Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 256-63.

ARTCULO ORIGINAL

DIAGNSTICO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN ADULTOS MAYORES AL MOMENTO DE SER HOSPITALIZADOS
Teodoro J. Oscanoa1,a
RESUMEN Objetivos. Diagnosticar los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) en pacientes mayores de 64 aos al momento de ser hospitalizados. Materiales y mtodos. La deteccin de sobreprescripcin y disprescripcin de medicamentos se realiz con el ndice de Uso Apropiado de Medicamentos. Para subprescripcion se usaron los indicadores de Uso Adecuado de Medicamentos en adultos mayores vulnerables y la prueba de Evaluacin de Subutilizacion de Medicamentos. La valoracin de la adherencia a la medicacin y de las reacciones adversas medicamentosas se realiz con el cuestionario de Morisky-Green y el Algoritmo de Karch y Lasagna, respectivamente. Resultados. El estudio se realiz en 100 pacientes del servicio de geriatra de un hospital de alta complejidad en Lima Per; la media de edad fue de 76,26 + 6,91; 55% de sexo masculino. Al evaluar 555 frmacos con el ndice de Uso Apropiado de Medicamentos, 254 (45,8%) tuvieron al menos uno o ms de los criterios de prescripcin inadecuada, lo que correspondi a 89 pacientes estudiados. Se encontr subutilizacin de medicamentos en pacientes que debieron recibir betabloqueadores por antecedente de infarto agudo de miocardio (59%) y warfarina o aspirina por la condicin de fibrilacin auricular (21%). La no adherencia y la frecuencia de reacciones adversas que motivaron la hospitalizacin fueron de 63% y 24%, respectivamente. Conclusiones. El diagnstico de los PRM en adultos mayores al momento de ser hospitalizados utilizando instrumentos validados, es de gran utilidad y debera formar parte de la valoracin geritrica integral en el adulto mayor. Palabras clave: Prescripciones de medicamentos; Evaluacin de medicamentos; Adultos mayores dbiles (fuente: DeCS BIREME).

DIAGNOSIS OF DRUG-RELATED PROBLEMS IN ELDERLY PATIENTS AT THE TIME OF HOSPITALIZATION

ABSTRACT Objectives. To diagnose drug-related problems (DRPs) in patients over 64 years of age at the time of hospitalization. Materials and methods. The detection of overprescription and misprescription of medications was done using the Index of Appropriate Drug Use, and for underprescription the Indication of Adequate Drug Use in Vulnerable Elderly Adults and the test of the Evaluation of the Underuse of Drugs were used. The evaluation of drug adherence and adverse drug reactions was completed using the Morisky-Green Questionnaire and the Karch and Lasgna Algorithm, respectively. Results. The study was conducted in 100 inpatients in a geriatric service in a multi-specialty hospital in Lima, Peru; the median age was 76.26 6.91and 55% were males. After evaluating 555 drugs with the Index of Appropriate Drug Use, 254 of them (45.8%) qualified for at least one or more of the criteria studied for inadequate prescription, corresponding to 89 of the studied patients. We found the underuse (21%) of Warfarin or aspirin by eligible patients with auricular fibrillation, and no use (59%) of beta blockers by patients with a history of acute myocardial infarction. The non-adherence and frequency of adverse reactions that motivated hospitalization were 63% and 24%, respectively. Conclusions. The diagnosis of DRPs in elderly adults at the time of hospitalization using valid instruments is extremely useful and should be part of the integral geriatric evaluation of the elderly. Key words: Drug prescriptions; Drug evaluation; Frail elderly (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
La regla de oro de una intervencin farmacolgica siempre fue frmaco indicado, paciente correcto y tiempo adecuado (1).Sin embargo, en los pacientes geritricos donde la farmacocintica y farmacodinmica de los medicamentos es modificada de manera significativa por el proceso de envejecimiento y la susceptibilidad a los
1 a

eventos adversos de los medicamentos, se incrementa; a la regla de oro mencionada se debe agregar: ausencia de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM). Se define PRM a problemas de salud, entendidos como resultados clnicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecucin del objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no deseados (2). Para fines

Servicio de Geriatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Per. Mdico Internista, Doctor en Medicina.

