CONCEPTOS BASICOS SOBRE RIESGO CARDIOVASCULAR Y SU EVALUACION

Dr. Carlos L. Fernndez Barros INTRODUCCION La principal estrategia de prevencin de las enfermedades cardiovasculares debidas a atero o arterioesclerosis (ECVAT), vigente desde los aos 90s (1), se basa en dos premisas: atender de forma especial o prioritaria a las personas con mayor riesgo de padecerlas, y prestar atencin particular a aquellos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) cuyo control ha demostrado reducir la incidencia de ECVAT de forma indudable, como son los niveles elevados de colesterol, la hipertensin arterial, el tabaquismo, la vida sedentaria y la Diabetes Mellitus. Esto no significa descuidar la prevencin en personas con menor riesgo, sino que se busca ajustar la intensidad del tratamiento de los FRCV a la probabilidad de sufrir un evento de ECVAT. Por ello la evaluacin del riesgo cardiovascular y su consecuente estratificacin, es indispensable. Este paradigma pretende sustituir a la estrategia ms antigua, todava muy extendida en Mxico, segn la cual cada factor de riesgo es atendido sin importar nada ms que su presencia o grado de alteracin. Analicemos este ejemplo, para explicarme mejor: tenemos dos pacientes de 50 aos de edad, ninguno de ellos con Diabetes Mellitus (DM), ni historia familiar de ECVAT prematura, ambos con ndice de masa corporal normal y niveles idnticos de colesterol de las HDL (46 mg/dL. C-HDL), y triglicridos (150 mg/dL). El colesterol total (C-Total) es de 190 mg/dL en el primer caso, y de 250 mg/dL en el segundo, mientras que los niveles de colesterol de las LDL (C-LDL) son de 114 y 174 mg/dL respectivamente. Con esta informacin, a qu paciente est indicado dar tratamiento hipolipemiante? Segn el viejo paradigma, la respuesta sera: al segundo paciente, porque tiene niveles altos de CTotal y de C-LDL. En cambio, el primer paciente tiene nivel deseable de C-Total, y el CLDL cercano a lo ptimo, segn la clasificacin y nomenclatura vigentes. Sin embargo, a pesar de tener 60 mg/dL ms bajo el C-LDL, el primer paciente tiene un riesgo de padecer ECVAT cuatro veces mayor que el segundo caso. Cmo es posible? Bueno, faltaba decirle que el primer paciente es de sexo masculino, fuma cigarrillos y tiene hipertensin arterial, con sistlica de 160 mmHg a pesar de tratamiento. Mientras que el segundo caso es el de una mujer que nunca ha fumado, y tiene presin sistlica de 120 mmHg sin tratamiento. El riesgo calculado de ECVAT total a 10 aos del paciente masculino es de

ms de 30%, mientras que el de la mujer es de 7.3%. Hasta el da de hoy, no existe evidencia de que las estatinas sean de utilidad en una mujer con estas caractersticas, mientras que en casos como el primero sobran estudios que demuestran reduccin significativa de eventos de ECVAT con el empleo de estos frmacos.

1. POR QU ES NECESARIO ADOPTAR NUEVAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIN CARDIOVASCULAR EN MXICO? A nivel mundial las ECVAT son la principal causa de muerte. Como seala De Backer (2), el problema es ms grave an, ya que: A) Esas muertes a menudo son prematuras, que para los fines de esta discusin, son las que ocurren antes de los 75 aos. B) Otras veces la muerte ocurre aos o dcadas despus de haber causado un serio perjuicio al individuo y su entorno, no solo por los eventos de ECVAT ocasionados en el camino, sino por el gran costo econmico y la prdida de aos de vida saludable. C) El nmero de sujetos que padecen ECVAT en vida ya es enorme, y sigue aumentando. D) Las ECVAT afectan principalmente a las personas en desventaja social y a los pases no desarrollados, donde ocurren mayor nmero de muertes por ECVAT en comparacin a los pases desarrollados. Como dice nuestro maestro el Dr. Luis Alcocer: la aterosclerosis es la nueva cara de la patologa de la pobreza. A lo que aado: pobreza genera aterosclerosis, y aterosclerosis genera ms pobreza. La situacin actual en Mxico es particularmente difcil debido a tres razones fundamentales: 1) Estamos envejeciendo con una carga cada vez mayor de factores de riesgo aterognico, 2) Los FRCV tienen una prevalencia elevada desde edades tempranas, y 3) La deteccin de los FRCV es insuficiente, y su grado de control malo. Los sistemas de salud se saturan ante el constante aumento de la prevalencia de las ECVAT, y se agotan los ya de por s insuficientes recursos econmicos. Con este panorama el incremento de las tasas de mortalidad por ECVAT es inexorable. Esta situacin se ha estudiado en los pases de Europa oriental y se ha demostrado que el incremento de la mortalidad cardiovascular se explica no slo por el aumento de la prevalencia de los FRCV, sino tambin, y de manera muy importante, por cuestiones socioeconmicas. En cambio, en Europa occidental y EUA la mortalidad total por ECVAT disminuye ao tras ao, pero sobre todo se reduce la mortalidad cardiovascular prematura (2). Debemos reflexionar: Es la pobreza, o la ausencia de estrategias y de metas definidas para el control de los factores de la ECVAT lo que marca la diferencia?

Segn datos del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) (3), en Mxico se registraron poco ms de 530,000 fallecimientos en el ao 2008, de los cuales 14% fueron atribuidos a la Diabetes Mellitus (DM), 11.1% a la enfermedad coronaria, 5.6% a enfermedad vascular cerebral (EVCe), y 2.9% a enfermedades por hipertensin arterial. Si consideramos juntas a las ltimas tres, tenemos que casi el 20% se debieron a ECVAT; sin embargo, a esto habra que aadir un porcentaje de las muertes atribuidas a la DM, pero cuya causa inmediata son las complicaciones macrovasculares del padecimiento. La mortalidad ocasionada por enfermedad coronaria en Mxico aument 53% en trminos relativos entre los aos 1980 y 1998, al pasar de una tasa de 39.5 a 60.4 por cada 100,000 habitantes (ajustada a la edad de la poblacin mundial de la OMS). La tasa cruda (no ajustada a la edad) pas de 17.5 en 1980 a 34.8 en 1998 (4), y sigue empeorando en este siglo, al pasar de 43.5 en ao 2000 a 55.8 en el 2008 (aumento relativo del 28%), (3). Entre 1980 y 2008 se increment 3.2 veces. De acuerdo a datos de la OMS, citados por el comit de estadsticas de la American Heart Association (AHA), la tasa de mortalidad ajustada a la edad por enfermedad coronaria en Mxico en el ao 2001, slo en edades comprendidas entre los 35 y 74 aos, o sea a edad prematura, fue de 69 en mujeres y 129.9 en hombres (5). En la TABLA 1 se muestra la tasa respectiva en pases seleccionados.

Tabla 1

Mxico 2001

EUA 2005

Canad 2002

Espaa 2004

Argentina 2001

Hombres Mujeres

129.9 69.0

169.4 69.6

141.7 48.0

92.6 23.9

119.8 35.2

TABLA 1. Mortalidad por Enfermedad Coronaria en diferentes pases americanos y Espaa, ajustada a la edad de la poblacin mundial de la OMS, en poblacin de 35 a 74 aos (tomado de la referencia 5).

Ntese como la mortalidad coronaria prematura de las mujeres es superior en Mxico respecto a Canad, Espaa o Argentina, y parecida a la de Estados Unidos. En cuanto a los hombres, la tasa es mayor en Mxico en comparacin a Espaa o Argentina, y aunque todava es menor a la de Canad y Estados Unidos, los pronsticos indican que les empataremos dentro de poco.

MENSAJE 1. El aumento de la morbimortalidad por las ECVAT en Mxico se explica por el incremento de la prevalencia de los factores de riesgo, entre los que la pobreza o privacin social es uno de ellos y juega un papel preponderante. Urgen estrategias nacionales y regionales de prevencin cardiovascular. Entre stas, debe darse prioridad a la capacitacin de los mdicos y dems personal de salud en la evaluacin y manejo del riesgo cardiovascular.

2. LOS DESENLACES O EVENTOS CARDIOVASCULARES Siendo la ateroscleorosis una enfermedad sistmica, cuando hablamos de prevencin de ECVAT debemos especificar a qu tipo de eventos nos referimos, y por qu. Los eventos o desenlaces de ECVAT se clasifican de acuerdo a dos criterios bsicos (TABLA 2):

EVENTOS

Arteriales conorarios Muerte por EAC Infarto del Miocardio fatal y no fatal

Arteriales cerebrales Muerte por EVC Apopleja (EVC) fatal y no fatal Isquemia cerebral transitoria Intervencin carotidea

Arteriales perifricos Claudicacin intermitente Aneurisma artico Amputaciones

Cardiacos

Renales

SOLIDOS

Insuficiencia cardiaca Hospitalizacin por insuficiencia cardiaca Fibrilacin auricular?

