Gastroenterologa

GASTROPATAS CRNICAS EN EL PERRO

Fernando Rodrguez Franco (Gastroenterologa y Endoscopia). Hospital Clnico Veterinario. Dpto.Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid.

Las gastropatas crnicas en el perro son un motivo frecuente de visita al veterinario. Estas enfermedades gstricas son en muchas ocasiones de dificil diagnstico, as como de teraputica variada, pues no todas responden adecuadamente a tratamientos sintomatolgicos. Dentro de estas patologas estn: la gastritis crnica superficial, la gastritis crnica atrfica, la gastritis crnica eosinoflica, la gastritis crnica antral y las neoplasias gstricas. GASTRITIS CRNICA SUPERFICIAL Es la forma ms frecuente de gastritis crnica en el perro. Habitualmente es un estado evolutivo tpico de la gastritis aguda. Puede aparecer en perros de cualquier edad, pero es ms frecuente en perros adultos de edades medianas. Se caracteriza porque en la mucosa gstrica aparece un infiltrado de clulas inflamatorias, acompaadas de alteraciones vasculares como microhemorragias y edema. La pared gstrica presenta pliegues gstricos muy marcados. GASTRITIS CRNICA ATRFICA Es la forma evolutiva de la gastritis crnica superficial. Es tpica su presentacin en perros de edades avanzadas. Afecta fundamentalmente al cuerpo gstrico, a pesar, que en algunas ocasiones puede afectar tambin al fundus gstrico y al antro pilrico. Se caracteriza porque hay atrofia de las glndulas productoras de jugo gstrico (clorhdrico y pepsina). Las clulas parietales de la mucosa van reduciendo su nmero y son sustituidas por clulas caliciformes (por lo tanto, hay una disminucin de las clulas productoras de clorhdrico y un aumento de las clulas caliciformes productoras de moco), probablemente como consecuencia de un fenmeno inmunomediado. Esto conduce a una hipoclorhidria y a un aumento en la produccin de moco y bicarbonato, pudiendo dar lugar a una proliferacin bacteriana, e incluso a una degradacin ptrida de los alimentos contenidos en el estmago. En algunas ocasiones estas situaciones de hipoclorhidria pueden dar lugar a sobrecrecimientos bacterianos de intestino delgado. Se caracteriza porque a nivel de la pared gstrica aparece un infiltrado de clulas inflamatorias (linfocitos, neutrfilos, clulas plasmticas). Hay adelgazamiento de los pliegues gstricos y a veces casi desaparecen. GASTRITIS CRNICA EOSINOFLICA Es un proceso inflamatorio caracterizado por una infiltracin de eosinfilos y de tejido de granulacin que afecta a mucosa, submucosa e incluso muscular. Puede ser de carcter difuso o bien nodular. Puede confundirse con tumores gstricos, debido al gran engrosamiento que produce en la pared gstrica. La causa etiolgica es desconocida, pero en base al infiltrado eosinoflico se cree que puede ser un mecanismo inmunomediado en respuesta a una base alrgica o parasitaria. En muchas ocasiones esta gastritis crnica eosinoflica va unida a alteraciones eosinoflicas intestinales, denominandose entonces como gastroenteritis o gastroenterocolitis eosinoflica. En el hemograma es frecuente encontrar eosinofilia.

