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Los Factores de la Coagulacin

Br. Ramiro Coello Corts* Conceptos tericos y clnicos se han vertido en esta revisin parcial acerca de un problema mdico comn: el paciente que sangra. Especial nfasis se ha puesto sobre los trastornos que alteran los factores de la coagulacin, pero el mdico prctico debe siempre recordar hacer una valoracin detenida del mecanismo hemosttico, que incluye el examen de los vasos sanguneos, las plaquetas y los factores de la coagulacin mismos. Adecuada bibliografa es incluida al final de este artculo la cual debera ser estudiada para un completo entendimiento de este problema. Generalmente a cada pregunta corresponde una sola respuesta, pero en algunos casos, la respuesta puede ser doble. Suerte. 1. El nmero de los factores de la coagulacin sangunea conocidos hasta ahora es de: A) B) C) D) E) Once Doce Trece Catorce No se ha determinado

2. La secuencia normal de la activacin de los factores de la coagulacin sangunea en el sistema intrnseco es: A) B) C) D) E) TU, VII, X, V ms calcio II, XI, VIII, IX ms lpidos y calcio XII, XI, VIII, IX, X, V ms lpidos y calcio XII, XI, VIH, IX, X, V, protrombina, fibringeno ms lpidos y calcio Ninguna de las secuencias arriba mencionadas.

3. Todos los factores de la coagulacin sangunea son componentes normales de la sangre con excepcin de: A) I B) III C) IV

D) IX

E) XII 4. Clnicamente, no se presenta un sndrome hemorrgico debido a la defi ciencia de los siguientes factores de la coagulacin, excepto por: A) B) C) D) E) III IV VI XII XIII

(*) Estudiante del VI Ao de la Facultad de Ciencias Mdicas de Honduras.

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5. Debido a que ellos son consumidos durante el proceso da la coagulacin sangunea, los siguientes factores estn presentes en el plasma pero no en el suero con excepcin de: A) B) C) D) E) Fibringeno Proacelerina Factor antihemoltico Componente tromboplastnico del plasma Factor estabilizante de la fibrina

6. V. D. C. paciente de 16 aos, de sexo femenino, lleg por la noche a la sala de emergencias con epistaxis de una fosa nasal desde haca tres horas. No haba historia de sangrados previos de la paciente o en su familia, ni relato de traumatismos; con excepcin de unos pequeos moretes en las piernas, aparecidos con la menarquia, el mecanismo hemosttico haba funcionado aparentemente normal. La paciente menstruaba al momento del examen. Se observ que el sangrado nasal era moderado pero persistente. El resto del examen fsico no demostr patologa y debido a problemas de laboratorio no se hizo ninguna prueba de tendencia hemorragpara. Uno puede sospechar en esta paciente el diagnstico de: A) B) C) D) E) F) Defecto anatmico nasal Alteracin congnita de los factores de la coagulacin. Alteracin adquirida de los factores de la coagulacin Menstruacin vicariante Endometriosis Ninguno de los arriba mencionados

7. De las siguientes proposiciones, con respecto a la hemofilia clsica, es falso que: A) B) C) D) EJ F) G) Es la deficiencia congnita del factor VIII Se transmite por un gen mutante recesivo unido al sexo Los varones de un padre hemoflico no estn afectados Las hijas de una madre heterocigota no son portadoras La mitad de los hijos de una madre heterocigota estn afectados Las hembras homocigotas presentan la enfermedad tpica Las hijas de un varn con hemofilia no transmiten el trastorno.

8. El tratamiento especfico de la hemofilia clsica actualmente no es satisfac torio debido a que, excepto: A) B) C) D) E) F) El factor VIII desaparece rpidamente despus de administrado. La concentracin de factor VIII debe elevarse a ms del 25% El plasma conservado tiene escasa actividad antihemoflica Se desarrollan sustancias que inhiben el factor VIII Las inyecciones intramusculares son peligrosas para los hemoflicos Las hemorragias hemoflicas tienden a persistir o recidivar

9. A.D.M. fue visto en la Sala de Pediatra debido a hematomas, epistaxis y hemorragias gingivales. Su tiempo de protrombina era de 12 segundos, el tiempo de trombina de 15 segundos y el tiempo de sangrado de 13 minutos. Se demostr una deficiencia en la concentracin del factor VIII. Una transfusin nica de plasma normal elev la concentracin del factor anti hemoflico durante varias horas. Su diagnstico para este paciente es:

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A) B) C) D) E)

Hemofilia clsica Enfermedad de Christmas Enfermedad de von Wllebrand Parahemofilia Pseudobemofilia vascular

10. La hemartrosis es una manifestacin clnica caracterstica de: A) B) C) D) E) Hemofilia clsica Enfermedad de von Willebrand Enfermedad de Christmas Deficiencia del factor XI Parahemofilia

