INTRODUCCIN A LA TEMTICA DEL AUTISMO Historia del Autismo.

El autismo es una palabra de origen griego, cuya raz principal es autos que quiere decir uno mismo. Por lo tanto la definicin de autismo sera meterse en uno mismo o ensimismarse. Este trmino fue acuado e introducido en la literatura por Eugen Bleuler que clasific dentro de las patologas esquizoides el retraimiento autista y lo describi como una carencia en el contacto social con las personas y un trastorno en su relacin con la realidad. Treinta aos ms tarde Leo Kanner en base a un estudio realizado con nios autistas intent definir este trastorno en base a una clasificacin sistemtica observada a travs del comportamiento. Leo Kanner observ al menos cinco aspectos en el comportamiento de estos nios: 1. Una profunda falta de contacto afectivo con las otras personas. Esto nios no presentan mayor inters en establecer relaciones emocionales con las otras personas, que se marca aun ms con la carencia de contacto visual que presentan. 2. Un deseo obsesivo por mantener todo igual. Estos nios presentan rituales muy marcados los que le generan placer. 3. Una aficin extraordinaria por los objetos. 4. Dificultades comunicativas. 5. Un potencial cognoscitivo muy alto. Los nios autistas parecen ser muy inteligentes y reflexivos. Estas caractersticas expuestas por Kanner han sido discutidas a lo largo del tiempo, as como tambin todas las definiciones y caractersticas presentadas por diversos autores sobre el autismo, ya que incluye a algunos sujetos pero excluye a otros. Adems cabe sealar que no todos los nios presentan las mismas caractersticas dentro de un cuadro determinado ni tampoco con la misma severidad, hecho que dificulta an ms llegar a un consenso en la definicin de este trastorno. Definicin de autismo segn DSM- IV extrada de la Gua de prctica clnica de deteccin y diagnstico oportuno de los trastornos del espectro autista (TEA): el trastorno autista, autismo infantil o autismo tipo Kanner, es la afectacin ms acentuada del desarrollo de las habilidades sociales, comunicativas e imaginativas, con un patrn evolutivo de desarrollo ms claro y que engloba de la forma ms cabal los

ms sntomas e indicadores segn los criterios diagnsticos propios del cuadro. Se destaca una presencia mayor de dficit cognitivo y otro tipo de alteraciones.

Trastornos de la comunicacin en el Autismo

Los trastornos de la comunicacin en el autismo suelen comenzar con la presencia de anomalas en las conductas y habilidades prelingsticas: Son frecuentes los llantos incontrolados sin causa justificada que no cesan al ser cogidos en brazos o al saciar sus necesidades; el balbuceo puede no aparecer en absoluto o hacerlo con retraso, mientras que los sonidos que emite no tiene intencin comunicativa. Hay una escasez en las imitaciones sociales. En muchos casos persiste el mutismo al menos hasta los dos aos. Planteamientos sobre los trastornos del lenguaje del nio autista. 1. Bishop: todos los trastornos del lenguaje encajan en el concepto unificador de trastornos especficos de lenguaje, independiente que est afectada la capacidad receptiva, expresiva o ambas. 2. Rapin: define en el autista cuatro sndromes de dficit lingstico: - Agnosia auditivo-verbal Es el trastorno del lenguaje ms severo en el autismo y consiste principalmente en una incapacidad para descodificar el lenguaje presentado por va auditiva. Es uno de los sndromes que presenta peor pronstico para la adquisicin del lenguaje y en sus formas ms severas se caracteriza por una ausencia casi total del lenguaje a largo de toda la vida. En las formas menos severas puede llegar a existir algn atisbo de lenguaje, pero las ocasiones en las que hablan son muy escasas y tienen que realizar un gran esfuerzo para hacerlo. - Sndrome mixto receptivo-expresivo o sndrome fonolgico-sintctico Estn comprometidas la comprensin y la expresin, aunque la comprensin suele ser superior. Las palabras funcionales no suelen estar presentes en el discurso de los autistas con este tipo de sndrome del lenguaje. La morfologa tambin es deficiente con una falta o incorreccin de inflexiones verbales. Poseen un vocabulario reducido y con problemas para encontrar palabras. - Sndrome semntico-pragmtico El desarrollo del lenguaje es bastante temprano, incluso antes de lo normal. Hablan a menudo en exceso, y su muy buena memoria verbal mecnica hace que sus expresiones

