Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin, Mxico: Secretara de Salud; 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trmite

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

CIE 10 V Trastornos mentales y del comportamiento F00-F099 F98 Otros trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niez y en la adolescencia F980 Enuresis no orgnica Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin
Coordinadores: Dra. Rosala Garza Elizondo Autores: Dra. Rosala Garza Elizondo Dr. Carlos Jimnez Gutirrez Dra. Mirella Vzquez Rivera Dr. Juan Cuevas Alpuche Dra. Aurora Bojrquez Ochoa Dra. Carmen Snchez Dr. Alejandro Gabriel Gonzlez Garay MC Luisa Daz Garca Dr. Jess Lagunas Muoz Lic. Cecilia Sols Galicia Asesores M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Neonatlogo pediatra, MC Lic. en Nutricin, MC Nefrlogo e Intensivista Pediatra Lic. en Bibliotecologa Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Instituto Nacional de Pediatra Jefe del Dpto. de Consulta Externa Jefe de Divisin de Desarrollo y Enlace Comunitario Coordinadora de Enseanza e Investigacin Coordinadora de Investigacin Coordinadora de Enseanza Hospital General La Raza, IMSS Neonatloga pediatra Neonatloga pediatra Dr. en Salud Pblica , M.C Epidemiologa Infectloga Pediatra, MC Urlogo Pediatra Nefrloga Pediatra Instituto Nacional de Pediatra Mdico Adscrito a Consulta Externa de Pediatria Mdico Adscrito a Consulta Externa de Pediatria Departamento. Anlisis de la Evidencia Jefa de Pre y posgrado Jefe del Servicio de Urologa Mdica Adscrita a Nefrologa Jefa de Neurodesarrollo Adscrito a Metodologa de la Investigacin Adscrita a Metodologa de la Investigacin Jefe Dpto. de Nefrologa Peditrica Jefa del Dpto. de Servicios Bibliotecarios

Instituto Nacional de Pediatra

Validacin interna Dr. Jos de Jess Meja Navarro Dr. Armando Garduo Validacin externa Dra. Armida Granados Rojas Dra. Marisol Ramrez Abascal Dra. Tizb del Rosario Sauer Vera

Pediatra Pediatra

Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia Neuropsiquiatra Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia

Servicios de Atencin Psiquitrica

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

ndice
1. Clasificacin 2. Preguntas a responder por esta gua 3. Aspectos generales 3.1 Justificacin 3.2 Objetivo de esta gua 3.3 Definicin 4. Evidencias y recomendaciones 4.1 Epidemiologa 4.2 Factores de riesgo 4.3 Mtodos diagnsticos 4.4 Tratamiento 4.5 Recadas 4.6 Complicaciones 5. Definiciones operativas 6. Anexos 7. Bibliografa 8. Agradecimientos 9. Comit Acadmico 10. Directorio 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica 5 6 6 6 7 7 8 9 10 14 19 25 27 28 31 35 36 36 37 38

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

1. Clasificacin
Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad Categora de GPC Enfermera Epidemilogo Mdico General Mdico Familiar Registro SSA-122-08 Pediatra Psiquiatra infantil y de la adolescencia Urlogo pediatra Psiclogo

Usuarios potenciales

Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento/ Patrocinador Intervenciones y actividades consideradas Impacto esperado en salud

Metodologa

Mtodo de validacin y adecuacin Conflicto de inters Registro y actualizacin

F980 Enuresis no Orgnica de acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima edicin, CIE 10. Primer nivel de atencin Consejera en relacin a control de esfnteres Deteccin oportuna Evaluacin Diagnstico Educacin sanitaria Enfermeras generales Personal de salud en formacin y servicio Psiclogos Enfermeras pediatras social Psiquiatra infantil y de la adolescencia Mdicos generales Pediatras Mdicos familiares Urlogos pediatras Gobierno Federal Secretaria de Salud Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Instituto Nacional de Pediatra Mujeres y hombres de 5 a 18 aos de edad Gobierno Federal Secretaria de Salud Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Instituto Nacional de Pediatra Historia Clnica Educacin para los padres y el paciente Examen General de Orina (CIE 9: A4250) Consejera Urocultivo (CIE 9: P7001) Seguimiento y control Contribuir con: Tratamiento y referencia oportuna con el especialista Deteccin de pacientes con enuresis no orgnica Reduccin de complicaciones Establecer criterios diagnsticos Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de fuentes documentales revisadas: 10 guas originales, Guas seleccionadas: del periodo 2003-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico y los Servicios Bibliotecarios del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Adopcin de Guas de Prctica Clnica Internacionales: 6 Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares. Validacin Interna: Instituto Nacional de Pediatra Validacin Externa : Servicios Atencin Psiquitrica Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters REGISTRO SSA-122-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

2. Preguntas a responder por esta gua

1. 2. 3. 4. Cul es la epidemiologa internacional de la enuresis no orgnica en la edad peditrica? Cul es la presentacin clnica de la enuresis no orgnica en la edad peditrica? Cules son los factores de riesgo para desarrollar enuresis no orgnica en la edad peditrica? Cules son los criterios para establecer el diagnstico de enuresis no orgnica en la edad peditrica? 5. Cules son los mtodos diagnsticos para la deteccin de enuresis no orgnica en la edad peditrica? 6. Cules son los tratamientos utilizados actualmente en la enuresis no orgnica en la edad peditrica? 7. Cules son las opciones de tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en la enuresis no orgnica en la edad peditrica? 8. Cul es la incidencia de recadas de la enuresis no orgnica en la edad peditrica? 9. Cules son las complicaciones ms frecuentes de la enuresis no orgnica en la edad peditrica sin tratamiento? 10. Cules son los criterios de referencia del paciente con un especialista?

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La enuresis no orgnica es un problema frecuente en la edad peditrica, con un impacto emocional, social y econmico, que debe ser diagnosticado oportunamente, as como ser tratado de manera sistematizada para evitar sus complicaciones posteriores. No existen reportes nacionales de la incidencia en forma precisa, lo que implica la necesidad de realizar estudios epidemiolgicos en nuestra poblacin. La manera ideal de diagnosticar y tratar una patologa de estas caractersticas es la implementacin de una gua clnica basada en una metodologa con la mejor evidencia conocida hasta el momento; cuya finalidad ser beneficiar la atencin en el sector salud y su consiguiente optimizacin de recursos. (Thiedke C, 2003).

