsico de la atencin. 5. Estimular otros procesos cognitivos bsicos como: percepcin, lenguaje,capacidad lgica, memoria

6. Promover la transferencia de los conocimientos y hbitos adquiridos en el entrenamiento de la vida diaria. 7. Mejorar la ejecucin de evaluada por los test. 8. Mejorar el estado de nimo. 9. Mejorar la autoestima. 10. Facilitar la comunicacin entre los participantes en el programa. 11. Favorecer la participacin de los usuarios en otras actividades de la comunidad.

MATERIALES
Los principales materiales que utiliza el programa son: Lminas de imgenes variadas. . stas estarn clasificadas segn diferentes categoras (animales, frutas, flores, heramientas, etc.) La estructura de las lminas puede ser modificada a fin de evaluar diferentes capacidades (Por ejemplo, los dibujos presentes en las lminas podrn presentarse de forma incompleta o podra requerirse la copia del mismo, a fin de evaluar la praxis constructiva). Lminas de diferentes colores. Esencias variadas (limn, naranja, rosas, caf, etc.). Jabn (con diferentes texturas). Se incluye una hoja de registro en el anexo, a fin dejar constancia de los participantes en la actividad y recavar informacin sobre el trabajo concreto de cada sujeto.

El programa, podr valerse de las siguientes tcnicas (ordenadas por nivel de dificultad, de menor a mayor) para su aplicacin: 1. Discriminacin perceptiva 1.1. Iguales o diferentes En este tipo de actividades se presentan varios estmulos, idnticos o similares, y el sujeto ha de decidir si son iguales o no. Igual que en el caso de las tareas de reconocimiento perceptivo, se pueden entrenar las distintas modalidades sensoriales, dando lugar a distintas versiones de la tarea:

Comparacin de imgenes visuales (con las distintas lminas): se presentan visualmente dos imgenes idnticas o similares, y el sujeto ha de decidir si son iguales o no. Una variante de esta tarea es la tarea conocida con el nombre de Comparacin de modelos, tarea en la que se presentan varios pares de estmulos, y el sujeto ha de decidir si son iguales o diferentes Comparacin tctil: se presentan tactilmente dos objetos y/o texturas y el sujeto tiene que decidir si son o no los mismos. Cul es diferente: se presentan 3-4 estmulos idnticos, a excepcin de uno que el sujeto ha de identificar. Por ejemplo, a nivel visual se presentan 3 imgenes (un gato, un perro y otro gato) y el sujeto tiene que decidir cul es diferente. 1.2. Percepcin de semejanzas Identificacin de modelos: se presenta un modelo, y a continuacin varias imgenes, iguales o diferentes al modelo presentado. El sujeto tiene que rodear los dibujos iguales al modelo. Emparejamientos: el sujeto tiene que relacionar dos o ms imgenes iguales que se hayan separados espacialmente (unindolas mediante lneas, o rodendolas, etc.). Tambin puede llevarse a cabo relacionando distintas imgenes con sus sombras respectivas. 1.3. Percepcin de diferencias Identificacin de modelos diferentes (a veces, tambin llamada, figuras diferentes): se presenta un modelo, y a continuacin muchas imgenes, iguales o diferentes al modelo presentado. El sujeto tiene que rodear los dibujos que son distintos al modelo. Diferencias entre dos dibujos: En una misma lmina aparecen dos imgenes sencillas, casi idnticas, pero que tienen uno o ms rasgos perceptivos, ms bien evidentes, que las diferencia. El sujeto tiene que delimitar dnde estn esas diferencias.

2. Reconocimiento perceptivo 2.1. Reconocimiento visual -Reconocimiento de dimensiones bsicas (color, forma, tamao, etc.): sealarlas, adivinarlas, agruparlas, etc. -Reconocimiento visual de objetos: -Identificacin de objetos que aparecen en una lmina, fotografa, etc. -Reconocimiento de siluetas visuales: identificacin de dibujos en negro cuya forma permite distinguir de qu objeto se trata. -Percepcin figura/fondo: Incluye: -Figuras superpuestas: una figura se superpone a otras, y el sujeto debe identificarlas.