suenen pedantes, con un vocabulario muy sofisticado, lo que puede ser debido a la existencia de numerosas expresiones ecollicas diferidas. No obstante, tienen problemas de comprensin de enunciados complejos. - Sndrome lxico-sintctico Los nios con este sndrome pueden sufrir un retraso en el inicio del lenguaje, con una estructura gramatical y una fonologa inmaduras, adems de graves problemas para encontrar palabras. Se da una alteracin en la comprensin de expresiones complejas, no as en expresiones cotidianas y gramaticalmente sencillas.

Adems los aspectos pragmticos del lenguaje que pueden estar alterados en los trastornos autistas son: Turno de la palabra: tienen dificultades en pasar sucesivamente del rol de el que habla a el que escucha, tienden por tanto, a mantenerse indefinidamente el rol de hablador. Inicios de conversacin: dificultades en los inicios y cambios de temas de conversacin debido a que tienen dificultades en utilizar claves no verbales como contacto ocular o entonacin significativa por ejemplo. Lenguaje figurado: dificultades ya que para comprender el lenguaje figurado se requiere de una interpretacin no de lo que se dice, sino de lo que se quiere decir. Teora de la Mente. Clarificaciones: no tiene la capacidad de clarifica cuando su interlocutor no entiende el mensaje Otras Caractersticas del lenguaje en el autismo 1. Ecolalia: repeticin de palabras y frases emitidas por otros. La ecolalia es un fenmeno normal en las primeras etapas del desarrollo del lenguaje (aproximadamente hasta los tres aos). Sin embargo, en el nio autista dura hasta edades ms avanzadas, ocurre con mayor consistencia y no tiene propsito comunicativo. 2. Inversin pronominal: El autista habla de l mismo en segunda o tercera persona o mediante su nombre propio. No suele ser capaz de utilizar el pronombre "yo", adquieren esta posibilidad tardamente.

3. Semntica: El proceso de adquisicin de conceptos comienza centrndose en los relacionados con objetos inanimados y estticos.). 4. Trastornos de la prosodia: En otros casos se expresa con una entonacin excesivamente aguda o con formas de de voz muy peculiares que acentan la extravagancia del lenguaje 5. Mutismo selectivo: Los nios que padecen este trastorno tienen la capacidad para hablar normalmente, no obstante en determinadas situaciones no utilizan prcticamente ningn lenguaje

Teora de la mente
El concepto de teora de la mente (ToM) se refiere a la habilidad para comprender y predecir la conducta de otras personas sus conocimientos, sus intenciones y sus creencias. Desde este punto de vista, este concepto se refiere a una habilidad heterometacognitiva, ya que hacemos referencia a cmo un sistema cognitivo logra conocer los contenidos de otro sistema cognitivo diferente de aquel con el que se lleva a cabo dicho conocimiento Baron-Cohen y Leslie han centrado sus investigaciones en el autismo. Segn estos autores, estos nios tienen graves problemas para teorizar acerca de la mente de los dems. Para estudiar las mentes de estos nios, los psiclogos disearon dos pruebas denominadas la de la falsa creencia y la de la falsa fotografa En un principio, este trmino se hallaba confinado al estudio de la etiologa del autismo y se propona que la causa de los trastornos generalizados del desarrollo era una ausencia de ToM. La explicacin del autismo ms influyente desde la dcada de los ochenta es la del grupo de Baron-Cohen a partir de estudios realizados sobre el desarrollo de la comprensin social en los nios pequeos. Baron-Cohen et al [6] establecieron la hiptesis de que las personas con autismo no tienen una ToM, concepto que trataba de expresar la incapacidad de los autistas para atribuir estados mentales independientes a uno mismo y a los dems con el fin de predecir y explicar los comportamientos NIVELES DE COMPLEJIDAD Y EVALUACIN DE LA TEORA DE LA MENTE 1. Reconocimiento facial de emociones 2. Creencias de primer y segundo orden 3. Comunicaciones metafricas e historias extraas: irona, mentira y mentira piadosa 4. Meteduras de pata (faux pas) 5. Empata y juicio moral

