a) VALORACION DE MUESTRAS

Normas Basicas Generales: Las muestras deben venir acompaadas de su respectiva hoja de pedido, donde deben llenarse todos los datos solicitados por el laboratorio. Los viales, tubos o frascos donde se colocan las muestras deben ser estriles con tapn hermtico. En lneas generales en todas las localizaciones es necesario que la toma se efecte en el sitio exacto de la lesin con las mximas condiciones de asepsia. Criterios de Rechazo: Discrepancia entre la identificacin del paciente que figura en la solicitud del exmen y la que figura en muestra No se indica en la solicitud de exmen Muestra enviada en frasco no estril el tipo de muestra a o con conservantes analizar y/o procedencia anatmica del mismo. (formol). Accin: Muestra enviada en envase o tubo con prdida o derrame. Muestra inadecuada para realizar el estudio solicitado. Muestra evidentemente contaminada. el contenedor de la

EXUDADO FARINGEO Con la ayuda del abatelengua, se tocar con el hisopo en todas las partes con exudado o inflamacin. En lo posible no tocar la mucosa oral, lengua, vula ni dientes. Hisopo con medio de transporte bacteriano: Temperatura: ambiente. Plazo de entrega en el laboratorio: - Recomendado: 2 horas - Lmite: 24 horas.

EXUDADO NASAL Introducir el hisopo al menos 1cm en la fosa nasal, girar suavemente contra la mucosa de la superficie nasal, mantenerlo 10-15 segundos y extraer. Introducirlo en medio de transporte. Puede utilizarse el mismo hisopo para las dos fosas nasales. Medio de transporte bacteriano: en el tubo Temperatura: ambiente. Plazo de entrega en el laboratorio: - Recomendado: 2 h. - Lmite: 24 h. ESPUTO: La muestra debe ser obtenida en perfectas condiciones el de de higiene en la El bucal. El paciente deber arrancar profundamente primera hora esputo la maana.

volumen minimo es de 2 a 10 ml. Transporte: Temperatura: 2-8 C Plazo de entrega en el laboratorio: Recomendado: 4 horas. Lmite: 24 horas

SANGRE El procedimiento de extraccin de sangre para la realizacin de hemocultivos se debe realizar cumpliendo las mximas precauciones de asepsia. Volumen de sangre por frasco: Nios: 1-3 mL Adultos: 8-10 mL

Nmero de hemocultivos:

De modo general se obtendrn 2 hemocultivos consecutivamente, una extraccin en cada brazo.

Transporte Temperatura: ambiente. Plazo de entrega en el laboratorio: inmediato.

ORINA: Realizar un lavado genital completo, con abundante agua y con jabn, antes de recolectar la muestra en el recipiente estril. Recoja la primera orina de la maana, descarte la primera parte de la miccin, y sin detener la miccin deber recogerse la segunda mitad de la misma en un frasco estril. Compruebe que su nombre est correctamente escrito en el envase. Entregue el envase con la orina, dentro de las 2 horas siguientes a la recogida la muestra.

LIQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR): Se obtendr antes de instaurar cualquier teraputica antibitica. El LCR se recoger en tres sin conservantes, con para el tubos,

tapn de rosca. El primer tubo es el que debe enviarse el estudio para de bioqumico, el clulas segundo

estudio (este

microbiolgico y el tercero para investigacin suele ser el ms transparente aunque la puncin haya sido traumtica). Para el estudio bacteriolgico rutinario es suficiente 1 ml por tubo, aunque es preferible disponer de volmenes superiores. El laboratorio. producto debe enviarse inmediatamente al

HECES: Las muestras debern tomarse antes de la administracin de antimicrobianos y preferiblemente antes de tomar antidiarreicos. Se debe entregar aproximadamente 10 g (como del tamao de una nuez) o 5-10 mL. Las heces se deben examinar menos de una hora despus de que se hayan recogido; si en el laboratorio se recibe al mismo tiempo cierto nmero de muestras, aprtese las que contienen heces lquidas, moco y sangre y examnense primero. EXUDADO VAGINAL La paciente ni no debe tomar ni antibiticos, antispticas utilizar soluciones vulos

vaginales,

pomadas en los das previos a la recoleccin de la muestra. No debe mantener relaciones sexuales 48 hs antes de la toma de muestra. Se obtendrn dos hisopos, uno destinado al estudio microscpico y otro al cultivo. El envo de la muestra debe ser inmediato. Cuando la muestra no pueda procesarse antes de 15 minutos debern emplearse hisopos en medio de transporte tipo Stuart-Amies. EXUDADO URETRAL: La muestra ha de recogerse preferentemente antes de la primera miccin de la maana . Si esto es imposible, esperar al menos una hora tras la ltima miccin para recogerla. Si hay exudado visible tomarlo con el hisopo de Dacron. Si no, introducirlo 2-3 cm en uretra y hacer la toma; debern obtenerse dos hisopos, uno destinado al examen directo y otro al cultivo. El transporte debe ser inmediato, cuando no puedan procesarse las muestras antes de 15 minutos, se utilizarn hisopos en medio de transporte Stuart-Amies.