-Cierre visual: se le presenta al sujeto una figura y/o dibujo cuyo contorno es parcial, incompleto, y tiene que adivinar de qu objeto se trata. -Reconocimiento de un todo a partir de sus partes: Incluye: -Figuras incompletas: se presenta una imagen y/u objeto al que le falta algn componente. La tarea del sujeto suele ser la de identificar dicho objeto. -Integracin visual: Se presentan estmulos en los que solo se ve una parte y el sujeto ha de identificarlo. La forma ms frecuente de llevar a cabo este tipo de actividades es presentar un objeto (dibujo o figura) que tapa en parte a otro y el sujeto ha de identificar la que es tapada parcialmente. 2.2. Reconocimiento tctil -Reconocimiento de dimensiones bsicas (formas, tamao, grosor, suavidad spero, grueso-, consistencia -duro, blando, maleable- temperatura fro, caliente, templado-, y resistencia frgil, resistente-): el sujeto ha de identificar algunas de las cualidades citadas para el objeto que se le presenta: Cmo es el objeto que ests tocando: duro o blando; grande o pequeo? -Reconocimiento de texturas (rugosa, lisa, moteada, con vetas, etc.): nuevamente, el sujeto cierra los ojos (o se les tapa con una cinta), y tiene que adivinar de qu tipo de figura se trata. Es conveniente permitirle que vea y explore los objetos que ha estado palpando para contrastar sus respuestas y sus sensaciones perceptivas. Adems, de esta manera tambin se estimula la atencin focal, la memoria y los conocimientos que tiene adquiridos. 2.3. Reconocimiento olfativo Reconocimiento de estmulos por el olor: el sujeto cierra los ojos (o se les tapa con una cinta), y tiene que adivinar de qu se trata. Algunos de los estmulos utilizados: rosas, jazmin, eucalipto, mandarina, 2.4. Reconocimiento auditivo -Reconocimiento de dimensiones bsicas: sonido/silencio, tonos, ritmos, etc. -Reconocimiento de sonidos, naturales o imitados: El sujeto oye el sonido presentado, y debe decir de qu se trata. Algunos de los estmulos ms usados son: sonidos de animales, campanas, puertas (unas abrindose y otras cerrndose), cristales rompindose, tormenta, truenos, telfono, coche arrancando, monedas, llaves, pito, monedas, aplausos, instrumentos musicales diversos (flauta, tambor, arpa, violn,...), etc. -Reconocimiento de canciones y/o melodas. Variantes: Tatarear o silbar canciones para que el afectado las reconozca. Escuchar canciones e intentar reconocer los diferentes instrumentos y cantantes. -Reconocimiento de un todo a partir de sus partes: se presenta una parte de un sonido,

cancin y/o meloda incompletos, y el sujeto ha de adivinar de qu meloda se trata. 2.5. Percepcin intermodal El sujeto tiene que emparejar dos estmulos que pertenecen a modalidades sensoriales diferentes. Emparejamiento olor-imagen: se presentan unos aromas al sujeto, y al mismo tiempo se le ofrece diferentes alternativas de imgenes que representen los olores con el objetivo que los empareje. Emparejamiento de sonido-imagen: se presentan unos sonidos al sujeto (ej: telfono, risas, aplausos, llanto de un beb,), y al mismo tiempo se le ofrece diferentes alternativas de imgenes que representen los sonidos con el objetivo que los empareje.

3. Funciones visoespaciales Consideradas como una funcin anatmicamente independiente del procesamiento visual de objetos y caras, es una capacidad bsica implicada a su vez en otras funciones y capacidades cognitivas. De hecho, las dificultades visoespaciales pueden afectar a la localizacin visual de objetos, a la capacidad de bsqueda visual, al rastreo visual y a un conjunto de habilidades visoperceptivas o visoconstructivas implicadas en mltiples actividades de la vida diaria. 3.1. Percepcin de dimensiones espaciales bsicas. Las dimensiones ms trabajadas son: arriba/abajo, delante/detrs, izquierda/derecha (lateralidad), direccionalidad (horizontal, vertical,...), distancia (lejos/cerca), dentro/fuera etc.; es decir, tareas relativas a la organizacin espacial. -Identificar posiciones: Aparecen en un recuadro de la lmina una serie de imgenes, y el sujeto ha de indicar en qu posicin se encuentra cada una de ellas. -Seguir una determinada instruccin (identificar objetos, colorear, dibujar) con respecto a estmulos que se encuentran en una determinada posicin espacial en relacin con otros. Por ejemplo: colorea el crculo que se haya debajo de ...; seala el objeto que se encuentra a la izquierda de . -Localizacin de sonidos: con los ojos cerrados, le pedimos al sujeto que se oriente hacia el lugar donde aparece un estmulo sonoro (nuestra voz, un instrumento musical, etc.).

