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COMUNICACIONES BREVES

TODO PACIENTE CON SIBILANCIAS TIENE ASMA?

Dres. Vernica Giubergia, Carla Pereyra

INTRODUCCION El asma bronquial es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia. En las ltimas dcadas se ha observado un incremento en la prevalencia de la misma a nivel mundial, ms notorio en los pases en desarrollo. Segn el estudio internacional sobre Asma y Enfermedades Respiratorias en Nios (ISAAC), la Argentina tiene una prevalencia de entre el 17% y 11% en nios de 6 y 14 aos respectivamente, intermedia en relacin a la que presentan otros pases. El asma es una enfermedad con alto impacto en la salud pblica, que causa un gran nmero de consultas ambulatorias, al servicio de emergencias y de internacin. El asma comparte su sintomatologa con otras enfermedades de la infancia que deben considerarse al momento del diagnstico. La mayora de los nios desarrolla formas leves de la enfermedad. Habitualmente estn seguidos por el pediatra y logran controlar adecuadamente los sntomas con dosis bajas o moderadas de corticoides inhalados. Sin embargo un pequeo porcentaje de pacientes pese a recibir dosis altas de medicacin, mantienen cierto grado de obstruccin bronquial y de sntomas o desarrollan exacerbaciones frecuentes de la enfermedad. Estos nios requieren una cuidadosa evaluacin y seguimiento para lograr un control adecuado. CASO CLINICO Paciente de 12 aos nacida de trmino, eutrfica, sin antecedentes perinatolgicos, ni familiares relevantes. A los 18 meses de vida present una neumona y estuvo internada durante 7 das, con hemocultivos y estudios virolgicos negativos.
Servicio de Neumonologa. Hospital Nacional de Pediatra Juan P. Garrahan.

A los 4 aos, realiza su primera consulta al servicio de neumonologa, refiriendo episodios de obstruccin bronquial recurrente que comenzaron luego de la internacin. Presentaba intervalos libres de sntomas de 20 a 30 das, con buena respuesta al tratamiento con broncodilatadores y corticoides orales. No se referan antecedentes familiares de asma. Al examen fsico la paciente mostraba buen estado general con aislados rales subcrepitantes en base pulmonar derecha. La radiografa de trax evidenciaba signos de atrapamiento areo. Con probable diagnstico de asma, se indic tratamiento preventivo con Budesonide inhalado 400 mcg/da. Retoma el seguimiento 8 aos despus refiriendo haber discontinuado el tratamiento. Durante ese perodo present mltiples episodios de obstruccin bronquial tratados en forma ambulatoria con broncodilatadores y corticoides orales. Se realiz espirometra con prueba con B2 agonistas evidenciando incapacidad ventilatoria obstructiva moderada sin respuesta a broncodilatadores. Se repiti la radiografa de trax (Figura 1) y se indic reiniciar tratamiento con corticoides inhalados (Budesonide 400mcg /da). Durante los siguientes tres meses no se constat mejora presentando dos reagudizaciones. Se repiti la espirometra que, a pesar del tratamiento preventivo, no se modific, mostrando persistencia de la obstruccin de la va area. Con el objetivo de confirmar el diagnstico de asma y descartar otras patologas se indic prueba teraputica con 1mg/kg/ da de corticoides orales durante 2 semanas no observndose modificacin alguna en la evolucin clnica o en el estudio funcional respiratorio. Con sospecha de otro diagnstico diferente al de asma bronquial se solicitaron nuevos estudio

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Figura 1: Radiografa de trax.

ms especficos. El test del sudor y la evaluacin inmunolgica fueron normales. Se efectu una pletismografa, estudio funcional que evala volmenes pulmonares, donde se observ incapacidad ventilatoria obstructiva moderada con hiperinsuflacin de volmenes pulmonares y atrapamiento areo con la conductancia de la va area disminuda. La tomografa computada de alta resolucin mostr reas de hipoperfusin en mosaico y pequeas bronquiectasias cilndricas en ambos lbulos inferiores (Figura 2). Estos hallazgos, sumados a la falta de respuesta clnica y funcional a los tratamientos implementados no son esperables para un paciente con diagnstico de asma. Se replantea el diagnstico y se considera al paciente como un caso de bronquiolitis obliterante post infecciosa.

Figura 2: Tomografa de trax de alta resolucin.