Recibido: 14-02-11

Aprobado: 01-06-11

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Problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores

prcticos pueden ser comparados como enfermedades o problemas, que bajo la ptica mdica, deben ser diagnosticados, intervenidos e idealmente prevenidos. Los pacientes geritricos, debido a sus mltiples comorbilidades, son polimedicados, por lo que es una tarea imprescindible la revisin sistemtica y peridica de sus frmacos habituales. La evaluacin de la calidad de prescripcin farmacolgica y la deteccin de PRM en un paciente particular tiene que evidenciar cinco fenmenos de prescripcin farmacolgica: sobreprescripcin, disprescripcin, subuso de frmacos, deteccin de reacciones adversas medicamentosas y valoracin de la adherencia o cumplimiento teraputico. Se denomina sobreprescripcin de medicamentos a la prescripcin de ms medicamentos que los clnicamente necesarios (3,4). Disprescripcin es la prescripcin incorrecta de un frmaco que tiene una indicacin clnica, los errores pueden ser seleccin del frmaco, dosis, forma de administracin, duracin de la terapia, interaccin medicamentosa, monitorizacin y costo (3,4).La subutilizacin de medicamentos es la omisin de una intervencin farmacolgica de probada efectividad segn criterios de Medicina Basada en Evidencias, existiendo la condicin o enfermedad que exiga tal intervencin teraputica (5). La presente investigacin tiene por objetivo diagnosticar los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) en pacientes mayores de 64 aos al momento de ser hospitalizados, utilizando pruebas validadas previamente en la literatura mdica.

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL Durante las primeras 24 horas de hospitalizacin un mdico residente de Geriatra elabor la historia clnica geritrica completa. En ella, se consignaron datos demogrficos, examen fsico, valoracin geritrica integral que incluye la valoracin de las actividades de la vida diaria mediante el ndice de Katz (6), evaluacin estado cognitivo mediante el test de folstein o Minimental Test (7) y el ndice de comorbilidad de Charlson (8). INFORMACIN SOBRE MEDICACIN HABITUAL El estudio fue enfocado a la deteccin de los PRM de medicamentos habituales tomados, previos a la hospitalizacin, por un tiempo no menor de 15 das, ello a travs de una entrevista con el paciente o con el cuidador/familiar. Tambin se revis recetas o formularios expedidos por prescriptores; en caso de automedicacin, se anot la forma y posologa con que el paciente sola tomar los medicamentos. Adicionalmente, se revis la historia clnica antigua de aquellos pacientes con antecedentes de haber sido atendidos en el Hospital Almenara. Se tom en cuenta las notas de transferencias de centros perifricos y hospitales, especialmente los relacionados con prescripcin de medicamentos. Se utiliz la estrategia de la bolsa de compras para identificar todos los medicamentos habituales; esta consiste en recomendar al paciente o cuidador traer en una bolsa todos los medicamentos que consuma hasta el momento de ser hospitalizado, posteriormente se pregunta por su uso e indicacin. METODOLOGA DIAGNSTICA DE PRM Para la deteccin de PRM catalogados como sobreprescripcin y disprescripcin se utiliz el ndice de Uso Apropiado de Medicamentos (Medication Appropriateness Index o MAI) (9). En relacin con las caractersticas clinimtricas del MAI (9), su coeficiente de variabilidad interobservador para sealar lo apropiado de un medicamento en un paciente es de 0,88 y para sealar lo inadecuado de una prescripcin medicamentosa es de 0,95 para un valor kappa total de 0,83. Por otro lado, el coeficiente de variabilidad intraobservador, para la calificacin de lo adecuado de una prescripcin medicamentosa fue de 0,94 y para sealar lo inapropiado de una medicacin especfica fue de 0,98 para un valor kappa total de 0,92. Se utiliz el MAI de acuerdo con el procedimiento descrito por Hanlon y col. (9). El desarrollo del MAI consiste en la calificacin de las siguientes caractersticas principales de una prescripcin (entre parntesis se consigna los ponderados asignados a cada tem cuando este