11. Una madre trajo a su hijo de siete das de nacido, al hospital infantil, debido a hemorragia umbilical. La seora relat que una herida pequea, en la pierna del no, haba comenzado a sangrar hasta 27 horas despus de producida. Durante su internamiento se observ la formacin de una cicatriz voluminosa y pudo demostrarse que el tejido de granulacin era laxo. Una prueba sencilla de laboratorio confirm la sospecha clnica que se tena. El diagnstico es: A) B) C) D) E) Hipoplasia hereditaria del mesnquima Sndrome de Ehlers-Danlos Deficiencia del Factor XIII Deficiencia de proconvertina Sndrome de Aldrich

12. La transmisin del trastorno congnito de la coagulacin sangunea se verifica por un gen autosmico recesivo en la: A) B) C) D) E) Hemofilia clsica Deficiencia de fibrngeno Enfermedad de Christmas Enfermedad de von Willebrand Desfibrinogenemia

13. En el paso final comn de los sistemas intrnseco y extrnseco de la coagu lacin sangunea, durante la formacin de la fibrina, el punto de ataque de la trombina sobre el fibringeno es a nivel de los enlaces: A) B) C) D) E) Arginina-Glicina Arginina-Lisina Glicina-Glutamina Glutamina-Tirosina Glcina-Tirosina

14. Se necesita Vitamina "K" para la sntesis de los siguientes factores de la coagulacin sangunea con excepcin de: A) B) C) D) E) Protrombina Proconvertina Factor Christmas Proacelerina Factor Stuart

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15. El tiempo parcial de tromboplastina mide: A) B) C) D) E) Los factores VIII, IX, XI y XII Los factores V y X La conversin de fbringeno a fibrina Todos los arriba mencionados Ninguno de los arriba mencionados

16. H. J.M. fue ingresada a un centro hospitalario para evaluacin de su tendencia hemorrgica. Se encontr que esta paciente, de 35 aos d? edad, tena un tiempo de protrombina normal, un tiempo parcial de trompoblastina prolongado y un tiempo de trombina normal. Con estos resultados puede descartarse que H. J.M. tenga deficiencia de los siguientes factores con excepcin de: A) B) C) D) E) F) I V VII IX X XI

17- Teraputicamente est indicada la administracin parenteral de Vitamina "K" en los siguientes estados patolgicos exceptuando: A) B) C) D) E) F) Intoxicacin cumarnica Sndrome de malabsorcin intestinal Administracin oral prolongada de antibiticos Fstula biliar Insuficiencia heptica severa "Enfermedad hemorrgica del recin nacido"

18. S.L.N.L. un paciente de 52 aos, comenz a ser tratado con una droga derivada de la cumarina, debido a problemas de hipercoagulabilidad de la sangre. Si durante el tratamiento el paciente resultase sobredosficado con la medicacin, el primer factor que desaparecer de la circulacin sangunea ser el factor: A) B) C) D) E) II VII VIII IX X

19. El sitio de hidrlisis de la plasmina sobre la fibrina es en los enlaces de: A) B) C) D) E) Arginina-Lisina Arginina-Glicina Glicina-Lisina Cualquiera de los mencionados Ninguno de los mencionados.

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20. La habilidad proteoltica de la plasmina es capaz de digerir varias sustancias exceptuando a: A) B) C) D) E) F) Fibringeno Fibrina Productos de desintegracin de la fibrina Proacelerina Factor antihemoltico Casena

21. El fenmeno de la fibrinlisis puede ser inducido por los siguientes factores excepto: A) B) C) D) E) Anoxia Coagulacin intravascular diseminada Uroquinasa Adrenalina Hiperglicema

22. Estados de hipofibrinogenemia pueden ser causados por las siguientes con diciones con excepcin de: A) B) C) D) ,E) F) Cardiopata congnita ciantica Quiste hidatdico del hgado Hemangioma cavernoso del hgado Circulacin extracorprea Trombosis venosa masiva Administracin de sangre incompatible

23. A.P.A. de sexo femenino, de 23 aos de edad, lleg a la consulta prenatal de un hospital de maternidad para control de su embarazo. Se encontr que la duracin de su gestacin era de 18 semanas. Aunque el examen clnico y las pruebas realizadas en ella resultaron normales, dado su actual estado, existe cierta posibilidad de que esta paciente desarrolle alguna coagulopata obsttrica debida a las siguientes complicaciones: A) B) C) D) E) F) Desprendimiento prematuro de placenta Retencin de feto muerto Embolia de lquido amnitico Aborto sptico Cualquiera de las mencionadas Ninguna de las mencionadas

24. La presencia de un factor anticoagulante anormal de la sangre, en la forma de un anticuerpo circulante, ha sido demostrada en los siguientes estados con excepcin de: A) B) C) D) E) Hemofilia clsica Administracin prolongada de protamina Postparto Ancianidad Lupus eritematoso diseminado