Insuficiencia renal Dilisis

BLANDOS

Angina de pecho Insuficiencia coronaria Ciruga o Angioplastia coronaria

Intervenciones articas o arteriales perifricas

TABLA 2. Clasificacin de eventos cardiovasculares, segn su localizacin y solidez epidemiolgica. Nota: la muerte por enfermedad cardiovascular atero o arterioesclerosa, no slo por enfermedad coronaria o vascular cerebral, sino tambin debida a otras enfermedades aterosclerosas, se puede analizar en conjunto como un desenlace slido. El dao subclnico de rganos blanco no es considerado un evento o desenlace. La distincin entre eventos slidos o blandos arteriales perifricos, cardiacos y renales no es clara y por eso no se aparece en esta tabla.

a) Segn el lecho arterial responsable de la manifestacin clnica, se dividen en eventos coronarios, cerebrales y arteriales perifricos (incluye a los aneurismas articos). La insuficiencia cardiaca y a la insuficiencia renal, relacionados a los FRCV, como ocurre en los enfermos hipertensos y los diabticos, son considerados tambin eventos de ECVAT. Entre estos desenlaces debiera incluirse tambin a la fibrilacin auricular, causa frecuente de enfermedad vascular emblica e insuficiencia cardiaca, y cuyo riesgo de padecerla es mayor entre las personas con FRCV. La presencia de dao sublcnico de los rganos blanco o diana (DOB), no se considera evento de ECVAT. b) Por la contundencia estadstica de los eventos, pero en particular de los coronarios y cerebrales, los desenlaces se dividen en slidos o fuertes y blandos o dbiles. Un evento slido es aquel cuyo diagnostico puede ser hecho de forma precisa, objetiva e inobjetable, y por lo comn es reportado de manera habitual. El ms slido de todos los desenlaces es evidentemente la muerte, ya sea de origen coronario, o en un sentido ms amplio, la muerte por ECVAT. El infarto agudo del miocardio (IAM) y la apopleja (stroke en ingls, o EVCe como lo conocemos comnmente), son tambin eventos o desenlaces slidos. Por el contrario, la subjetividad en el diagnstico hace que la angina de pecho o la isquemia cerebral transitoria sean desenlaces blandos. La realizacin de procedimientos de revascularizacin arterial se considera un evento frgil, debido a que depende de criterios mdicos subjetivos, de la posibilidad de que el enfermo acceda a los servicios mdicos, y de que stos cuenten con recursos para efectuar dichos tratamientos. En estudios clnicos de hipertensin o dislipidemias, se valora la incidencia de eventos diversos como objetivo primario de investigacin. A esto se le conoce como MACE por las siglas en ingls de Major Adverse Cardiovascular Events, que al castellano se puede traducir como eventos cardiovasculares principales (decir adverso es pleonasmo), y se compone de los siguientes desenlaces slidos: muerte de origen cardiovascular, IAM fatal y no fatal, y EVCe fatal y no fatal. En muchos ensayos clnicos, el objetivo primario de estudio incluye adems desenlaces blandos tales como los procedimientos de revascularizacin, la hospitalizacin por insuficiencia cardiaca y la hospitalizacin por angina de pecho. Estos conjuntos de desenlaces cardiovasculares compuestos, ya no slo de MACE, permite reducir el nmero de pacientes que se necesita incluir en un estudio clnico para comparar los efectos de la terapia, y/o acortar el tiempo de estudio, con el fin de reducir costos. Pero hay otra razn ms trascendente y que estaba pasando inadvertida. Antes, cuando la investigacin estaba enfocada a analizar si una intervencin determinada influa principalmente en la incidencia de eventos coronarios slidos (IAM fatal y no fatal, y muerte de origen coronario), tanta gente sufra

este tipo de desenlaces en los pases desarrollados, que bastaba comparar su incidencia con la terapia en investigacin para sacar conclusiones con peso estadstico suficiente. Sin embargo, como bien ha advertido Grundy (6), el porcentaje de eventos coronarios slidos ha disminuido en aquellos pases, al tiempo que ha aumentado la proporcin de desenlaces blandos, tales como la angina de pecho, los procedimientos de revascularizacin y la isquemia cerebral transitoria. Por poner un ejemplo, en el grupo placebo del estudio SHARP de terapia hipolipemiante en pacientes con dao renal y valores de colesterol LDL arriba de los ptimos, presentado recientemente, los eventos coronarios slidos correspondieron slo a la cuarta parte del total de desenlaces de ECVAT observados. MENSAJE 2. La disminucin de la tasa de eventos coronarios slidos (IAM fatal y no fatal, y muerte de origen coronario), y el aumento de otras manifestaciones o desenlaces de ECVAT, han dado lugar a que ahora se evale el riesgo total, global o general de enfermedad cardiovascular aterosclerosa, y no solamente el riesgo coronario.

3. QUE ES RIESGO CARDIOVASCULAR Y COMO SE CLASIFICA? Riesgo significa contingencia, proximidad de dao, o posibilidad de prdida. Proviene del rabe rizk que significa lo que depara la divina providencia. Esta probabilidad de perder la salud cardiovascular, o nivel de riesgo, no es pareja. Algunas personas tienen poco riesgo, otros tienen mucho, y los dems se encuentran en situacin intermedia, pero TODOS TENEMOS RIESGO. El nivel de riesgo se calcula mediante el empleo de tablas o frmulas de evaluacin, de las que hablaremos ms adelante, pero antes es sumamente importante recordar la llamada paradoja de Rose (7). Este autor enunci la paradoja de la prevencin cardiovascular, consistente en que la mayora de los eventos de ECVAT ocurre entre la poblacin considerada de riesgo no alto, o sea entre las personas con riesgo bajo e intermedio, contrario a lo que uno esperara de manera intuitiva. Esto tiene una explicacin estadstica sencilla: las personas con riesgo alto son minora. Para entenderlo mejor veamos el siguiente ejemplo: en una ciudad existe 1 milln de adultos mayores de 40 aos, y de ellos el 25% (n=250,000) tienen riesgo alto, el 50% (n=500,000) tienen riesgo intermedio y 25% (n=250,000) tienen riesgo bajo. Supongamos ahora que la incidencia anual de eventos de ECVAT es de 3% en el grupo de riesgo alto (30% a 10 a.), de 1.5% en el grupo de riesgo intermedio (15% a 10 a.), y de 0.4% en el grupo de riesgo bajo (4% a 10 a.). Esto significa que cada ao ocurrirn 7,500 eventos de ECVAT entre

los de riesgo alto (250,000 x 0.03), 7,500 eventos entre los de riesgo intermedio (500,000 x 0.015), y 1,000 eventos entre los de riesgo bajo (250,000 x 0.004). As pues, los sujetos de riesgo alto (25% de la poblacin) sufrirn 7,500 de un total de 16,000 eventos anuales. Es decir, ese 25% de la poblacin concentra el 47% del total de eventos. Sin embargo, el 53% de los eventos se presentar en personas de riesgo no alto, que constituye el 75% de la poblacin. Es muy importante entender la importancia de la paradoja de Rose, pues de otra manera podramos suponer que solamente los sujetos con riesgo alto merecen intervencin preventiva, cuando TODOS SOMOS SUJETOS DE PREVENCION, unos de modo ms general y otros de manera especial y/o con mayor intensidad. Alguien podra decir que no todas las personas requieren medidas de prevencin, pues ha odo hablar de personas con nivel de riesgo ptimo, quienes hacen ejercicio regularmente, beben alcohol en poca cantidad, llevan una dieta saludable, no fuman ni tienen historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, tienen cifras de presin arterial debajo de 120/80 mmHg, ndice de masa corporal normal, no tienen alteracin alguna del metabolismo de la glucosa, y sus niveles del colesterol HDL son elevados mientras que los de colesterol LDL son ptimos. Estas personas no requieren medidas de prevencin? Claro que s, de hecho llevan aos implementndolas. El nivel de riesgo ptimo no es producto exclusivo de la herencia, ni designio de la Divina Providencia. En gran medida es la consecuencia de llevar un estilo de vida saludable, base de la prevencin. Hay diversas opciones para evaluar y clasificar el riesgo cardiovascular que ms adelante discutiremos, pero antes de analizarlas, es importante darnos cuenta que cada mtodo de evaluacin toma en cuenta la probabilidad de sufrir diferentes desenlaces de ECVAT (TABLA 3). El ms conocido de todos, el mtodo tradicional de Framingham, evala solamente el riesgo de sufrir eventos coronarios slidos, si bien en algn tiempo se propusieron frmulas que incluan adems desenlaces coronarios blandos. El score de Framingham ms reciente, conocido como general o actualizado incluye desenlaces slidos y blandos, tanto de tipo coronario, como vascular cerebral y arterial perifrico, adems del riesgo de padecer insuficiencia cardiaca. En Europa, el mtodo de evaluacin propuesto de manera conjunta por numerosas sociedades mdicas toma en cuenta solamente al riesgo de morir por enfermedad cardiovascular (JETF 3 y 4, SCORE, adelante se discutir).

Tabla 3.

SCORE JETF-4

Riesgo Coronario Tradicional de Framingham

Riesgo de ECV General o Total Framingham general

Muerte por EAC

IAM fatal y no fatal

Angina de Pecho

Insuficiencia Coronaria

EVC fatal o no fatal

Isquemia Cerebral Transitoria

Insuficiencia Cardiaca

Enfermedad Arterial Perifrica + TABLA 3. Desenlaces o eventos de ECV incluidos por diferentes mtodos de evaluacin. * En 1998 los investigadores de Framingham incluyeron en sus frmulas de clculo de riesgo a la angina de pecho y la insuficiencia coronaria (desenlaces blandos

De acuerdo al mtodo de Framingham actualizado o general, existen tres categoras de riesgo de sufrir algn evento de ECVAT total, definidas por diferentes niveles de riesgo, segn se haga el clculo del riesgo en el corto o largo plazo (a 10 o 30 aos, respectivamente), y son las siguientes: RIESGO ALTO cuando la probabilidad es mayor de 20% a 10 aos, o mayor de 40% a 30 aos. RIESGO BAJO cuando es menor de 6% a 10 aos, o menor de 12 % a 30 aos, y RIESGO INTERMEDIO cuando la probabilidad es de entre 6 y 20% a 10 aos, o de entre 12 y 40% a 30 aos (8,9) (TABLA 4). De acuerdo a la gua 2010 para la evaluacin del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos, de la AHA y la fundacin del Colegio Americano de Cardiologa (ACCF), que abreviaremos en delante como gua de prevencin AHA/ACCF 2010 (10), se considera riesgo bajo a 10 aos a un nivel menor de 10%, riesgo intermedio al nivel entre 10 y 20% y riesgo alto al mayor de 20%, como tradicionalmente se haba considerado; esta gua no propone una clasificacin de los niveles de riesgo a 30 aos, aunque s menciona la posibilidad de evaluar el riesgo en ese plazo. Tabla 4. Riesgo bajo* Riesgo Intermedio Riesgo Alto** Riesgo a 10 aos < 6%* Entre 6 y 20% > 20% o presencia de CAP Riesgo a 30 aos < 12% Entre 12 y 40% > 40% o presencia de CAP

TABLA 4. Clasificacin de los niveles de riesgo de enfermedad cardiovascular total, segn el mtodo de Framingham actualizado o general (8,9). *La gua AHA/ACCF 2010 (10), considera riesgo bajo a 10 aos a un nivel menor de 10%, y no menor de 6% como se indica aqu, e intermedio al nivel de 10 a 20%, en lugar del sealado 6-20%. Esta gua no propone una clasificacin de niveles de riesgo calculados a 30 aos. ** Debern ser clasificadas como de riesgo alto tambin las personas en quienes exista alguna CAP (condicin de atencin prioritaria, ver TABLA 5)

MENSAJE 3. Evaluar el nivel de riesgo cardiovascular nos permite identificar a las personas con mayor riesgo, pero nos puede hacer caer en la trampa de considerar exentos de peligro a las personas con menor probabilidad de tener ECVAT. Si todos tenemos riesgo, las medidas de prevencin deben ser universales; lo que vara es la intensidad de las metas a alcanzar en el control de los FRCV, y los mtodos para lograr esos objetivos teraputicos.

