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ARTCULO ORIGINAL Vol. 30. No. 1 Enero-Marzo 2007 pp 26-31

Intubacin traqueal con mascarilla larngea C-trach en pacientes con va area difcil y pacientes con lesin cervical
Dr. Francisco Alejandro Lpez-Jimnez,* Dr. Juan Mateo Morales-Cuevas,** Dr. Jos Gabriel Alvarado-Ramos,*** Dra. Mabel Estbaliz Mondragn-Villanueva****
* Teniente Coronel Neuroanestesilogo. Jefe Anestesiologa. Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial, Mxico. * * Teniente Coronel Anestesilogo. Jefe Vespertino Anestesiologa del Hospital Central Militar. Mxico. *** Coronel Cardioanestesilogo. Jefe del Servicio de Anestesiologa. Hospital Central Militar, Mxico. **** Mayor Anestesiloga. Adscrita al Servicio de Anestesiologa Hospital Central Militar. Mxico. Solicitud de sobretiros: Dr. Francisco Alejandro Lpez-Jimnez Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial. Avenida Constituyentes Nm. 240, Colonia Ampliacin Daniel Garza. Delegacin Miguel Hidalgo. 11830. Distrito Federal. Telfono: 0445554099836 Correo electrnico: fraloj66@yahoo.com.mx Recibido para publicacin: 09-02-07 Aceptado para publicacin: 15-02-07 Abreviaturas: ATLS Curso vital avanzado en trauma ML Mascarilla larngea MLI Mascarilla larngea para intubacin t-m Tiromentoniana

RESUMEN
Introduccin: La mascarilla larngea puede ser empleada para brindar una va area durante la anestesia general y ms recientemente para conducir la intubacin traqueal en pacientes con va area difcil y pacientes con lesin de la columna cervical. Mtodo: 27 Pacientes con va area difcil y con lesin de la columna cervical, 7 fueron intubados con la mascarilla larngea C-trach bajo anestesia general balanceada. Se registr el tiempo requerido para la intubacin, el nmero de intentos para realizarla, la calidad de la imagen obtenida y la facilidad para ventilar con esta mascarilla. Resultados: Se intub al 100% de los pacientes, en el 96.2% (26) se logr una adecuada ventilacin; 77.77% (21) se intubaron al primer intento, 7.4% (2) al segundo intento y 14.8% (4) al tercer intento. El promedio de tiempo de intubacin fue de 96.59". La calidad de la imagen fue buena en 70.3% (19 pacientes). Conclusin: La intubacin mediante la mascarilla larngea C-trach es una alternativa satisfactoria a los mtodos usuales para la intubacin traqueal en pacientes con va area difcil o lesin de la columna cervical; reduce la movilidad cervical, se logra la intubacin rpidamente y permite la ventilacin-oxigenacin durante todo el procedimiento de intubacin. Palabras clave: Va area difcil, lesin de columna cervical, mascarilla larngea para intubacin C-trach.

SUMMARY
Introduction: The laryngeal mask airway serves to provide an airway during general anesthesia and recently as a conduit for tracheal intubation in patients with difficult airway and cervical spine injuries. Methods: 27 patients with difficult airway and cervical spine injuries were intubated using a C-trach laryngeal mask; all underwent balanced general anesthesia. The time required for intubation, number of intubation attempts, image quality, and adequate ventilation were registered. Results: 100% of patients were intubated, the ventilation was adequate in 96.2% (26 patients); the intubation was successful at the first attempt on 77.8%, at the second attempt in 7.4% and at the third attempt in 14.8%. The average time for intubation was 96.59" and the image quality was appropriate in 70.3% of patients. Conclusion: Intubation via C-trach laryngeal mask is a suitable alternative to the currently used techniques of airway management in patients with difficult airway and with cervical spine injuries; it reduces movements of the cervical spine, the speed of intubation is fast and ventilation-oxygenation is possible throughout the intubation procedure.

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Key words: Difficult airway, cervical spine injuries, intubation, C-trach laryngeal mask.