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25. En el tratamiento del sndrome de coagulacin intravascular diseminada est indicado el empleo de: A) B) C) D) E) F) Heparina Derivados de la cumarina Acido epsiln-aminocaproico Fibringeno Cualquiera de los mencionados Ninguno de los mencionados

R E S P U E S T A S 1:B Las primitivas ideas sobre la coagulacin sangunea concibieron la formacin de la trombina (que posteriormente activa el fibringeno para convertirlo en fibrina) a partir de un precursor inactivo, la protrombina. En la bsqueda del mecanismo por el cual se produca la activacin de la protrombina, se descubrieron otros factores de la coagulacin sangunea. La identificacin de estos factores provino principalmente del estudio de pacientes que sangraban debido a la deficiencia de un factor especfico de la coagulacin. A medida que se encontraron nuevos pacientes la identidad del factor deficiente se estableci por medio de experimentos in vitro en los cuales se mezclaban dos plasmas anormales para observar si uno correga al otro. Para evitar confusin en la terminologa un Comit Internacional estableci una nomenclatura para los factores de la coagulacin. Doce factores han sido clasificados por este criterio y a cada uno se le ha asignado un nmero romano (Cuadro N 1). Haba originalmente un factor VI pero se ha demostrado que es ms bien un producto intermediario y no un verdadero factor de la coagulacin. Otros elementos tales' corno el "Factor Dynia" y el "Factor Fletcher' se han descrito recientemente pero su papel exacto en el mecanismo de la coagulacin no ha sido claramente establecido todava (2). CUADRO N? 1 LOS FACTORES DE LA COAGULACIN Factor I II III IV V VII VIII IX X XI XII XII Nombre Fibringeno Protrombina Tromboplastina tisular Calcio inico Proacelerina Proconvertina Factor antihemoltico Componente tromboplastnico del plasma Factor Stuart Antecedente tromboplastnico del plasma Factor de Hageman Factor estabilizante de la fibrina

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2:E La activacin en cascada de los diferentes factores de la coagulacin se muestra en la figura N 1. Generalmente se acepta un modelo de la coagulacin sangunea que divide el fenmeno en dos sistemas separados: el sistema intrnseco y el sistema extrnseco. Se desconoce el modo en que es activado in vivo el sistema intrnseco pero posiblemente pueda deberse a la activacin colgena del factor XII, o por muy pequeas cantidades de tromboplastina tisular liberadas en el compartimiento vascular o quizs por algn factor desconocido de las plaquetas. Una vez que el factor XII (Factor de Hageman) es estimulado, convierte al factor XI (antecedente tromboplastnico del plasma) en su forma activa, el cual a su vez convierte enzimticamente a su sustratro, el factor IX (componente tromboplastnico del plasma), en el tipo activo. Debido a que esta reaccin requiere en forma absoluta iones metlicos divalentes como el calcio, agentes qumicamente al calcio. Los sucesos bioqumicos que se verifican durante la tales como el citrato o el oxalato inhiben la activacin del factor IX al unirse activacin del factor IX son desconcidos aunque probablemente ocurra una protelisis de la molcula. Una vez que el factor IX comienza a ser activado, interacciona con el factor VIII (factor antihemoflico) en presencia de iones de calcio y de fosfolpidos para formar un complejo capaz de activar al factor X (factor Stuart). Los fosfolpidos requeridos en la interaccin de los factores IX y VIII activados son suministrados por las plaquetas. La reaccin es bloqueada por la heparina, un polisacrido sulfonado, que aparentemente forma un complejo inactivo con el factor IX activado. El factor X activado interacciona con el factor V (proacelcrina) en presencia de iones de calcio y fosfolpidos y producen un complejo con capacidad para activar la protrombina. Las reacciones son anlogas en varios aspectos a las que se realizan durante la activacin del factor IX. En el sistema extrnseco la tromboplastina tisular (factor III) juega un importante papel, y solamente cuatro factores adicionales son requeridos: el VII (proconvertina), el X (factor Stuart), el V (proacelerina) y el calcio. En esta va de la coagulacin, no hay participacin de los factores XII, XI, IX u VIII. El factor X es activado directamente por la tromboplastina tisular, el factor VII y el calcio, y luego participa en la misma secuencia de reacciones que conducen a la formacin de fibrina tal como se encuentra en el sistema intrnseco.