MATERIALES Y MTODOS
El presente estudio es del tipo observacional, descriptivo, de serie de casos. La investigacin se llev a cabo en el Servicio de Geriatra del Hospital Almenara en Lima Per entre el 1 de enero y el 30 de abril de 2009. Los criterios de inclusin para el estudio fueron pacientes mayores de 64 aos y medicacin habitual mayor de 1. Se denomin medicacin habitual, a aquel frmaco que el paciente refera estar tomando (tambin se incluy la referencia del cuidador o familiar) por ms de 15 das antes de ser hospitalizado. Durante el periodo del estudio se hospitalizaron en la Unidad Geritrica de Agudos del Servicio de Geriatra, 212 pacientes, de los cuales ingresaron al estudio 100 pacientes. Se excluy a 112 por tener menos de 65 aos (el criterio de hospitalizacin en el servicio es de pacientes mayores de 60 aos), estar tomando menos de dos frmacos y aquellos en los cuales no se logr la identificacin clara de frmacos referidos como medicacin habitual.

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es considerado inadecuado): Indicacin (3), efectividad (3), dosis (2), instrucciones correctas (2), instrucciones prcticas (1), interaccin farmacolgica (2), interaccin frmaco-enfermedad (2), redundancia innecesaria (1), duracin (1) y costo (1). Para la aplicacin del instrumento se tom en cuenta que la institucin donde se realiz (ESSALUD) el estudio, solo atiende pacientes asegurados y tiene un petitorio farmacolgico (10); por consiguiente, cualquier frmaco prescrito y no incluido dentro de la lista de frmacos, fue comprado por el paciente y se investig la existencia de una alternativa farmacolgica igualmente efectiva y segura, pero incluida en dicho petitorio. Al final de la evaluacin de cada frmaco se suman las calificaciones en cada uno de los diez criterios, pudindose obtener puntajes que van del 0 a 18. Una prescripcin adecuada en todos los criterios sealados totaliza 0. Las sumatorias mayores de 0, son interpretadas como prescripcin inadecuada; este ser mayor cuanto ms criterios analizados sean calificados como inadecuados. Puede considerarse que el desarrollo del MAI, es fundamentalmente una auditora de la prescripcin farmacolgica, teniendo como referencia las Guas de Prctica Clnica actualizadas sobre la farmacoterapia especfica de cada caso evaluado. El desarrollo de MAI en cada uno de los frmacos de los pacientes estudiados estuvo a cargo de un mdico especialista en medicina interna y geriatra. Se emple el VA Medication Classification System (11) para clasificar cada uno de los frmacos consumidos por los pacientes. Para la deteccin de no adherencia se utiliz el Cuestionario de Morisky y Green (12) validada al espaol por Val Jimnez y col. (13). Dicho cuestionario fue aplicado directamente al paciente o al cuidador/familiar, dependiendo de la presencia de trastorno del sensorio o trastorno cognitivo. Se consider paciente no adherente cuando el puntaje obtenido fue mayor de cero. Para la evaluacin de subuso de frmacos se utiliz 17 indicadores de Uso Adecuado de Medicamentos en Adultos Mayores Vulnerables (Assessing Care of Vulnerable Elder o ACOVE) (14). La calificacin del cumplimiento o no, del indicador (subutilizacin) se hizo exclusivamente en los pacientes considerados elegibles para la terapia farmacolgica. Se consider no elegible cuando no estaba presente la condicin o enfermedad y tambin cuando exista pero haba una contraindicacin para la administracin del frmaco. En las condiciones o enfermedades no consignados en ACOVE, se utiliz la metodologa descrita por Lipton y col. denominada Evaluacin de Subutilizacin de Medicamentos (Assessment of Underutilization of Medication) (15). Para el establecimiento de una relacin causa-efecto de una reaccin adversa medicamentosa se emple el algoritmo

Valoracin Geritrica Integral

Recoleccin de datos sobre Medicacin habitual o Crnica - Estrategia de la Bolsa de Compras

1
Valoracin de la Adherencia farmacolgica: Instrumento: - Cuestionario de Morisky y Green

2
2) Deteccin de Sobreprescripcin y Disprescripcin de Medicamentos : Instrumento: -ndice de Uso Apropiado de Medicamentos (Medication Appropriateness Index o MAI)

3
Deteccin de Subprescripcin de Medicamentos : Instrumentos: - Indicadores de uso adecuado de medicamentos en Adultos Mayores vulnerables ( Assessing Care of Vulnerable Elder ACOVE). - test de Evaluacin de Subutilizacin de Medicamentos ( Assessment of Underutilization of Medication o AUM).