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

3.2 Objetivo de esta gua

la gua de prctica clnica: Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Detectar pacientes con enuresis no orgnica en la edad peditrica. Establecer criterios diagnsticos. Tratar y referir oportunamente con el especialista. Reducir las complicaciones. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

La enuresis no orgnica en la edad peditrica es la emisin involuntaria o intencionada de orina, en la cama o en la ropa, que se presenta al menos dos veces al mes en nios menores de siete aos y al menos una vez al mes en los de siete o ms aos, la edad cronolgica y mental debe ser de al menos cinco aos. La enuresis no es consecuencia de ataques epilpticos, de incontinencia de origen neurolgico, ni de anomalas estructurales del tracto urinario, ni de otros trastornos fsicos. No presenta otros trastornos psiquitricos codificados en la CIE-10 y el cuadro debe haber estado presente durante al menos tres meses. Puede ser clasificada como: Enuresis slo nocturna Enuresis slo diurna Enuresis nocturna y diurna

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

4. Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, los cuales se describen en el Anexo I de la Gua de Prctica Clnica Completa. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E R

Evidencia

Recomendacin

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

4.1 Epidemiologa
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La prevalencia de la enuresis vara en las diferentes edades, debido a las inconsistencias Evidencia emprica sustancial, estudios bien en la definicin de enuresis, a las diferencias en controlados y doble ciego los mtodos de recoleccin de datos y a las Fritz G, 2004 caractersticas de la poblacin de estudio. La prevalencia mundial de la enuresis se estima Ia entre el 16% a los cinco aos, y entre el 1 al Revisin sistemtica de ensayos clnicos 3% en la adolescencia y edad adulta. controlados aleatorizados Presenta una mayor incidencia en el sexo Ubeda MI, 2005 masculino (1,5/1). La gentica molecular relaciona a la enuresis con los genes 8, 12, 13 y 22 A Se recomienda la bsqueda activa de enuresis Ensayo clnico aleatorizado y controlado con en poblacin mayor de cinco aos, en los intervalo de confianza estrecho servicios de atencin primaria, tanto en Ubeda MI, 2005 consultas por enfermedad, como en consultas para controles del desarrollo. Nivel 2 La enuresis tiene una tasa de curacin Buena calidad de estudios prospectivos de espontnea de 14% anual entre los cinco y cohorte nueve aos, del 16% entre los 10 y 14 aos y Hjalmas K, 2004 del 16% entre los 15 y 19 aos. Persiste en mayores de 20 aos hasta en un 3%. La incidencia de enuresis en nios de familias Evidencia emprica sustancial no enurticas es del 15%, en comparacin con Estudios bien controlados y doble ciego un 44 y 77% de familias de nios con enuresis Fritz G, 2004 (uno o ambos padres, respectivamente); y est relacionada con la alteracin en la unin del locus de dos cromosomas. Estndares mnimos En los servicios de atencin primaria debe interrogarse sobre elementos especficos de Estudios bien controlados y doble ciego enuresis, ya sea como la queja principal o como Fritz G, 2004 parte incidental de otro problema o enfermedad.

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

4.2 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado IIb Existe una asociacin entre cefalea crnica (que nico estudio de cohorte o ensayo clnico interviene en sus actividades diarias durante al aleatorizado y controlado de baja calidad menos un periodo de seis meses) y enuresis. Ubeda MI, 2005 Se recomienda interrogar sobre cefalea crnica en nios con enuresis. Los nios con trastorno por dficit de atencin (TDAH) sin tratamiento presentan un riesgo seis veces mayor de padecer enuresis, que los controles. En nios con tratamiento para TDAH, tienen menos riesgo de padecer enuresis. Se deben investigar los sntomas de TDAH en los nios con enuresis. B nico estudio de cohorte o ensayo clnico aleatorizado y controlado de baja calidad Ubeda MI, 2005 Estudio caso-control Ubeda MI, 2005 IIIb

E R E

R E E R

Estudio caso-control Ubeda MI, 2005

Existe una asociacin entre problemas psicolgicos y enuresis no orgnica.

IIb nico estudio de cohorte o ensayo clnico aleatorizado y controlado de baja calidad Ubeda MI, 2005

En menores de edad con enuresis se ha observado Evidencia emprica sustancial retardo en el desarrollo, incluyendo el desarrollo Estudios bien controlados y doble ciego motor y del lenguaje. Fritz G, 2004 Deben de identificarse en nios con enuresis, datos de ansiedad, problemas de conducta, trastornos del lenguaje, retraso en el desarrollo motor, depresin y problemas escolares. B nico estudio de cohorte o ensayo clnico aleatorizado y controlado de baja calidad Ubeda MI, 2005 Ib Ensayo clnico aleatorizado y controlado con intervalo de confianza estrecho. Ubeda MI, 2005

Se ha descrito una asociacin entre apnea de sueo y enuresis no orgnica.

10

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

R E R E R E

Deben de interrogarse sntomas sobre apnea obstructiva del sueo en casos de enuresis no orgnica.

A Ensayo clnico aleatorizado y controlado con intervalo de confianza estrecho Ubeda MI, 2005 V Opinin de expertos sin apreciacin crtica explcita o basada en la fisiologa, en la investigacin bsica o en principios bsicos. Ubeda MI, 2005 D Opinin de expertos sin apreciacin crtica explcita o basada en la fisiologa, en la investigacin bsica o en principios bsicos. Ubeda MI, 2005 Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados aleatorizados. Ubeda MI, 2005

La cafena ha demostrado tener efecto diurtico.

Se recomienda evitar bebidas con cafena en las ltimas horas de la tarde por su efecto diurtico.

Existe una clara asociacin entre estreimiento/encopresis y enuresis

A Se debe investigar la presencia de estreimiento o Revisin sistemtica de ensayos clnicos encopresis en todos los pacientes con enuresis. controlados aleatorizados. Ubeda MI, 2005 En algunos estudios se observ que la enuresis IV remita despus del tratamiento para la oxiuriasis. Serie de casos y estudio de casos controles de El pas latinoamericano donde se realiz el baja calidad. estudio la oxiuriasis tiene un alta prevalencia de la Ubeda MI, 2005 misma. D Se recomienda interrogar sobre datos de Serie de casos y estudio de casos controles de oxiuriasis en pases donde la prevalencia es alta. baja calidad). Ubeda MI, 2005 Evidencia emprica sustancial Se ha observado una asociacin de las infecciones Estudios bien controlados y doble ciegos del tracto urinario como causa de enuresis. Fritz G, 2004 Estndares mnimos Estudios bien controlados y doble ciegos Fritz G, 2004

R E

En nios con enuresis se recomienda investigar datos de infecciones urinarias.