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SINTOMATOLOGA DE LAS GASTRITIS CRNICAS La sintomatologa clnica es poco expresiva. Los animales presentan vmitos intermitentes tanto alimenticios como con el estmago vaco. Suelen tener tendencia a comer hierba. Hay disminucin del apetito, y en algunas ocasiones puede haber apetito caprichoso. En ocasiones hay dolor moderado a la palpacin en abdomen craneal. En la gastritis crnica atrfica tambin es frecuente, la presencia de diarrea de intestino delgado debida a sobrecrecimiento bacteriano secundario a la hipocloridria. Las analticas de sangre son de poca ayuda, unicamente en el hemograma podemos encontrar la presncia de monocitosis en algunos casos aislados. En la gastritis crnica atrfica est descrita la presencia de hipoproteinemias, aunque este hallazgo es muy poco frecuente (probablemente como consecuencia de la diarrea de intestino delgado). En la gastritis crnica eosinoflica es frecuente encontrar eosinofilia en el hemograma (entre un 30 y un 40 % de eosinfilos en la frmula leucocitaria). La radiologa simple, as como la radiologa de contraste no son de utilidad para el diagnstico pues solo permite valorar el grosor de la pared gstrica (pliegues gstricos engrosados, ndulos,etc), no pudiendose realizar diagnstico diferencial. DIAGNSTICO ENDOSCPICO E HISTOPATOLGICO DE LAS GASTRITIS CRNICAS La gastroscopia y la biopsia es la tcnica que permite realizar un diagnostico definitivo, permitiendonos diferenciar entre proceso inflamatorio (tipo de inflamacin) y neoplasia. Gastritis crnica superficial Por endoscopia observamos una mucosa gstrica congestiva y edematosa, con pliegues gstricos aumentados. Puede haber presencia de soluciones de continuidad (erosiones y lceras). La zona ms afectada suele ser el cuerpo gstrico. La biopsia endoscpica habitualmente nos informa de la existencia de un infiltrado de linfocitos, clulas plasmticas, neutrfilos, con edema intercelular, y sin alteracin del epitelio glandular. Gastritis crnica atrfica En la exploracin endoscpica podremos observar una mucosa gstrica con pliegues poco marcados (algunas veces desaparecen los pliegues gstricos) y en algunos casos se puede observar la vascularizacin de la submucosa. Ocasionalmente pueden presentarse lceras. El estudio histopatolgico de la biopsia pone de manifiesto la presencia de un infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas, con atrofia y/o metaplasia glandular. Algunas veces podemos encotrar la muscular engrosada como consecuencia del infiltrado de clulas inflamatorias. Gastritis crnica atrfica Por endoscopia se observa una mucosa congestiva, con pliegues gstricos muy marcados, y puede haber presencia de ndulos. La biopsia nos informa de un infiltrado de eosinfilos en mucosa, submucosa e incluso puede llegar a afectar a la muscular.

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TRATAMIENTO DE LA GASTRITIS CRNICA SUPERFICIAL Los objetivos teraputicos en la gastritis crnica superficial son:
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Medidas dietticas DIETA Inhibir las secreciones gstricas ANTISECRETORES Proteger la mucosa PROTECTORES DE MUCOSA Acelerar el vaciado gstrico PROCINTICOS

Dieta Debemos administrar una dieta de muy facil digestin, con las caractersticas de que sea baja en grasa y baja en fibra, repartida en 3 o 4 tomas. Las dietas blandas (semislida) pueden ser de utilidad en las primeras fases del tratamiento. Antisecretores Para disminuir la secrecin cida gstrica. Podemos utilizar: - Anti H2 : - Cimetidina: 10 mg/Kg/8h. (va oral) - Ranitidina: 5 mg/Kg/12h.(va oral) (Inhiben entorno a un 40% la secrecin cida gstrica)

- Inhibidores bomba protones:- Omeprazol: 0,7 mg/Kg/24h. (va oral) (Inhiben en torno a un 90% la secrecin cida gstrica) - Anlogos de prostaglandinas:- Misoprostol: 3-5 g/Kg/8h. (va oral) (Inhiben en torno a un 20% la secrecin cida gstrica) (Tiene accin antisecretora y citoprotectora) Protectores de mucosa Se utilizan para proteger o cubrir posibles soluciones de continuidad (lceras o erosiones) en la mucosa gstrica. Podemos utilizar: - Sucralfato: sal de aluminio que en medio cido se disocia uniendose a las proteinas y al fibringeno de las soluciones de continuidad. Dosis: 40 mg/Kg/8h. (va oral) - Bismuto coloidal: Se disocia en medio cido, uniendose a soluciones de continuidad. Adems tiene efecto bactericida frente a espirilos que asienten sobre la mucosa gstrica (Helicobacter pylori). Dosis: 2-3 mg/Kg/8h. (va oral). Procinticos Actuan incrementando el peristaltismo gastrointestinal y por tanto aumentando la velocidad del vaciado gstrico. Podemos utilizar: Metoclopramida: 0,5 mg/Kg/6-8h. (va oral). Domperidona: 0,1-0,5 mg/Kg/8h. (va oral). Cisapride: 0,5 mg/Kg/8h. (va oral). Eritromicina: 0,5 - 1 mg/Kg/8h. (va oral).