Clasificacin segn DSM-IV y CIE 10

Disponemos hoy de dos sistemas de clasificacin diagnstica para el Trastorno del espectro autista: uno el establecido por el Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM); y otro, el desarrollado por la Organizacin Mundial de la Salud, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), en su dcima versin. DSM-VI Segn el manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-VI) los criterios para el diagnostico del espectro autista se dividen el tres items. El primer items esta relacionado con las conductas sociales del individuo, el uso del lenguaje y patrones de comportamiento. El item dos esta dirigido al retraso o funcin anormal de la interaccin social, lenguaje utilizado en la interaccin social y el juego simblico o imaginativo. Finalmente el item tres hace referencia a que el trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil. CIE 10 Se basa en: Presencia de un desarrollo anormal o alterado desde antes de los tres aos de edad en el lenguaje receptivo o expresivo utilizado para la comunicacin social, desarrollo de lazos sociales selectivos y el juego en su primer item de diagnostico. En el segundo item se deben presentar al menos seis de los sntomas de las categoras 1, 2 y 3 las que hablan de la existencia de una alteracion cualitativa de la interaccin social, alteracin en la comunicacin y presencia de formas restrictivas del comportamiento. El tercer item especifica que el cuadro clnico no puede atribuirse a las otras variedades de trastorno generalizado del desarrollo.

Evaluacin
Nombre: Valentina Fecha de Nacimiento: 27 diciembre de 2006 Edad: 5 aos 4 meses 18 das Procedencia: Jardn Infantil Semillitas Fecha de Evaluacin: 15 de mayo de 2012 Diagnstico fonoaudiolgico: Trastorno de la comunicacin, trastorno del lenguaje mixto secundario a autismo. Se aplicaron distintos mtodos de evaluacin tales como: Entrevista a los padres o cuidadores : Anamnesis , m-chat Escalas de desarrollo: REEL Pruebas no estructuradas: Gua de observacin de aspectos pragmticos, IDEA. Observacin del juego

1. Anamnesis
Se llevo a cabo para obtener datos relevantes sobre antecedentes prenatales y del desarrollo de la menor evaluada

2. Cuestionario del Desarrollo Comunicativo y Social en la Infancia,

M-CHAT/ES.
El M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers, de Robins, Fein, Barton, & Liss, 2001) es una versin ampliada del CHAT. Es un cuestionario que se ha validado con una muestra de 2.500 nios de 2 aos y arroja una sensibilidad de 0,87, una especificidad de 0,99, un valor predictivo positivo de 0,80 y un valor predictivo negativo del 0,99. Los controles realizados dos aos despus, demuestran que sigue siendo muy sensible y estable por lo que puede ser recomendado como instrumento idneo de deteccin alternativo al CHAT en el momento actual.

Es un instrumento fcil de administrar: los familiares rellenan el cuestionario en la sala de espera y deben responder ante las preguntas con un SI o NO de acuerdo al comportamiento que normalmente presenta el nio o nia. Criterio de puntuacin. Un nio punta negativamente en el cuestionario cuando no pasa 2 o ms tems crticos o cuando no pasa 3 tems cualquiera. A continuacin se listan las respuestas que puntan negativamente para cada uno de los tems del M-CHAT. Las respuestas en negrita y mayscula son los tems crticos.