4
Deteccin de Reacciones Adversas Medicamentosas : Instrumento: - Algoritmo de Karch y Lasagna.

Diagnstico de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)

Figura 1. Metodologa diagnstica de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) en adultos mayores al momento de ser hospitalizados.

de Karch y Lasagna (16). La figura 1 muestra grficamente la Metodologa Diagnstica de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) usada en el estudio. ANLISIS ESTADSTICO Para el anlisis estadstico se tom en cuenta las variables demogrficas (edad, sexo, grado de instruccin), variables relacionadas a evaluacin geritrica integral (nmero de actividades de la vida diaria dependientes, ndice de Charlson y test de folstein o Minimental Test). Se utiliz el programa bioestadstico EPI INFO 2008 versin 3.5.1. ASPECTOS TICOS La deteccin de un problema relacionado con medicamentos fue seguido de la comunicacin al mdico tratante y, en los casos necesarios, se procedi a las interconsultas a las especialidades pertinentes. En los casos en que se detect reacciones adversas y se decidi la suspensin de la medicacin, se tuvo en cuenta los protocolos de suspensin de frmacos para evitar una reaccin adversa por retiro inadecuado de frmacos (17) . La valoracin y deteccin de casos de subutilizacin sigui el mismo procedimiento descrito previamente con los PRM.

RESULTADOS
Las caractersticas demogrficas de los 100 pacientes se describen en la Tabla 1. Los pacientes incluidos presentaron un ndice de comorbilidad de Charlson de 3,52,2 (rango: 0-11) y la media del nmero

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Tabla 1. Caractersticas clnicas y demogrficas de la poblacin estudiada

Caractersticas demogrficas Edad (media DE)
+

evalu la cognicin por trastorno del sensorio. Durante el periodo de hospitalizacin diez pacientes fallecieron. La media del nmero de frmacos por paciente fue de 5,61,5 (rango: 2-9); 75 pacientes consuman entre cuatro a cinco frmacos y diez de ellos ms de cinco. La media de frmacos al momento de alta fue de 4,381,45 (rango: 2-8). La totalidad de frmacos analizados utilizando los criterios del instrumento ndice de Uso Apropiado de Medicamentos fue de 555. En 89 pacientes se evidenci al menos un criterio considerado inadecuado en su medicacin habitual; por otro lado, del total de medicamentos evaluados, 254 (45,8%) tuvieron al menos uno o ms de los criterios estudiados calificados como de prescripcin inadecuada. Las cinco clases de frmacos, segn la clasificacin VA Medication Classification System (11), con mayor frecuencia de prescripcin inadecuada fueron los medicamentos cardiovasculares (35,4%), sistema nervioso central (15,4%), gstrico (15,4%), musculoesquelticos (8,3%) y productos hematolgicos (7,1%) (Tabla 2). Los PRM, detectados con el ndice de Uso Apropiado de Medicamentos catalogados como de sobreprescripcin y disprescripcin ms frecuentes fueron: duracin de farmacoterapia no aceptable o no determinada (112 frmacos), costo ms elevado que alternativa (65 frmacos), dosis incorrecta (53 frmacos) e instrucciones incorrectas (50 frmacos) (Tabla 3). Los medicamentos ms frecuentes con puntajes considerados inadecuados en los diferentes tems del instrumento fueron: nimodipino, ranitidina, aspirina dosis mayor de 500 mg/da, digoxina y warfarina. Debe mencionarse que solo el 2,2% de los medicamentos estudiados no estaban incluidos en el petitorio farmacolgico de ESSALUD, entre los cuales figuraban en orden decreciente: multivitamnicos, fenazopiridina, pentoxifilina, hidergina y piracetam. Los porcentajes de pacientes elegibles para una condicin o enfermedad donde ocurri un PRM del tipo subprescripcin de medicamentos fueron con mayor frecuencia con: warfarina o aspirina en pacientes con fibrilacin auricular (21%), beta bloqueadores para pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (58,82%), inhibidores de la enzima angiotensina convertasa en diabtico con proteinuria (33%), cido acetilsaliclico diaria para diabtico (27%) e inhibidores de la enzima angiotensina convertasa para pacientes con insuficiencia cardiaca (10%) (Tabla 4). El porcentaje de pacientes adherentes al tratamiento farmacolgico fue del 37%. La no adherencia se correlacion con el mayor nmero de frmacos (p<0,001), no siendo significativa su correlacin con variables como sexo, edad, trastorno cognitivo (folstein<24), ndice de