b) ANALISIS MACROSCOPICO

ESPUTO

Consistencia y aspecto: Una muestra normal diramos que es de aspecto claro y acuoso. El color est determinado por las sustancias que contiene: Amarillo: presencia de pus Rojo: presencia de sangre
Verde: infeccin

Olor: lo normal es que no presente olor. Si hubiera algn olor es presencia de alguna patologa.

ORINA COLOR: Normalmente amarillo claro. La orina normal puede variar en color, desde casi incolora hasta amarilla oscura. Algunos alimentos, como la remolacha y la mora, pueden darle a la orina un color rojo.

Rosado o Rojo: en hematuria, porfiria, hemoglobinuria, ingesta de remolacha, anilina, sind. carcinoide. Pardo o Coluria: ictericia hepatocelular u obstructiva. Negra: alcaptonuria, en metahemoglobinemia. Normalmente es transparente. Puede ser turbio por: piurias, fosfaturias. Proteinurias

ASPECTO:

DENSIDAD: 1.010 1.020 OLOR La orina fresca normal es inodora. En los pacientes con infecciones de las vas urinarias n la urea huele a amonaco. Un olor dulce desagradable sugiere pus o inflamacin. Aumenta en diabetes mellitus y disminuye en diabetes inspida Es muy cida en acidosis metablica, o por medicamento. Alcalina en alcalosis metbolica pH: Normalmente es cida (Pero oscilan de 4.5-8.0)

LIQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR): El LCR normal es incoloro, inodoro y con una viscosidad similar a la del agua. Turbio: La turbidez puede estar causada por la existencia de una concentracin de leucocitos >200/L, una concentracin de eritrocitos >400/L, por la presencia de microorganismos o una concentracin de protenas elevada. Hemtico, hemorrgico: Cuando el lquido es de color rojizo, sugiere la presencia de sangre, que puede ser el resultado de una puncin traumtica o de una hemorragia subaracnoidea.

La xantocroma hace referencia a la coloracin rosada o anaranjada del sobrenadante del LCR despus de haberlo centrifugado.

HECES: CONSISTENCIA: Normalmente, la deposicin debe ser slida. Los estreidos eliminan deposiciones pequeas, duras, y a menudo "en bolas". Son fluidas, pastosas o lquidas las heces en las diarreas. COLOR: Normalmente la deposicin es de color pardo o marrn ms o menos oscuro en el adulto. En general, las heces de los estreidos son ms oscuras, y las deposiciones diarreicas suelen ser ms claras.

c) ANALISIS MICROSCOPICO
ESPUTO: Tincin de Ziehl-Neelsen Es un tipo especial de tincin que permite la identificacin de microorganismos de los grupos Mycobacterium y Nocardia de gran relevancia clnica

Tincin fluorescente Cuando se realiza tincin con auramina- rodamina, los BAAR se ven como bastoncillos amarillos fluorescentes. Para observarlos se utilizan microscopios de fluorescencia con luz halgena. Los son las examinados baciloscopias con un extendidos confirmar

objetivo de poco aumento, 40x . Se debe positivas

recoloreando el mismo frotis teido con fluorocromo por la tcnica de Ziehl Neelsen. LCR Tincin de Gram Para realizar una distincin inicial del germen Gram + o Gram - e instaurar el tratamiento antibitico ms idneo sobre todo en situaciones de urgencia.

Neisseria meningitides

Tincin de Ziehl-Neelsen Es un tipo especial de tincin que permite la identificacin de microorganismos de los grupos Mycobacterium y Nocardia de gran relevancia clnica.

TINCION DE RODAMINA-AURAMINA E l p e r m a n g a t o d e p o t a s i o , empleado como contraste, evita la fluorescencia inespecfica. Todos los microorganismos cido-alcohol resistentes, incluyendo los esporozoarios parsitos, se tien con estos colorantes.

TINTA CHINA
Permite contrastar las muestras mediante una sustancia que opaca a los fotones y a los electrones

Cryptococcus COPRO Tincin de Gram Se utiliza para poder referirse a la morfologa celular bacteriana y para poder realizar una primera aproximacin a la diferenciacin bacteriana

ORINA Tincin de Gram

EXUDADO FARINGEO Tincion de Giemsia mtodo habitual para el examen de frotis sanguneos, cortes histolgicos y otro tipo de muestras biolgicas.