1. NO 2. NO 3. NO 4. NO 5. NO

6. NO 7. NO 8. NO 9. NO 10. NO

11. SI 12. NO 13. NO 14. NO 15. NO

16. NO 17. NO 18. SI 19. NO 20. SI

21. NO 22. SI 23. NO

No todos los nios que puntan negativamente en el cuestionario cumplen los criterios diagnsticos del espectro autista. Sin embargo, los nios que lo hacen deben ser evaluados de una forma ms profunda por un especialista. Al aplicar este cuestionario a la madre de Valentina, se observ que presenta ms de dos errores en tems seguidos y presenta errores en los tems crticos 2, 9, 13 y 15. Por lo que la encasilla en un grado severo en su desarrollo comunicativo y social.

3. ESCALA PARA LA APARICIN DEL LENGUAJE RECEPTIVO EXPRESIVO ESCALA REEL

Es una Escala de desarrollo que evala el lenguaje expresivo y receptivo en nios entre los 0 y 3 aos de edad cronolgica (por intervalos). Sirve para Identificar lactantes y nios pequeos que tienen alteraciones de lenguaje o que tienen otras discapacidades que afectan su desarrollo. Consiste en un Cuestionario a los padres + observacin clnica con el propio nio.

Observacin Clnica Tiempo mximo de 30 min Se realizan actividades ldicas de acuerdo a la edad e inters del nio Los materiales deben ser juguetes significativos para el nio. Con la observacin clnica se puede verificar o confirmar la respuestas entregadas por el informante

Algunas condiciones para su aplicacin: Dar tiempo para la adaptacin del nio No presionarlo de ningn modo Usar voz con una intensidad cmoda (voz para dialogo personal). Las rdenes a utilizar siempre sern simples Se suspender el procedimiento despus de dos respuestas negativas Si se requiere apoyar las rdenes con gestos

Resultados.
Los resultados que se obtuvieron en la aplicacin del REEL fueron: 1. Edad Comprensiva-receptiva (elr): 5 meses. 2. Edad Expresiva (ele): 6 meses. 3. Edad del lenguaje combinado(elc) (elr+ele/2=elc): 6 meses

Gua de Observacin de Aspectos pragmticos

Es una prueba no estandarizada que se utiliza para valorar las habilidades pragmticas. Esta pauta sirve para determinar la capacidad del menor autista para desenvolverse de

forma natural en diferentes situaciones y acciones de la vida cotidiana. Las respuestas que se deben dar a los diferentes tems corresponden a un s, no o a veces. Las habilidades a evaluar son: Utiliza acciones para comunicarse (peticiones, rechazo, mostrar, gracias infantiles) Utiliza gestos para comunicarse (sealar, entregar, pedir, rechazar, gestos referenciales) Logra comunicarse aunque sea de forma no verbal Comprende gestos del adulto Utiliza lenguaje oral para: pedir, mandar, interrelacionarse, expresar sus sentimientos, explorar la realidad, preguntar, opinar, jugar, informar a los dems) Su discurso es: coherente, organizado Responde a las preguntas del adulto de manera: coherente, con latencias Incorpora al adulto en su juego Juega solo Establece contacto fsico o visual Verbaliza mientras juega Persevera en el mismo juego Utiliza el juego simblico Cintica: Usa gestos adecuados para comunicarse Proxemia: mantiene distancias y posturas Intencin: comunica sus deseos y necesidades Contacto Visual: Mantiene contacto visual adecuado Expresin facial: corresponde al mensaje e interpreta expresiones Facultades conversacionales: sabe conversar (iniciar, responder, preguntar, interrumpir, etc) Variaciones estilsticas: Adapta su conversacin al auditorio y circunstancias Presuposiciones: presupone conocimientos del interlocutor Alternancia Recproca: sabe mantener un dilogo Tematizacin: puede mantenerse en el tema Peticiones: Formula peticiones completas Aclaracin y reparacin: Pide y entrega aclaraciones en caso de duda