11

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

E R E R E R

La diabetes mellitus juvenil se asocia con Guas clnicas enuresis; el estudio de la osmolaridad puede Estudios abiertos, estudios de casos o ayudar a descartar la diuresis osmtica, consensos clnicos secundaria a hiperglucemia/diabetes mellitus. Fritz G, 2004 Recomendaciones que estn basadas Se recomienda interrogar datos de diabetes mellien evidencia emprica tus y diabetes inspida, en pacientes con enuresis. Estudios abiertos, estudios de casos Fritz G, 2004 En nios con enuresis se han observado alteraOpcional ciones de la secrecin de la hormona antidiu- Prcticas aceptadas pero no requeridas rtica. Fritz G, 2004 Opcional Se recomienda investigar la osmolaridad de la Prcticas aceptadas pero no requeridas primera orina de la maana. Fritz G, 2004 En nios con enuresis se ha asociado la alteracin Evidencia emprica sustancial funcional de la vejiga, la inestabilidad del detru- Estudios bien controlados y doble ciegos sor y una evacuacin disfuncional. Fritz G, 2004 Se deben explorar todos los aspectos relacionados Estndares mnimos con la incontinencia urinaria, el aparato genito- Estudios bien controlados y doble ciego. urinario y el neurolgico. Adems investigar sobre Fritz G, 2004 la frecuencia, la hora del da, el curso de los sntomas, la concurrencia de goteo, disuria, la frecuencia y urgencia urinaria, los cambios ambientales y su relacin con la enuresis. La incidencia de enuresis en nios de familias no Evidencia emprica sustancial enurticas es del 15%, en comparacin con 44 y Estudios bien controlados y doble ciego. 77% en familias de nios con enuresis (uno o Fritz G, 2004 ambos padres, respectivamente); y se observ que la enuresis est relacionada con una alteracin en la unin del locus de dos cromosomas. Debe considerarse la historia familiar de enuresis, Estndares mnimos as como los mtodos utilizados en el entre- Estudios bien controlados y doble ciego. namiento de esfnteres. Fritz G, 2004 Evidencia emprica sustancial Falta de entrenamiento vesical por negligencia Estudios bien controlados y doble ciego. familiar y disturbios psicosociales. Fritz G, 2004

R E

12

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

E R E

Se ha encontrado que eventos de estrs, como el Evidencia emprica sustancial divorcio de los padres, trauma escolar, abuso Estudios bien controlados y doble ciego. sexual u hospitalizacin, son ms frecuentes en la Fritz G, 2004 enuresis secundaria. Debe explorarse situaciones estresantes como: Divorcio de los padres Abuso sexual Hospitalizaciones Disturbios familiares o sociales Estndares mnimos Estudios bien controlados y doble ciego. Fritz G, 2004

El tratamiento farmacolgico para otras patoEvidencia emprica sustancial logas puede precipitar enuresis; por ejemplo, Estudios bien controlados y doble ciego. litio, cido valpoico, clozapina y teofilina pueden Fritz G, 2004 causar enuresis secundaria. Debe interrogarse sobre frmacos prescritos al paciente, que puedan precipitar la enuresis. Estndares mnimos Estudios bien controlados y doble ciego. Fritz G, 2004

13

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

4.3 Mtodos diagnsticos

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E R E E

Se han detectado altas consecuencias Evidencia emprica sustancial emocionales secundarias a los sntomas de Estudios bien controlados y doble ciegos enuresis. Fritz G, 2004 Se sugiere entrevistar tanto a los padres como Estndares mnimos a los menores de edad sobre los sntomas de Estudios bien controlados y doble ciego. enuresis. Fritz G, 2004 IIb Existe una asociacin entre cefalea crnica nico estudio de cohorte o ensayo clnico (que interviene en sus actividades diarias aleatorizado y controlado de baja calidad. durante al menos un periodo de seis meses) y Ubeda MI, 2005 enuresis. Los nios con trastorno por dficit de IIIb atencin TDAH, sin tratamiento tienen un Estudio caso-control riesgo seis veces mayor de padecer enuresis Ubeda MI, 2005 que los controles. En nios con tratamiento por TDAH, tienen menos riesgo de padecer enuresis. IIb Existe una asociacin entre problemas nico estudio de cohorte o ensayo clnico psicolgicos y la enuresis no orgnica. aleatorizado y controlado de baja calidad Ubeda MI, 2005 Se ha descrito una asociacin entre la apnea del sueo y enuresis no orgnica. Ib Ensayo clnico aleatorizado y controlado con intervalo de confianza estrecho. Ubeda MI, 2005

E E E R

Ia Existe una clara asociacin entre estre- Revisin sistemtica de ensayos clnicos miento/encopresis y enuresis. controlados aleatorizados. Ubeda MI, 2005 La historia clnica debe orientarse al interroB gatorio de miccin diurna y nocturna: nico estudio de cohorte o ensayo clnico aleatorizado y controlado de baja calidad. Datos bsicos: Ubeda MI, 2005 o Edad de inicio de enuresis o Tiempo de evolucin o Frecuencia de noches mojadas 14

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

o Esfuerzos previos de los padres para controlar la enuresis y tratamientos realizados. o Existencia de perodos secos de ms de seis meses para diferenciar la enuresis primaria de la secundaria. Valorar de la presencia de estresores psicosociales: o Divorcio de padres o Abuso sexual o Hospitalizaciones o Disturbios familiares o sociales Hbitos de sueo: si existe respiracin oral, ronquidos, sueo agitado y apneas, para descartar obstruccin de la va area superior. Datos de encopresis. Frecuencia y consistencia de las evacuaciones, si el nmero es menor de tres evacuaciones por semana. Hbitos de ingesta de lquidos, as como el nmero y hora de episodios enurticos, adems sobre ingesta de bebidas diurticas. como bebidas carbnicas y colas al final del da. Sntomas diurnos. Descartar enfermedades urolgicas o neurolgicas, miccin no coordinada o miccin disfuncional, sndrome de vejiga hiperactiva, sntomas de urgencia y frecuencia, as como incontinencia diurna, postura inadecuada al orinar. Cefalea crnica Datos de trastornos psiquitricos: ansiedad, problemas de conducta, trastornos del lenguaje, retraso en el desarrollo motor, depresin y problemas escolares Evidencia emprica sustancial Estudios bien controlados y doble ciego. Fritz G, 2004

E R

Se ha encontrado falta de entrenamiento vesical por negligencia familiar y disturbios psicosociales.

Estndares mnimos Se deben investigar errores en el entrena- Estudios bien controlados y doble ciego. miento del control esfinteriano. Fritz G, 2004 15

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

E R E R E R E E E

La incidencia de enuresis es de 44 y 77% en Evidencia emprica sustancial familias de nios con enuresis (uno o ambos Estudios bien controlados y doble ciego. padres, respectivamente); y est relacionada Fritz G, 2004 con la alteracin en la unin del locus de dos cromosomas. Estndares mnimos Interrogar antecedentes familiares de enuresis. Estudios bien controlados y doble ciego. Fritz G, 2004 Las posturas inadecuadas al orinar predisponen a la miccin no coordinada. 2 Estudios de cohorte prospectivos de alta calidad. Hjalmas K, 2004 B Estudios de cohorte prospectivos de alta calidad Hjalmas K, 2004

Se deben interrogar sobre posturas al orinar.

El tratamiento farmacolgico para otras Evidencia emprica sustancial patologas puede precipitar enuresis, tales Estudios bien controlados y doble ciego. como litio, cido valproico, clozapina y teoFritz G, 2004 filina pueden causar enuresis secundaria. Estndares mnimos Estudios bien controlados y doble ciego. Fritz G, 2004 Guas clnicas Estudios abiertos, estudios de casos o consensos clnicos. Fritz G, 2004

Deben interrogarse sobre frmacos prescritos al paciente que pueden precipitar la enuresis. La enuresis se asocia con historia de estremiento, encopresis, o de impactacin fecal palpable, que sugieren una presin mecnica.