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Los ANTIACIDOS ORALES estn en controversia y cada vez se utilizan menos en el tratamiento de las gastritis crnicas. Es debido a su importante efecto rebote (despus de su utilizacin se produce un efecto de hipersecrecin cida gstrica). Adems, no deben utilizarse conjuntamente con antisecretores y con procinticos, pues disminuye su absorcin y por tanto su efecto teraputico. Tampoco deben utilizarse conjuntamente con protectores de mucosa, fundamentalmente aquellos que para la realizacin de su efecto teraputico necesitan el medio cido para su disociacin. TRATAMIENTO DE LA GASTRITIS CRNICA ATRFICA En el tratamiento de la gastritis crnica atrfica debemos conjugar dos aspectos teraputicos: dieta y tratamiento mdico. El tratamiento diettico es igual que el de la gastritis crnica superficial. El tratamiento farmacolgico debe estar fundamentado en la combinacin de protectores de mucosa, procinticos, antibiticos y corticoides. En base a la fisiopatologa y a las alteraciones secretoras gstricas de esta enfermedad no est indicada la utilizacin de antisecretores gstricos, ni el empleo de anticidos orales. Los protectores de mucosa y los procinticos igual que en la gastritis crnica superficial. En la gastritis crnica atrfica debemos administrar antibiticos (amoxicilina, metronidazol) conjuntamente con la alimentacin para prevenir la proliferacin bacteriana y el posible sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado. La administracin de corticoides es de utilidad en esta enfermedad, debido a que estimulan la regeneracin de las clulas parietales gstricas, y en base a la posibilidad de un proceso inmunomediado. Podemos utilizar prednisona por va oral a dosis de 1 mg/Kg/12h. TRATAMIENTO DE LA GASTRITIS CRNICA EOSINOFLICA En el tratamiento de la gastritis crnica eosinoflica debemos conjugar dos aspectos teraputicos: dieta y tratamiento mdico. Sobre la base de su posible etiologia alrgica debemos administrar una dieta baja en grasa, baja en fibra e hipoalrgica. El tratamiento mdico esta basado en la utilizacin de procinticos, antisecretores gstricos y protectores de mucosa, tal y como se ha indicado en la gastritis crnica superficial. En base a su etiopatogenia inmunomediada est indicada la administracin de prednisona a dosis de 2 a 4 mg/Kg p.v. cada 12 horas. GASTRITIS CRNICA ANTRAL La gastritis crnica antral se caracteriza por afectar casi exclusivamente al antro pilrico (a pesar de que en algunas ocasiones la lesin puede extenderse al resto del estmago) y que habitualmente va unida a duodenitis crnica. Esta gastritis crnica tiene una entidad propia en el perro.

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Etiopatogenia No debemos olvidar, fundamentalmente a la hora del diagnstico y del tratamiento, que la causa desencadenante de esta enfermedad tiene su origen en un proceso inflamatorio a nivel duodenal. Esta duodenitis puede ser de origen alimentario, parasitario (Giardia spp., Toxocara canis, Ancylostoma caninum, etc.) o bien idioptica con base inmunomediada (enteritis linfoplasmocitaria, enteritis eosinoflica, enteritis granulomatosa). La duodenitis crnica idioptica es la que tiene una mayor dificultad diagnstica y la que requiere un tratamiento ms complejo. La gastritis crnica antral se produce por reflujo de contenido duodenal hacia el antro pilrico, provocado como consecuencia de una incompetencia pilrica (mal funcionamiento del ploro: no cierra bien) y de una lesin crnica en intestino delgado (duodeno). El reflujo duodenal contiene bilis, as como jugo pancretico y secreciones duodenales, que a nivel del antro pilrico disuelven la capa de moco gstrico protector, provocando as procesos inflamatorios sobre la mucosa. Adems, este contenido duodenal en el estmago tiene efecto alcalinizante sobre el antro pilrico dando lugar a hipomotilidad antral (con retardo en el vaciado gstrico) e hipersecrecin de gastrina (y por tanto hipersecrecin de ClH por estmulo de los quimioreceptores antrales). Por tanto, la unin de estos fenmenos (destruccin de la capa de moco protector, la hipomotilidad del antro pilrico y la hipersecrecin de ClH) son los fenmenos que van a dar lugar a que se desarrolle la gastritis crnica antral. Es muy importante tener en cuenta la importancia de la duodenitis crnica en la etiopatogenia de este proceso, pues es la causa primaria que desencadena la gastritis crnica antral. Como consecuencia del proceso inflamatorio crnico de la mucosa intestinal se van a producir diferentes alteraciones: reflujo duodenogstrico, alteraciones en la absorcin intestinal, alteraciones en la flora propia intestinal (alteraciones en la flora de Lactobacillus spp.), alteraciones en el peristaltismo, etc., que conducen al desarrollo de una sintomatologa amplia y variada, con signos clnicos tanto de estmago como de intestino. Sintomatologa y diagnstico La sintomatologa clnica es habitualmente poco expresiva y confusa, donde se mezclan los sntomas de gastritis con los sntomas de enfermedad de intestino delgado. El signo clnico principal es el vmito, que suele ser crnico intermitente, que puede ser con el estmago vaco, o bien vmito alimenticio como consecuencia del retardo en el vaciado gstrico. Es frecuente que el vmito sea bilioso. Estos pacientes tienen tendencia a comer hierba (la ingesta de hierba empeora la gastritis crnica antral, y adems provoca el vmito). Son animales que presentan episodios de dolor abdominal de carcter intermitente ("praying position" o ataques de dolor, que en algunas ocasiones pueden confundirse con ataques convulsivos de tipo epileptiforme), que en muchas ocasiones son difciles de relacionar con un problema gstrico-entrico. Algunos pacientes presentan episodios de diarrea crnica intermitente, con todas las caractersticas tpicas de intestino delgado. Los estudios radiolgicos son poco expresivos (nos dan poca informacin), exceptuando que podemos observar un retardo del vaciado gstrico (muchas veces es difcil de valorar). A nivel intestinal, la radiologa tampoco nos aporta una buena informacin, pudindose observar nicamente la presencia de gases y lquidos en la luz del intestino. La ultrasonografa abdominal habitualmente desprende resultados de normalidad, si bien en algunos pacientes puede aparecer un ligero engrosamiento de la pared de intestino delgado y del estmago a nivel del antro pilrico.