4. Funcin ejecutiva. Tareas de clave de nmeros. Asociar nmeros o colores a diferentes smbolos grficos, siguiendo la clave propuesta. Tareas de ordenacin y seguir series. Ordenacin de elementos segnun orden temporal o

establecido. Seguir series propuestas (de colores, nmeros, letras o figuras). Hallar y ordenar la secuencia lgica de una serie de imgenes. Tareas de resistencia a la interferencia. Tarea stroop (tachar el color indicado por una palabra escrita en diferente color que el solicitado). Tareas de solicitacin de una respuesta especfica asociada a un nico estmulo ante una emisin estimular variada (Ej: dar una palmada cada vez que se oiga la letra A).

CRONOGRAMA El programa est organizado en 4 bloques, repartidos en principio durante cuatro semanas, de manera que podra empezar un grupo nuevo cada vez que finalizara dicho ciclo.

PRIMER BLOQUE A lo largo de la primera semana se realizan las entrevistas generales (informacin, cribaje y evaluacin especfica de los sujetos participantes en las distintas reas a tratar) de forma individual y se cita a los usuarios seleccionados para la siguiente sesin. El objetivo de este primer paso es el de agrupar a los sujetos por nivel de deterioro de la manera ms homogenea posible, para poder adaptar el programa a a la capacidad de cada grupo. (Duracin aproximada de 10-15 horas)

SEGUNDO BLOQUE: Se procede a aplicar los ejercicios programados, adecuando los ejercicios a cada sujeto (incluso dentro del grupo seleccionado) segn los resultados obtenidos en el paso anterior, durante la evaluacin individual. Durante la segunda semana se realizarn los ejercicios de discriminacin perceptiva y se tratarn funcines como la ejecutiva o la visoespacial. (Duracin aproximada de 4-8 Horas)

TERCER BLOQUE: Se trabajarn las praxias (sobretodo ideatorias e ideomotoras), adems de repasar los ejercicios practicados anteriormente de reconocimiento y discriminacin perceptiva, destacando su aplicacin a la vida cotidiana.

(Duracin aproximada de 4-8 horas)

CUARTO BLOQUE : Se realizarn de nuevo las pruebas de evaluacin que se hayan llevado a cabo en la entrevista inicial, haciendo incapi en aquellas que tengan relacin con las habilidades trabajadas, a fin de evaluar la repercusin del programa. (Duracin aproximada de 10-15 horas) Una vez finalizada la aplicacin del programa, se llevar a cabo un proceso seguimiento a travs de las pruebas de evaluacin aplicadas de forma regular en el centro, haciendo hincapi en las reas trabajadas para su estudio conjunto.

A continuacin se presenta un breve resumen de cada una de las sesiones del programa de entrenamiento (segundo y tercer bloque), de forma que podamos ver ms detalladamente el orden de aplicacin de los ejercicios, los procesos cognitivos que se trabajan, las actividades de la vida diaria, etc PRIMERA SESIN: Tras una breve introduccin del programa, enlazando con recursos de orientacin a la realidad (presentacin, nombres, fecha, lugar/es, etc.), se procede a la explicacin general de los ejercicios de reconocimiento perceptivo. - Se colocan varias imgenes en el que todos puedan verlas y se pregunta de manera abierta a los sujetos por algunas de sus caractersticas (formas, partes, nombre, categora..). - Tras un breve anlisis de los diferentes miembros que componen el grupo, y teniendo en cuenta los datos obtenidos en la evaluacin realizada previamente, se procede a trabajar de manera individual, adecuando la dificultad de los ejercicios a la capacidad de cada uno. **Por ejemplo, partiendo del xito o fracaso en el reconocimiento de objetos, debemos ir aumentando o disminuyendo la dificultad del ejercicio (hacia el uso de funciones visoespaciales y ejecutivas o formas ms simples de discriminacin perceptiva), respectivamente.