Los ronquidos y el crecimiento de las amgdalas Guas clnicas o adenoides pueden ser seal de apnea del sue- Estudios abiertos, estudios de casos o o. consensos clnicos. Fritz G, 2004 Debe considerarse la exploracin de genitales Guas clnicas en un ambiente de privacidad y discrecin, Estudios abiertos, estudios de casos o considerando el posible impacto emocional que consensos clnicos. puede ocasionar. Fritz G, 2004

16

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

Se debe realizar una exploracin fsica de: a. Evaluacin de la permeabilidad de las fosas nasales y calidad de la voz (crecimientos adenoideos) b. Examen de la faringe nasal (crecimientos amigdalinos) c. Distensin vesical d. Impactacin fecal e. Anormalidades genitales o Alteraciones del meato urinario o Epispadias o Fimosis o Sinequias labiales o Vulvitis o vaginitis en nias f. Anomalas de mdula espinal (disrafismo): o Ausencia de una o varias apfisis espinosas o Decoloracin de la piel, hoyuelos, mechones pilosos, lipomas subcutneos o Nalgas asimtricas o pliegue glteo oblicuo o Hemangiomas g. Signos neurolgicos: o Atrofia asimtrica de extremidades inferiores o Dedos en martillo o Arcos plantares cavos o Deformacin espinal o Marca anormal (neuroptica)

Recomendaciones que estn basadas en evidencia emprica Estudios abiertos, estudios de casos. Fritz G, 2004

E R E

En algunos estudios se observ que la enuresis IV remita despus del tratamiento de la oxiu- Serie de casos y estudio de casos controles de riasis. El pas latinoamericano donde se realz baja calidad. el estudio se observ que la oxiuriasis tiene un Ubeda MI, 2005 alta prevalencia. D Se recomienda realizar la tcnica de Graham en Serie de casos y estudio de casos controles de medios donde la oxiuriasis tenga alta prevabaja calidad. lencia. Ubeda MI, 2005 Se ha observado una asociacin de infeccin Evidencia emprica sustancial del tracto urinario como causa de enuresis. Estudios bien controlados y doble ciego. Fritz G, 2004

17

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

R E R E R E R

En nios con enuresis se recomienda la Estndares mnimos realizacin de examen general de orina y, de Estudios bien controlados y doble ciego. requerirse, un cultivo urinario. Fritz G, 2004 La diabetes mellitus juvenil e inspida se asocia Guas clnicas a enuresis, el estudio de la osmolaridad puede Estudios abiertos, estudios de casos o ayudar a descartar la diuresis osmtica, secun- consensos clnicos. daria a hiperglucemia/diabetes mellitus. Fritz G, 2004 Se recomienda la realizacin de pruebas para Recomendaciones que estn basadas en descartar diabetes en nios con enuresis, evidencia emprica aunque se puede llegar antes al diagnostico de Estudios abiertos, estudios de casos. diabetes mellitus por los datos clnicos Fritz G, 2004 En nios con enuresis se han observado alteraOpcional ciones de la secrecin de la hormona antidiu- Prcticas aceptadas pero no requeridas. rtica Fritz G, 2004 Se recomienda investigar la osmolaridad de la primera orina de la maana. El uso del diario miccional permite obtener valiosa informacin clnica. Opcional Prcticas aceptadas pero no requeridas Fritz G, 2004 Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados aleatorizados. Ubeda MI, 2005

Debe de registrarse en un diario miccional, el A nmero de micciones que tienen lugar en las Revisin sistemtica de ensayos clnicos condiciones habituales diarias. Adems de la controlados aleatorizados. ingesta de lquidos, el volumen de micciones, Ubeda MI, 2005 as como los episodios de incontinencia y defecacin.

18

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

4.4 Tratamiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E E E

Evidencia emprica sustancial El tratamiento se basa en los hallazgos de la valoracin. La historia clnica, la exploracin Estudios bien controlados y doble ciego. fsica, los estudios de laboratorio, nos darn Fritz G, 2004 parmetros para establecer tratamientos especficos. Evidencia emprica sustancial Es importante tener en cuenta de que no todos Estudios bien controlados y doble ciego. los nios con el sntoma de enuresis requieren Fritz G, 2004 tratamiento. Guas clnicas Cuando la historia y el examen fsico no Estudios abiertos, estudios de casos o sugiere una etiologa especfica y los resultados consensos clnicos. del anlisis de orina son completamente Fritz G, 2004 normales, sin complicaciones, la enuresis nocturna primaria monosintomtica, tiene un enfoque inespecfico. El tratamiento de la enuresis puede ser: No farmacolgico Motivacional (psicoeducacin, medidas generales, uso de diarios) Conductual (alarmas) Farmacolgico Desmopresina Oxibutinina Imipramina Estndares mnimos Estudios bien controlados y doble ciego. Fritz G, 2004

Los enfoques de apoyo deben incluir siempre Recomendaciones que estn basadas la psicoeducacin, la desmitificacin, y garanen evidencia emprica tizar que los padres no castiguen al nio en los Estudios abiertos, estudios de casos. episodios enurticos Fritz G, 2004

19

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

Estrategias generales recomendadas a los B padres: Estudios de cohorte prospectivos de alta calidad. Minimizar la poliuria nocturna: Disminuir la ingesta de lquidos a partir de Hjalmas K, 2004 las seis siete de la tarde Disminuir el contenido de calcio y sodio de los alimentos de la tarde, as como los que contengan cafena Orinar antes de acostarse. Orinar antes de que los padres se acuesten Durante el da debe orinar regularmente, con posturas adecuadas y tiempo adecuado para vaciar completamente la vejiga. Recompensar al nio por las noches secas, despus de conseguir un nmero prefijado de das sin mojar la cama. No usar paales. Preservar la sobreestima del nio. La terapia motivacional incrementa el nmero de noches secas en nios con enuresis. IV Serie de casos y estudio de casos controles de baja calidad. Ubeda MI, 2005

E E E R R

1 La respuesta inicial al tratamiento est definida Estudios de cohorte prospectivos de alta como al menos el 50% de reduccin del ncalidad. mero de noches secas o das secos, compaHjalmas K, 2004 rados con una basal. Ia El diario miccional es un instrumento de Revisin sistemtica de ensayos clnicos registro objetivo que permite obtener una controlados aleatorizados. valiosa informacin clnica. Ubeda MI, 2005 A La realizacin de un diario miccional durante al Ensayo clnico aleatorizado y controlado con menos tres das es imprescindible. Puede intervalo de confianza estrecho. recogerse cmodamente durante dos fines de Ubeda MI, 2005 semana. La terapia motivacional con calendario de D estrellas, dibujos, etc., ayuda a objetivar la Serie de casos y estudio de casos controles de situacin basal del nmero de noches mojadas baja calidad. y se puede recomendar antes y junto con otros Ubeda MI, 2005 tratamientos.