DISCUSION El asma es una enfermedad infamatoria de la va area caracterizada por obstruccin variable y reversible al flujo areo e hiperreactividad bronquial. El diagnstico es habitualmente sospechado en base a una historia tpica de episodios de sibilancias, dificultad respiratoria y tos. Los pilares para el correcto diagnstico estn basados en el registro de episodios recurrentes de obstruccin bronquial y la reversibilidad de los mismos en forma espontnea o mediante la administracin de broncodilatadores. El exmen fsico puede ser normal entre los perodos de crisis o bien presentar sibilancias o espiracin prolongada que confirma la presencia de limitacin al flujo de aire. En general la radiologa de un paciente con asma es normal o presenta slo signos de atrapamiento areo durante los episodios agudos. Los parmetros funcionales, evaluados especialmente por espirometra, se pueden obtener en nios mayores de 5 aos. La informacin que brinda y su accesibilidad la hacen de gran utilidad para el diagnstico, seguimiento y categorizacin de la severidad de pacientes con asma. La observacin de limitacin al flujo de aire con reversibilidad luego de la administracin de broncodilatadores es un dato muy sensible que refuerza el diagnstico de asma. En pediatra el 70% de la poblacin de nios asmticos desarrollan formas leves (asma intermitente o episdica) que slo requieren tratamiento con broncodilatadores de accin corta en reagudizaciones. Los nios con asma persistente generalmente controlan los sntomas con dosis bajas o moderadas de corticoides inhalados. El 90% de los beneficios teraputicos se logran con dosis que no superan los 400 mcg de Budesonide o equivalente. Luego de indicar el tratamiento preventivo, se necesitan al menos 8 semanas para que el frmaco alcance el mximo efecto anti-inflamatorio. La falta de control de los sntomas con estas dosis merece una reevaluacin del paciente antes de modificar o agregar nuevos tratamientos. En un paciente con diagnstico de asma con evolucin desfavorable deben investigarse cuidadosamente algunos aspectos: 1. Confirmar el diagnstico: se debe evaluar exhaustivamente la clnica, especialmente en aquellos casos de presentacin atpica o sin respuesta clnica a los tratamientos con broncodilatadores o corticoides. Deben considerarse otras patologas que cursan con sibilancias recurrentes, ms frecuentes mientras ms pequeo es el nio, que no responden al tratamiento con corticoides inhalados. 2. Evaluar la tcnica inhalatoria y la adherencia al tratamiento: una de las causas ms frecuentes de falta de respuesta teraputica en asma es-

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t relacionada con el no cumplimiento del tratamiento y la falta de supervisin de los padres. Habitualmente slo en el 50% de los caso cumple el tratamiento indicado. La persistencia de sntomas en un gran grupo pacientes podra explicarse slo por la falta de adherencia al tratamiento o la coexistencia de otras condiciones diferentes al asma. Habindose considerado todos estos aspectos se debe tener en cuenta que el 10% de estos nios pueden desarrollar asma grave. El asma persistente severa se define como el asma que no se controla adecuadamente a pesar de recibir tratamiento con altas dosis de corticoides inhalados (800 mcg de Budesonide o equivalente). La falta de control se describe como la necesidad de broncodilatadores ms de 3 veces por semana, ausentismo escolar ms de 5 das o ms de un episodio de sibilancias por mes. Los pacientes con diagnstico de asma grave deben evaluarse cuidadosamente y es conveniente que sean valorados por un neumonlogo. Requieren estudios especficos (funcionales, laboratorio e imgenes) y descartar patologas que existan en forma concomitante que agravan la enfermedad. Debe recordarse que una caracterstica de estos pacientes, a pesar de desarrollar una forma severa de la enfermedad, es la respuesta a los corticoides orales con remisin de sntomas y mejora de la funcin pulmonar, lo que confirma el diagnstico. La bronquiolitis obliterante (BO) es considerada una condicin poco frecuente en pediatra. Se desconoce su prevalencia real porque no existen datos epidemiolgicos a nivel mundial que lo confirmen. Si bien se han descripto otras causas de BO como post- transplante de mdula sea o de pulmn, la causa ms frecuente en nios es la BO post-infecciosa. El adenovirus (Ad) es el agente infeccioso que ms frecuentemente causa BO. Produce un proceso inicialmente de necrosis y luego de fibrosis que afecta las vas areas pequeas. Esto conduce a una obliteracin progresiva e irreversible de la va area distal. Un estudio recientemente publicado por Murtagh y col. evaluando factores de riesgo para BO y mortalidad por

Ad, demostr que de un total de 415 nios registrados en este hospital con infeccin aguda baja por Ad, 80% de los cuales eran sanos, 203 se recuperaron sin secuelas y 150 desarrollaron secuelas pulmonares graves siendo la BO la ms observada. Esta patologa se caracteriza clnicamente por presentar signos y sntomas de obstruccin permanente de la va area e imgenes radiolgicas persistentemente patolgicas (oligohemia en mosaico, atrapamiento areo, bronquiectasias). Estos nios presentan resistencia aumentada de la va area con obstruccin crnica al flujo areo y sin respuesta a los broncodilatadores. Muchos de los pacientes afectados desarrollan una enfermedad crnica no progresiva donde el tratamiento es de sostn. Comentario La obstruccin bronquial en pediatra es un sntoma muy frecuente, comn a diferentes patologas. No es patognomnico ni exclusivo de ninguna afeccin respiratoria. El paciente con asma no tiene signos de enfermedad pulmonar crnica y excepcionalmente, presenta sibilancias en los periodos intercrisis. Por lo que debe recordarse la importancia de la evaluacin de estos nios fuera de los episodios agudos de asma. Con la persistencia en el tiempo de obstruccin bronquial debern considerarse, como en este caso, otros diagnsticos antes de plantear cambios de dosis o de tratamientos. REFERENCIAS
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