4. PRIMER PASO EN LA EVALUACION DEL RIESGO: IDENTIFICACION DE LAS CONDICIONES DE ATENCION PRIORITARIA (CAPs) Existen personas que tienen alguna de las entidades que los britnicos fueron los primeros en llamar condiciones de atencin prioritaria o CAPs (11,12), por ser las que tienen mayor riesgo de presentar un evento de ECVAT en la comunidad. La presencia de una CAP implica tener riesgo alto, y por lo tanto no es necesario recurrir a las tablas de clculo de riesgo que se vern mas adelante. Esto ha sido avalado por la Tercera y Cuarta Fuerzas de Tarea Conjunta de Europa para la Prevencin de las Enfermedades Cardiovasculares (JETF-3 y JETF-4 por sus siglas en ingls) (13,14). Una lista ampliada de CAPs se proporciona en la TABLA 5. CONDICIONES DE ATENCION PRIORITARIA (CAPs)

TABLA 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

ECVAT establecida, en cualquiera de sus formas (Prevencin Secundaria) DM-2 o DM-1 + microalbuminuria (u otra CAP) Factor de riesgo severo Presencia de dao a rganos blanco Familiares en primer grado de personas con ECV prematura Familiares en primer grado de personas con riesgo CV alto Personas con riesgo calculado alto (por cualquier mtodo) Hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada, disbeta Indice aterognico >6 (relacin colesterol total/colesterol HDL)

10. LES, Artritis Reumatoide, Sndrome Antifosfolpido, Espondilitis Anquilosante 11. Sndrome Metablico en situaciones especiales* 12. Fibrilacin auricular 13. Sndrome de apnea obstructiva del sueo
TABLA 5. Condiciones de Atencin Prioritaria (CAP), equivalentes de riesgo alto. NOTA: quien escribe considera que a la lista de CAPs propuestas por el JETF-4 (de la 1 a la 7) y el JBS-2 (la 8 y 9) deberan aadirse cuatro ms, como son: algunas enfermedades reumticas autoinmunes, el Sndrome Metablico bajo ciertas condiciones (ver texto), la fibrilacin auricular y la presencia de apnea obstructiva del sueo.

En primer lugar estn las personas que ya han sufrido alguno de los eventos de ECVAT que aparecen en la TABLA 2, y que corresponde con los desenlaces que las guas de hipertensin europeas han llamado condiciones clnicas asociadas (CCA) (15). Segn esta ltima gua, la retinopata hipertensiva avanzada, manifestada por hemorragias, exudados, o papiledema, tambin es una CCA, y su presencia implica riesgo cardiovascular muy alto, igual que los dems desenlaces. Estos son los pacientes con mayor probabilidad de sufrir un evento de ECVAT; para ellos claro est, un evento subsecuente (poblacin en situacin de prevencin secundaria). Las tablas o frmulas de evaluacin de riesgo no deben ser empleadas en estos pacientes, no solo por ser innecesario, sino porque fueron creadas a partir de datos de personas sin ECVAT (prevencin primaria). Entre quienes no han padecido evento clnico alguno de ECVAT, o que estn en prevencin primaria, tambin hay personas con diferentes CAPs. Por ejemplo, de los diabticos se dice que estn en situacin equivalente de riesgo coronario debido a que, segn algunos estudios, las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) sin ECVAT previa, tienen la misma incidencia de IAM que sujetos no diabticos que ya han padecido un infarto del miocardio (16). Respecto a la DM-1 se considera de riesgo alto cuando existe adems microalbuminuria, y debiramos aadir, o cualquier otra CAP de las sealadas en la tabla 4. Otra CAP en prevencin primaria es la presencia de factor de riesgo severo, que ha sido definido de varias formas: colesterol total >320 mg/dL, C-LDL > 240 mg/dL, o presin arterial de >180 sistlica o >110 sistlica, segn los criterios del JETF-3 (13) (actualmente se considera severo un nivel de colesterol de las LDL >190 mg/dL). Para los britnicos (11,12) es FR severo la presencia de una relacin colesterol total/colesterol HDL (ndice aterognico) mayor de 6.0, tener una dislipidemia primaria (en particular hiperlipidemia familiar combinada, hipercolesterolemia familiar o disbetalipoproteinemia), tener cifras de presin arterial >160 mmHg sistlica o >100 mmHg diastlica, o an cifras menores cuando existe evidencia de dao a rganos blanco. Debe aadirse a esta lista el tabaquismo severo. La presencia de dao en rganos blanco (DOB) tambin identifica a pacientes en CAP. Por DOB se entiende a la lesin subclnica producida por la accin de los FRCV, y que puede manifestarse en diferentes sitios: 1) A nivel cardiaco: por hipertrofia del ventrculo izquierdo. 2) A nivel arterial por: i) placas aterosclerosas no obstructivas o engrosamiento de las capas ntima y media, detectable por ultrasonido, a nivel carotideo principalmente;

ii) calcificacin de las arterias coronarias de grado moderado (score de calcio de 100 a 400); iii) lesiones aterosclerosas detectables por angiotomografa coronaria; y iv) disminucin del ndice de presin sistlica entre tobillo/brazo a valores por debajo de 0.9. 3) A nivel cerebral: por la presencia de lesiones periventriculares de leucoaraiosis, o pequeos infartos lacunares. 4) A nivel renal, por la presencia de: i) albuminuria de bajo grado (microalbuminuria) de entre 30 y 300 mg/da, o expresado como relacin albmina/creatinina en orina spot en valores >21 mg/G en hombres, o de >30 mg/G en mujeres; ii) Elevacin de la creatinina srica (1.3 a 1.5 mg/dL en hombres, o de 1.2 a 1.4 mg/dL en mujeres); iii) disminucin de la tasa de filtracin glomerular calculada (eGFR por sus siglas en ingls) debajo de 60 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal y que corresponde al estadio 3 de dao renal. Esta clasificacin de DOB proviene en su mayora de las guas europeas de hipertensin (15), y fue adoptada tal cual por el JETF-4 para la valoracin del riesgo del paciente hipertenso (14). La ESH en el ao 2009 (17) sugiere que la bsqueda de DOB en pacientes hipertensos, por su simplicidad, bajo costo y alta disponibilidad, debiera incluir de forma rutinaria la toma de un ECG, la determinacin de la relacin albmina/creatinina en orina spot matutina y el clculo de la eGFR (que debera ser reportado junto con el nivel de creatinina srica por los laboratorios clnicos). La eGFRse calcula con la frmula del estudio aMDRD (de abbreviated Modified Diet in Renal Disease), conociendo la creatinina srica, peso, talla, sexo, edad y etnicidad del paciente; existen calculadoras de bolsillo ad hoc que simplifican el procedimiento. Nota: cuando la albuminuria es severa (mayor de 300 mg/d), la proteinuria es mayor de 1 Gr/da, la creatinina srica est por arriba de 1.5 en hombres o de 1.4 en mujeres (mg/dL), o la eGFR cae a niveles debajo de 30 mL/min/1.73 m2 (estadios 4 y 5 de dao renal), se considera que ya existe enfermedad renal establecida o condicin clnica asociada (prevencin secundaria). Segn el JETF-4 2007 (14), tambin se considera CAP tener antecedente de familiares en primer grado con ECVAT prematura (familiares varones con ECVAT a edad < 55 aos, o mujeres a edad < 65 aos), as como tener familiares en primer grado considerados de riesgo alto. Las personas en alguna de estas dos situaciones deben ser evaluadas para investigar si en ellos tambin existen las condiciones que originaron en sus familiares la ECVAT prematura (dislipidemias primarias principalmente), o el estado de alto riesgo, y ser reclasificadas posteriormente dado el caso. Sin embargo, a priori se las debe considerar como de riesgo alto. Siguiendo los criterios del JETF-4, la ltima CAP de su lista es tener un riesgo en nivel ALTO, calculado por el mtodo SCORE (aqu tendramos que decir: o por cualquier otro mtodo de evaluacin, ver adelante).