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Las analticas sanguneas suelen ser normales. La realizacin de anlisis coprolgico seriado (de 3 das consecutivos) en busca de parsitos gastrointestinales son fundamentales para descartar duodenitis de tipo parasitario. La gastroduodenoscopia y la biopsia son decisivas para el diagnstico de esta patologa cuando la causa desencadenante es una duodenitis crnica idioptica. Por endoscopia vamos a observar una mucosa del antro pilrico congestiva (hipermica) y engrosada, con presencia de erosiones y lceras pequeas, pero numerosas. En muchas ocasiones durante la exploracin endoscpica se puede observar el mal funcionamiento pilrico por la presencia de reflujo duodenal hacia la cmara gstrica (presencia de bilis en estmago). El estudio anatomopatolgico de la biopsia de antro pilrico habitualmente nos informa de la existencia de un proceso inflamatorio, con neutrfilos, linfocitos, clulas plasmticas, edema intercelular y presencia de alteraciones vasculares como microhemorragias. La exploracin endoscpica del duodeno pone en evidencia la existencia de un proceso inflamatorio de carcter crnico (mucosa duodenal engrosada, congestiva, irregular y de aspecto friable, con presencia de numerosas lceras y erosiones). El estudio histopatolgico de la biopsia intestinal es fundamental para el diagnstico diferencial del tipo de enteritis crnica. Tratamiento mdico y diettico El tratamiento de la gastritis crnica antral y duodenitis debe tener tres vertientes u objetivos fundamentales, que se deben aplicar simultneamente: Tratamiento diettico Tratamiento farmacolgico para el estmago Tratamiento farmacolgico para el duodeno

Tratamiento diettico El tratamiento diettico debe ir enfocado a la utilizacin de dietas de alta digestibilidad, bajas en grasa y bajas en fibra, para as reducir al mximo la presin osmtica de la luz intestinal. Adems, las dietas bajas en grasa reducirn de una forma importante el retardo en el vaciado gstrico. Por lo tanto, al reducirse la presin osmtica en la luz intestinal e incrementarse la velocidad del vaciado gstrico, se reducir el reflujo duodeno-gstrico y, por tanto, mejorar la sintomatologa clnica de los vmitos. Estas caractersticas dietticas tambin van a mejorar la sintomatologa de la posible diarrea, y de otros sntomas clnicos, tales como los episodios de dolor abdominal. Por otro lado, numerosos autores han comunicado los efectos beneficiosos que tienen determinados cidos grasos en la dieta sobre la produccin de eicosanoides (mediadores vasculares y de quimiotaxis en la inflamacin) en los procesos inflamatorios digestivos. Concretamente la relacin cidos grasos omega-6:omega-3, cuando se encuentra en una proporcin que oscila entre 5:1 y 10:1, da como resultado una reduccin en la produccin de leucotrieno B4 desvindose la produccin hacia la formacin de leucotrieno B5, con la consiguiente reduccin de la inflamacin. Por tanto, esto puede ser de utilidad en esta patologa, pues disminuye la inflamacin tanto a nivel gstrico como duodenal. De hecho, muchas dietas comerciales incluyen ya en su composicin una relacin de cidos grasos omega-6:omega-3, en la proporcin anteriormente citada.