Valores 76,3 6,9 39 (39%) 50 (50%) 11 (11%) 55 (55%) 45 (45%) 5 (5%) 48 (48%) 29 (29 %) 18 (18%) Valores 555 5,6 1,5 5 15 (15%) 75 (75%) 10 (10%) 3,5 2,2 3,6 2,2

Grupos etarios: 65 - 74 aos 75 85 aos > 85 aos Sexo: n (%) Masculino femenino Escolaridad n (%) Analfabetos Primaria Secundaria Superior Caractersticas clnicas Nmero total de frmacos del grupo investigado Nmero de frmacos por paciente (media y desviacin tpica) Mediana de nmero de frmacos por paciente Nmero de frmacos: distribucin 2 -4 frmacos 4 -5 frmacos > 5 frmacos ndice de Charlson Nmero de deficiencias en las actividades de la vida diaria (alimentacin, continencia, transferencia, uso del retrete, vestir, bao) (media+DE) Actividades de la vida diaria: ndice de Katz A B C D E f G Valoracin Miniexamen cognoscitivo de Lobo (media+DE) Puntaje 24 a 30 Menor de 24 No se evalu cognitivamente por trastorno del sensorio

13 (13%) 11 (11%) 11 (11%) 16 (16%) 6 (6%) 10 (10%) 33 (33%) 21,6 8,4 43(43%) 41 (41%) 5 (4%)

de deficiencias en las actividades de la vida diaria (alimentacin, continencia, transferencia, uso del retrete, vestir, bao) fue 3,62,2 (rango: 0-6). Solo 13 pacientes presentaron ndice de Katz A, 87 fueron dependientes en al menos una actividad de la vida diaria y 33 lo fueron en todas. La evaluacin cognitiva con el Minimental Test encontr una media de puntaje 21,68,4 (rango: 0-30); 43 pacientes tuvieron puntaje de 24 a 30; 41 pacientes obtuvieron menos de 24; en cinco pacientes no se

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Tabla 2. Clases de frmacos con problemas de sobreprescripcin y disprescripcin segn criterios del Medication Appropriateness Index (MAI) Clases de Frmacos (VA Medication Classification System) Cardiovascular (antihipertensivos, inotrpicos, antianginosos, hipolipemiantes) Sistema nervioso central (anticonvulsivos, antiparkinsonianos, antipsicticos, ansiolticos, hipnticos) Gstrico (drogas antiulcerosas, anticidos) Musculoesquelticos (analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos) Productos hematolgicos/modificadores/expansores volumen (anticoagulantes) Hormonas/sintticos/Modificadores Antimicrobianos (antibacterianos) Vitaminas Genitourinario Agentes respiratorios Nutrientes teraputicos/minerales/electrolitos Antihistamnicos Agentes oftalmolgicos Agentes dermatolgicos Miscelnea Total Frecuencia de frmacos n (%)* 90 (35,40%) 39 (15,40%) 39 (15,40%) 21 (8,30%) 18 (7,10%) 15 (5,90%) 6 (2,40%) 6 (2,40%) 4 (1,60%) 4 (1,60%) 4 (1,60%) 3 (1,20%) 3 (1,20%) 1 (0,40%) 1 (0,40%) 254 Pacientes n (%) 60 (60%) 27 (27%) 28 (28%) 18 (18%) 16 (16%) 13 (13%) 6 (6%) 5 (5%) 4 (4%) 3 (3%) 3 (3%) 3 (3%) 2 (2%) 1 (1%) 1 (1%)
100 (100%)

* Total de frmacos con problemas de sobreprescripcin y disprescripcin. Los porcentajes estn en relacin con el total (254). Un paciente puede haber recibido ms de una clase de medicamentos.