Sin embargo, a la lista de CAP sugeridas por el JETF-4 y el JBS-2 habra que aadir otras ms. En la actualidad, se sabe que las personas con algunas enfermedades reumticas autoinmunes, tales como el Lupus Eritematoso Sistmico, la Artritis Reumatoide, el Sndrome Antifosfolpido y la Espondilitis Anquilosante (18), tambin sufren de aterosclerosis acelerada y se encuentran en situacin de riesgo alto. Para la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, el Sndrome Metablico es tambin una condicin que requiere tratamiento prioritario de la dislipidemia (19). Quien escribe ha considerado que no cualquier caso de Sndrome Metablico debiera ser considerado a priori como de riesgo alto o CAP (20). Este criterio de riesgo alto no generalizable a todo caso de Sndrome Metablico ha sido recogido tambin por la posicin de consenso en torno al Sndrome Metablico, promovida por la Secretara de Salud en Mxico (21). Las situaciones especiales por las que un paciente con Sndrome Metablico se considera de riesgo alto o CAP, son: a) cuando tiene 4 o ms componentes del sndrome (segn el criterio armonizado en 2009 por la Federacin International de Diabetes y varias asociaciones o institutos ms) (22), b) presencia de intolerancia a la glucosa, c) en presencia de cualquier otra CAP, pero en particular DM-2, hiperlipidemia familiar combinada, factor de riesgo severo, la presencia de dao a rgano blanco, y por supuesto cuando ya se tiene ECVAT establecida; a esta lista habra que aadir a los pacientes con hgado graso no alcohlico (23). Si una persona con Sndrome Metablico no tiene ninguna de estas condiciones especiales, no podr ser considerada de riesgo alto en forma automtica, sino que deber calcularse su nivel de riesgo mediante alguno de los mtodos de evaluacin disponibles. Tambin es un hecho que las personas con Fibrilacin Auricular y quienes padecen Sndrome de Apnea del Sueo, tienen riesgo alto de ECVAT, y por eso quien escribe considera que deben enlistarse junto a las dems CAPs enla TABLA 5. MENSAJE 4. Existen situaciones de riesgo cardiovascular alto, tambin llamadas condiciones de atencin prioritaria (CAPs), que pueden ser identificadas sin necesidad de recurrir a las tablas o frmulas de evaluacin del riesgo. La evaluacin del riesgo comienza por la bsqueda de estas condiciones. 5. SEGUNDO PASO: CALCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PACIENTES SIN CONDICIONES DE ATENCION PRIORITARIA EN

Existen varias formas de evaluar el riesgo cardiovascular, cada una toma en cuenta diferentes eventos de ECVAT (TABLA 3), y clasifica los niveles y categoras de riesgo de

manera distinta. Ya antes hemos revisado la clasificacin de riesgo de ECVAT total del mtodo de Framingham general o actualizado (TABLA 4). Aunque el concepto de CAP es una propuesta europea, en esta tabla sealamos que su presencia implica tener riesgo alto, con el propsito de integrar de manera racional a criterios de estratificacin de riesgo distintos. Sin embargo, hay otras formas de evaluar el riesgo, que necesitamos discutir y comparar, para despus entender por qu habremos de recomendar a el mtodo de Framingham actualizado. De todas las dems clasificaciones, la ms conocida es la propuesta por el NCEP ATP-III de los Estados Unidos (por las siglas en ingls de tercer reporte del panel de expertos del programa nacional de educacin sobre el colesterol, acerca de la deteccin, evaluacin y tratamiento del colesterol sanguneo alto en adultos) (24). Este mtodo se basa en el score de Framingham tradicional, y por tanto analiza el riesgo de presentar desenlaces coronarios slidos en 10 aos. Desarroll para ello tablas de clculo diferentes a las que los investigadores de Framingham haban sugerido en 1998, donde se incluan desenlaces coronarios slidos y blandos (25). El NCEP ATP III propone cuatro categoras de riesgo coronario slido: riesgo bajo (0-1 factores de riesgo mayor [FRM] y nivel de riesgo calculado menor de 10%), riesgo moderado (>2 FRM y nivel de riesgo calculado < 10%) , riesgo alto moderadamente (>2 FRM y nivel de riesgo calculado entre 10 y 20%), y riesgo alto, donde estn los pacientes que ya han sufrido un evento coronario, o quienes tienen una situacin de riesgo equivalente, como puede suceder en alguna de estas tres condiciones: i) tener >2 FRM y nivel de riesgo calculado > 20%, ii) tener DM, y iii) haber sufrido algn evento no coronario de ECVAT. Entre los pacientes de riesgo alto existe un subgrupo de riesgo muy alto constituido solo por pacientes con ECVAT establecida que tienen una o varias de las siguientes caractersticas: sndrome coronario agudo, mltiples FRCV mayores (especialmente DM) o mltiples elementos del sndrome metablico.

Los FRCV mayores tomados en cuenta para establecer si el paciente con, pero sobre todo sin ECVAT establecida, tiene 0,1 o >2 de ellos, son: 1) edad >45 aos en hombres o >55 aos en mujeres, 2) tabaquismo, 3) hipertensin arterial diagnosticada o en tratamiento, 4) niveles bajos de colesterol de las HDL (menos de 40 mg/dL para ambos sexos), y 5) historia de ECVAT prematura en familiares en primer grado (ECVAT antes de los 55 aos en familiares varones o de 65 aos en familiares mujeres). Si la persona tiene niveles de C-HDL > 60 mg/dL se resta un FRM de la suma de factores presentes. Tener cifras elevadas de C-Total o de C-LDL no entra en la cuenta de los FRM; curioso criterio, pero as es.

Para calcular el riesgo de los pacientes en prevencin primaria de acuerdo al NCEP ATP-III, se requiere entonces de varios pasos sucesivos: 1) contar cuntos de los FRM sealados en el prrafo anterior estn presentes (recordar restar un FR si existen niveles altos de C-HDL), 2) si la cuenta es de 0-1 recomiendan no proceder al clculo de riesgo pues de entrada ser bajo, salvo raras excepciones, p.ej. si nico FRM presente es severo, 3) si el paciente tiene DM o algn otro equivalente de riesgo coronario alto (donde habra que incluir a las dislipidemias primarias), tampoco es necesario calcular el riesgo, pues son de riesgo alto per se. 4) Se procede a calcular el riesgo cuando existan 2 o ms FRM, utilizando la tabla de clculo correspondiente al sexo del paciente, y finalmente, 5) se consulta una tabla en la que aparece la correspondencia de nivel de riesgo con la suma de puntos obtenida. No se anexan las tablas de clculo de riesgo, pues todo este complicado proceso puede evitarse accediendo a una calculadora disponible en la direccin www.nhlbi.nhi.gov/guidelines/cholesterol/index.htm donde se ingresan edad, sexo, y los niveles de presin arterial sistlica, C-Total y C-HDL y se responde a 2 preguntas (si existe tabaquismo y si el paciente toma medicamentos antihipertensivos) e inmediatamente se obtiene el resultado. Segn la gua europea de hipertensin arterial ESH/ESC de 2003 (15), y vigente en su actualizacin de 2007, existen no 3 ni 4, sino 5 niveles de riesgo cardiovascular total, que a saber son: riesgo basal o promedio, y cuatro categoras de riesgo aadido: bajo, moderado, alto y muy alto. Esta gua, segn la cual se evala el riesgo de ECV total, no especifica el tipo de desenlaces considerados en dicho concepto. En su versin 2007, la ms reciente, tampoco seala a qu nivel de riesgo corresponde cada categora; en versiones anteriores s lo haca, aunque ms bien pretenda encontrar una equivalencia entre sus niveles de riesgo con los propuestos por el score de Framingham tradicional. El mtodo de evaluacin es simple en apariencia, pues se trata de encontrar en una tabla las cifras de presin del paciente, entre columnas sucesivas de izquierda a derecha donde aparecen valores de presin normales, normales altos, hipertensin estadio 1, estadio 2 y estadio 3; y despus de encontrar la columna, se busca en que fila est el paciente, de entre diferentes situaciones posibles: 1 fila: 0 factores de riesgo (FR); 2 fila: 1-2 FR; 3 fila: >3 FR, o presencia de dao a rgano blanco, o Sndrome Metablico, o presencia de DM; y 4 fila: presencia de condicin clnica asociada (ECVAT establecida, nefropata o falla cardiaca). Los FR considerados en esta gua son diferentes en cierto modo a los del NCEP ATP-III, y junto con los criterios de diagnstico de DOB, de ECV establecida, y la tabla de riesgo, usted los puede consultar en www.eshonline.org/guidelines/arterialhypertension. Esta tabla ha sido aceptada por el addendum 2009 a la Norma Oficial Mexicana 030 para el tratamiento farmacolgico de la

Hipertensin Arterial (26). Antes de acudir a la tabla, el procedimiento de evaluacin requiere definir primero cuntos FR tiene el paciente, si tiene Sndrome Metablico, DOB, DM o condicin clnica asociada (CCA). Este paso es un poco complicado, ya que debemos ajustarnos a los criterios de FR, DOB, o CCA propuestos por ellos, lo que obliga a tenerlos impresos, pues no es fcil saberlos de memoria. Las guas de prevencin cardiovascular del JETF-4 (14), que no deben confundirse con las guas europeas de hipertensin del mismo ao, nos dicen que las personas pueden estar en una de dos situaciones: tienen una condicin de atencin prioritaria (CAP), o no la tienen. Quizs sea simplificar demasiado las cosas, pero tambin puede ser que hacia all se dirijan nuevos criterios de otros continentes. Ya antes hemos descrito cules son las CAPs (slo los nmeros 1 al 7 de la TABLA 5, pues del 8 al 13 no son a propuesta del JETF-4), y que entre ellas est tener un riesgo incrementado de muerte por ECVAT (SCORE > 5%). El JETF-4 se propone facilitar al mdico el proceso de clculo de riesgo, y para ello pone a disposicin las tablas del mtodo SCORE, acrnimo de Systematic COronary Risk Evaluation (nombre inadecuado pues no evala riesgo coronario, sino solamente el de muerte por ECVAT), y sugiere la opcin de usar la tabla para pases europeos con mayor mortalidad y o la de pases con menor mortalidad, segn el pas europeo correspondiente. He escuchado a muchos colegas recomendar la ltima tabla para el caso de Mxico, sin que exista ninguna evidencia que los apoye; simple intuicin. Ya existen tablas para pases europeos individuales (falta que ahora nos recomienden usar la espaola). El JETF-4 tambin pone a disposicin una calculadora de riesgo en la pgina de la Sociedad Europea de Cardiologa www.escardio.org o directamente en www.heartscore.org/pages/welcome.aspx , en la que se ingresan fecha de nacimiento, sexo, nivel de colesterol total, presin sistlica y tabaquismo. El JETF-4 propone evitar la estratificacin del riesgo en varios niveles, insistiendo en que el riesgo es continuo y que por ello no es conveniente ajustar la intensidad de las medidas preventivas (metas de tratamiento) a sucesivos niveles de riesgo, como es la esencia del NCEP ATP III. Sin embargo, en las tablas SCORE se pueden obtener valores de riesgo en escala de colores tipo semforo, de <1% en verde, de 1 a 4% en amarillo a naranja, de 5 a 9% en rojo claro, y de 10% o ms en dos tonos de rojo intenso (hasta 26 o 47% segn las tablas para pases con menor o mator riesgo respectivamente), a las que anteriormente el JETF-3 haba denominado sucesivamente como riesgo bajo, moderado, aumentado y marcadamente aumentado. Para el JETF-4 como dijimos antes, slo hay dos situaciones de riesgo: se tiene una CAP, entre las que est un SCORE >5% (riesgo incrementado de muerte cardiovascular), o no se tiene. Entonces para qu tanto color y porcentajes de riesgo en sus tablas? Aqu hay cierta incongruencia.