SEGUNDA SESIN: Comenzaremos con otra breve sesin de orientacin en la que, en caso de haber entre los participantes algn conocedor del proceso, se intentar trabajar la reminiscencia en relacin al jabn (ya sea de su proceso de creacin, de su uso, la preferencia de uno u otro, etc.). Despus de esto, se contina con la aplicacin de los ejercicios practicados en la ltima reunin, adecuando an mas el nivel de dificultad de los mismos hasta encontrar el tope del rendimiento de cada sujeto. Una vez alcanzado dicho punto, se mantiene el nivel de

dificultad. Antes de acabar la sesin, cada participante elije una serie de caractersticas (forma, color y olor) para la realizacin de su pieza de jabn personalizada, en funcin de aquellas con las que hayan trabajado o las que cada uno prefiera. Durante la fabricacin de los jabones, se trabajarn las funciones visoespaciales, la atencin, las praxias ideatoria e ideomotora y la funcin ejecutiva, adems de las tratadas anteriormente.

TERCERA SESIN: Despues de otra introduccin orientativa, se contina repasando los ejercicios llevados a cabo hasta el momento, fomentando la reminiscencia en relacin a los estmulos presentados, y se contina con la fabricacin de aquellos jabones que no estn acabados (algunos diseos requieren varios pasos), permitiendo la creacin de nuevas piezas a aquellos sujetos que as lo deseen. **A estas alturas, dado que disponemos de un nuevo material de aplicacin, podemos intercalar y/o asociar las distintas modalidades perceptivas, introduciendo estmulos tctiles u olfativos (y/o sonoros).

CUARTA SESIN: De nuevo, se inicia la sesin con una charla orientativa en la que se profundizar un poco ms esta vez, procurarando relacionar los aspectos trabajados con su aplicacin a la vida diaria. Durante la tertulia, se har hincapi en la utilidad de la prctica de este tipo de funciones, recalcando los beneficios que ello conlleva, fomentndose la expresin de opiniones personales. As, a modo de ejemplo prctico, los participantes usarn las piezas de jabn creadas en un ejercicio cotidiano (lavarse las manos). Se intentar finalizar la sesin en un momento redondeado y agradable.

TCNICAS DE APOYO A LA INTERVENCIN A) TCNICAS DE APOYO AL APRENDIZAJE Y FACILITACIN NEUROCOGNITIVA En general se dirigen a conseguir dos tipos de logros: Por un lado a establecer, incrementar, mantener o facilitar conductas apropiadas, correctas o cercanas a las mismas.

Reducir, eliminar o adecuar conductas errneas o inadecuadas. 1) Orientacin a la realidad Tcnica dirigida a reducir la desorientacin y confusin derivadas del deterioro cognitivo, proporcionando informacin verbal y visual, siempre adaptada a cada persona, de modo que hagan referencia a los diferentes aspectos relacionados con la orientacin temporal, espacial, personal y situacional. Hay que tener en cuenta que esta tcnica no es adecuada si provoca reacciones emocionales no deseadas y que siempre debe estar adaptada al nivel cognitivo de la persona. Nunca hay que olvidar que su objetivo no es corregir al enfermo/a o sacarle del error, sino actuar de un modo preventivo, evitando o reduciendo la confusin y desorientacin que provoca la prdida de memoria, al ofrecer anticipatoriamente la informacin que la persona con deterioro cognitivo no es capaz de obtener o procesar por si misma . En las sesiones de psicoestimulacin resulta adecuado introducir y finalizar las mismas con diversas instrucciones de orientacin a la realidad, as como utilizar indicadores que ofrezcan informacin visual cuando se realicen actividades o tareas donde se trabajen los diferentes componentes de la orientacin. 2) Incitacin Incitar es realizar algo (un gesto, unas palabras, una accin...) que ayude o estimule a la persona con demencia a ejecutar una conducta determinada. La tcnica de la incitacin puede ser de varios tipos: Verbal: cuando incitamos con una palabra o frase. Gestual: cuando realizamos la incitacin a travs de gestos. Asistencia fsica: cuando le ayudamos a que realice la conducta guindole fsicamente. La asistencia fsica puede ser ocasional o completa. 3) Reforzamiento Reforzar una conducta consiste en incrementar la posibilidad de que esa conducta aparezca con mayor frecuencia en el futuro. Existen dos procedimientos para reforzar conductas. El primero es el reforzamiento positivo y consiste en asociar consecuencias gratificantes a la aparicin de la conducta; de este modo las conductas "premiadas" tendern a repetirse con mayor frecuencia. El segundo, denominado reforzamiento negativo consiste en eliminar consecuencias negativas que tienden a dificultar la aparicin de la conducta, de modo que al desaparecer stasla conducta se pueda dar con mayor facilidad. Dentro del reforzamiento positivo, los reforzadores sociales son uno de losque mayor potencia de refuerzo ejercen en el ser humano. Es la atencin, la alabanza verbal, el tono carioso, el gesto amistoso, la sonrisa. Son los reforzadores ms tiles y ms usados entre las