Tabla 3. Problemas relacionados con medicamentos de tipo sobreprescripcin y disprescripcion de medicamentos en adultos mayores, Instrumento utilizado: ndice de Uso Apropiado de Medicamentos (MedicationAppropriatenessIndex, MAI) (9)
Problema relacionado con medicamentos Criterio 1: no existencia de indicacin activa Criterio2: frmaco inefectivo para la condicin Criterio 3: dosis incorrecta Criterio 4: instrucciones no correctas Criterio 5: Indicaciones no prcticas en la receta Criterio 6: interaccin medicamentosa clnicamente significativa Criterio 7:interaccin frmaco enfermedad Criterio 8: redundancia innecesaria con otro medicamento Criterio 9: duracin de terapia no aceptable o no determinada Criterio 10: costo ms elevado que alternativa
* Total medicamentos evaluados: 555

Frmacos n (%)* 39 (7,03%) 46 (8,29%) 53 (9,55%) 50 (9,01%) 17 (3,06%) 21 (3,78%) 18 (3,24%) 18 (3,24%) 112 (20,18%) 65 (11,71%)

Frmacos ms frecuentes Ranitidina, nimodipino, aspirina dosis mayor de 500 mg/da y diazepam . Nimodipino, nifedipino accin corta y diazepam Digoxina, warfarina y glibenclamida. Warfarina, digoxina, captopril, enalapril, glibenclamida y haloperidol Captopril, digoxina, enalapril, glibenclamida y haloperidol. Verapamilo digoxina (bradicardia) Espironolacotona enalapril (hiperpotasemia) Warfarina AINEs: Hemorragia digestiva alta. Enfermedad ulceropptica antiinflamatorios no esteroideos. Calcioantagonistas estreimiento, Metformina Insuficiencia renal crnica moderada a severa Ibuprofeno + ketorolaco, Naproxeno + ketorolaco Salbutamol jarabe + salbutamol inhalador Ranitidina, haloperidol, diazepam, hidrxido de aluminio, clorfeniramina, fenazopiridina, ketorolaco. Nimodipino, bromhexina, hidergina, vitamina C y pentoxifilina

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Problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores

Tabla 4. frecuencia de problemas relacionados con subprescripcin de medicamentos en adultos mayores. Instrumento utilizado: indicadores de uso adecuado de medicamentos en adultos mayores vulnerables (AssessingCare of Vulnerable Elder) (14)
Descripcin del Indicador Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa en diabtico con proteinuria Calcio y vitamina D para pacientes con osteoporosis. AAS (cido acetilsaliclico) diaria para diabtico Terapia con frmacos hipolipemiantes para pacientes con enfermedad cardiaca isqumica con colesterol LDL>3,4 mmol/L (>130 mg/dL) sin respuesta a dieta. Betabloqueador para pacientes con falla cardiaca Betabloqueador para paciente que haya tenido infarto agudo de miocardio Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa para paciente con hipertensin e insuficiencia renal. Medicacin para HTA si no hubo respuesta a la terapia no farmacolgica Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa para pacientes con insuficiencia cardiaca. Aspirina para paciente con enfermedad cardiaca coronaria Prevencin de estreimiento para pacientes que toman opiceos Warfarina o aspirina, si fuera apropiado, para pacientes con fibrilacin auricular. Pacientes elegibles 24 11 22 16 10 17 16 61 20 17 1 33 No Cumplimiento del indicador (subprescripcin) n (%) 8 (33,33) 3 (27,27) 6 (27,27) 8 (50,00) 4 (40,00) 10 (58,82) 4 (25,00) 5 (8,20) 2 (10,00) 3 (17,65) 1 (100,00) 7 (21,21)

Katz, ndice de Charlson (Tabla 5). Las tres reacciones adversas medicamentosas ms frecuentes que produjeron hospitalizacin fueron: sangrado asociado a sobreanticoagulacin con warfarina, hemorragia digestiva alta inducida por antiinflamatorios no esteroideos e hipoglicemia inducida por frmacos (Tabla 6). El tiempo promedio para aplicar el instrumento Uso Apropiado de Medicamentos fue de 11,41,5 min por frmaco. Para las tres evaluaciones restantes (subprescripcin, reacciones adversas a medicamentos y adherencia) el tiempo promedio fue de 7,31,7

min. La media de la estancia hospitalaria fue de 11,98 das (rango: 4 a 54) y la mortalidad fue de 10% durante la hospitalizacin.