El JTEF-4 recomienda claramente a cada pas europeo establecer sus propias guas. Los britnicos tienen tablas de clculo de riesgo de ECV total donde toman en cuenta riesgo coronario (no especifican ms) y apopleja, (JBS-2), muy parecidas en su estructura a las del mtodo SCORE, aunque los desenlaces considerados sean distintos (12). Ellos clasifican los niveles de riesgo calculado a 10 aos, en 3 categoras: bajo < 10%, intermedio 10-20% y alto >20%. Se dispone de un juego de tablas para hombres y otro para mujeres, y cada juego consta de 3 pares de tablas para < 50 aos, 50-59 aos y 60 o ms aos, y en cada grupo etario una para fumadores y otra para no fumadores. En cada tabla aparece el nivel de presin sistlica en las verticales, y la relacin C-Total sobre C-HDL en las horizontales. En otras partes del mundo se han generado otros conceptos, tablas y frmulas de clculo, aplicables por ejemplo a la poblacin masculina (estudio PROCAM de Mnster, Alemania), o en diabticos (es el caso del generador de riesgo del programa UKPDS del Reino Unido), entre muchas ms y cuyo anlisis va ms all de los objetivos de este curso. Al final del da, resulta que un mismo paciente puede ser considerado en diferente categora de riesgo segn el mtodo de evaluacin utilizado, como veremos en el apndice al discutir un caso clnico. MENSAJE 5. Existen mltiples para evaluar el riesgo cardiovascular. Cada mtodo evala la probabilidad de diferentes desenlaces y clasifica al nivel de riesgo en distintas categoras, por lo que un mismo paciente puede ser clasificado de varias maneras. Para evitar tanta confusin, se propone adoptar el mtodo de evaluacin basado en el score de riesgo de ECVAT total de Framingham, llamado tambin Framingham general o actualizado 6. POR QU EMPLEAR EL METODO DE EVALUACION FRAMINGHAM GENERAL? Segn clculos hechos con una base de datos finlandesa, el JETF-4 establece que un SCORE de >5% de riesgo de muerte cardiovascular corresponde a un riesgo cardiovascular total de 10%, hasta un 15% en hombres jvenes y algo menor en mujeres (14). En el documento previo, el JETF-3 propona una equivalencia del SCORE de >5% con un nivel de riesgo coronario slido de Framingham de >20% (13). Obviamente aqu hay una gran incongruencia, pues Cmo puede un nivel de riesgo de muerte por ECV de >5%, corresponder a un riesgo coronario slido de >20%, y solo a 10% de riesgo cardiovascular total, siendo que el ltimo es cuando menos lo doble que el anterior?

Con esto quiero decir que no existe una clara equivalencia entre los niveles de riesgo propuestos por las distintas guas, desde el momento en que toman en cuenta diferentes desenlaces, y que tampoco debieran buscarse. Si usted me tuerce la mano y me obliga a encontrar una equivalencia, ni bajo tortura lo intentara. Dicho de otro modo, un paciente con riesgo alto de ECVAT total, no necesariamente tiene riesgo alto de sufrir un evento coronario slido, ni tampoco tiene riesgo alto de muerte por ECVAT automticamente. El anlisis de un caso al final de este captulo, lo pondr en evidencia. Por todo lo anterior, no le puedo decir a usted evale el riesgo por el mtodo que guste, haciendo de cuenta que son equivalentes. En cambio, le propongo escoger un mtodo. Por considerar ms conveniente hacer la evaluacin del riesgo de la ms amplia gama de eventos por ECVAT al que se expone un sujeto, en lugar de solamente evaluar su riesgo de morir por ECVAT (SCORE,JETF-4), de sufrir un evento coronario slido (NCEP ATP-III), o eventos coronarios y EVCe (JBS-2), quien escribe juzga como ms apropiado el mtodo de evaluacin de riesgo basado en la estimacin del riesgo cardiovascular total o Framingham general o actualizado (8,9), y que ha sido avalado por la gua AHA/ACCF 2010 (10). Esta versin actualizada del score de riesgo de Framingham, el mtodo original y ms antiguo de evaluacin de riesgo a 10 aos, es muy fcil de aplicar ya que se acude directamente a las tablas de clculo, sin pasos previos ni la necesidad de memorizar, o tener impresos a un lado multitud de criterios o datos ni estar conectado a internet (TABLA 6 para varones, y TABLA 7 para mujeres) TABLA 6. Tabla de clculo de riesgo cardiovascular total para varones.
PUNTOS -2 -1 CERO +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10 +11 +12 +13 +14 +15 70-74 > 75 50-54 55-59 60-64 65-69 40-44 45-49 35-39 30-34 < 160 160-199 200-239 240-279 > 280 EDAD C-TOTAL C-HDL > 60 50-59 45-49 35-44 < 35 SI NO TABAQUISMO TAS s/ TTO < 120 120-129 130-139 140-159 > 160 120-129 130-139 140-159 > 160 SI < 120 NO TAS c/ TTO DIABETES

TABLA 6. Hoja de clculo de riesgo cardiovascular total a 10 aos, derivada del estudio del corazn de Framingham, para VARONES. Tabaquismo: consumo de tabaco en el ltimo ao. C-Total: colesterol total, CHDL: colesterol de las HDL, ambas en mg/dL. TAS: presin arterial sistlica en mmHg; nivel sin tratamiento en 3 columna de derecha a izquierda, y nivel en pacientes bajo tratamiento en 2 columna de derecha a izquierda. Diabetes: diagnstico previo de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, concentracin de glucosa plasmtica en ayunas de >126 mg/dL o empleo de insulina o hipoglucemiantes orales.

TABLA 7. Tabla de clculo de riesgo cardiovascular total para mujeres.

PUNTOS
EDAD C-TOTAL C-HDL TABAQUISMO TA s/ TTO TA c/TTO DIABETES

-3 -2 -1 30-34 < 160 CERO +1 35-39 160-199 +2 200-239 +3 40-44 240-279 +4 45-49 > 280 +5 +6 50-54 +7 55-59 +8 60-64 +9 65-69 +10 70-74 +11 > 75 +12 TABLA 7. Hoja de clculo de riesgo estudio del corazn de Framingham, tabla 6.

< 120 > 60 50-59 45-49 35-44 < 35 < 120 NO 120-129 130-139 140-149 150-159 > 160 NO 120-129 130-139 SI 140-149 150-159 > 160

SI

de enfermedad cardiovascular total a 10 aos, derivada del para MUJERES. Abreviaturas y explicacin igual que para la

Se dan puntos por cada una de las seis variables necesarias para el clculo, y acto seguido se suman los puntos obtenidos por cada factor de riesgo. Despus se obtiene el nivel de riesgo que corresponde a esa puntuacin total consultando la TABLA 8, y finalmente se asigna la categora de riesgo que corresponde al nivel de riesgo obtenido (TABLA 3). Por estas razones, un grupo de estudiosos del tema hemos propuesto a la Secretara de Salud en nuestro pas considerar en la Norma Oficial Mexicana de Dislipidemias, en revisin actualmente, adoptar y promover esta clasificacin de riesgo con su mtodo de clculo tabular, teniendo la opcin de evaluar el riesgo a 10 o 30 aos.