20

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

E E R

IIb Las alarmas que es un dispositivo que se nico estudio de cohorte o ensayo clnico activa con la humedad, no disponible en aleatorizado y controlado de baja calidad. Mxico, son eficaces para disminuir los Ubeda MI, 2005 sntomas de enuresis. Ia Las alarmas actuales son seguras y bien Revisin sistemtica de ensayos clnicos toleradas controlados aleatorizados. Ubeda MI, 2005 La alarma es una opcin teraputica para la B enuresis si se cuenta con una familia motivada nico estudio de cohorte o ensayo clnico y colaboradora. Deben utilizarse por un mnimo aleatorizado y controlado de baja calidad. de tres meses y pueden ser descontinuadas Ubeda MI, 2005 despus de tres a seis meses si fueron exitosas.

R R E E E

Las alarmas o la desmopresina son las primeras lneas de tratamiento para la enuresis

B nico estudio de cohorte o ensayo clnico aleatorizado y controlado de baja calidad. Ubeda MI, 2005

Se recomienda no instaurar tratamiento con B alarma si se detecta una escasa motivacin nico estudio de cohorte o ensayo clnico familiar o del nio. En este caso el tratamiento aleatorizado y controlado de baja calidad. con desmopresina es la eleccin. Ubeda MI, 2005 La desmopresina es un anlogo sinttico de la hormona antidiurtica; la vasopresina, reduce la produccin de orina en la noche cuando se toman antes de acostarse. Recomendaciones que estn basadas en evidencia emprica Estudios abiertos, estudios de casos. Fritz G, 2004

La desmopresina puede producir intoxicacin Guas clnicas por agua y aunque es un efecto raro, es sufi- Estudios abiertos, estudios de casos o cientemente grave. consensos clnicos. Fritz G, 2004 Se ha descrito que el tratamiento con Guas clnicas desmopresina tiene tasas de xito del 10% al Estudios abiertos, estudios de casos o 65% y las tasas de recada de un 80%. consensos clnicos. Fritz G, 2004

21

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

Se administra por va oral 0,2 mg, 30 minutos Recomendaciones que estn basadas en antes de realizar la ltima miccin y acostarse. evidencia emprica Si la dosis no fue efectiva, las primeras dos Estudios abiertos, estudios de casos. semanas, debe incrementarse la dosis a 0,4mg Fritz G, 2004 y en nios ms grandes incrementar a 0,6 mg de ser necesario. Por va intranasal se utilizan dosis de 10 a 40 microgramos (una a cuatro vaporizaciones) por la noche al acostarse. Recomendaciones que estn basadas en evidencia emprica Estudios abiertos, estudios de casos, Fritz G, 2004 B nico estudio de cohorte o ensayo clnico aleatorizado y controlado de baja calidad. Ubeda MI, 2005

R R R

Se recomienda su uso en mayores de seis aos o cuando no fue efectivo el uso de alarmas.

Se sugiere la monitorizacin de electrolitos al Opcional prescribir desmopresina, se aconseja restringir Prcticas aceptadas pero no requeridas. la ingesta nocturna de lquidos a no ms de Fritz G, 2004 240 ml, desde una hora antes hasta ocho horas depues de la toma. En el caso de nios que mojen ms de una vez por noche, se puede recomendar la desmopresina con el objetivo de reducir el nmero de micciones nocturnas a una sola, para ser ms tolerante el tratamiento con alarma. La recada es habitual al retirar bruscamente el tratamiento con desmopresina D Opinin de expertos sin apreciacin crtica explcita o basada en la fisiologa, en la investigacin bsica o en principios bsicos. Ubeda MI, 2005 Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados aleatorizados. Ubeda MI, 2005 B nico estudio de cohorte o ensayo clnico aleatorizado y controlado de baja calidad. Ubeda MI, 2005 Ib Ensayo clnico aleatorizado y controlado con intervalo de confianza estrecho. Ubeda MI, 2005

E R E

No se recomienda la interrupcin brusca de desmopresina si se tuvo buena respuesta al tratamiento. La asociacin de desmopresina a la alarma no ofrece ninguna ventaja a largo plazo, aunque al inicio se consiga mayor nmero de noches secas.

22

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

R E

Salvo en las situaciones que interese conseguir A mayor sequedad al inicio del tratamiento, de Ensayo clnico aleatorizado y controlado con forma rutinaria no se recomienda la asociacin intervalo de confianza estrecho. de desmopresina y alarma Ubeda MI, 2005 Oxibutinina es un frmaco anticolinrgico y 2 relajante del msculo liso, utilizada para el Estudios de cohorte prospectivos de alta tratamiento de enuresis diurna causada por la calidad. hiperactividad del msculo detrusor (capacidad Hjalmas K, 2004 restringida de la vejiga), y enuresis nocturna. Los no respondedores a desmopresina, fre2 cuentemente responden a la oxibutinina, espe- Estudios de cohorte prospectivos de alta cialmente cuando se combinan ambos medi- calidad. camentos. Hjalmas K, 2004 La toxicidad de la oxibutinina es poca, pero los 2 efectos secundarios son boca seca, vrtigo y Estudios de cohorte prospectivos de alta constipacin calidad. Hjalmas K, 2004 La combinacin de oxibutinina y desmopresina B puede prescribirse en pacientes sin respuesta a Estudios de cohorte prospectivos de alta desmopresina en enuresis mixta. calidad. Hjalmas K, 2004 B La dosis de oxibutirina es de 0.3-0.5mg/kg/ Estudios de cohorte prospectivos de alta da en tres dosis en nios mayores de seis aos. calidad. Hjalmas K, 2004 B Se recomienda estar al pendiente de los efectos Estudios de cohorte prospectivos de alta secundarios como la constipacin. calidad. Hjalmas K, 2004 Se ha documentado que la imipramina tiene Recomendaciones que estn basadas en una eficacia del 40 a 60%, con recada de un evidencia emprica 50%. Se prescribe si el tratamiento conductual Estudios abiertos, estudios de casos. o el tratamiento con desmopresina no son Fritz G, 2004 efectivos.

E E R R R E

23

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

E E R

La imipramina puede producir arritmias cardiacas. Los psiquiatras de nios y adolescentes tienen amplia experiencia en el manejo de imipramina

Recomendaciones que estn basadas en evidencia emprica Estudios abiertos, estudios de casos. Fritz G, 2004 Consenso de expertos. Hjalmas K, 2004 4

La imipramina se prescribe a 1-2.5mg por kg Opcional de peso en una sola dosis al acostarse, Prcticas aceptadas pero no requeridas. iniciando con 10mg/da en nios de 6-10aos, Fritz G, 2004 25mg/da en nios mayores de ocho aos, con dosis mxima de 5mg/kg por da. Se recomienda que la imipramina cuando sea prescrita, debe ser supervisada por psiquiatras de nios y adolescentes. Consenso de expertos. Hjalmas K, 2004 C

R R E R

Debe realizarse un electrocardiograma antes de Opcional iniciar el tratamiento con imipramina. Prcticas aceptadas pero no requeridas. Fritz G, 2004 No hay pruebas empricas que sugieran la eficacia de hipnoterapia, la manipulacin de la dieta y la desensibilizacin a alrgenos. No se sugiere la hipnoterapia, la manipulacin en la dieta y la desensibilizacin a alergenos para el tratamiento de enuresis. No aprobado Fritz G, 2004