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Fig. N? 1 EL SISTEMA DE LA COAGULACIN SANGUNEA

3:B Excepto por la tromboplastina tisular (factor III) todos los factores de la coagulacin sangunea son componentes normales de la sangre. La adicin de una pequea cantidad de extracto acuoso de casi cualquier tejido del cuerpo, causa una coagulacin rpida de la sangre incoagulable que se recoge sin contaminacin con tejidos y que se mantiene en contacto con superficies revestidas de silicona. Esto tiene importancia clnica ya que cuando se toma una muestra de sangre para valorar el sistema de coagulacin intrnseco es necesario evitar el peligro de una contaminacin con tromboplastina tisular que pertenece al sistema extrnseco. Se ha demostrado que un fosfolpido, como la cefalina, y una protena, se unen para formar la tromboplastina tisular. Esta sustancia se encuentra en la cerebro y de los pulmones. La tromboplastina ms activa se encuentra en extractos mayora de los tejidos orgnicos y puede ser aislada en grandes cantidades del de cerebro, pulmn y placenta (7). 4:E Debido a que la tromboplastina tisular (factor (117) se encuentra prcticamente en cualquier tejido del organismo.no suele presentarse un sndrome hemorrgico debido a su deficiencia. Tal como ya se explic, la tromboplastina tisular activa el sistema extrnseco de la coagulacin sangunea a partir de su liberacin de clulas daadas, y puesto que el endotelio vascular contiene tromboplastina tisular, el sistema extrnseco de la coagulacin puede tambin operar intravascularmente. Adems, se supone que pequeas cantidades de trom-

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boplastina tisular que penetran al torrente sanguneo pueden en parte desencadenar la coagulacin en el sistema intrnseco. El factor de Hageman (Factor XII), protena que interviene en el comienzo de la coagulacin, de la sangre al establecer contacto con superficies extraas (factor de contacto), al parecer no es necesaria para una hemostasia normal. Los pacientes que tienen deficiencia de esta sustancia tienen poca o ninguna tendencia a las hemorragias, aunque la coagulacin en un tubo de ensayo se encuentre paradjicamente prolongada. La falta de calcio tampoco es causa de hemorragia anormal, ya que los efectos cardiovasculares y neuromusculares de una hipocalcemia suficiente para producir un trastorno de la coagulacin sangunea, son incompatibles con la vida (2, 3, 7). 5:D Los factores I, V, VIII y XIII constituyen el GRUPO DE FIBRINOGENO as llamado debido a que tales factores se consumen durante el proceso de la coagulacin, estando presentes en el plasma pero ausentes en el suero. Adems, tienden a precipitarse juntos en la fraccin del fibringeno. No son adsorbidos por el sulfato de bario o sales similares y son fcilmente susceptibles con desnaturalizacin, especialmente los factores V y VIII, y por lo tanto su actividad est a menudo reducida en el plasma conservado. Ya que la vitamina K no es necesaria para su sntesis, estn presentes en el plasma de pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K del tipo de la cumarina. Estos factores tienden a aumentar durante la respuesta inflamatoria y en otros estados de consumo exagerado, as como en el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales. 6:A El sangrado copioso a partir de un solo sitio sin una historia anterior de prpura o de sangrados previos y con un examen fsico negativo por petequias, equimosis, hematomas o hemartrosis, sugiere un defecto quirrgico o anatmico ms que un trastorno de la coagulacin. La aparicin fcil de moretones puede no ser demostracin de un trastorno hemorrgico. sino ms bien parte de un espectro de normalidad relacionado con el estado de la piel, edad, peso y otras variables. La paciente V.D.C. fue vista posteriormente en la sala de Otorrinolaringologa donde un examen cuidadoso revel la existencia de una pequea arteria nasal anterior sangrante la cual fue cauterizada. Las pruebas de laboratorio para determinar la tendencia hemorrgica resultaron normales. La enferma fue vista una semana, dos semanas, un mes y dos meses despus sin presentar ninguna anormalidad. La menstruacin vicariante que se caracteriza por hemorragias extragenitales, especialmente de la mucosa nasal, durante el perodo de la menstruacin, es un trastorno relativamente raro. Las caractersticas clnicas de la endometrioss decididamente no encajan en este caso. 7:D La hemofilia clsica, el ms frecuente de los trastornos hereditarios de la coagulacin resulta de la deficiencia congnita del factor antihemoflico (factor VIH). Se transmite por un gen mutante recesivo unido al sexo, de manera que la enfermedad ocurre casi exclusivamente en varones. Los hijos de un varn hemoflico no estn afectados, y no transmiten la enfermedad. Los portadores femeninos heterocigotos no sangran, pero la mitad de sus hijos tienen hemofilia manifiesta, y la mitad de las hijas son portadoras. Las hembras homocigotas, que se observan muy raramente, presentan la enfermedad tpica (3). 8:E El tratamiento actual de la hemofilia no es muy satisfactorio. La rpida desaparicin del factor VIII de la circulacin despus de la administracin endovenosa hace difcil el restablecimiento, aunque sea momentneo, de la concentracin plasmtica a un valor normal. Tambin es necesario elevar el grado de actividad anthemoflica en el plasma del paciente hasta por lo menos un 25%