TABLA 8. Asignacin del nivel de riesgo segn el puntaje obtenido. Score de FRAMINGHAM de riesgo de ECVAT total PUNTOS obtenidos -2 -1 CERO +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10 +11 +12 +13 +14 +15 +16 +17 +18 +19 +20 RIESGO VARONES (% a 10 aos) 1.1 1.4 1.6 1.9 2.3 2.8 3.3 3.9 4.7 5.6 6.7 7.9 9.4 11.2 13.2 15.6 18.4 21.6 25.3 29.5 30 o ms Idem Idem RIESGO MUJERES (% a 10 aos) <1 1.0 1.2 1.5 1.7 2.0 2.4 2.8 3.3 3.9 4.5 5.3 6.3 7.3 8.6 10.0 11.7 13.7 15.9 18.5 21.5 24.8 28.5

+21 Idem 30 o ms TABLA 8. Correspondencia entre los puntos alcanzados en el Score de Framingham de riesgo de ECV total y el riesgo a 10 aos, expresado en porciento (nivel de riesgo)

El riesgo en el corto plazo (10 aos) se evala usando las TABLAS 6, 7 y 8, y se recomienda en el caso de varones mayores de 50 aos o mujeres mayores de 60 aos. Para sujetos de edades menores a las sealadas, conviene evaluar el riesgo de ECVAT en el largo plazo (30 aos) debido a que en muchas ocasiones las personas jvenes son calificadas errneamente como de riesgo bajo o intermedio en el corto plazo. Pera evaluar el riesgo a 30 aos actualmente es complicado, ya que tiene que acceder a una calculadora de riesgo de muy fcil manejo, pero que est disponible solamente en los datos suplementarios del artculo original, va internet (8). Los autores estn trabajando en la creacin de tablas que sustituyan a esa calculadora y as simplificar el proceso. Conscientes de que no tenemos estudios poblacionales mexicanos que den solidez estadstica a los niveles de riesgo calculados con frmulas extranjeras, aceptamos de antemano la imprecisin de cualquiera. Por esta razn, cuando evaluemos el riesgo de ECVAT de un paciente, tengamos en mente que lo estamos haciendo de manera aproximada. En algunos lugares como el Reino Unido, Espaa o Puerto Rico, se ha demostrado que el riesgo coronario tradicional calculado con las tablas de Framingham sobrestima la incidencia real de eventos, y por eso han desarrollado frmulas de recalibracin. En Mxico se asume que ocurre lo mismo, pero no se podrn elaborar frmulas de recalibracin mientras no contemos con los estudios epidemiolgicos de apoyo. Sin embargo, no olvidemos que: 1) en nuestro pas la prevalencia de los factores de riesgo est francamente al alza, (TABLA 9), al contrario de lo que sucede en Framingham, 2) nuestros jvenes de 20 a 29 aos de edad tienen una elevada prevalencia de factores de riesgo (TABLA 10), imagine usted como estarn estos jvenes dentro de 20 o 30 aos, y 3) entre todos los adultos mayores de 20 aos existe una elevada prevalencia de FRCV, con el agravante de que muchos ignoran padecerlos (muchos ms que en Framingham), o los tienen mal controlados, por lo que se exponen a mayor dao (27-35) (TABLA 11).

TABLA 9. FACTORES DE RIESGO EN MAYORES DE 20 AOS, MEXICO. Enlistados en orden de prevalencia segn los resultados de ENSANUT 2006 (31)
1993 ENEC 2006 ENSANUT Incremento absoluto Incremento relativo

Colesterol HDL bajo Colesterol > 200 Hipertensin Arterial* S. Metablico NCEP** Tabaquismo*** Diabetes Mellitus

61 27.1 23.8 26.6 25.1 6.7

60.5 43.6 43.2 36.8 30.0 14.4

-0.5% 16.5% 19.4% 10.2% 4.9 % 7.7%

sin cambio 60% 81% 38% 19% 115%

*La prevalencia de Hipertensin Arterial en el ao 2006 (29) est en revisin actualmente; la cifra aqu reportada parece ser que incluye presin arterial normal alta adems de hipertensin. **Respecto al Sndrome Metablico, la prevalencia en 2006 sube a 49.8% si se toma en cuenta el criterio de la Federacin Internacional de Diabetes (IDF). ***Tabaquismo incluye actual y antiguo, los datos 1993 son de la ENA (32). Lo nico que no ha cambiado, es de lo que estamos peor: niveles bajos de colesterol de las HDL. NOTA: la metodologa no es igual en todas las encuestas, por lo que los cambios sealados son solamente estimaciones o tendencias (27-32).

TABLA 10. Prevalencia de factores de riesgo en jvenes mexicanos de 20 a 29 aos de edad (ambos sexos) segn ENSANUT 2006 (27-31, 34, 35) DM HTA * C- LDL >130 mg/dL C- HDL < 40 mg/dL TGs > 150 mg/dL IMC > 25 kg/m2 Consumo Tabaco**

3% 23% 39% 62% 28% 53% 29% DM = Diabetes Mellitus, HTA = Hipertensin Arterial, TGs = Triglicridos, IMC =ndice de masa corporal *La prevalencia de HTAen el ao 2006 (29) est en revisin actualmente; parece ser que incluy presin arterial normal alta adems de hipertensin. ** 22% tabaquismo activo y 7% exfumadores.

TABLA 11.

Prevalencia en adultos >20 aos 14.2% 43.2% 43.6% 74.8% 60.5% 31.5% 49.8% No sabemos

Lo ignoran

Diabetes Mellitus Presin arterial elevada Colesterol total >200 mg/dL DM + C-LDL >100 mg/dL Colesterol HDL bajo Hipertrigliceridemia Sndrome Metablico IDF Riesgo intermedio y alto

48% 62% 80% 90% N.R. casi todos? 88% N.R. casi todos? Todos

Tabla 11. Prevalencia de algunos factores de riesgo y porcentaje de ignorancia (desconocimiento de su presencia en personas afectadas), segn ENSANUT 2006 en Mxico.

Por todo esto, en un futuro no lejano podra suceder que al evaluar el riesgo de ECVAT en Mxico con las tablas derivadas de las bases de datos de Framignham, en lugar de sobrestimar el nivel real de riesgo con ellas, como suponemos que sucede actualmente, en realidad estuviramos subestimndolo. Tambin en Europa advierten del riesgo de tomar a pi juntillas el resultado de los clculos basados en sus propias frmulas. Por ejemplo, el JETF-4 seala que la mortalidad cardiovascular real puede ser mayor a la calculada usando el SCORE, cuando de trata de pases donde la tasa de mortalidad por ECVAT va en aumento, as como en personas con obesidad, vida sedentaria, dieta aterognica, desventaja social, niveles altos de triglicridos, o intolerancia a la glucosa. Los britnicos en el JBS-2 hacen la misma advertencia y aaden a esta lista la presencia de menopausia precoz. Como se puede ver en la TABLA 12, ninguna frmula o tabla de riesgo toma en cuenta a estos ni a otros moduladores de riesgo.

TABLA 12

SCORE Muerte ECV

FRAMINGHAM General Riesgo ECV total

NCEP ATP III Riesgo coronario slido

Edad Sexo Tabaquismo Presin sistlica Colesterol total o LDL Colesterol HDL Diabetes

+ + + + + No inicialmente No

+ + + + + + +

+ + + + + + No

TABLA 10. Elementos considerados por las principales tablas o ecuaciones de clculo de riesgo. Ninguna de ellas toma en cuenta los siguientes factores: obesidad, vida sedentaria, dieta aterognica, deprivacin social, niveles de triglicridos ni de otros factores emergentes tales como fosfolipasa A2 en suero, PCR de alta sensibilidad, pptido atrial natriurtico, fibringeno, o la presencia de fibrilacin auricular. El riesgo real del paciente con uno o algunos de tales elementos, puede ser mayor al calculado. La Diabetes Mellitus o la historia familiar de ECV prematura, entre otras, son consideradas condicin de atencin prioritaria por el JETF-4, o la DM como equivalente de riesgo coronario por el NCEP ATP III, lo que implica alto riesgo, y por eso no la incluyen en sus tablas o frmulas de clculo

Algunos factores no considerados en las tablas o ecuaciones de riesgo pueden ser muy importantes, por ejemplo, el antecedente de historia familiar prematura positivo multiplica por 1.5 a 2 veces el riesgo calculado de quien posee tal antecedente, an tras hacer ajuste a los factores de riesgo presentes; sin embargo, cuando se aplica a la poblacin general, el valor de c del modelo estadstico de mltiples variables en la curva operada por receptor (curva ROC), apenas aumenta de 0.82 a 0.83 (un valor de 1.0 indica confianza absoluta, con 100% de acierto tanto de valor predictivo positivo como negativo, y que existe solo en la teora), quizs debido a que la prevalencia de este antecedente es baja en la poblacin general. Es probable que pronto el SCORE tome en cuenta este antecedente, y el nivel de C-HDL, en las versiones electrnicas de sus tablas de clculo. El estudio ASSIGN en Escocia, que toma en cuenta la presencia de desventaja social en la evaluacin del riesgo, ha demostrado que la presencia de este FR equivale en trminos de riesgo a tener 10 aos ms de edad, o DM (35).

MENSAJE 6. No existe la frmula, gua o tabla de clculo de riesgo perfecta. Todas se encuentran en vas de mejorar. En Mxico no tenemos estudios de observacin epidemiolgica que den sustento a frmulas de clculo extranjeras, mas no por ello debemos perder de vista la importancia de evaluar el riesgo de nuestros pacientes, aunque sea de manera aproximada. El perfil de riesgo cardiovascular de los adultos mexicanos, y ms de los jvenes, es mal augurio.

7. ES NECESARIO INTRODUCIR NUEVAS VARIABLES A LAS ECUACIONES DE CALCULO DE RIESGO? Algunos suponen que introducir ms variables en las ecuaciones o tablas de clculo, disminuye significativa y automticamente el margen de error inherente de cualquier mtodo de evaluacin. El Dr. Kannel, investigador en jefe por muchos aos del estudio del corazn de Framingham, nos explicaba un da como la variable ms fuerte para evaluar riesgo siempre ser la que se ponga primero, cualquiera que sea, y como ir disminuyendo la potencia de cada variable aadida, hasta que la ms dbil sea la que pongamos al final. El peso de cada FRCV mayor en la incidencia de eventos de ECVAT (riesgo atribuible), puede ser distinto en cada pas o comunidad, no slo por la mayor o menor prevalencia de dicho factor, y lo bien o mal que se le controle, sino tambin por cuestiones genticas o de interaccin gen-ambiental. Pero al final del da siguen siendo los factores llamados principales los ms importantes causantes de ECVAT en todo el mundo. Aadir nuevas variables, sean factores de riesgo emergentes, o marcadores de riesgo serolgicos o de imagen, a los factores de riesgo mayor que tradicionalmente se han utilizado, puede resultar en una ganancia marginal y en un gasto que puede llegar a ser enorme, pues hay que considerar no slo el coste de la o las pruebas aadidas, sino tambin los gastos sucesivos de nuevas pruebas confirmatorias, de las nuevas terapias mas all de las requeridas para controlar los factores de riesgo, y de las complicaciones que pudieran surgir. Hemos dicho antes que la presencia de DOB coloca al paciente en situacin de riesgo alto segn las guas de hipertensin de la ESH/ESC, o CAP siguiendo la nomenclatura del JETF. Buscar evidencia de DOB slo con fines de evaluacin de riesgo cardiovascular, tema aqu discutido, es diferente a hacerlo con fines de diagnstico. Existe acuerdo general en que, con fines de reclasificacin de riesgo, la bsqueda de DOB slo