EXUDADO VAGINAL Tincin de Gram Trichonoma Vaginalis

EXUDADO URETRAL Tincin de Gram Gnococo

d) Microbiologa
Para conseguir su crecimiento de manera artificial es necesario un aporte nutritivo suficiente as como las condiciones fsicas adecuadas para su desarrollo. Para ello se utilizan los medios de cultivo. El agar sangre y el agar chocolate Son los medios ms frecuentemente empleados. Estn formados por

nutrientes, agar y sangre de caballo o carnero que constituye un suplemento. La nica diferencia entre ambos es que en el agar chocolate la sangre est hemolizada. Se usa para ver la capacidad hemoltica de los microorganismos patgenos. Observando los halos hemolticos alrededor de las colonias se determina el tipo de hemlisis que posee: alfa: halos verdosos (hemolisis parcial), beta: halos incoloros (hemolisis total) y gamma: inexistencia de halos (sin hemolisis).

Agar E.M.B. Este medio es utilizado para medios de cultivo Gram negativos de rpido desarrollo y escasas exigencias nutricionales. Este medio combina las formulas de Hol-Harris y teague con la de Lebine para obtener un mejor rendimiento en el aislamiento selectivo de enterobacterias y otras especies de bacilos gram negativos.

Agar Maconkey

Este medio se utiliza para el aislamiento de bacilos gram negativos de fcil desarrollo aerobios y anaerobios facultativos. Permite diferenciar bacterias que utilizan o no lactosa en muestras clnicas de agua y alimentos. En el medio de cultivo, las peptonas, aportan los nutrientes necesarios para el desarrollo bacteriano, la lactosa es el hidrato de carbono fermentable y la mezcla de sales biliares y el cristal violeta son los aislantes selectivos que inhiben el desarrollo de gran parte de la flora de Gramo positivo.

Agar Mueller hinton Este medio de cultivo ha sido recomendado universalmente para la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos y aislamiento de microorganismos nutricionalmente exigentes. Presente buena reproducibilidad de lote a lote en las pruebas de sensibilidad, su contenido en inhibidores de sulfonamidas, trimetorpima y tetraciclina es bajo la mayora de los patgenos crece satisfactoriamente.

Agar C.L.E.D.

El medio C.L.E.D. (Cistina Lactosa Electrlito Deficiente) est recomendado para el recuento e identificacin presuntiva de los microorganismos de las vas urinarias. La presencia de lactosa en su composicin le confiere el carcter de medio diferencial, aunque la interpretacin sea diferente al anterior medio por la incorporacin de otro indicador: el azul de bromotimol.

e) Identificacin metablica de los microorganismos

Kligler hierro En el medio de cultivo, la peptona de carne y la tripteina aportan los nutrientes adecuados para el desarrollo bacteriano. La lactosa y la glucosa son los hidratos de carbono fermentables. El trisufalto de sodio es el sustrato de sodio necesario para la produccin de acido sulfhdrico, el citrato de hierro y amonio, es la fuente de iones los cuales se combinan con el acido sulfhdrico y producen sulfuro de hierro de color negro. Resutados: Pico rojo y fondo amarillo : solo fermentacin de glucosa. Pico amarillo y fondo amarillo: fermetnacion de glucosa y lactosa. Pico rojo y fondo rojo: no es fermetnador de azucares. Burbujas y ruptura de medio: produccin de gas. Medio negro: produccin de acido sulfhdrico.

Lisina hierro En el medio de cultivo, la peptona y el extracto de levadura aportan los nutrientes para el desarrollo bacteriano. La lucosa es el hidrato de sodio fermentable y la lisina es el sustrato utilizado para detectar la presencia de las enzimas descarboxilasa y deaminasa. El purpura de bromocresol es el ndicador de ph. Por descarboxilisacion de la lisina se produce amina cadverina que alcalaniza el medio y esto produce color violeta. Resutados: Descarboxilisacion de la lilisna: Positiva: pico violeta y fondo violeta Negativo: pico violeta y fondo amarillo Desaminacion de la lisina: Pico rojo y fondo amarillo: cepas del genero proteus, providencia y algunas cepas de Morganella spp. Produccin de acido sulfhdrico Positiva: ennegrecimiento del medio.

MIO Medio de cultivo semislido altamente nutritivo debido a la presencia de levadura, peptona y tipitina. Adems la tripteina aporta grandes cantidades de triptfano, para la prueba de indol. Por su composicin es posible detectar 3 reacciones en un mismo tubo: Movilidad, presencia de ornitina descarboxilasa e indol. Resutados: 1) Movilidad: Positivo: turbidez o presencia de crecimiento mas alla de la lnea de siembra. Negativo: crecimiento solo en la lnea de siembra. 2) Ornitina descarboxilasa: Postivo: color purpura. Negativo: color amarillo en veces violceo. 3) Prueba de indol: Positivo: rojo al agregar el reactivo revelador. Negativo: el reactivo permanece incoloro.

