Leucemia aguda: Proliferacin anormal de blastos (clulas inmaduras).

Se reconocen bastantes alteraciones genticas clonales que se repiten en todas las clulas anormales, sin comprometer a las no leucmicas. La Leucemia Linfoide Aguda (LLA) es ms tpica en nios y la Leucemia Mieloide Aguda (LMA) es ms frecuente en adultos (6-7 dcada de la vida). Tiene concordancia entre gemelos y es ms frecuente en desordenes congnitos (sndrome de Down, sndrome de Klinefelter). La incidencia en general es de 13 casos por cada 100.000 habitantes, con una proporcin levemente superior de hombres frente al sexo femenino. Clasificacin Leucemias Linfticas Agudas (LLA) Segn el tipo de precursores: Leucemia Linftica de precursores B: ms comn nios y curable. Leucemia Linftica de precursores T: CD10 negativo en el 20% de los casos. Clasificacin morfolgica: Leucemia Linftica tipo L1: clulas pequeas de ncleo regular. Leucemia Linftica tipo L2: clulas grandes con pleomorfismo nuclear y nucleolo prominente. Leucemia Linftica tipo L3: clulas con ncleo vesicular y citoplasma vacuolado. Leucemias no linfticas: Todos los casos expresan CD33 o bien expresan adems CD13, 14 o 15. M0: Indiferenciada: 3%. M1: Mieloblstica sin grnulos (10%). M2: Mieloblstica grnulos (25%). M3: Mieloblstica promieloctica (10%). M4: Mielomonoctica (20%). M5: Monoctica (20%). M6: Eritroleucemia (5%). M7: Megacarioctica (5%) Existen otras leucemias, ms raras, que no tienen marcadores (son clulas indiferenciadas). Frecuencia de presentacin de los diferentes tipos de leucemia: La Leucemia Linftica B (LLAB), la Leucemia Linftica T (LLAT) y la Leucemia no Linftica aguda (LNLA) aumentan con la edad. Durante la primera y segunda dcadas de la vida, la ms frecuente es la Leucemia Linftica B (LLAB). La Leucemia Linftica B (LLAB) pudiera tener relacin con infeccin viral comn en nios.

Alteraciones genticas en la leucemia: Hay alteraciones genticas en el n de cromosomas en el 80% de Leucemias Linfticas agudas y el 70% de las Leucemias no Linfticas las presentan. Alteraciones cromosmicas clonales: Hiperdiploide (ms de 46 cromosomas): Leucemias Linftica aguda: 25% (mejor pronstico) Leucemia no linftica: 10% Hipodiploide (menos de 46 cromosomas): Leucemias Linftica aguda: 5% (peor pronstico) Leucemia no linftica: 20% Pseudodiploide: Leucemias Linftica aguda: 45%

 Leucemia no linftica: 40% Translocaciones: Leucemias Linftica aguda: 40% Leucemia no linftica: 35% Otras (deleciones): Leucemias Linftica aguda: 10% Leucemia no linftica: 3% Translocaciones cromosmicas, segn el tipo de leucemia: Leucemia linfoide aguda B: T(12; 21) 20% - Genes involucrados: Tel-aml1 T (9; 22) 5% - Genes involucrados: Ph1-abl T (4; 11) 3% - Genes involucrados: Af4-mll Leucemia linfoide aguda T: T (1; 14) 25% Leucemia no linfoide aguda: M2: T (8; 21) 25% M3: T (15; 17) 100% - Genes involucrados: Pml-Rar a M4: T (16; 16) 25% M5: T (4; 11) 30% Este listado de translocaciones cromosmicas nos orienta en el pronstico y tratamiento. El tratamiento de la leucemia no linfoide aguda tipo M3 es el cido retinoico. Leucemia aguda y core binding factor: protena dimrica AML1-CBF b tiene que ver con la proliferacin hematopoytica y patognesis de la leucemia aguda. Clnica de la leucemia aguda: Sntomas derivados de la insuficiencia medular: Anemia normoctica normocrmica: palidez, cansancio. Leucopenia con alteraciones morfolgicas: infecciones con grmenes habituales pero con diseminacin, candidiasis, lceras orales, fiebre con o sin infeccin. Trombopenia: prpura, hemorragia. En la leucemia no linfoide aguda tipo M3, por ruptura de clulas y liberacin de grnulos, se produce coagulacin intravascular diseminada (CID), que origina hemorragia. Sntomas derivados de la proliferacin celular en la leucemia linfoide aguda: hgado, bazo, riones, adenopatas, infiltracin testicular. Sndrome mielodisplsico (en leucemia mieloide aguda o LMA) con anemia refractaria. Dao renal: infiltracin tumoral, dao tubular por lizoenzimas celulares (hiponatremia, hipopotasemia). LDH y cido rico aumentados. Historia corta de 3-4 meses, con tos, dolores seos pero sin lesiones lticas, cefalea, sudoracin, masas localizadas en tejidos blandos, rganos y hueso - cloromas de leucemia no linfoide aguda M2 T(8;21). Diagnostico de la leucemia aguda: Consiste en demostrar clulas leucmicas en mdula sea, sangre, infiltracin extramedular. Hemograma: pancitopenia y blastos (se debe tener en cuenta que la anemia aplstica no tiene blastos). Mielograma: infiltracin de mdula sea con un porcentaje de blastos superior al 25%. En la mononucleosis por virus de Ebstein-Barr (EBV) puede haberlos, pero en menos de un 25%. Inmunofenotipo: con citometra de flujo se puede confirmar el diagnstico y asignar la estirpe celular (valor pronstico). Citogentica: deteccin de alteraciones clonales diagnsticas y pronsticas.

Estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR): la leucemia linfoide aguda (LLA) tiende a invadir las meninges asintomticamente y con ello hay peligro de afeccin de estructuras nerviosas; se debe hacer profilaxis para que no llegue al sistema nervioso central. Estudio de funcin heptica, renal, respiratoria y cardiovascular. Principios del tratamiento de la leucemia aguda: Son sensibles a quimioterapia de combinacin. Objetivo: remisin de la enfermedad (se consigue el 85% de remisin completa en nios, pero en adultos el xito es menor). El tratamiento posterior est determinado por el tipo de leucemia, estado y edad del paciente y la respuesta precoz al tratamiento. El factor pronstico ms importante es el tratamiento. El xito de remisin despus de recada es de 50-70%. Profilaxis para Pneumocistis carinii. Terminologa Remisin: Mielograma con menos de 5% de clulas blsticas en mdula sea y ms de 1.500 neutrfilos y ms de 100.000 plaquetas, sin blastos en sangre. Curacin: Remisin durante ms de 5 aos. Recada: vuelve la enfermedad despus de haber terminado el tratamiento, por lo que se necesita un tratamiento quimioterpico de mantenimiento a dosis bajas. Tratamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA): - Induccin de la remisin: con Vincristina, Prednisona y Daunorrubicina o L-asparaginasa. Se consigue un 90% de remisin completa. - Profilaxis de afeccin del sistema nervioso central: puede ser junto con la induccin. Se usa Metotrexato intratecal. - Consolidacin: con Citarabina, metotrexato, ciclofosfamida o doxorrubicina. - Mantenimiento: con Metotrexato o 6-mercaptopurina. Se puede suspender tras 3 aos en remisin completa. - Trasplante: Es el mejor tratamiento disponible, siendo mejor el heterotrasplante esperando que se produzca el fenmeno de injerto vs husped lo que eliminara las clulas leucmicas residuales. En nios con leucemia linfoide aguda se utiliza el trasplante en la segunda remisin ya que en la primera se encuentran muy deteriorados. Trasplante alognico: Pacientes de alto riesgo en primera remisin. Mala respuesta al tratamiento (no remite en el primer mes). Grupos citogenticos de alto riesgo: T(9; 22), T(4;11). Adultos con leucemia linfoide aguda nula y/o 100.000 blastos al diagnstico. Tratamiento de la leucemia mieloide aguda (LMA): El tratamiento consiste en inducir inmunosupresin con citarabina y daunorrubicina con lo que se logra remisin en un 80% de los casos. El tratamiento se repite hasta alcanzar remisin completa. La consolidacin se hace de manera similar a la induccin repitiendo 3-4 veces. No se ha demostrado que sea beneficioso hacer profilaxis del sistema nervioso central. Leucemia mieloide aguda (LMA) de riesgo citogentico favorable (M2, M3, M4): quimioterapia de induccin y quimioterapia de consolidacin. Factores de riesgo en los pacientes con leucemia aguda: Constituyen parmetros para modular la intensidad del tratamiento e intensificar el mismo, as como el cuidado de apoyo en pacientes con pronstico desfavorable. Factores de riesgo en Leucemia Linftica Aguda Clnicos: Edad: los menores de 1 ao tienen alto riesgo si T(4-11). Sexo: varones tienen peor pronstico. Masa tumoral: recuento de blastos/mm3 al diagnstico, a mayor recuento, peor pronstico. La respuesta precoz a la quimioterapia conlleva mejor pronstico. Biolgicos: Inmunofenotipo: antgeno comn (mejor pronstico). La leucemia linftica tipo L3: peor pronstico. Cariotipo: si hay ms de 52 cromosomas, mejor pronstico. Menor de 52 cromosomas: peor pronstico. La presencia de cromosoma filadelfia se asocia a peor pronstico. Factores de riesgo en Leucemia no Linfoblstica Aguda

Clnicos: Edad: en general mejor en nios, pero muy dependiente del tratamiento. Masa tumoral: riesgo progresivo a mayor masa tumoral. Sndrome mielodisplsico previo: peor pronstico. Biolgicos: Subtipos de Leucemia no Linfoblstica Aguda: mejor pronstico los subtipos M2, M3 y M4. Citogentica: favorable las T(8; 21) (60% curables con quimioterapia), T(15; 17), inv (16). Los casos con lesiones cromosmicas se asocian a peor pronstico. Pronstico de la leucemia aguda: Leucemia Linftica Aguda: hay curacin en un 25% de los adultos y en un 50-60% de los nios. Las Leucemia Mieloide Aguda: se consigue curacin en menos de un tercio de los casos.