APENDICITIS AGUDA EN NIOS INTRODUCCION La apendicitis aguda es la patologa quirrgica de urgencia ms frecuente en el nio y constituye un desafo diagnstico debido

a la superposicin de sntomas con otras patologas especialmente en los menores de 4 aos aunque slo el 2% de las apendicitis se presenta en menores de 3 aos, y en ellos, la presentacin clnica, la mayora de las veces, es atpica por lo que el diagnstico es tardo. Puede evolucionar a la mejora espontnea, a la formacin de un plastrn, de un absceso, o a la perforacin produciendo una peritonitis. Desde el inicio del dolor abdominal hay un periodo de 36 horas aproximadamente antes de la perforacin apendicular. Luego de 48 horas el 80% puede perforarse. La intervencin quirrgica temprana disminuye la mortalidad de esta patologa a 0,1% en la apendicitis no perforada y 5% en las perforadas. La muerte ocurre, en general, secundaria a complicaciones asociadas a un diagnstico tardo. ETIOLOGIA Todas las causas de apendicitis convergen en un mismo punto y es la obstruccin de la luz apendicular la cual es ms frecuentemente secundaria a una reaccin linfoidea generalmente causado por un cuadro viral, puede tambin causar una obstruccin. Otras causa de obstruccin como la parasitosis por Enterobius Vermicularis o el tumor carcinoide son menos frecuentes. FISIOPATOLOGIA Esta obstruccin aumenta la presin intraluminal asociado al aumento de secrecin de lquidos y moco creando asi un caldo de cultivo para las bacterias intestinales que proliferan y forman pus aumentando ms la presin intraluminal. Si la obstruccin persiste, disminuye el drenaje venoso, luego se produce isquemia con prdida de la integridad epitelial facilitando la invasin bacteriana de la pared apendicular. En unas pocas horas, esta condicin localizada puede empeorar con trombosis de venas y arterias apendiculares, llevando a gangrena y perforacin del apndice. Si este proceso contina puede ocurrir un absceso periapendicular o peritonitis. Estadios: Apendicitis temprana o edematosa: La obstruccin de la luz apendicular conlleva a edema de la mucosa, distensin del apndice por acumulacin de lquidos y aumento de la presin intraluminal. El paciente percibe leve dolor periumbilical o epigstrico, el cual dura 4-6 horas. Apendicitis Supurativa: El aumento de la presin intraluminal excede la presin de perfusin de los capilares, la cual se asocia a obstruccin del drenaje linftico y venoso y lleva a invasin bacteriana. En este momento la serosa se halla comprometida y cuando la serosa inflamada del apndice tiene contacto con el peritoneo, los pacientes

experimentan la migracin del dolor de la regin periumbilical a la fosa iliaca derecha, el cual es continuo y ms severo. Apendicitis Gangrenosa: La trombosis intramural venosa y arterial da como resultado la apendicitis gangrenosa. Apendicitis Perforada: La isquemia tisular persistente resulta en infarto y perforacin. La perforacin puede causar peritonitis localizada o generalizada.

DIAGNOSTICO El estudio de Emmanuel S Kanumba propone el mtodo de diagnostico modificado de Alvarado. Por medio de este mtodo podemos decir que un puntaje de 7 o ms es diagnostico de apendicitis desde el punto de vista clnico pero un puntage de 4-6 requiere valoracin complementaria.

Modified Alvarado Scoring System (MASS)

Sintomas Dolor migratorio en fosa iliaca derecha Nausea Vomito Anorexia signos Sensibilidad en la fosa ilaca derecha Sensibilidad de rebote en la fosa ilaca derecha Temperatura elevada Hallazgos de laboratorio Leucocitosis Total Score 1 1 1 1 2 1 1 2 9

Si tenemos un score menor a 7 debemos considerar lo siguiente: 1.- El diagnstico se realiza en base a la historia y el examen fsico, sin embargo debido a que ms del 44% de los pacientes se presenta con sntomas y signos atpicos se requiere evaluacin por otros mtodos complementarios. 2.- Al inicio de un proceso inflamatorio los leucocitos aumentan pero despus de las 48 horas puede haber un secuestro celular en el tejido inflamado disminuyendo los leucocitos circulantes, lo que explicara que en algunos casos existe una leucopenia relativa entonces los valores elevados de PCR nos serian de utilidad cuyo valor considerado normal no debe superar los 6 mg/dl. 3.- Cuando se solicita PCR debe hacerlo despus de 24 horas de iniciado los sntomas, independientemente de la rapidez del proceso inflamatorio, por que su valor puede ser normal durante las primeras horas de evolucin.