personas. 4) Modelado Modelar una conducta es ensear a la otra persona cmo se hace una determinada conducta a travs de nuestra propia accin. Se trata de servir de modelo ejecutando la conducta a realizar para que la persona viendo pueda imitarla o aprenderla. Esta tcnica tiene especial importancia en personas que presentan un deterioro cognitivo severo. Ejemplo: Situarse en frente de la persona cuando va a comer y hacer los movimientos y secuencias precisas a ritmo que permita a la persona realizarlos a la vez por imitacin. 5) Ensayo de conducta Es el ensayar la conducta reiteradamente. Se trata de practicar dicha conducta a travs de diversas repeticiones para que sea lo ms correcta y adecuada posible. Resulta de especial inters para la creacin o mantenimiento de rutinas. 6) Moldeado Moldear una conducta es ir reforzando la misma paso a paso. Es importante dividir la conducta en pequeos y sencillos pasos, ir realizndolos y reforzndolos uno a uno, con el objeto de acercarnos por aproximaciones sucesivas a la conducta deseada. Ejemplo: Realizar una tarea de praxias constructivas grficas, como el dibujo de un cubo, paso a paso guiando a la persona. 7) Encadenamiento Consiste en dividir la conducta en pasos o secuencias de modo que se deja que el enfermo/a haga el ltimo paso, proceder a reforzarlo y seguir el mismo procedimiento con el paso previo. Es un tipo de moldeado pero consolidando y reforzando los pasos en que est dividida la conducta en un procedimiento hacia atrs. Ejemplo: Resolver la tarea de un puzzle dejando en primer lugar que lapersona coloque la ltima pieza, luego las dos ltimas, luego las tres...hasta el nivel que pueda tener capacidad de resolver. 8) Desarrollo de control estimular Esta tcnica consiste en asociar estmulos antecedentes discrimi nativos a una conducta que se desea potenci ar. Se trata de crear "seales" o antecedentes apropiados que sirvan para facilitar la aparicin de dicha conducta. Ejemplo: Poner todos los das una misma meloda o emitir frases idnticasal iniciar una actividad concreta cotidiana. 9) Extincin Se trata de eliminar las consecuencias gratificantes que obtiene una conducta inadecuada cuando sta aparece. Normalmente suele tratarse de retirar la atencin, es decir, ignorar o