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Tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico estar en funcin de la clnica que presente el animal, del estudio endoscpico, as como del estudio anatomopatolgico de la biopsia duodenal y de la biopsia gstrica. En estos casos, la terapia farmacolgica deber tener dos vertientes: una dirigida hacia el estmago y otra dirigida hacia el duodeno. El tratamiento farmacolgico para la cmara gstrica est basado en la utilizacin de antisecretores gstricos como la cimetidina (10 mg/Kg/8h. va oral), ranitidina (5 mg/Kg/12h. va oral) o el omeprazol (0,7 mg/kg/24h. va oral). La utilizacin de procinticos es un punto importante en la teraputica de esta patologa, pues van a favorecer el vaciado gstrico evitando as el reflujo duodeno-gstrico. Podemos utilizar la metoclopramida (0,5 mg/Kg/8h. va oral), el cisapride (0,5 mg/Kg/8h. va oral) o la eritromicina (0,5 - 1 mg/Kg/8h. va oral). Tambin puede ser de ayuda la utilizacin de protectores de mucosa selectivos como el sucralfato o el bismuto coloidal (no administrar conjuntamente con alimentos). El tratamiento farmacolgico para el duodeno estar en funcin de la causa etiolgica que provoque la duodenitis crnica. Si el proceso inflamatorio intestinal es de origen alimentario, debemos corregir la alimentacin. Si la causa es parasitaria, debemos identificar el tipo de parsito que produce el proceso inflamatorio a nivel duodenal y a continuacin, administrar el antiparasitario adecuado. Si la etiologa es una duodenitis idioptica de carcter inmunomediado, el tratamiento inmunosupresor es el indicado. Con este fin podemos utilizar frmacos como son los corticoesteroides (prednisona), metronidazol (antiprotozoario, antibitico, con efecto inmunosupresor) y azatioprina (potente inmunosupresor). NEOPLASIAS GSTRICAS Las neoplasias gstricas son relativamente poco frecuentes en el perro, en comparacin con las neoplasias de otros aparatos o sistemas (1% de las neoplasias del perro). Tan solo un 5% de los tumores del perro, se localizan en el tracto gastrointestinal, y de estos, el 70% se localizan en la cavidad oral, el 20% se localizan a nivel gstrico, y el 10% restante se presentan fundamentalmente en intestino grueso. Aparecen estadsticamente en perros con edades superiores a 8 aos, a pesar de estar descritos casos aislados con edades inferiores (6 aos). No se ha encontrado predisposicin en cuanto al sexo. S se ha encontrado predisposicin en cuanto a raza; concretamente el adenocarcinoma gstrico es ms frecuente en las razas Pastor Belga, Collie y Schnauzer, y los adenomas en las razas Boxer y Bulldog. Las neoplasias gstricas tienen etiologa desconocida, si bien hay algunos estudios que apuntan que los adenomas pueden ser secundarios a un dao gstrico crnico (estudio realizado en raza Bulldog francs). Sintomatologa y diagnstico La sintomatologa clnica que presentan los animales con tumores gstricos es variada, pero fundamentalmente, estos pacientes presentan vmitos crnicos persistentes y progresivos (con sangre digerida, que suelen ser ms o menos severos, 25