SIM El triptfano es un aminocido contribuyente de muchas peptonas, y particularmente de la tirpteina que puede ser oxidado por algunas bacterias para formar indol. En el proceso intervienen un conjunto de enzimas llamadas trptofanasa. El indol producido se combino con el aldheido del reactivo de Kovac s o de Erlich para originar un compuesto de color rojo. Resultados:

Cepas mviles: producen turbidez del medio que se extiende as all de la lnea de siembra. Cepas inmviles: el crecimiento se observa solamente en la lnea de siembra. Cepas SH2 positivas: ennegrecimiento a lo largo de toda la lnea de siembra o en todo el medio. Ceas SH2 negativas: el medio permanece sin cambio de color. Cepas indol positivas:desarrollo de color rojo luego de agregar el reactivo de Kovac s o Erlich. Cepas indol negativas: sin cambio de color.

UREA Este medio de cultivo formulado por Rustigian y Stuart presenta bajo contenido de nutrientes y alta capacidad buffer. El extracto de levadura es la nica fuente de carbono, nitrgeno, vitaminas y cofactores y aporta los nutrientes esenciales para el desarrollo bacteriano.

CITRATO En el medio de cultivo, el fosfato monoamnico es la nica fuente de nitrgeno y el citrato de sodio es la nica fuente de carbono. Ambos componentes son necesarios para el desarrollo bacteriano. Las sales de fosfato forman un sistema buffer, el magnesio es cofactor enzimtico. El medio de cultivo es diferencial en base a que los microorganismos capaces de utilizar citrato como nica fuente de carbono, usan sales de amonio como nica fuente de nitrgeno, con la consiguiente produccin de alcalinidad.

f) Importancia del Antibiograma

El objetivo primordial del antibiograma es ofrecerle al mdico una prediccin sobre la posibilidad de xito del tratamiento que se lograr alcanzar con el uso de un antibitico determinado en un por ciento en el que se ha determinado l o los grmenes causales de la infeccin; sin embargo para el microbilogo y epidemilogo resulta de vital importancia el poder aportar datos sobre la resistencia microbiana en una comunidad determinada o quizs para conocer nuevos mecanismos de resistencia. Existen varios mtodos o formas de realizar el antibiograma. El mtodo clsico se realiza por mtodos de difusin con discos de papel absorbente estril, que estn impregnados con una concentracin dada de la droga que

se va a probar; ste es rpido, fcil de realizar y permite conocer la existencia de contaminaciones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), sin embargo, recomienda una tcnica por difusin, utilizando un inculo estndar (Mtodo de Kirby y Baner) que permite discriminar tres categoras de respuesta: Sensible: Significa que la infeccin causada por la cepa ensayada probablemente corresponder a la dosis recomendada del antibitico para este tipo de infeccin a la especie infectante. Resistente: No son completamente inhibidos por concentraciones para lmites teraputicos. Intermedio: Incluye cepas que pueden responder a dosis extremadamente elevadas. Una moderna tcnica por difusin, es descrita en 1988, la cual permite medir de forma rpida, sencilla y confiable a travs de una tira de papel con todo el gradiente de la droga conocida con el nombre de E-test (tcnica de Epsilmetro). Los mtodos de dilucin en tubos nos permiten conocer la concentracin mnima inhibitoria (CIM) representada como la menor concentracin de la droga que inhibe el crecimiento bacteriano. Adems de este mtodo los hay en placas; todos ms confiables, pero a la vez ms caros y engorrosos. Los resultados del cultivo deben interpretarse a la luz del cuadro clnico, ya que existen microorganismos que in vitro tienen una sensibilidad determinada; sin embargo in vivo no se comportan de la misma manera. Existen pacientes con una excelente evolucin clnica de su cuadro

infeccioso; pero presentan un antibiograma donde hay un mecanismo de baja resistencia, es lo que conocemos como resistencia crptica, o sea, que tienen una concentracin mnima inhibitoria (CIM) normalmente alta, aunque sea de formaescasa. La evolucin satisfactoria del enfermo no puede ser jams sustituida por el mejor y ms acabado de los antibiogramas; la sensatez y el buen juicio clnico nos dirn la ltima palabra. Para terminar con este acpite, quisiramos referirnos a la actividad bactericida en el suero; la cual es una prueba til que nos permite determinar la actividad antimicrobiana existente en el suero del paciente. Ms recientemente han aparecido las pruebas de tipo bioqumico (Cromatografa y Radioinmunoensayo) las que son complejas y de resultados irregulares.