Prcticas conocidas por ser inefectivas y contradictorias Fritz G, 2004

24

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

4.5 Recadas
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2 El porcentaje de recada por alarmas se observ Estudios de cohorte prospectivos de alta de 30 a 50%. calidad. Hjalmas K, 2004 Las alarmas tienen menor porcentaje de recada que la desmopresina. 2 Estudios de cohorte prospectivos de alta calidad. Hjalmas K, 2004

E E R R E R E

Referir al especialista es altamente recomenFuerte a favor dable para la falla del tratamiento despus de Cadwell P, 2005 8-12 semanas. Referir a urlogo en caso de infecciones Estndares mnimos confirmadas por anlisis de orina o cultivo y Estudios bien controlados y doble ciego. anormalidades genitales. Fritz G, 2004 Una historia de estreimiento, encopresis, o de Guas clnicas impactacin fecal palpable sugiere la presin Estudios abiertos, estudios de casos o mecnica en la vejiga. consensos clnicos. Fritz G, 2004 En caso de estreimiento o impactacin, se Recomendaciones que estn basadas en debe realizar la desimpactacin y orientar un evidencia emprica rgimen intestinal saludable, lo cual a menudo, Estudios abiertos, estudios de casos. eliminar la enuresis. Fritz G, 2004 Ronquidos y el crecimiento de amgdalas o Guas clnicas adenoides pueden ser seal de apnea del sueo Estudios abiertos, estudios de casos o y se requiere indicar un tratamiento especfico. consensos clnicos. La correccin quirrgica de la obstruccin de la Fritz G, 2004 va area superior ha llevado a la mejora o curacin de la enuresis. En caso de obstruccin en las vas areas Recomendaciones que estn basadas superiores por adenoides/amgdalas, se debe en evidencia emprica referir al otorrinolaringlogo para valoracin. Estudios abiertos, estudios de casos. Fritz G, 2004 25

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

Los nios con trastorno por dficit de IIIb atencin (TDAH) sin tratamiento tienen seis Estudio caso-control veces ms riesgo de padecer enuresis que lo Ubeda MI, 2005 controles. En nios con tratamiento para TDAH, tienen menos riesgo de padecer enuresis. En caso de enuresis con cualquier otro C trastorno psiquitrico, conductual o pres- Consenso de expertos. cripcin de Imipramina, debe referirse al Hjalmas K, 2004 psiquiatra de nios y adolescentes. Se ha observado que a una edad temprana, la Guas clnicas lucha por el control entre padres e hijos pueden Estudios abiertos, estudios de casos o centrarse en la miccin, formando patrones de consensos clnicos. desorganizacin familiar o negligencia, los Fritz G, 2004 cuales se reflejan en el entrenamiento deficiente del aseo del menor de edad; la intervencin debe ser psicosocial. Referir a psicoterapia individual, intervencin en crisis y/o terapia familiar en caso del origen de la enuresis exclusivamente psicosocial. Recomendaciones que estn basadas en evidencia emprica Estudios abiertos, estudios de casos. Fritz G, 2004

R E

26

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

4.6 Complicaciones

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 2 Estudios de cohorte prospectivos de alta calidad. Hjalmas K, 2004

La enuresis puede tener consecuencias negativas, afectando la vida social: 1. Aislamiento social 2. La agresin fsica(bulling) 3. Baja autoestima 4. Alteracin en las relaciones personales 5. Alto costo por lavandera 6. Ansiedad en los padres

En adultos la enuresis es un sntoma de estrs con 2 importantes implicaciones en la autoestima y en el Estudios de cohorte prospectivos de alta desarrollo de relaciones personales, severos calidad. problemas psicosciales y afeccin de sus carreras Hjalmas K, 2004 profesionales. En nios con un tratamiento exitoso para enuresis se increment la autoestima. 1 Estudios aleatorizados. Hjalmas K, 2004 4 Serie de casos de buena calidad, aunque carece de controles. Hjalmas K, 2004 A Recomendacin con guas clnicas Hjalmas K, 2004

E E R

Se observ que el 20% de los mdicos no dan tratamiento para enuresis.

Se recomienda el tratamiento para la enuresis, con mejora en la autoestima del individuo.

27

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

5. Definiciones operativas

Apnea obstructiva del sueo: Episodios transitorios de fallo de la regulacin automtica de la respiracin, que se presentan con ms frecuencia durante el sueo, y que provocan una hipoventilacin pulmonar y una vasoconstriccin e hipertensin arterial pulmonar. Atencin mdica primaria: Es la atencin a la salud a la que tiene acceso directo la poblacin y que se presta por mdicos generales/de familia, mdicos cuyos pacientes no se seleccionan ni por patologas especficas, ni por tcnicas concretas, ni por la pertenencia a grupos determinados de edad y sexo. Atencin mdica especializada: Atencin a la que se accede, una vez que se han superado las posibilidades de diagnstico y tratamiento en la atencin primaria. Antidepresivos: Sustancias que tienen efectos sobre el sistema nervioso central, provocan cambios bioqumicos a nivel de los neuroreceptores que contrarrestan la depresin emocional. Cafena: Alcaloide del caf, trimetilxantina. Sus sales se emplean mucho en medicina. Es estimulante del sistema nervioso central y de los centros respiratorio y circulatorio. Tiene efecto diurtico. Comorbilidad: Existencia de dos o ms enfermedades en un mismo individuo. Criterios diagnsticos: Son directrices o guas de clasificacin de diferentes trastornos mentales para llegar a un diagnstico. Se establecen por medio de un consenso de expertos con la intencin de aumentar el entendimiento de los trastornos mentales entre clnicos e investigadores. Deteccin temprana: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a la poblacin, mediante las cuales se garantizan su atencin peridica y sistmica, con el propsito de detectar oportunamente la enfermedad, facilitar su diagnstico y tratamiento, reducir la duracin de la enfermedad, evitar secuelas, disminuir la incapacidad y prevenir la muerte. Diagnstico: Es la conclusin a la que se llega como resultado del anlisis y evaluacin de un conjunto de datos que presenta una persona o situacin, tal y como ocurre con los signos y sntomas de un laboratorio. Diario miccional (a partir de la edad de control miccional): Registro diario en ambiente familiar y escolar de ingesta de lquidos, diuresis y defecacin durante un mnimo de 48 horas. Se obtiene importante informacin acerca de frecuencia miccional, volumen total, medio y mximo orinado en 24 horas, distribucin del volumen orinado de da y de noche, frecuencia y severidad de episodios de incontinencia diurna y nocturna, existencia de poliuria, frecuencia de nicturia, patrn y volumen de ingesta de lquidos, frecuencia de defecacin y severidad de encopresis. Entrenamiento para padres: Se refiere al proceso de enseanza con base en la terapia conductual, dirigido hacia los padres para que aprendan a aplicar en sus nios las tcnicas basadas en la terapia conductual. Se basa en el aprendizaje conductual y en la aplicacin de la terapia. Efectos secundarios: Efectos indeseados que se presentan tras la administracin de un frmaco a las dosis utilizadas normalmente para la profilaxis, el diagnstico, el tratamiento de una enfermedad o para la modificacin de una funcin fisiolgica Evidencia: Es el resultado de la investigacin rigurosa de un conocimiento cientfico, permitiendo utilizarlo con un fuerte grado de certeza. 28