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en funcin del tiempo de enfermedad), anorexia y adelgazamiento progresivo. Cuando se localizan en antro pilrico y son de gran tamao pueden dar una sintomatologa de estenosis pilrica. La palpacin abdominal suele ser dolorosa, fundamentalmente en abdomen craneal, siendo raro el poder palpar la masa gstrica. Habitualmente la hematologa y la bioqumica clnica de estos pacientes suelen desprender resultados de normalidad. En algunas ocasiones podemos encontrar anemia normoctica normocrmica, leucocitosis con neutrofilia, hipoproteinemias y aumentos de urea (por el sangrado digestivo). Los estudios radiolgicos de contraste pueden ser de utilidad diagnstica en las neoplasias gstricas. Los signos radiolgicos que con mayor frecuencia podemos observar son la distorsin e incluso desaparicin del patrn normal de los pliegues, as como una imagen de defecto de llenado ms o menos grande e irregular; en ocasiones, y si estas neoplasias gstricas son de gran tamao y afectan al antro pilrico, pueden producir una interrupcin completa en el vaciado gstrico, as como una ausencia de visualizacin del antro pilrico por defecto de llenado. Los signos radiolgicos de los tumores gstricos son bastante variables, y dependen del grado de evolucin, caractersticas y localizacin del tumor. La ultrasonografa tambin es de ayuda en el diagnstico de las neoplasias gstricas del perro y del gato. A travs de ecografa podremos valorar engrosamientos de la pared gstrica, e incluso diferenciar si se trata de un tumor mucoso o de un tumor muscular, en funcin de la capa que ecogrficamente encontremos engrosada. Para obtener un diagnstico definitivo es necesaria la realizacin de una exploracin endoscpica y su correspondiente toma de biopsia. Esta tcnica diagnstica mnimamente invasiva es de utilidad en los tumores gstricos mucosos pues nos permite localizar exactamente el tumor, valorar su extensin, as como la toma de biopsias de diferentes zonas. En algunas ocasiones, y fundamentalmente, cuando se trata de tumores musculares (leiomiomas y leiomiosarcomas) la exploracin endoscpica no es vlida para el diagnstico, teniendo que recurrir a la laparotoma exploratoria. Las neoplasias gstricas que podemos encontrar son: Adenoma Adenocarcinoma Linfosarcoma Leiomioma Leiomiosarcoma

Los adenomas gstricos suelen ser de aspecto pedunculado (plipos), de presentacin solitaria o mltiple, encontrndose con mayor frecuencia en antro pilrico. Habitualmente son asintomticos, pudiendo provocar estenosis pilrica cuando estos son de gran tamao. Suelen ser hallazgos no significativos en gastroscopias, cirugas gstricas y necropsias. Los leiomiomas y leiomiosarcomas son tumores musculares que se localizan fundamentalmente en antro pilrico y primeros tramos de duodeno. Suelen provocar alteraciones en la motilidad gstrica y estenosis pilrica. Los leiomiosarcomas suelen ser de presentacin infrecuente. El adenocarcinoma es el tumor maligno de mayor incidencia de presentacin en el estmago del perro (baja incidencia en gatos). Su presentacin es de un 75% de los 26

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tumores gstricos del perro. Es un tumor mucoso que suele presentar ulceracin central. Se localiza con ms frecuencia en cuerpo gstrico (incisura angular) y en antro pilrico. Frecuentemente provoca metstasis en ganglios linfticos regionales (ganglios linfticos gstricos y hepticos), en hgado, en bazo y en pulmn (por va linftica); tambin han sido descritas metstasis en peritoneo y en diafragma. El linfosarcoma es de presentacin rara en el perro (ms frecuente en el gato). Provoca una infiltracin difusa en lmina propia y en submucosa, afectando principalmente a antro pilrico y a primeras porciones de duodeno. Tratamiento La teraputica de eleccin en la mayor parte de los tumores gstricos es el tratamiento quirrgico, siempre y cuando sea posible. La gastroectoma parcial es la tcnica quirrgica a utilizar, siendo necesaria en muchas ocasiones la realizacin de una anastomosis gastroduodenal (tcnica quirrgica de Billroth I) o anastomosis gastroyeyunal (tcnica quirrgica de Billroth II). Durante la ciruga es conveniente revisar los ganglios linfticos regionales, y actuar sobre ellos si estuvieran afectados. La quimioterapia es una alternativa postquirrgica en el adenocarcinoma. Se utilizan derivados de 5-fluoruracilo y mitomicina, pero los resultados son bastante inciertos. La quimioterapia en el linfosarcoma tiene mejores resultados, utilizando el protocolo COAP (ciclifosfamida, vincristina, arabinsido de citosina y prednisona) de induccin y despus el protocolo LMP (clorambucilo, metrotexato y prednisona) de mantenimiento. Actualmente para el linfosarcoma se est empleando, con buenos resultados, el protocolo Wisconsin - Madison, que combina vincristina, ciclofosfamida, Lasparraginasa, doxorubicina y prednisona.

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