desatender la conducta que queremos eliminar. Es muy importante que la retirada de atencin sea absoluta, y que, por ejemplo, no desaprobemos en vez de ignorarla, ya que la desaprobacin tambin es una forma de prestar atencin. En la primera fase de aplicacin de esta tcnica la conducta que se desea reducir o eliminar suele aparecer con mayor frecuencia e intensidad. Es normal. Si se utiliza la tcnica de un modo consistente y continuado la conducta tender a disminuir al perder su eficacia en el medio. Esta tcnica est indicada en conductas que guardan relacin clara con la obtencin de alguna ganancia. 10) Feedback o informacin verbal Consiste en dar instrucciones verbales (feedback verbal) que otorguen informacin sobre la ejecucin realizada o la conducta. El feedback ha de ser dado del modo ms inmediato posible, y puede ser positivo, actuando as de refuerzo, o negativo, actuando as como desaprobacin. En este ltimo caso deber estar justificado y evitar que acte tanto de elemento aversivo como de reforzador de conductas que busquen atencin, resultando adecuado como elemento orientador ante actuaciones errneas que tengan fcil correccin por parte de la persona sin provocar sentimientos de frustracin. 11) Reforzamiento de conductas incompatibles Esta tcnica suele utilizarse conjuntamente con la extincin. Es decir, a la vez que desatendemos totalmente la conducta que deseamos eliminar, debemos buscar conductas que sean incompatibles con la no deseada y reforzarlas (con reforzadores fsicos o sociales). El conjugar estas dos tcnicas se denomina reforzamiento diferencial (ya que incrementa conductas deseadas y reduce las no deseadas) y es uno de los procedimientos ms eficaces para modificar comportamientos molestos. Ejemplo: Una persona con deterioro cognitivo moderado suele presentar la conducta de emitir gritos de vez en cuando sin motivo aparente. Intentando disminuir esta conducta, se propone la realizacin de una tarea ldica para ella, siendo necesario que preste atencin y se mantenga sin gritar para ello. El perodo de tiempo que permanezca sin emitir gritos ofrecer atencin, sonriendo y ofreciendo contacto no verbal carioso. Cada vez que grite, desatender este comportamiento, es decir no emitir reaccin hacia la persona desaprobando lo hecho, para volver a ofrecer atencin cuando permanezca sin gritar. 12) Restriccin del control estimular Consiste en averiguar qu estmulos an teceden y provocan una conducta no deseada para eliminarlos. Es retirar l a estimulaci n que i ncrementa la probabilidad de que aparezca la conducta que deseamos el iminar o reducir. Ejemplo: En una persona con dificultades de concentracin importantes, y que tiende a la dispersin atencional, retirar toda estimulacin presente salvo la exclusiva para el desarrollo

de la tarea. 13) Efecto impacto Consiste en utilizar variables como la novedad o la intensidad emocional para que la tarea active procesos como la atencin o la motivacin personal. Esta tcnica tiene un especial inters para la ejecucin de tareas donde participen procesos mnsicos. Ejemplo: Leer una historia breve con el objeto de ser recordada posteriormente. Si esta historia contiene elementos chocantes o que despierten niveles emocionales, ser ms fcilmente recor dada con posterioridad. 14) Simplificacin Simplificar una tarea es adaptarla a las capacidades de la persona. Se trata de hacerla ms sencilla para que pueda ser ejecutada con mayor facilidad. Las estrategias de simplificacin comnmente usadas en la estimulacin cognitiva son reducir el nmero de elementos o tems que contenga la tarea, eliminar alternativas de respuesta o cambiar los requisitos propuestos en la misma por otros de menor dificultad. 15) Priming Es un proceso que acta en la memoria implcita humana. Se basa en que el ser humano ante estmulos que ya han sido presentados o memorizados previamente, es capaz de emitir ms fcilmente la respuesta de recuerdo o reconocimiento de los mismos. 16) Incitacin o facilitacin verbal Se aplica ante las personas con dificultades en la denominacin verbal. Consiste en emitir la primera o primeras slabas de la palabra con el objeto de facilitar su verbalizacin. Ejemplo: Se presenta una imagen de un rinoceronte para proceder a una tarea de denominacin verbal a una persona con dificultades en ello. Para facilitar la ejecucin, se presenta la imagen y al comprobar su dificultad, se utiliza presta apoyo diciendo la primera slaba ri, o las primeras slabas de la palabra rino- para as facilitar su emisin. 17) Plurimodalidad sensorial Consiste en utilizar ms de un canal sensorial en la entrada de la informacin, con el objeto de reforzar el proceso de input al no utilizar una nica va sensorial. Ejemplo: En una tarea de memoria donde deben recordarse un listado de palabras, presentar las mismas por escrito a la vez de leerlas en voz alta.

B) TCNICAS PARA FAVORECER LA COMUNICACIN Y MOTIVACIN 1) Adecuacin de la comunicacin verbal La comunicacin verbal es uno de los canales de comunicacin del ser humano. Es la

comunicacin a travs del lenguaje verbal (palabras, frases...). Es fundamental que al dirigirnos verbalmente a una persona con deterioro cognitivo o demencia adecuemos nuestro lenguaje al grado de deterioro del mismo con el objeto de facilitar su comprensin. Para ello, nuestras frases y mensajes debern seguir las siguientes orientaciones: Frases cortas y sencillas. Pronunciacin clara y lenta. Limitar y espaciar las preguntas. Presentar decisiones sencillas evitando las mltiples posibilidades de eleccin. Dejar tiempo para que comprenda lo que se le dice.