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de lo normal para controlar las hemorragias, lo cual es arduo de alcanzar con los medios generalmente disponibles. Estas hemorragias hemoflicas tienden, caractersticamente, a persistir o recidivar. Adems el plasma y la sangre conservados tienen escasa actividad antihcmoflica por lo cual es menester la aplicacin de ambos medios en forma fresca para el tratamiento de los episodios hemorrgicos. Por ltimo, algunos pacientes se hacen refractarios a la teraputica debido al desarrollo de un factor anticoagulante circulante que inhibe especficamente el factor VIII. Los pacientes hemoflicos no deben recibir inyecciones intramusculares (2, 3). 9:C La enfermedad de von Willebrand (hemofilia vascular) es un trastorno hemorrgico caracterizado por un tiempo de hemorragia prolongado y deficiencia de factor antihemoflco junto a una disminucin de la adherencia de las plaquetas. Una caracterstica de esta enfermedad es el tiempo de sangra prolongado, anomala que no se observa con otras enfermedades del tipo hemoflico. La transfusin de plasma, tanto normal como hemoflico, va seguida de un aumento lento pero duradero de la concentracin plasmtica de factor VIII. Una sola unidad de plasma normal puede lograr un aumento de factor VIII en el plasma del paciente hasta valores normales durante varas horas y acortar el tiempo de hemorragia. El diagnstico se establece cuando se observa una deficiencia de factor VIII en un paciente con tiempo de sangrado prolongado. Cuando ste no es muy anormal facilita el descubrimiento de la enfermedad la demostracin de la eficacia de la transfusin de volmenes relativamente pequeos de plasma normal para elevar la concentracin de factor antihemofilico (3). 10:A y C La manifestacin clnica distintiva de la hemofilia es la hemartrosis. Generalmente afecta los codos, las rodillas y los tobillos limitando los movimientos de la articulacin enferma y produciendo osteoporosis, atrofia muscular y finalmente una articulacin fija e inservible. Lo ms importante del tratamiento de la hemartrosis en la hemofilia clsica, es el reemplazo del factor VIII independientemente de si la sangre contenida en la" articulacin es aspirada o no. Inicialmente est indicada la inmovilizacin pero los ejercicios deben iniciarse en un plazo de 48 horas para evitar la rigidez articular y la fibrosis. Todas las manifestaciones de la hemofilia clsica se observan en pacientes con enfermedad de Christmas (deficiencia de factor IX) y por lo tanto la hemartrosis es un hallazgo caracterstico de esta enfermedad clnicamente indistinguible de la deficiencia de factor antihemoflco. En la enfermedad de von Willebrand, en la deficiencia congnita del factor XI (antecedente tromboplastnco del plasma), en la parahemofilia (deficiencia congnita de proacelerna) y en la deficiencia congnita del fibringeno, las hemartrosis son raras (5). 11:C La deficiencia congnita del factor estabilizante de la fibrina (factor XIII) es un trastorno raro cuya primera manifestacin suele ser la hemorragia umbilical. Esta ocurre de unos das a unas semanas despus del nacimiento. La mayor parte de episodios hemorrgicos acompaan a traumatismos. Una herida ligera puede originar la formacin de hematomas voluminosos y la hemorragia se retrasa tpicamente hasta 24 a 36 horas despus de producirse la lesin. Una caracterstica nica de la enfermedad es el trastorno en la curacin de las heridas, con la formacin de tejido de granulacin laxo y cicatrices voluminosas. El diagnstico se establece demostrando que los cogulos del plasma del paciente son solubles en urea 5 Molar o en cido monocloroactico 1 Molar, en contraste con los cogulos normales que son insolubles (3). 12:B Los defectos hereditarios de la coagulacin generalmente alteran un solo factor y el defecto persiste a un nivel constante a travs de toda la vida. Este nivel fijo puede ser distinto en diferentes individuos pero es usualmente

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constante en una familia dada. Los patrones hereditarios para los factores de la coagulacin estn claramente establecidos. Tal como se observa en el cuadro N 2 la mayora se hereda en la forma autosmica recesiva con excepcin de las deficiencias de los factores VIII y IX que son recesivas ligadas al sexo. En la enfermedad de von Willebrand el tipo de herencia es autosmico dominante aunque tambin puede ser recesivo. La desfibrinogenemia congnita, un trastorno con fibringeno normal en cantidad pero anormal en estructura y coagulabilidad, parece tambin transmitirse en la forma autosmica dominante.