est indicada en personas consideradas en categora de riesgo intermedio (entendido como un nivel entre 10 y 20% a 10 aos) (9). Si se encuentra DOB, entonces el paciente asciende a la categora de riesgo alto; de lo contrario el paciente permanece en categora de riesgo intermedio (no pasa a la de riesgo bajo). En pacientes de riesgo bajo, no se considera indicada la bsqueda rutinaria de DOB, a excepcin de pacientes hipertensos, en quienes la evaluacin mnima sugerida por la ESH mediante ECG, relacin albmina/creatinina en orina, y un nivel de creatinina srica para evaluar la eGFR, s es de utilidad. En pacientes ya clasificados en situacin de riesgo alto, la bsqueda de DOB sigue siendo importante, pero no para reclasificar al paciente, sino para implementar medidas teraputicas orientadas a revertir dicho dao o prevenir su deterioro. Un efecto indeseable de la bsqueda de DOB puede ocurrir en algunos pacientes de riesgo alto o intermedio, en caso de resultar negativa. Esto nos podra hacer pensar que entonces el riesgo no est incrementado, y eso es un error, ya que muchos pacientes sufren desenlaces cardiovasculares a pesar de no tener dao subclnico del rin, alteraciones del ECG u otras manifestaciones de DOB en sus arterias. Dicho de modo ms grfico: el camino hacia los eventos de ECVAT, no necesariamente pasa por la presencia de DOB (y ni siquiera por un nivel de riesgo alto, recuerde a Rose). Por esto, no debe tomarse al DOB como si fuera el gran elector, capaz de sealar a los condenados a sufrir un evento de ECVAT entre las personas de riesgo alto o intermedio, separndolos de quienes quedarn salvos. Como dice nuestro maestro el Dr. Luis Alcocer, entre las palabras que han causado ms muertes en Medicina estn: result normal. Por otro lado, si un paciente independientemente de la categora de riesgo en que se encuentre, es poco adherente a las recomendaciones preventivas, y tiene cualquier manifestacin de DOB, el hecho de informrselo podra lograr un mejor apego al tratamiento (esto es actualmente motivo de investigacin). Pero sobre todo, tambin puede servir al mdico para tomar conciencia de la situacin de riesgo real de aquel paciente que consideraba como un hipertenso ms. Conscientes de la trascendencia de la refinacin de la evaluacin del riesgo cardiovascular, en la gua de prevencin primaria AHA/ACCF 2010 (19), hacen un anlisis muy estricto de la evidencia actual que podra apoyar la realizacin de ms pruebas, aadidas a las ya incluidas en el mtodo tradicional de evaluacin del riesgo. Sus conclusiones se resumen en la TABLA 13.

TABLA 13. Categora de recomendacin (COR) y nivel de la evidencia de soporte (LOE) de pruebas especiales para estratificar el riesgo cardiovascular AHA/ACCF 2010 (19)
Microalbuminuria Situacin clnica 1 Pacientes DM o HTA: COR IIa, LOE B Pacientes con DM o HTA COR IIa, LOE C Situacin clnica 2 Otros pacientes sin DM ni HTA COR IIb, LOE B Otros pacientes sin DM ni HTA COR IIb,LOE C Otras

ECG en reposo sujetos asintomticos Perfil de lpidos avanzado (tamao de lipoprotenas) PCR as

Recomendacin III/C

Hipertrofia del V.Izq. por Ecocardiograma transtorcico Grosor ntima-media carotdeo Funcin endotelial por vasodilatacin Indice tobillo brazo de PA sistlica Medicin de rigidez arterial Medicin de Score de calcio coronario AngioTAC coronario Prueba de esfuerzo ECG ECO stress (esfuerzo o frmacos)

Hombres >50 a, mujeres > 60 a. en prevencin 1aria COR IIa, LOE B Hipertensos COR IIb, LOE B Riesgo Intermedio COR IIa, LOE B

Hombres < 50 a., mujeres < 60 a. y riesgo intermedio COR IIb, LOE B No hipertensos COR III

Adultos con nivel de riesgo bajo o alto COR III, LOE B

COR III, LOE B Riesgo Intermedio COR IIa, LOE B COR III, LOE C Riesgo 10 a 20% y en Riesgo 6 a 10% Riesgo < 6% DM > 40 aos COR COR COR IIa, LOE B IIb, LOE B III, LOE B En la evaluacin de riesgo ECVAT (coronario en particular) COR III, LOE C Riesgo intermedio Sedentarios que COR inician ejercicio IIb, LOE B COR IIb, LOE B Riesgo bajo o Riesgo alto o mltiples intermedio CAP COR III, LOE C No analizable por poca informacin Evaluacin avanzada de riesgo en DM, sujetos Riesgo bajo o con Score de calcio > 400, o sujetos con HF de intermedio ECV prematura COR COR IIb, LOE C III, LOE C

Estudios de perfusin miocrdica (SPECT)

Nota: la valoracin de la filtracin glomerular (eGFR) no fue analizada por la gua AHA/ACCF 2010

Estas guas estn basadas en la evidencia, por lo que a cada prueba (biomarcador serolgico o de imagen) se le otorga una categora de recomendacin (COR, por las siglas en ingls de category of reccomendation) y el nivel de evidencia que lo soporta (LOE, del ingls level of evidence). A continuacin se explica su significado. COR I se da a la prueba diagnstica que se considera conveniente realizar, y que en otros trminos se dice que est indicada o recomendada, es til o brinda beneficio (en trminos llanos: hay que hacer esa prueba). COR II-a: se dice de la prueba que ES razonable, que puede ser til o beneficiosa, o probablemente est indicada (en otras palabras: es mejor hacerla que no hacerla, pero no alcanza la categora de hay que hacerla) COR II-b: la prueba puede ser o podra ser razonable, o considerada, tambin se dice de una prueba cuya utilidad o eficacia no es clara, es incierta o no est bien establecida. El beneficio es apenas mayor al riesgo. Requiere todava de ms estudios con objetivos amplios, y el soporte de registros podra ser de ayuda. Es una prueba que se puede considerar til en situaciones especiales (en buen espaol: en casos seleccionados conviene hacerla, en la mayora no). COR III: se da a aquella prueba que hasta ahora es considerada sin beneficio, no est recomendada o indicada, no debiera ser hecha, no es til o que en cuanto a riesgo, hace dao o es potencialmente daina. Por riesgo, tratndose de exmenes de diagnstico se entiende tambin que no ayuda al diagnstico (en nuestro caso a la estratificacin), que su costo es inaceptable, o que pudiera ser en efecto daina (por ejemplo debido al nivel de radiacin). En pocas palabras: no hay que hacer las pruebas que tienen actualmente este nivel de recomendacin. Nivel de evidencia de soporte A, o LOE-A: es el ms slido porque se apoya en estudios de poblaciones variadas, en estudios aleatorizados mltiples, o en metanlisis mltiples. El nivel de evidencia intermedio, o LOE-B, se apoya en estudios de poblaciones limitadas, en un solo estudio clnico aleatorizado, o en mltiples estudios no aleatorizados. El nivel ms dbil de evidencia o LOE-C, encuentra apoyo solo en estudios de poblaciones muy limitadas, de opiniones de expertos en consenso, o el estudio de casos. Llama la atencin que una COR I / LOE A, no se otorg a ningn procedimiento; ni siquiera a la propia evaluacin del nivel de riesgo cardiovascular, a la que se dio COR I, pero LOE-B. Ningn examen de laboratorio distinto de los que incluye el mtodo de

evaluacin de riesgo en s, y ningn estudio de imagen, recibi COR I. Las pruebas mejor calificadas, todas COR II-a, LOE-B, fueron: i) la bsqueda de microalbuminuria, y el ECG en pacientes con DM o hipertensin; ii) la medicin de PCR de alta sensibilidad en varones > 50 aos o mujeres > 60 aos, con valores arriba de lo ptimo de colesterol LDL, por el estudio JUPITER; iii) la medicin del grosor ntima media carotideo (a condicin de contar con equipo adecuado y examinador experto), y el ndice de presin sistlica tobillo/brazo, ambas para pacientes con nivel de riesgo intermedio; iv) medicin del score de calcio coronario en pacientes con DM, mayores de 40 aos. Llama la atencin que en esta gua no se hace un anlisis del clculo de la eGFR, y ni siquiera la menciona. Las pruebas NO indicadas para evaluar el riesgo de pacientes adultos asintomticos, en base a la evidencia actual, o sea COR III, fueron: el examen gentico, la determinacin del perfil avanzado de lpidos (donde se hace medicin del tamao de las partculas y su cuantificacin), la medicin del pptido atrial natriurtico, la medicin de PCR de alta sensibilidad en pacientes de riesgo bajo o alto, la bsqueda de hipertrofia ventricular izquierda por eco en pacientes no hipertensos, la valoracin de la funcin endotelial por vasodilatacin mediada por flujo y/o las pruebas de rigidez arterial en cualquier situacin de riesgo, la medicin de calcio coronario en pacientes con nivel de riesgo menor de 6% a 10 aos (riesgo bajo), la angiotomografa coronaria en cualquier caso, la imagen de la placa AT por resonancia magntica, y la deteccin de isquemia miocrdica en pacientes con riesgo bajo o intermedio (llmese prueba de esfuerzo, eco estrs o estudio de medicina nuclear). Las pruebas que obtuvieron COR II-b (que podran ser tiles en situaciones particulares) pueden revisarse en la tabla 11. MENSAJE 7: con fines de evaluacin del riesgo cardiovascular de un adulto asintomtico, ninguna prueba sustituye al mtodo basado en los factores de riesgo principales, y de las pocas que pueden contribuir en la estratificacin de riesgo, solo se recomiendan en quienes tienen riesgo intermedio a 10 aos. APENDICE 1 Ejemplo de evaluacin de riesgo cardiovascular total y utilidad de investigar DOB CASO HIPOTETICO: 42 aos de edad, sexo masculino, dedicado a las labores del campo, en situacin de desventaja social. Carece de antecedentes de ECV prematura en su familia. Su padre y un hermano tienen DM. No tiene antecedentes personales de tabaquismo, DM, dislipidemia, hipertensin, ni de enfermedad cardiovascular o renal. Sin embargo, en dos ocasiones previas se le dijo que tena la presin arterial un poco alta.