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INTRODUCCIN La va area difcil, anticipada o no, es un problema al que nos enfrentamos todos los anestesilogos y la causa ms importante de morbilidad asociada a la va area y a la ventilacin del paciente. Despus de la induccin de la anestesia los dos peores escenarios son no se puede intubar y no se puede ventilar. En estas circunstancias una estrategia recomendada es un instrumento que consigue una va area permeable para mantener la ventilacin del paciente y que ayude a la intubacin traqueal. Estas dos caractersticas coinciden en la mascarilla larngea para intubacin (MLI)(fastrach) y en la mascarilla larngea para intubacin con dispositivo de fibra ptica (C-trach). Esta ltima tiene el mismo diseo de MLI con el agregado de un sistema ptico cerca de la punta de la mascarilla que permite visualizar las estructuras larngeas para realizar la intubacin bajo visin en tiempo real (Figura 1). El manejo ptimo de la va area en pacientes con lesin cervical depende de la experiencia de cada anestesilogo tratante y del equipamiento del centro hospitalario en el que se encuentre, por lo que existe controversia en el abordaje de estos pacientes. La tcnica ms apropiada para lograr la intubacin traqueal en pacientes con lesin de la columna cervical contina a debate. El objetivo es minimizar el movimiento cervical y evitar la lesin medular. La mascarilla larngea para intubacin (fastrach) se ha usado para asegurar la va area con mnima manipulacin de la cabeza y el cuello y se ha empleado con xito en pacientes con patologa cervical(1) (Figura 2). MTODO Se incluyeron pacientes con va area difcil conocida (procedimientos quirrgicos diferidos por imposibilidad para intubacin mediante laringoscopa directa grado IV de Cormack-Lehane), pacientes con valoracin clnica de la va area que predeca intubacin y/o ventilacin difcil, pacientes con va area difcil no anticipada y pacientes con lesiones cervicales e inestabilidad de la columna cervical. En todos los casos el tratamiento anestsico fue anestesia general balanceada con intubacin orotraqueal mediante la mascarilla larngea para intubacin C-trach. Se valor la va area mediante Mallampati, Belhouse Dor (en los pacientes sin inestabilidad cervical), distancia tiromentoniana, y se calcul en todos el ndice de masa corporal. Se determin: 1) la facilidad para ventilar al paciente con la mascarilla larngea, valorando clnicamente los campos pulmonares y mediante la obtencin de capnografa, 2) el nmero de intentos para lograr la intubacin, 3) la calidad de visibilidad de las

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Figura 1. Mascarilla larngea para intubacin C-trach, mostrando las estructuras larngeas.

Figura 2. Intubacin con C-trach en paciente con lesin de la columna cervical.

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estructuras larngeas (Buena, cuando las estructuras larngeas se distinguan con nitidez y claridad; No satisfactoria, cuando se requirieron maniobras para mejorar la imagen, p. ej. retirar la mascarilla y limpiar la fibra ptica, reposicionar la mascarilla) y 4) el tiempo para lograr la intubacin traqueal desde que se colocaba la mascarilla C-trach.

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RESULTADOS Nmero de pacientes 27; 17 del gnero masculino (62.96%) y 10 (37.03%) del gnero femenino, edad promedio 50.7 aos (17-82). Diagnsticos: Pacientes con va area difcil conocida: 2 (7.40 %) (Cuadro I); va area difcil sospechada: 15 (55.5%) (Cuadro II), de los cuales 4 (14.81%) con obesidad mrbida (Cuadro III); va area difcil no anticipada: 3 pacientes (11.11%) (Cuadro IV); pacientes con inestabilidad cervical: 7 (25.9%) (Cuadro V). En un paciente (3.7%), con diagnstico de tumor recurrente de cuello, con antecedente de ciruga previa y radioterapia, no se pudo ventilar con la mascarilla C-trach pero se pudo visualizar la glotis e intubar con tubo endotraqueal No. 6 mm DI. En el resto de los pacientes la ventilacin fue satisfactoria.

En 21 pacientes (77.77%) la intubacin se realiz al primer intento; en 2 (7.40%) al segundo intento y en 4 pacientes (14.81%) se requirieron 3 intentos, de este ltimo grupo, a un paciente se le intub el esfago en una ocasin (3.7%). La calidad de la imagen obtenida por la mascarilla larngea fue buena en 19 pacientes (70.3%) en ocho pacientes la imagen fue no satisfactoria (29.6%). En dos pacientes (7.4%) con imagen no satisfactoria fueron suficientes las maniobras de introduccin y retiro parcial para mejorar la visibilidad. En seis pacientes se retir y recoloc la C-trach obtenindose una imagen adecuada en todos ellos. En uno se extrajo en tres ocasiones la mascarilla para limpiar la fibra ptica. El tiempo para lograr la intubacin fue en promedio 96.59" (27-315"). Las seis primeras intubaciones consumieron en promedio 209" (138-315") de tiempo para lograr la

Cuadro I. Pacientes con va area difcil conocida. Diagnstico Canal lumbar estrecho Espondilitis anquilosante*
* Se intub al segundo intento