4.- La evaluacin clnica por s sola no es lo suficientemente preciso para tratar a los pacientes con sospecha de apendicitis de manera adecuada por lo tanto debe ser confirmada por mtodos de imagen si el score se encuentra entre 4 y 6. Dentro de los exmenes de imagen podemos encontrar lo siguiente: - Rx de abdomen: El hallazgo ms frecuente en la apendicitis es una curvatura hacia la derecha de la columna. Puede verse tambin un ciego dilatado con niveles hidroareos; una calcificacin apendicular es vista en un 10% a 15% de los nios con apendicitis. Cuando el apndice se ha perforado, hay una disminucin de aire en el cuadrante inferior derecho, y un aumento del espesor de la pared abdominal, debido al lquido libre en peritoneo, la presencia de fecalito tiene 100% de especificidad pero se presenta en el 10% de los casos. - Ecografia: La ecografa puede ser realizada rpidamente, es poco costosa y bien tolerada, tiene un 75%-89% de sensibilidad y un 86%-100% de especificidad. La ecografa muestra un apndice grueso, o no compresible de ms de 6 milmetros de dimetro. -TC: Los avances de esta tcnica han desarrollado una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98% para el diagnstico de apendicitis aguda. La mayor precisin (98%) ha sido demostrada con una TC con contraste intrarectal. TRATAMIENTO Es quirrgico pero se debe tener en cuenta lo siguiente. En el estudio realizado por Jawad Khalil el cual compara las ventajas entre apendicetoma laparoscopia(LA) y apendicetoma abierta (AA), muestra que no hubo una diferencia significativa en la estancia hospitalaria entre las dos modalidades de tratamientos. Los estudios publicados en la dcada de 1990 mostraron significativamente ms corta estancia hospitalaria en favor de LA. La cuestin de si LA se asocia con una menor estancia hospitalaria ha sido motivo de controversia y los rendimientos de la literatura actual conflicto de datos. La diferencia en la estancia hospitalaria entre el dos procedimientos puede ser debido a la diferencia en el sistema de atencin de salud en lugar de la diferencia en los dos procedimientos. Jawad Khalil muestra que la duracin de la ciruga fue significativamente mayor en Los ngeles en comparacin con la AA, lo cual es consistente con otros estudios, ademas la tasa global de complicaciones fue significativamente menor en LA en comparacin con la OA. Esto coicide con el hallazgo de otros estudios. Finalmente el estudio concluye que LA es un procedimiento equivalente, y no superior a la OA, ya que el beneficio obtenido a travs de la reduccin del dolor postoperatorio fue compensada por una duracin significativamente ms larga operativo.

BIBLIOGRAFIA 1. Boudewijn R. Routine Ultrasound and Limited Computed Tomography for the Diagnosis of Acute Appendicitis World J Surg. 2010 October; 34(10): 22782285, Published online 2010 June 26. doi: 10.1007/s00268-010-0694-y 2. Castro S.Felipe Apendicitis aguda en el nio: cmo enfrentarla, Revista Pediatra Electrnica. 3. Emmanuel S Kanumba, Modified Alvarado Scoring System as a diagnostic tool for Acute Appendicitis at Bugando Medical Centre, Mwanza, Tanzania, BMC Surg. 2011; 11: 4. Published online 2011 February 17. doi: 10.1186/1471-2482-11-4. 4. Garcia Pea B. Apendicitis: nueva mirada a un viejo problema, Contemp Pediatr 1999; 16(9):122-131 5. Khalil J, Laparoscopic versus open appendectomy: a comparison of primary outcome measures, Saudi J Gastroenterol. 2011 Jul-Aug;17(4):236-40.