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

Epispadias: Masculino: Deformidad congnita en la cual la uretra se abre en el dorso del pene a mayor o menor distancia del pubis; fisura uretral superior. Femenino: Fisura de la pared superior de la uretra femenina. Examen general de orina: Es la evaluacin fsica, qumica y microscpica de la orina. Dicho anlisis consta de muchos exmenes para detectar y medir diversos compuestos que salen a travs de la orina. Se analiza el color y apariencia fsica. Apariencia microscpica: La muestra de orina se examina bajo un microscopio. Esto se hace para observar clulas, cristales urinarios, moco y otras sustancias, al igual que para identificar cualquier tipo de bacterias u otros microorganismos que pudieran estar presentes. Apariencia qumica: Con una tira especial ("tira reactiva") se evalan diversas sustancias en la orina. La tira reactiva contiene pequeas almohadillas de qumicos que cambian de color cuando entran en contacto con las sustancias que interesa analizar. Un anlisis de orina se puede hacer: a) Como parte de un examen mdico de rutina para detectar los signos iniciales de una enfermedad. b) Si la persona tiene signos de diabetes o enfermedad renal, o para vigilar si est recibiendo tratamiento para tales afecciones. c) Para verificar la presencia de sangre en la orina para diagnosticar infecciones urinarias. Fimosis: Estrechez congnita o accidental de la abertura del prepucio lo que resulta la imposibilidad de descubrir el glande. Gua de prctica clnica: Herramienta clnica que hace recomendaciones (en base a la mejor evidencia cientfica disponible) para el diagnstico y manejo de algn trastorno, en este caso de la enuresis no orgnica. Estas recomendaciones son flexibles y los mdicos deben usar su juicio clnico para cualquier intervencin. Imipramina: Antidepresivo tricclico, del llamado tratamiento antiguo, empleado en diversos trastornos afectivos y de ansiedad. La razn por la cual la imipramina es efectiva contra la enuresis no es conocida. Varias explicaciones se han ofrecido: 1) La accin mejor substanciada es que es un agente de bloqueo colinrgico. Su accin es opuesta a la del sistema parasimptico, que hace que los msculos esfintereanos de la vejiga urinaria se relajen. Por lo tanto, es muy probable que bloquee el reflejo urinario a travs de una accin sobre la mdula espinal. 2) Es un estimulante cerebral de tipo mediano que puede bloquear el nivel del sueo ms profundo. Si la enuresis ocurre solamente durante el sueo profundo, como sostienen algunos autores, entonces la imipramina puede bloquear stos. Oxiuriasis: Infestacin por oxiuros (gusano nemtodo intestinal) Programas de entrenamiento y educacin para padres: Programas que tienen como objetivo optimizar las habilidades de los padres para el cuidado de sus hijos, respondiendo a las necesidades de los nios y jvenes con enuresis. Psicoeducacin: Es el proceso de educacin o informacin que se ofrece a las personas que sufren de algn trastorno psicolgico o psiquitrico: este tipo de intervenciones psicolgicas tambin incluyen el apoyo emocional, la resolucin de problemas y otras tcnicas. Psicoterapia: Es un proceso de comunicacin que se establece entre un psicoterapeuta (entrenado para evaluar y generar cambios) y la persona que acude a consultarlo (paciente). Este tratamiento se utiliza con el propsito de mejorar la calidad de vida del paciente y propiciar cambios de conducta, actitudes y pensamiento. Recomendacin: Informacin utilizada para tomar la mejor decisin, sta basada en la mejor evidencia cientfica disponible hasta el momento de su publicacin. Es de carcter general por lo que no establece un camino nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. 29

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

Trastorno de ansiedad: consiste en un grupo de sndromes que van desde alteraciones muy especficas tales como fobias (p. ej., miedo a las araas) hasta trastornos ms amplios caracterizados por ansiedad libre flotante y preocupaciones generales por un amplia gama de situaciones. Gelder. 2003. Trastorno de conducta: Se refiere a un modelo persistente de comportamiento antisocial en el cual el sujeto transgrede repetidamente las normas sociales y lleva a cabo actos agresivos que disgustan a otras personas. Es el trastorno psiquitrico ms comn de la niez en todo el mundo y la razn ms frecuente por la que se remite a los nios a los servicios de salud mental infantil y juvenil en pases occidentales. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH): Es un padecimiento crnico que se caracteriza por una triada de sntomas consistente en inatencin, hiperactividad e impulsividad, que afectan el funcionamiento acadmico, social y laboral de quien lo padece. El diagnstico se establece de forma clnica. Trastorno del humor: El DSM-IV ha definido los trastornos del humor o del estado de nimo en nios y adolescentes ms como irritabilidad qu como depresin, estos sntomas persisten durante casi todo el da, y por ms de dos semanas. Puede haber angustia, sntomas fsicos como dolores, molestias, nuseas, cogniciones negativas como desesperacin, impotencia, autorreproche, culpa e ideas suicidas, adems aislamiento social, prdida de inters y curiosidad. Gelder, 2003. Trastorno del sueo: Alteraciones en los patrones del sueo. En la infancia se clasiican principalmente en tres categoras: pesadillas y otros tipos de parasomnias; por ejemplo, terrores nocturnos, sonambulismo, somniloquios, bruxismo, balanceo y golpes de cabeza. Trastornos por somnolencia excesiva. Trastornos en la conciliacin y mantenimiento del sueo. Los nios pequeos se clasifican como casos de despertar nocturno si interrumpen su sueo mayormente dos veces por noche, seis noches a la semana durante ms de 12 meses. Tratamiento farmacolgico: Tratamiento en el cual se selecciona el frmaco (medicamento) necesario para modificar la o las reas afectadas por una enfermedad, tomando sus ventajas y desventajas en cada individuo. Tratamiento no farmacolgico: Todas aquellas intervenciones en las que no se utilizan frmacos (medicamentos) pero que pueden modificar la o las reas afectadas por una enfermedad. Generalmente son complementarios al tratamiento farmacolgico. Por ejemplo: terapia cognitiva, conductual, individual y grupal; intervenciones interpersonales, familiares y escolares.

30

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

5. Anexos
Niveles de evidencia

Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM) Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones
Grado de Nivel de recomendacin evidencia Fuente Revisin sistemtica de ECA, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. ECA individual (con intervalos de confianza estrechos) Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento) Investigacin de resultados en salud Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Estudios de casos y controles individuales Serie de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad.