2) Reinterpretacin del lenguage y la conducta Ignorar la forma incorrecta del lenguaje e intentar deducir el significado. Estar atento a las palabras o expresiones ms significativas. Prestar especial atencin a lo que el enfermo transmite a travs del canalno verbal el lenguaje corporal (expresin facial, gestos, postura, tono de voz...). Interpretar las conductas como necesidades.

3) Estimulacin de la expresin Animar y estimular las respuestas y repeticiones aunque sean incorrectas. No corregir sistemticamente sus errores. Tras el error, emitir verbalmente la expresin correcta sin destacar la equivocacin. Ayudarle dicindole la palabra que tiene dificultad en evocar sin esperar a que lo logre por s mismo. Dejar tiempo suficiente para que se exprese. Ayudarle a retomar el hilo de la conversacin. Sacar temas familiares y que sean de su agrado para estimular la conversacin. Procurar no mostrar ansiedad o enojo ante las dificultades que tiene la persona para expresarse o comprender.

4) Motivacin a la accin

Proponer actividades para las que la persona mantenga capacidades para desempearlas exitosamente. Buscar actividades cercanas a los intereses individuales y cotidianos de las personas. Anticipar las dificultades, proporcionando adaptaciones y apoyos que posibiliten una ejecucin sencilla. No destacar las equivocaciones ni pretender el reconocimiento o la reflexin sobre los errores. Reforzar y animar las acciones realizadas. Evitar situaciones de competitividad cuando se trabaja grupalmente. Crear un clima ldico y de confianza donde el cometer fallos o presentar dificultades minimice el sentimiento de frustracin. Evitar actividades que la persona encuentre sin sentido o perciba propias de edades infantiles.

5) Control de la comunicacin no verbal La comunicacin no verbal hace referencia al otro canal de comunicacin del ser humano: el lenguaje que emitimos a travs de nuestro cuerpo (nuestros gestos, nuestra expresin facial, nuestra voz, nuestra postura...). A travs de nuestro lenguaje corporal transmitimos nuestro estado emocional. Es especialmente importante saber, que cuando no hay congruencia entre el canal verbal y el lenguaje del cuerpo, ste ltimo es el que domina transmitindose lo que ste expresa. Esta forma de comunicacin tiene gran importancia en las demencias, especialmente en las fases severas, ya que cuando est deteriorada o perdida la capacidad de la persona para comprender nuestras palabras, ste sigue recibiendo y entendiendo nuestro estado emocional a travs de nuestro lenguaje corporal. La denominada memoria emocional, es decir el reconocimiento de las emociones, no se pierde mientras dura la consciencia. Por ello, es fundamental controlar y adecuar la comunicacin no verbal en la interaccin con el enfermo con deterioro cognitivo o demencia. Para ello pautas como las siguientes deben ser tenidas en cuenta en la interaccin cotidiana: Contactar fsicamente Sin brusquedad. Coger por la cintura y hombros proporciona seguridad. Sin rechazar la bsqueda de contacto: coger las manos.

El contacto visual Mirando a los ojos. Manteniendo la mirada. Nuestros gestos Haciendo movimientos de cabeza de asentimiento. Procurando gestos amistosos. Evitando los movimientos brucos e inesperados La postura Relajada. Dirigida hacia la persona. La distancia Prxima. Sin invadir el espacio personal. A una altura similar a la persona. Nuestra expresin facial Sonriendo. Mostrando nimo e inters. Inspirando amabilidad. El tono y volumen de nuestra voz Tono suave y amable. Sin enojo.

6) Parafrasear Consiste en repetir las palabras o frases emitidas por la persona. Es la tcnica ms usada dentro de la denominada escucha emptica y se suele utilizar con una doble intencin. La primera, cuando las palabras se repiten con entonacin interrogativa sirve para que la persona profundice en su comunicacin y vaya verbalizando preocupaciones o motivaciones que en un primer momento de la conversacin no afloraron. La segunda, es cuando la repeticin tiene el propsito de comunicar a la personas que se

comprende lo que ha verbalizado y comparte su problema, su intencin bsicamente es que la persona se sienta escuchada comprendida y aceptada.