Ciruga Laminectoma Liberacin radicular lumbar

Mallampati IV III

Belhouse-Dor III IV

Distancia t-m < 6.5 cm > 6.5 cm

Cuadro II. Pacientes con va area difcil sospechada. Diagnstico PCI* + disfuncin valvular Hemorragia subaracnoidea Adenoma hipfisis acromegalia Fractura de tobillo Canal cervical estrecho Fractura mandibular Apendicitis aguda Canal cervical estrecho Absceso farngeo Hematoma subdural calcificado Colecistitis calculosa Estenosis canal lumbar Tumor de cuello recurrente Angioma cavernoso*** Bloqueo intestinal** Ciruga Cambio valvular Engrape de aneurisma Reseccin transesfenoidal Osteosntesis Laminectoma Osteosntesis Apendicectoma Recalibracin canal cervical Drenaje de absceso Craneotoma para drenaje de hematoma Colecistectoma por laparoscopa Laminectoma y liberacin radicular Ciruga radical de cuello Exresis craneotoma paciente despierto Laparotoma exploradora Mallampati III IV III III II No valorable III III No valorable IV III IV II I Belhouse-Dor III II I III IV I II III I III II II II I IV Distancia t-m >6.5 <6.5 >6.5 <6.5 <6.5 >6.5 <6.5 >6.5 cm cm cm cm cm cm cm cm

>6.5 cm <6.5 cm >6.5 cm <6.5 cm >6.5 cm >6.5 cm >6.5 cm

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II

* Parlisis cerebral infantil, anquilosis de la articulacin temporomandibular, apertura oral 3 cm ** Antecedente de fijacin occipitocervical posterior *** Intubacin con cabeza rotada y fija en cabezal de Myfield; se realiz al tercer intento una intubacin esofgica.

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Lpez-Jimnez FA y cols. Intubacin traqueal con mascarilla larngea C-trach Cuadro III. Pacientes con obesidad mrbida. Diagnstico Hemorragia subaracnoidea Fractura de tobillo Colecistitis calculosa Apendicitis aguda Ciruga Clipaje de aneurisma Osteosntesis Colecistectoma Apendicectoma Mallampati IV III III III Belhouse-Dor II III II II Distancia t-m < 6.5 cm <6.5 cm >6.5 cm <6.5 cm IMC 44.7 55.5 41.5 44

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Cuadro IV. Pacientes con va :ROP ODAROBALE FDP area difcil no anticipada. Diagnstico Tumor axilar Tumor retroperitoneo Tumor de cuello metastsico Ciruga Exresis Biopsia excisional Exresis

VC Belhouse-Dor Mallampati ED AS, CIDEMIHPARG Distancia t-m

Cormack Lehane

III ARAP II < 6.5 cm IV III I > 6.5 cm IV II ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM IV III > 6.5 cm

Cuadro V. Pacientes con lesin de la columna cervical. Diagnstico Traumatismo craneocervical* Fractura C3* Hernia de disco C4-C5 C5-C6 C6-C7 Espondilitis anquilosante Hematoma subdural + esguince cervical 3er grado* Trauma craneofacial y fractura C2 tipo III* Fractura cervical C4*
* Se intubaron con collar cervical Se intubaron al segundo intento Se intubaron al tercer intento

Ciruga Craneotoma descompresiva Corporectoma C3 + fijacin cervical Instrumentacin columna cervical Instrumentacin columna cervical Drenaje de hematoma Instrumentacin cervical Instrumentacin

Mallampati I I II No valorable I No valorable I

Belhouse-Dor No valorable No valorable III IV No valorable No valorable No valorable

Distancia t-m > 6.5 cm > 6.5 cm < 6.5 cm < 6.5 cm > 6.5 cm > 6.5 cm > 6.5 cm

intubacin. Excluyendo estas seis primeras intubaciones, el promedio de las restantes fue de 64.28". DISCUSIN Se intubaron con collar cervical 5 pacientes, todos ellos con lesin de la columna cervical. Despus del trauma cervical la proteccin de la mdula espinal es una parte vital del manejo de estos pacientes; el ATLS indica inmovilizacin continua con collar cervical hasta que se excluye una lesin importante; si requiere intubacin recomienda retirar el collar y realizar la estabilizacin manual en lnea con un asistente para minimizar la movilidad cervical. Las mascarillas larngeas para intubacin permiten la ventilacin e intubacin en una posicin neutral. En nuestra serie no se removi el collar cervical y se reali-

