HOJA DE SOCIO/A

Datos personales del socio/a Nombre: 2 apellido: Domicilio: Poblacin: Telfono: e-mail: CP: Mvil: Otro contacto: *A rellenar por La direccin. Rellenar si tienes algn familiar con discapacidad intelectual Indicar parentesco (hijo, primo, nieto, etc.): Nombre: 2 apellido: Mvil: Tuenti / Facebook: Cuota de socio/a DOMICILIACIN BANCARIA S, deseo hacerme socio de la Asociacin de Hermanos y Amigos de Personas con Discapacidad Intelectual Marafiki, haciendo el pago mensual de la cantidad abajo sealada, hasta orden en contrario: 7 /mes (cuota mnima) /mes Nombre y apellidos del titular: C.C.C. (Cdigo Cuenta Corriente)
Entidad: Oficina: DC: N Cuenta:

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