DISCUSIN
En la presente investigacin se encontr que los frmacos con mayores RPM de sobreprescripcin y disprescripcin fueron: nimodipino para demencia vascular (18), indicacin que no figura en las guas de prctica clnica, ranitidina sin especificacin de duracin de la terapia, uso de aspirina a dosis analgsicas y antiinflamatorias (existiendo otros antiinflamatorios no esteroides con mejor perfil de seguridad en adultos mayores), digoxina a dosis no corregidas para adultos mayores y warfarina por no regulacin posolgica oportuna para lograr un nivel adecuado de INR. En relacin a los PRM por la subutilizacin de medicamentos, se encontr con mayor frecuencia la no prescripcin de warfarina o aspirina en pacientes con fibrilacin auricular (21%), no utilizacin de beta bloqueadores en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (59%) y no administracin de inhibidores de la enzima angiotensina convertasa en pacientes con falla cardiaca (10%). La no adherencia a la farmacoterapia alcanz el 63% y se correlacion con el mayor nmero de frmacos (p<0,001). El 24% de los pacientes tuvieron reacciones

Tabla 5. Evaluacin de la adherencia a la farmacoterapia. Instrumento utilizado: cuestionario de Morisky y Green (12,13).
Puntaje 0 1 2 3 Total n 37 15 25 23 100 % 37,0% 15,0% 25,0% 23,0% 100%

Media: 1,34 DS=1.20 (RANGO: 0 A 3) Score de adherencia = suma total de puntos por las cuatro preguntas. Interpretacin: Score 0 = alta, Score 1-2 = Media, Score 3-4 = Baja

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Tabla 6. Reacciones adversas medicamentosas en adultos mayores al momento de ser hospitalizados. Instrumento utilizado: algoritmo de Karch y Lasagna (16).
Reaccin adversa medicamentosa Hemorragia Digestiva alta por antiinflamatorios no esteroideos: diclofenanco (2), aspirina >500mg/dia (3), ibuprofeno (1) Sangrado asociado a sobreanticoagulacion con warfarina: Sangrado mayor * con hemorragia digestiva alta (1), sangrado menor (6), fatales (0) Hipoglicemia inducida por frmacos: glibenclamida (2), insulina NPH (1) Intoxicacin digitlica Trastornos de ritmo cardiaco con descompensacin hemodinmica inducido por frmacos: fenitoina (1), propranolol (1), salbutamol (1), metildopa (1) Estreimiento inducido por frmaco (nifedipino) Total Pacientes n 6 7 3 3 4 1 24

*Se denomin sangrado mayor cuando reuna uno de los siguientes criterios: 1) requiri hospitalizacin, 2) requiri transfusin de por lo menos dos unidades de paquete globular, 3) compromiso intracraneal, retroperitoneal o una cavidad corporal, 4) fueron fatales. (Linkins LA, Choi PT, Douketis JD. Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism: a meta-analysis. Ann InternMed. 2003 Dec 2;139(11):893-900.)