7) Retomar experiencias pasadas para comprender el presente Esta tcnica consiste en facilitar la comprensin de situaciones actuales a travs de la asociacin de las mismas a situaciones semejantes previas y recuerdos significativos an preservados. Ejemplo: Una hija cuidadora de una seora con demencia ha debido ausentarse de su domicilio unos das con motivo de un viaje. Cada vez que ella pregunta por su hija, se le recuerda que est de viaje unos das, asociando la circunstancia a los viajes que haca ella cuando era ms joven con motivo de ver a su familia que viva fuera de la ciudad.

RECOMENDACIONES PARA LA IMPLEMENTACIN A la hora de poner en prctica el programa, conviene tener en cuenta una serie de elementos: Recomendaciones con respecto a los ejercicios: 1.Los participantes pueden distribuirse al inicio de cada sesin por parejas o grupos.La unidad de trabajo es tanto el usuario individual como la pareja o grupo de usuarios. Esta doble posibilidad debe tenerse en cuenta antes de realizar cada ejercicio. 2.Conviene que antes de empezar un ejercicio se comente su finalidad (no slo qu se va a hacer, sino tambin para qu). 3.Al final de cada ejercicio debe hacerse un resumen que condense losresultados obtenidos por el grupo y los objetivos que se pretendan conseguir (Feedback). 4.Conviene que el coordinador de la sesin compruebe cmo se va realizando cada ejercicio y que los resultados sen expuestos en voz alta facilitando de esta manera la reflexin grupal e individual. 5.Los ejercicios deben relacionarse mediante ejemplos con situaciones dela vida diaria. 6.Debe promoverse constantemente que los participantes reflexionen sobre las estrategias que rigen el funcionamiento de la memoria y losmecanismos que utilizan. 7.Los ejercicios estn divididos por nivel de dificultad. La realidad de un sujeto o grupo concreto puede exigir modificaciones en el programa (insistir ms en unas funciones, realizar ejercicios mas o menos sencillos), por lo que este deber adecuarse en cada caso a aquellas personas a las que va dirijido.

Recomendaciones con respecto al manejo del grupo: 1.Es necesario favorecer un ambiente de trabajo, relacin y cima distendido-entretenido. 2.La actitud del coordinador (empata y a la vez distanciamiento profesional, comprensin, dilogo, flexibilidad, realismo) es fundamental para la marcha del grupo. 3.Mejora de la autoestima y relacin social de los participantes. 4.Conviene evitar: La competencia. La crtica negativa. La imposicin de opiniones. El protagonismo de algunos usuarios. La pasividad y la exclusin de algn participante. La invasin de las sesiones de problemas personales. Los mensajes negativos respecto a la edad. 5.Conviene favorecer: La expresin de opiniones, ideas, sugerencias. La manifestacin y relacin del programa con problemas de la vida diaria de la memoria y cmo resolverlos. La relacin entre los participantes. La participacin de todos en cada sesin. Los mensajes positivos respecto a la edad: capacidades a estimular,actividades que pueden desarrollar,... 6.Conviene estar atento a: Los sentimientos negativos de los usuarios (pesimismo, hipocondra, baja autoestima) respecto a sus propias capacidades o logros. La expresin afectiva de problemas y contenidos ajenos alentrenamiento de modo que se permita tal expresin, pero sin quellegue a estorbar la realizacin de la tarea del entrenamiento. Las impresiones y sentimientos que el coordinador despierta en los participantes. Las impresiones y sentimientos que los participantes o alguno de ellos despiertan en el coordinador.

PRESUPUESTO

Moldes variados...................................................................................................... 20 Esencias................................................................................................................... 15 Colorantes naturales................................................................................................. 3 Aceite de almendras................................................................................................. 2 Alcohol de romero..................................................................................................1,5 Extracto de aloe vera..............................................................................................1,5 Jabn de glicerina en pastillas................................................................................ 10 Cartulinas de colores................................................................................................ 2 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------TOTAL........................................................................................................................ 55