13:A En la reaccin final comn de ambos sistemas de la coagulacin (Fig. N? 1), la trombina convierte al fibringeno en fibrina por medio de una protelisis parcial. El fibringeno que tiene un peso molecular de ms o menos 340.000, est compuesto de tres cadenas de polipptidos: alfa, beta y gamma. La trombina ataca los cuatro enlaces de arginina-glicina produciendo dos fibrinopptidos diferentes, el A y el B, que constituyen cerca del 3% de la molcula de fibringeno. De estos, el pptido A (que consiste de 19 aminocidos) es liberado en forma tarda durante la reaccin. Ahora se sabe que el pptido B favorece la contraccin vascular y por ello disminuye el flujo sanguneo. El siguiente paso es la espontnea polimerizacin de los monmeros de fibrina dentro de la red de fibrina. Tanto la agregacin trmino-terminal como la latero-lateral ocurren por medio de enlaces de hidrgeno. 4:D Los factores protrombina, proconvertina, factor Christmas y factor Stuart (II, VII, IX y X) dependientes de la vitamina K, para completar su sntesis en le hgado, son llamados los factores del GRUPO DE LA PROTROMBINA, La vitamina K es liposoluble y necesita la presencia de las sales biliares para su absorcin del intestino delgado. Es suministrada abundantemente en la dieta como K l y como K2 por la produccin bacteriana dentro del tracto gastrointestinal, aunque no se sabe en qu grado esta ltima es absorbida. La sntesis de estos factores es defectuosa cuando la vitamina K es inadecuadamente absorbida, por diferentes causas que se discutirn posteriormente. Los factores del

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grupo de la protrombina son adsorbidos por el sulfato de bario, no son activados por la trombina, y, excepto por la protrombina, no son consumidos durante el proceso de la coagulacin. Adems, son estables y se conservan bien en el plasma almacenado. J5:D El tiempo parcial de tromboplastina mide: la coagulacin intrnseca (factores VIII, IX, XI y XII), factores que son comunes a ambos sistemas (factores V y X) y la conversin de fbringeno a fibrina. Un tiempo prolongado refleja una deficiencia o una inhibicin de los factores mencionados, que pueden ser diferenciadas por una mezcla 1:1 de plasma normal con plasma del paciente. Si la prueba est prolongada y el tiempo de protrombina es normal la causa puede ser encontrada repitiendo la prueba con los suplementos del suero norma! (que contiene los factores IX. X, XI y XII) o del plasma adsorbido (que contiene los factores V, VIH, XI y XII). Si el tiempo de protrombina es normal, las deficiencias de los factores V y X pueden ser excluidas. Esta prueba es de gran valor para detectar hemofilia (deficiencia de los factores VIII y IX) pero debe ser realizada lo ms exactamente posible, agregando calcio a una mezcla preincubada de plasma citratado, activador de superficie (caoln) y un sustituto para el fosfolpdo de las plaquetas (cefalina). 16:D y F El tiempo de trombina (TT) es el tiempo requerido para que conversin final del fibringeno a fibrina, y est prolongado cuando los niveles una cantidad establecida de trombina coagule el plasma. Sirve para probar la de fibringeno son menores de 100 mg/100 mi. Es tambin alterado por los inhibidores de la reaccin fibringeno-fibrna (heparina, globulinas anormales y los productos de desintegracin de la fibrina). Si el tiempo de trombina es normal, podemos descartar una deficiencia de fibringeno (A) en nuestra pacienta Por otra parte, el tiempo de protrombina revela defectos en el sistema extrnseco (factor VII) y en los factores comunes a ambos sistemas (factores V y X). La prueba tambin incluye la conversin de fibringeno a fibrina y por lo tanto es influenciada por los trastornos que prolongan el tiempo de trombina. El tiempo de protrombina normal de H.J.M. nos excluye, por lo tanto, deficiencias de proacelerina, proconvertina y factor Stuart (B, C y E). De este modo, slo nos queda por descartar deficiencias en el sistema intrnseco de la coagulacin, es decir de los factores VIII, IX, XI y XII (6). 17:E El diagnstico de deficiencia de vitamina K se establece al demostrar un tiempo de protrombina notablemente alargado, que se acorta en pocas horas despus de administrar vitamina K. Un error mdico bastante frecuente es la administracin indiscriminada de vitamina K a todo paciente que sangra. Solamente en los casos en que se establezca una alteracin fisiopatolgica que impida la absorcin adecuada de la vitamina K del tracto intestinal o que se conozca del uso de drogas que produzcan un antagonismo competitivo para la vitamina, est justificado el empleo teraputico parenteral de la misma. Se ha demostrado tal alteracin o inhibicin en los siguientes estados patolgicos: administracin oral prolongada de agentes antibacterianos, enfermedad hemorrgica del recin nacido, ictericia obstructiva u obstruccin biliar, fstula biliar, sndromes de malabsorcin intestinal y las intoxicaciones con cumarina o indandiona, salicilatos o propiltiuracilo. En la insuficiencia heptica severa no pueden ya sintetizarse los factores del grupo de la protrombina y por lo tanto el efecto aditivo de la vitamina K es prcticamente nulo. Quizs pueda emplearse el dar vitamina K a un paciente con insuficiencia del hgado para evaluar el fisiopatologa de la misma, no sabremos que valor pueda tener este procedimiento, proceso evolutivo de la enfermedad, pero mientras no conozcamos ms de la En estos casos, el tiempo de protrombina suele estar prolongado pero la administracin de vitamina K tiene poco a ningn efecto correctivo.