Toma ms de 1 L diario de bebidas azucaradas, los fines de semana toma 12 cervezas, y come en abundancia pan, tortillas de maz y alimentos fritos. No refiere sntomas cardiovasculares; acudi con usted para tratamiento de una lumbalgia. Al examen fsico: ndice de masa corporal 33 kg/m2, presin arterial de 152/90 mmHg (promedio de 2 mediciones en das diferentes), sin otras alteraciones del aparato cardiovascular. No hay signos de retinopata hipertensiva, hipotiroidismo ni de dislipidemia primaria. Laboratorio: glucosa en ayunas 108 mg/dL, creatinina srica 1.1 mg/dL, colesterol total 210 mg/dL, colesterol de las HDL 33 mg/dL, triglicridos 225 mg/dL (valores calculados: colesterol NO HDL 177 mg/dL, colesterol LDL 132 mg/dL, relacin CTotal/C-HDL= 6.36, relacin triglicridos/C-HDL 6.8), examen general de orina normal. Haga un ejercicio mental antes de recurrir a las tablas de clculo: cul es el diagnstico integral de este paciente? en qu categora de riesgo est? CALCULO DE RIESGO DE ECVAT TOTAL a 10 aos (score de riesgo deFramingham general, o actualizado).Paso 1. Paciente masculino, use TABLA 6. Edad 42 aos = 5 puntos, + colesterol total 210 mg/dL= 2 puntos, + colesterol HDL 33 mg/dL = 2 puntos, + tabaquismo negativo = 0 puntos, + T.A. sistlica 152 mmHg = 2 puntos (escoger columna sin tratamiento), + diabetes negativo = 0 puntos. Sumar los puntos = 11 PUNTOS. Paso 2. Consultar la TABLA 8 (columna central para varones): encontrar que para 11 puntos, el nivel de riesgo a 10 aos es 11.2%. Paso 3. En la TABLA 3 se puede ver que un riesgo de ECVAT de 11.2% a 10 aos corresponde a la categora de riesgo INTERMEDIO. Independientemente del clculo del nivel de riesgo, o del mtodo empleado, una pregunta que siempre nos debemos hacer es: Tiene esta persona una condicin de atencin prioritaria (CAP)? Para esto, consulte la lista de CAPs provista en la TABLA 5. Este paciente tiene 1) Sndrome Metablico con los 5 componentes presentes: obesidad, hipertensin, glucosa de ayuno alterada, C-HDL bajo y triglicridos elevados (20, 21), y 2) relacin Colesterol Total/C-HDL mayor de 6 (12). Esto implica su ascenso a la categora de riesgo alto. Otra pregunta que nos podemos hacer, aunque ya lo hayamos considerado en condicin de atencin prioritaria, es sta: Podra ser que en el corto plazo el nivel de riesgo calculado no reflejara la realidad de la contingencia de un paciente joven como l, en un plazo mayor? Con la calculadora de riesgo a 30 aos disponible en internet, en los

datos suplementarios de la publicacin del estudio de la progenie de Framingham (9), se obtiene un riesgo de 47% (nivel de riesgo > 40%, es riesgo alto, sugerido por los autores del estudio). En Framingham el riesgo promedio de ECVAT total a 30 aos, en sujetos de esta edad y sexo, es de 13%, por lo que el riesgo relativo del caso es 3.6 veces mayor (47/13). El riesgo promedio lo informa la calculadora al mismo tiempo, usted solamente tiene que hacer la divisin. As pues, este paciente tiene riesgo ALTO a largo plazo, con riesgo relativo de 3.6 veces mayor al de un sujeto de su edad y sexo (de Framingham), y adems tiene 2 CAPs Necesitamos solicitar alguna otra prueba para evaluar ms a fondo el riesgo de este paciente? Las nicas pruebas que pueden ser de beneficio, es razonable hacerlas (COR II-a, de acuerdo a la gua AHA/ACCF 2010) en este paciente con hipertensin, seran un ECG en reposo, calcular la eGFR y buscar microalbuminuria. Pero como ya lo consideramos de riesgo alto en el largo plazo, y con dos CAPs, estas pruebas en realidad ya no se haran con fines de reclasificacin, sino para un diagnstico ms fino. Por otro lado, con el mismo propsito yo le solicitara un perfil heptico, pues tiene mltiples factores de riesgo para desarrollar hgado graso no alcohlico, condicin que merece atencin per se, adems de ser otra situacin que implica mayor riesgo cardiovascular. La utilidad del perfil heptico no fue analizada por la gua de prevencin primaria AHA/ACCF 2010. Y si todas estas pruebas resultaran normales? De todos modos seguira siendo necesario implementar medidas de prevencin cardiovascular intensivas, pues el riesgo ALTO ya lo tiene. CLCULO DEL RIESGO CON OTROS MTODOS DE EVALUACIN:

1. Mtodo del NCEP ATP III. Lo puede calcular accediendo a la herramienta de clculo en www.nhlbi.nhi.gov/guidelines/cholesterol/index.htm, seleccionando 10 year risk calculator (on line version) (24). Segn esta gua, el nivel de riesgo es de 4% a 10 aos, categora de riesgo MODERADO ya que su riesgo es menor de 10% en presencia de 2 FRCV mayor (hipertensin arterial y C-HDL bajo. ) 2. Evaluacin del riesgo cardiovascular global a 10 aos de la ESH/ESC, para pacientes hipertensos (15). Se considera de riesgo ALTO por tener hipertensin arterial y Sndrome Metablico. La tabla puede consultarla en www.eshonline.org/guidelines/arterialhypertension

3. Evaluacin del riesgo a la manera sugerida por el JETF-4 (14). Primero debemos definir si nuestro caso tiene alguna de las CAP sealadas en esta gua (nmeros 1 al 7 de la lista que aparece en la TABLA 5). Como no tiene ninguna de ellas, se acude a las tablas de clculo SCORE. Con la tabla para pases de riesgo alto el paciente tiene 1% de riesgo, y con la tabla para pases de riesgo bajo, el riesgo es de 0%. El caso ejemplifica el poco valor de estas tablas en pacientes jvenes, pues antes de los 50 aos nadie tiene SCORE de 5% o mayor, ni siquiera en los pases con mayor mortalidad CV. Consulte las tablas accediendo a la pgina www.heartscore.org/pages/welcome.aspx . 4. Finalmente vamos a usar la ecuacin de Reynolds, disponible en la direccin www.reynoldsriskscore.org que calcula riesgo cardiovascular global a 10 aos (incluye riesgo de IAM fatal y no fatal, EVCe fatal y no fatal, muerte de origen CV y revascularizacin coronaria), y que es la nica que toma en cuenta el nivel de PCR (su razn de ser). A la edad de 45 aos (mnima aceptada), tenemos que para un valor de PCR elevado, p.ej. 4 mg/L, el riesgo es de 4%; si la PCR fuese normal, de solo 0.5 mg/L, el riesgo sera de 3%. Es de notar: 1) el nivel de riesgo bajo, igual al obtenido con el mtodo NCEP ATP-III, cuando debiera ser mayor, por incluir muchos ms desenlaces que ste, 2) que el riesgo obtenido sea slo la tercera parte del riesgo calculado por el Framingham general, a pesar de que dice evaluar riesgo cardiovascular global; y 3) que el nivel de riesgo calculado sea apenas 1% mayor con la PCR elevada que con una PCR baja no que la PCR era un importantsimo modulador de riesgo? Si el nivel de riesgo de un paciente depende de los FRCV presentes cmo es posible obtener resultados tan dispares introduciendo en la ecuacin los mismos niveles de cada variable? En este caso el riesgo fue: BAJO con la ecuacin de Reynolds o usando el SCORE/JETF4; MODERADO, con las tablas de riesgo coronario del NCEP-ATP III; INTERMEDIO con el nuevo score de Framingham general de ECVAT a 10 aos; y ALTO segn las guas europeas de hipertensin, el Framingham general a 30 aos, o por tener dos CAPs de las incluidas en la TABLA 5. Cul es la buena? De nuevo, insisto en formar criterio. Este paciente joven, a sus 42 aos ya tiene obesidad, hipertensin arterial, y dislipidemia aterognica severa. De seguir como va, pronto llegar a la diabetes tipo 2 Eso no es tener riesgo alto ya? Esperamos que llegue la DM-2 para decir que entonces s ya es prioritaria su atencin? Cuidado, que el infarto del miocardio podra llegar antes. Quizs por eso Rose enunci su paradoja hace 12 aos.

Como se discuti en su momento, quien escribe recomienda usar el nuevo score de riesgo de Framingham de ECVAT total, calculando el riesgo a largo plazo a personas jvenes, o en el corto plazo a varones mayores de 50 aos o mujeres mayores de 60 aos. Pero sobretodo recomiendo partir de un diagnstico integral en cada caso y pensar antes de calcular: Cuidado!, tabla mata neurona. En 2011 tendremos la gua del NCEP ATP-IV. Ojal que las recomendaciones de estos expertos propongan una estratificacin ms simple de las categoras de riesgo. Pronto veremos por cul frmula de evaluacin se decantan los expertos.