De acuerdo a lo encontrado en la gua de observacin de aspectos pragmticos, Valentina: Presenta Siempre -Rechazo a travs de gestos - Comprensin de gestos del adulto - Utilizacin de vocalizaciones para expresar sentimientos y mientras explora la realidad - Juego en solitario - Perseveracin en el mismo juego Presenta A veces -Peticiones - Gesto de entregar - Gesto de pedir - Establecimiento de contacto fsico o visual principalmente Nunca presenta -Habilidades relacionadas con lenguaje oral, puesto que no lo ha adquirido an. Tales como: -Pedir -Mandar -Interrelacionarse -Preguntar - opinar -No tiene discurso - No responde preguntas -No utiliza juego simblico -No tiene facultades conversacionales, etc

IDEA (Inventario De Espectro Autista)

El IDEA, es sin duda, uno de los mejores inventarios para evaluar a nios autistas. Fue ideado por ngel Riviere. Su aplicacin se efecta cuando hay sospechas evidentes de la presencia de un Trastorno del espectro autista (TEA). Ya que luego de aplicada la pauta el puntaje nos otorga en que nivel se encuentra el individuos a partir del puntaje obtenido. Los niveles son 4; Autismo Clsico tipo Kanner, Autismo Regresivo, Autismo de Alto funcionamiento y Sndrome de Asperger, siendo este ultimo el menos alterado y el que punta menor en el inventario. Nos ofrece 3 utilidades principales: a) Establecer al inicio y dentro del proceso diagnstico, la severidad de los rasgos autistas que presenta la persona. Es decir, su nivel exacto dentro de cada una de las dimensiones descritas.

b) Ayudar a formular objetivos de intervencin generales y especficos para cada nio o persona que sufra el trastorno en funcin de las puntuaciones que obtenga en cada nivel. c) Nos permite efectuar una medida de los cambios a medio y largo plazo que pueden producirse por el efecto de la intervencin o tratamiento. De esta forma podemos valorar su eficacia y la conveniencia de modificarla. Se evalan cuatro reas especficas las cuales son: A- Relaciones sociales. B- rea de lenguaje y comunicacin. C- rea de flexibilidad mental y comportamental. D- rea de ficcin e imaginacin. Las cuales puntan entre 8 (siendo la respuesta ms severa) y 0 (respuesta menos severa). Esta pauta se aplica luego de observar la conducta del nio principalmente luego del juego dirigido y autnomo.

En el anlisis de caso Valentina obtuvo un puntaje de 80, quedando en el nivel uno (Autismo tipo Kanner). Esto indica que ella presenta una alteracin importante en su desarrollo social, comunicacional, de abstraccin y comportamental (presencia de estereotipias) caractersticas esenciales que seala Kanner se presentan en el autismo clsico.

CONCLUSIN
El trastorno del espectro autista presentado en la menor diagnosticado fonoaudiolgicamente como, trastorno de la comunicacin, trastorno del lenguaje mixto secundario a autismo, no nos permiti evaluar directamente a la menor afectada debido a la ausencia de lenguaje oral. Por tanto, la evaluacin realizada y revisada anteriormente, se bas principalmente en las conductas referidas por la madre y las observadas, sin intervencin directa de nuestra parte en su desempeo. El conocimiento de este tipo de trastornos tan invalidantes en cuanto a las relaciones sociales, es de real inters para nosotros, debido a la necesidad de implementar terapias para habilitar el lenguaje oral en aquellos que no lo han adquirido. Esto debido a que el lenguaje es un gran facilitador tanto para establecer relaciones sociales como para la inclusin en el entorno. No obstante, los logros que posiblemente se obtengan en pacientes con ausencia de lenguaje oral pueden ser muy heterogneos, dependiendo en demasa del apoyo familiar, gran factor en la terapia. Debido a lo anterior es preciso tener en consideracin que la terapia que generemos no siempre tendr resultados positivos. Es importante mencionar que para lograr una terapia fructfera, es necesaria una minuciosa evaluacin, aspecto que pudimos abordar en esta ocasin. En la actualidad las pruebas para la valoracin de las caractersticas autsticas son variadas, que van desde pautas de observacin como el IDEA, hasta pautas aplicadas directamente al cuidador como el m-chat, entre otras. Todas stas nos proporcionarn una buena informacin sobre el estado del o la menor.