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18:B La renovacin de los factores de la coagulacin puede ser evaluada ya sea por la inyeccin de protenas marcadas con yodo radioactivo (por ejemplo fibringeno-T 125) o por transfusiones de plasma en pacientes con deficiencias aisladas de un factor determinado. El grado de desaparicin de los miembros del grupo de la protrombna, puede tambin medirse despus del bloqueo de la sntesis de los mismos por antagonistas de la vitamina K. Las curvas de desaparicin de los factores son usualmente bifsicas. La primera pendiente representa el equilibrio con la reserva extravascular, y la segunda el recambio metablico. El grado de recambio aproximado de los factores de la coagulacin es expuesto en el cuadro N 3.

19:A La sangre contiene un poderoso sistema protcoltico capaz de digerir 3a fibrina con el propsito de restablecer la circulacin despus de la oclusin trombtica. El sistema est diseado en forma muy semejante al sistema de la coagulacin sangunea con profactores inactivos, activadores o inhibidores (Fig. N*? 2). La sustancia efectora es la plasrnina, una enzima proteoltica similar a la tripsina en su habilidad para digerir varias protenas en especial la fibrina. El sitio de hidrlisis de la plasmina sobre la fibrina es a nivel de los enlaces peptdicos que unen los residuos de arginina-lisina.

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20:C La plasmna es una endopeptidasa de especificidad relativamente indiferenciada. Dada su intensa capacidad proteoltica. la plasmina puede digerir sustancias proteicas diversas que incluyen el fibringeno, la fibrina, la proacelerina, el factor antihemoflico y la casena. In vivo, la plasmina igualmente acta selectivamente sobre la fibrina, la cual, durante la fibrinlisis, se desintegra sucesivamente en fragmentos cada vez ms pequeos, y finalmente resistentes a la accin de la plasmina, llamados productos de desintegracin de la fibrina ("fibrin split producs"). 21 :E La activacin fisiolgica del sistema fibrinoltico sigue al ejercicio vigoroso, la anoxia o el "stress". Tambin puede ser desencadenada por estmulos como el electrochoque, la neumoencefalografa, la hipoglicemia, la isquemia y la inyeccin parenteral de adrenalina, acetilcolina, cido nicotnico o pirgenos. El aumento de la actividad fibrinoltica se observa asimismo en ciertas enfermedades como los procesos bematolgicos malignos, la cirrosis del hgado y diversas infecciones. La fibrinlisis se encuentra relacionada con la coagulacin por varios mecanismos: el dao tisular y el factor XII activado desencadenan ambas, la coagulacin y la fibrinlisis; y la trombina activa directamente al plasmingeno. El aumento de la fibrinlisis es usualmente una consecuencia de un aumento de la coagulacin. Por ejemplo, la coagulacin intravascular diseminada provoca una respuesta fibrinoltica mxima.