adversas medicamentosas que motivaron la hospitalizacin. Hanlon y col. investigaron los PRM en adultos mayores frgiles hospitalizados, segn el Uso Apropiado de Medicamentos (Medication Appropriatenes sIndex o MAI) (19), encontrando que el 91,9% de los pacientes tenan al menos una medicacin con ms de un criterio inadecuado. Los problemas ms frecuentemente fueron el uso de medicacin muy costosa (70%), instrucciones poco prcticas para la toma de los medicamentos (55,2%) y posologa incorrecta (50,9%); por otro lado, el 8,9% de los frmacos de los regmenes teraputicos del 42% de los pacientes no tenan una indicacin precisa. En otro aspecto, Higashi y col. utilizaron indicadores del Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) (14) para evaluar la calidad de prescripcin farmacolgica en adultos vulnerables ambulatorios; los principales problemas de subutilizacin de frmacos fueron: betabloqueadores para pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (47%), aspirina para pacientes diabticos (59%), inhibidores ECA para pacientes con insuficiencia cardiaca (25%) y profilaxis de warfarina o aspirina en pacientes con fibrilacin auricular (6%) (14). Segn la revisin sistemtica de Hughes (20), la prevalencia de no adherencia a la terapia farmacolgica en los adultos mayores vara de 38 al 57% (promedio 45%) con 32% en adultos mayores hospitalizados. En relacin con reacciones adversas medicamentosas causantes de hospitalizacin en adultos mayores, franceschi y col. en el ao 2008 encontraron una prevalencia de 5,8% en una unidad geritrica de un hospital italiano; los problemas ms frecuentes fueron de orden gastrointestinal, hemorrgico y cardiovascular y

entre los frmacos implicados estuvieron antiinflamatorios no esteroideos, digoxina y warfarina (21). En el Per, en el ao 2005, se evalu la calidad de la prescripcin farmacolgica en pacientes adultos mayores frgiles, por medio del Medication Appropriateness Index (MAI), y se encontr que el 90,8% de los pacientes tuvo al menos un problema inadecuado en alguno de los diez criterios del instrumento utilizado (22); sin embargo, no se evalu la adherencia ni el fenmeno de subutilizacin de frmacos. Ortiz y col. (23) evidenciaron que el 5,5% de las hospitalizaciones en los servicios de medicina interna del Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima, se asociaron con eventos adversos relacionados a medicamentos en adultos mayores, encontrndose la hipoglicemia inducida por medicamentos como la causa ms frecuente (70%). Otro estudio, realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia en Lima (24), hall un 19,2% de prescripciones potencialmente inadecuadas en adultos mayores. Se utiliz como instrumento de evaluacin los criterios explcitos de Beers, una lista de medicamentos con una relacin beneficio/ riesgo significativamente bajo. El diseo del presente estudio fue enfocado para mostrar la factibilidad de una metodologa para el diagnstico de PRM en pacientes adultos mayores al momento de ser hospitalizados, por consiguiente, presenta limitaciones en los hallazgos de prevalencia de los PRM. La prevalencia de subutilizacin de medicamentos puede ser sesgada por la seleccin de pacientes con medicacin habitual mayor de un medicamento. Por otro lado, los hallazgos sobre frecuencia de PRM, no pueden ser extrapolados a pacientes adultos mayores ambulatorios ni hospitalizados en otros centros hospitalarios de menor nivel de complejidad en el Per. El hospital donde se realiz la investigacin es un centro de referencia nacional donde generalmente se

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 256-63.

Problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores

hospitalizan pacientes transferidos de otros centros hospitalarios de menor complejidad, por tratarse de pacientes graves o complicados. Es necesario investigar la prevalencia e incidencia de PRM en pacientes adultos mayores hospitalizados y ambulatorios. El presente estudio, tendra el valor de proporcionar una metodologa con instrumentos validados para este objetivo. En conclusin, la presente investigacin encuentra que el diagnstico de los PRM en adultos mayores al momento de ser hospitalizados, utilizando instrumentos validados, es de gran utilidad y debera formar parte de la valoracin geritrica integral en el adulto mayor, especialmente de pacientes geritricos polimedicados.

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AGRADECIMIENTOS
A los mdicos asistentes y residentes del Servicio de Geriatra del Hospital Almenara.

Fuentes de Financiamiento

Instituto de Investigacin de la Universidad San Martin de Porres. Lima Per. Cdigo E10012008019

Conflictos de Inters

Los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin del presente artculo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Correspondencia: Dr. Teodoro Julio Oscanoa Direccin: Hospital Almenara. Av. Grau 800. Lima 13, Per. Telfono: (511) 324-2983 Anexo 4085 Correo electrnico: teodoro.oscanoa@essalud.gob.pe

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