1a 1b 1c

2a 2b 2c 3a

3b

*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamente
significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendacin que se deriva es una D

Fuente: beda-Sansano MI, Martnez-Garca R, Dez-Domingo J. Enuresis nocturna primaria monosintomtica en Atencin Primaria. Gua de prctica clnica basada en la evidencia. Rev Pediatr Aten Primaria 2005;7(3):2-151

31

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

Estudios de historia natural y pronstico

Grado de Nivel de Fuente recomendacin evidencia 1a Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea que A incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin y GPC validadas. 1b Estudios de cohortes individuales con > 80% de seguimiento 1c Resultados a partir de la efectividad y no de su eficacia demostrada a travs de un estudio de cohortes

2a 2b 2c

Revisin sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ECA, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Estudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ECA, o GPC no validadas. Investigacin de resultados en salud Serie de casos y estudios de cohortes de pronstico de poca calidad

*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamente signifi
cativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendacin que se deriva es una D

Estudios de diagnstico
Grado de Nivel de recomendacin evidencia Fuente Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin y GPC validadas Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba especfica, con unos buenos estndares de referencia (independientes de la prueba) o a partir de algoritmos de estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin Estudios exploratorios que, a travs de p. e. una regresin logstica, determinan qu factores son significativos , y que sean validados con unos buenos estndares de referencia (independientes de la prueba), o a partir de algoritmos de estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico, o de validacin de muestras separadas Comparacin cegada u objetiva de un espectro una cohorte de pacientes que podra normalmente ser examinado para un determinado trastorno, pero el estndar de referencia no se aplica a todos los pacientes del estudio - Los estndares de referencia no son objetivables, cegados o independientes. - Las pruebas positivas y negativas son verificadas usando estndares de referencia diferentes - El estudio compara pacientes con un trastorno determinado conocido con pacientes diagnosticados de otra condicin. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni basada en fisiologa, ni en investigacin juiciosa ni en los principios fundamentales

1a

1b

1c

2a

2b

3b

Fuente: beda-Sansano MI, Martnez-Garca R, Dez-Domingo J. Enuresis nocturna primaria monosintomtica en Atencin Primaria. Gua de prctica clnica basada en la evidencia. Rev Pediatr Aten Primaria 2005;7(3):2-151

32

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

Anlisis econmico y anlisis de decisiones

Grado de Nivel de recomendacin evidencia Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas; revisiones sistemticas de la evidencia; e inclusin de anlisis de anlisis de sensibilidad Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores pero ms caras Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas; revisiones sistemticas con evidencia limitada; estudios individuales; e inclusin de anlisis de anlisis de sensibilidad Investigacin de resultados en salud Anlisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni basada en teoras econmicas

1a

1b

1c

2a

2b

2c 3b

C D

4 5

Fuente: beda-Sansano MI, Martnez-Garca R, Dez-Domingo J. Enuresis nocturna primaria monosintomtica en Atencin Primaria. Gua de prctica clnica basada en la evidencia. Rev Pediatr Aten Primaria 2005;7(3):2-151

33

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

Niveles de evidencia Gregory Fritz y Randy Rockne y the Work Group on Quality Issues Grado de recomendacin Estndares mnimos Guas clnicas Opcional Tipo de diseo de investigacin Estudios doble ciego bien controlados Estudios abiertos y de casos Prcticas aceptables pero no requeridas

Fuente: Fritz G, Rockney R, Bernet W, Arnold V, Beitchman J, Benson RS,et al. Practice parameter for the assessment and treatment
of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540-1550.

Niveles de evidencia para recomendaciones teraputicas Nivel de evidencia I 2 3 4 5 Diseo del estudio Uno o ms ensayos controlados aleatorizados. Buena calidad de estudios prospectivos de casos y controles Buena calidad de estudios retrospectivos de casos y controles Buena calidad de serie de casos donde los pacientes y la intervencin estn bien descritas pero carece de controles Basada en opinin de expertos

Fuente: Hjalmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM, Gontard A, et al. Nocturnal Enuresis: An international evidence
based managment strategy. J Urol 2004;171:2545-2551.

Grados para las recomendaciones teraputicas Grado de recomendacin A B C D Tipo de diseo de investigacin Generalmente evidencia nivel I Usualmente depende de estudios nivel II o III Estudios nivel IV o consenso de expertos Evidencia inconsistente o inconclusa

Fuente: Hjalmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM, Gontard A, et al. Nocturnal Enuresis: An international evidence based managment strategy. J Urol 2004;171:2545-2551.

34

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

7. Bibliografa
1. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust 2005;182:190-195. 2. Effective Health Care. Treating nocturnal enuresis in children. Centre for Review and Dissemination, University of York, 2003;8(2)1-8. 3. Feldman M; Community Paediatrics Comittee; Canadian Paediatric Society (CPS). Management of primary nocturnal enuresis. J Paediatr Child Health 2005;10:611-614. 4. Fernndez-Obanza E, Puga A, Rodrguez A. Enuresis nocturna. Guas Clnicas 2004;4(18):1-4. 5. Fritz G, Rockney R, Bernet W, Arnold V, Beitchman J, Benson RS,et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540-1550. 6. Hjalmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM, Gontard A, et al. Nocturnal Enuresis: An international evidence based managment strategy. J Urol 2004;171:2545-2551. 7. Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle (SCHIN). PRODIGY Guidance. Enuresis nocturnal. 2004; Disponible en http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Enuresis. 8. Tsang B, McAlpine C, Brown J, Ball P, Dickens K, Graham D, et al. Pediatric Society of New Zealand. (PSNZ) Best Practice Evidence Based Guideline. Disponible en www.pediatrics.org.nz. 9. beda-Sansano MI, Martnez-Garca R, Dez-Domingo J. Enuresis nocturna primaria monosintomtica en Atencin Primaria. Gua de prctica clnica basada en la evidencia. Rev Pediatr Aten Primaria 2005;7(3):2-151. 10. Van Dyk JC, Duvenhage F, Coetzee LJ, Segone AM, Fockema M, et al. South African guidelines for the management of nocturnal enuresis. SAMJ 2003;93 (5):338-340.

35

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad y de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales de Referencia, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al Centro o Grupo Trabajo que desarroll la presente Gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Agradecemos la colaboracin de: MC Isabel G. San Esteban Subdirectora de Infomacin y Documentacin Cientfica MC Ignacio Mora Magaa Jefe de Departamento de Metodologa de la Investigacin Dr. Ruy A. Prez Becker Pediatra egresado del Instituto Nacional de Pediatra

9. Comit Acadmico

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Ing. David Felipe Mares Silva Ing. Laura Alejandra Vlez Ruiz Gaitn tnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de guas de prctica clnica Comunicacin y Logstica Diseo Grfico Revisin Editorial Revisin Editorial

36

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

10. Directorio
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General
Instituto Nacional de Pediatra Dr. Guillermo Slomon Santibez Director General Dr. Jaime Ramrez Mayans Director Mdico Dr. Jos N Reyns Manssur Director de Enseanza Dr. Pedro Gutirrez Castrelln Director de Investigacin Dra. Ma. De la Luz Iracheta Gerez Subdirectora de Consulta Externa

37

Diagnstico y tratamiento de la enuresis no orgnica en la edad peditrica en el primer nivel de atencin

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prc tica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabaja dores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comi t Nacional de GPC Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

38