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La fibrinlisis puede ser inducida teraputicamente en pacientes, por infusiones de uroquinasa (o estreptoquinasa) para acelerar la resolucin de la embolia pulmonar. La uroquinasa acta como un activador del plasmingeno, potente pero pasajero. La plasmina resultante lisa los factores V, VIII y el fibringeno, as como el cogulo de fibrina previamente formado. A pesar de la deplecin de estos factores de la coagulacin y de la acumulacin de los productos finales inhibidores, usualmente no ocurre un sangrado anormal en ausencia de trauma o ciruga recientes. La terapia con uroquinasa est libre de complicaciones con anticuerpos tal como se ve con el uso de estreptoquinasa. 22:B El diagnstico de hipofibrinogenemia se establece determinando la concentracin de fibringeno en el plasma (Normal: 200-400 mg/100 mi) pero puede tambin ser sugerido por el aspecto de la sangre que coagula en un tubo de ensayo. La pequea cantidad de fibrina que se forma origina un cogulo que se lica durante su retraccin. Este fenmeno es caracterstico de la hipofibrinogenemia y no debe interpretarse como una manifestacin de exceso de actividad fibrinoltica. La disminucin de fibringeno se observa en diversos trastornos clnicos como la cardiopata congnita ciantica, la enfermedad amiloide, la prpura fulminante, la prpura trombocitopnica trombtica, el sndrome de Waterhouse-Friderichsen, trombosis venosas masivas, el hemangioma cavernoso del hgado, la administracin de sangre incompatible, la septicemia, las enfermedades neoplsicas, la circulacin extracorprea y las intervenciones quirrgicas cardiovasculares. Los mecanismos por los cuales se producen alteraciones en la concentracin de fibringeno en estos casos incluyen: la disminucin relativa del fibringeno por un hematcrito demasiado alto (A), la disminucin de la sntesis del fibringeno, el consumo exagerado de fibringeno por la formacin de trombos (C y E), la produccin aumentada de fibrina, la coagulacin intravascular diseminada (F) y la dosificacin insuficiente de heparina durante procesos de circulacin extracorprea (D). A pesar de que el fibringeno es producido por el hgado, raramente la enfermedad heptica causa deficiencia intensa del factor I a menos que el trastorno parenquimatoso sea muy grave. Las causas obstrticas de hipofibrinogenemia son discutidas en la siguiente respuesta. 23:E Durante el embarazo pueden presentarse cualquiera de los siguientes cuatro procesos obsttricos clsicos que son capaces de producir una alteracin en la coagulacin de la sangre: el desprendimiento prematuro de la placenta, la retencin prolongada de un feto muerto, la embolia del lquido amnitico y el aborto sptico. El desprendimiento prematuro de la placenta se produce en una de cada cien pacientes que dan a luz, y cuando se acompaa de ausencia completa de ruidos cardacos fetales, puede esperarse que se produzca una coagulacin intravascular diseminada con consumo de fibringeno, la cual debe tratarse con el vaciamiento uterino por la va ms adecuada. Despus de la decimosexta semana del embarazo puede producirse la muerte fetal intrauterina, y en este caso, habr defecto de la coagulacin sangunea en dos de cada cien pacientes. Como el trastorno de coagulacin intravascular diseminada con hipofibrinogenemia se desarrolla muy lentamente (en plazo de cuatro semanas) no est justificado el que se produzca el sndrome, pues mucho antes el tero debera ser evacuado con el mtodo obsttrico apropiado. La embolia del lquido amnitico es un trastorno fatal que puede originar colapso vascular y muerte antes de establecer cualquier tratamiento. Generalmente se presenta con el parto difcil y la presencia de membranas rotas, existiendo una va que permite la entrada del lquido amnitico al sistema vascular

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materno. Si la paciente no muere tiene 40% de probabilidades de presentar el fenmeno de fibrinlisis-fibrinogenlisis. En este caso ]os agentes antifibrinolticos estn indicados para corregir el defecto de la coagulacin. En el aborto sptico puede producirse tambin el sndrome de coagulacin intravascular como consecuencia de la accin de las endotoxnas bacterianas en el torrente circulatorio materno. La administracin de grandes dosis de antibiticos constituyen parte del tratamiento de estos casos de choque bacteriano (4). 24:B Cuando el plasma adquiere un inhibidor dirigido contra alguno de los factores normales de la coagulacin o un intermediario, hay una marcada prolongacin de la coagulacin in vitro cuando una pequea cantidad de tal plasma es agregado a un plasma normal. La causa ms comn de la inhibicin es la formacin de los productos finales de la fibrina o el fibringeno, que inhiben la polimerizacin de los monmeros de fibrina, tal como se demuestra por la prolongacin del tiempo de trombina. Ocasionalmente, protenas anormales como las crioprotenas o las paraprotenas tambin actan como antitrombinas. Ms raramente el inhibidor es de la forma de un anticuerpo contra uno de los factores coagulantes o productos intermediarios de la coagulacin. Tales anticuerpos estn usualmente dirigidos contra el factor VIII, y son vistos en cerca del 20% de los sujetos con deficiencia del factor antihemoflico intensamente tratados con reposicin del factor. Tambin se han visto en el postparto y durante la ancianidad. En el lupus eritematoso diseminado, un inhibidor parece ser un autoanticuerpo que inhibe al activador de la protrombina. 25;A Durante las consideraciones teraputicas de la coagulacin intravascular diseminada es necesario recordar los dos tipos patognicos de estados fibrinolticos: en los trastornos fibrinolticos primarios hay un aumento sostenido de la actividad proteoltica del plasma (hiperplasminemia) que digiere grandes cantidades de fibringeno. (fibrinogenlisis), mientras que en las formas secundarias se produce una coagulacin intravascular diseminada (desfibrinacin). Aunque desconocido su mecanismo de accin, la heparina suele ser eficaz para controlar las manifestaciones hemorrgicas que se presentan en la coagulacin intravascular diseminada. Los derivados de la cumarina parecen ser slo efectivos cuando son dados a grandes dosis por la va oral, pero todava no se ha alcanzado seguridad con este tratamiento. Tanto el cido epsiln-aminocaproico como el fibringeno, estn contraindicados en el sndrome de coagulacin intravascular diseminada debido a que ellos slo produciran un mayor aumento de la coagulacin intravascular (1).

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