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z la intubacin traqueal en todos los pacientes; la limitacin de la apertura oral condicionada por el collar dificult la introduccin de la C-trach. Una vez en posicin se logr ventilar satisfactoriamente a todos los pacientes, sin embargo la visibilidad no fue adecuada en 4 de ellos, requiriendo maniobras de retiro parcial y reintroduccin de la mascarilla, mismas que se realizaron de manera limitada como consecuencia de la apertura oral disminuida, producida por la presencia del collar cervical. Estos factores determinaron que dos pacientes se intubaran en el segundo intento y tres de ellos hasta el tercero(2). Se ha determinado la movilidad de la columna cervical a la insercin de la MLI (fastrach), describindose que la direccin del movimiento es de flexin, contraria a la observada en la laringoscopa directa (predominantemente de extensin). Keller describi que la MLI ejerce una alta pre-

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sin contra el segmento superior de la columna cervical durante la insercin, insuflacin y permanencia, y que estas presiones pueden producir desplazamiento posterior de este segmento(3). Sin embargo, se ha empleado con xito y sin complicaciones en pacientes con lesin cervical(4). En nuestros pacientes no se observ incremento del dficit neurolgico preoperatorio o evidencia de lesin medular luego de la intubacin traqueal con la mascarilla C-trach. Nuestros buenos resultados intubando con la C-trach en presencia del collar cervical coinciden con los reportados en otras series utilizando la tcnica ciega (fastrach)(5). En los tres pacientes con masas cervicales y desviacin traqueal dos pacientes con tumor y uno con absceso de faringe, se logr la intubacin traqueal sin dificultad. Ninguno de ellos present el caso de no se puede ventilar mediante mascarilla facial, pero en un paciente (antecedente de ciruga de cuello y radioterapia) no se logr ventilarlo con la C-trach procediendo a la intubacin traqueal inmediata. Entre las causas de mala visibilidad encontramos: 1) desviacin de la laringe por patologa extrnseca a la va area, y deformidad de las estructuras larngeas (absceso y tumores), 2) la presencia del collar cervical (limitacin de la apertura oral) y 3) rotacin de la cabeza (sujecin en pinchos y cabezal de Myfield) (Figura 3). Todo lo anterior limit los movimientos sutiles de reacomodo de la mascarilla C-trach y favoreci que el extremo de la fibra ptica se empaara con secreciones, obtenindose una mala resolucin ptica. El nmero de intentos para la intubacin traqueal estuvo en relacin directa con la calidad de la imagen obtenida de inicio. De los seis pacientes que no se intubaron al primer intento, en 5 de ellos se realizaron maniobras para mejorar la imagen, que incluyeron retiro parcial y reintroduccin de la mascarilla, hasta el retiro total en varias ocasiones de la mascarilla para limpiar el sistema ptico para identificar las estructuras larngeas. Los pacientes obesos tienen un riesgo mayor de ventilacin difcil con mascarilla y de intubacin difcil. Mantener la permeabilidad de la va area despus de inducir la anestesia general es un problema frecuente. Existen reportes de xito en la intubacin de hasta 96.7% en pacientes obesos, empleando la intubacin a ciegas con mascarilla larngea fastrach(6). Los cuatro pacientes de nuestra serie adems de la obesidad mrbida tuvieron una mala calificacin de Mallampati y Belhouse-Dor y tres de ellos una distancia tiromentoniana < 6.5 cm. La mascarilla larngea para intubacin C-trach permiti una adecuada ventilacin en estos pacientes y la intubacin al primer intento sin incidentes. El tiempo de intubacin mostr una reduccin significativa desde los primeros pacientes hasta los ltimos, (315"27") lo que evidencia la curva de aprendizaje de los anestesilogos involucrados en su manejo, que incluy el conocimiento del material y las maniobras para mejorar la visibilidad con la mascarilla C-trach.

Figura 3. Paciente con cabeza en sujecin con pinchos y cabezal de Myfield, la rotacin de la cabeza no dificult la ventilacin pero la intubacin se realiz hasta el tercer intento.

CONCLUSIONES Son muchos los factores que determinan la tcnica elegida para intubar un paciente con lesin de la columna cervical o con una va area difcil, entre ellos la experiencia del anestesilogo, la disponibilidad y familiaridad del material para resolver estas contingencias, el grado de urgencia, el riesgo de aspiracin, la presencia de sangrado o secreciones en la cavidad oral, etc. En nuestra serie se consigui la intubacin del 100% de los pacientes, por lo que la mascarilla larngea C-trach mostr ser adecuada y segura para lograr la intubacin traqueal en diversas patologas cuando se necesita una alternativa a la laringoscopa directa, ya que consigue una va area permeable y logra la intubacin traqueal bajo visin directa de la glotis.

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