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ANTIBIOTICOS EN TRAUMA PROFILAXIS ANTIBITICA

DR. ESTUARDO SALGADO Y.

* Intensivista y Cardilogo.

RESUMEN El trauma constituye la principal causa de muerte en la poblacin menor de 30 aos y la sepsis representa una de las principales causas de muerte intrahospitalaria. El beneficio de la profilaxis antibitica en las cirugas electivas y de urgencia cuyo objetivo es proveer niveles tiles en plasma y tejidos antes de la incisin quirrgica o de la contaminacin fue validado por los trabajos de Kaiser y Hirschman 1-2 . En el trauma aquel objetivo es imposible de cumplirse por lo que en la actualidad se considera que la administracin antibitica en la fase inmediata al trauma corresponde a una terapia presuntiva. El EAST guidelines recientemente p ublic las pautas de la antibioticoterapia presuntiva en el paciente politraumatizado, especficamente en las siguientes entidades: Trauma abdominal penetrante Trauma penetrante de trax y tubo de toracostoma Fracturas abiertas.

Estas guidelines estn basadas en el anlisis de los trabajos referidos al tema y clasificados segn la metodologa de la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) del Departamenteo de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Norteamrica y en los criterios de Oxman et al.3 :

GENERALIDADES. En el paciente politraumatizado la sepsis es la principal complicacin y/o causa de muerte despus de las lesiones neurolgicas4. Se ha reportado en la fase posterior a la reanimacin del shock una incidencia de infecciones del 24% , y del 60% en los que requieren internacin mayor de cinco das con una mortalidad general del 10% . En el trauma el riesgo de infeccin se incrementa por los siguientes aspectos: - Disrupcin de barreras anatmicas naturales como la piel y mucosa intestinal. - Contaminacin bacteriana exgena y / o endgena. - Caractersticas de la herida: tejido lesionado, material extrao, hematomas, y vascularidad de la zona.

- Intervenciones invasivas diagnsticas y teraputicas; tubos endotraqueales, traqueostomos, catteres intravasculares, catteres urinarios, sondas nasogstricas, tubos de toracostomas etc. - Respuesta inmunitaria disminuida por hipovolemia, shock, politransfusin 5etc. Se debe diferenciar entre infeccin relacionada al trauma y la nosocomial. -Las relacionadas al trauma incluyen: infecciones en el sitio de la lesin (laceracin,insicin,osteomielitis en una fractura abierta etc.),o del rea anatmica de la lesin meningitis post-fractura craneal,empiema en el trauma penetrante de trax, peritonitis o abscesos intrabdominales etc.). -Las nosocomiales: Son todas las infecciones que se manifiestan durante la internacin e incluyen: neumona, infeccin urinaria, secundaria a colocacin de dispositivos intravasculares y otros procedimientos invasivos. 6-7-8 La prioridad es iniciar un temprano y adecuado manejo clnico-quirrgico, para disminuir varias complicaciones como las infecciosas . Finalmente, los antibiticos representan solamente un elemento coadyuvante9 en la prevencin de la infeccin, y para el uso en los pacientes politraumatizados se debe tomar en consideracin otros aspectos como; contaminacin , agresividad y resistencia bacteriana ,estado general y capacidad de defensa del husped, principios generales de antibioticoterapia y ante todo conocer y recordar que el uso inadecuado o indiscriminado de estos agentes determina resistencia y /o superinfecciones.10-11-12-13

ANTIBIOTICOS Y PREVENCION DE LA INFECCION. El uso adecuado de antibiticos implica conocer la diferencia entre prevencin y tratamiento. La primera es un recurso de corta duracin a ser instaurado precozmente, para evitar la infeccin, mientras que el tratamiento constituye el manejo de la infeccin en forma emprica o especfica durante el tiempo suficiente para el control de la misma. A partir de las teorias de Miles y col . y Buke 14-15 se conoce que el uso precoz de antibiticos (menos de 3h de la lesin) disminuye la incidencia de infeccin en el paciente politraumatizado, persistiendo cierta controversia respecto al tiempo de administracin aunque en los ltimos aos se ha determinado que esquemas de corta duracin son tan efectivos como los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia,efectos secundarios y costos.

FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCION Los factores predisponentes para la infeccin en el paciente traumatizado incluyen:16 -

Edad Estado nutricional previo. Shock 17-18-5 Politransfusin (determina cierto estado de inmunodepresin). Lesin de vscera hueca y grado de contaminacin intestinal. Grado de injuria abdominal. Pacientes con ATI > 25, tienen una posibilidad del 75% de presentar infeccin19-20

MANEJO DE ENTIDADES ESPECIFICAS.

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HERIDAS CON CONTAMINACIN EXGENA. 1. Lesion de Tejidos Blandos. A este nivel la contaminacin puede ser mnima como en las pequeas laceraciones o masivas como en los grandes traumas de tejidos blandos por maquinaria industrial. La infeccin se relaciona directamente con el tiempo transcurrido hasta su manejo (limpieza), siendo menos probable si se realiza dentro de las primeras 24h . Las heridas penetrantes que oscilan desde las poco significativas como una simple puncin con una aguja hasta las mayores como las cortopunzantes, determinan contaminacin profunda por la entrada de grmenes desde la piel. En este tipo de lesiones los antibiticos debern cubrir bsicamente a grmenes Gram positivos de la piel (Estafilococo ureas y estreptococo), y administrarse generalmente por va parenteral. Entre otros tenemos: nafcilina, oxacilina o cefalosporinas de primera generacin, en cursos no mayores de 24h21-22

2. Fracturas Las cerradas estn exentas de riesgo de infeccin, excepto cuando se realiza algn tipo de fijacin quirrgica en las que es suficiente la profilaxis prequirrgica correspondiente a la cobertura de grmenes Gram positivos de la piel.. Las expuestas que presentan lesin cutnea concomitante tienen alta posibilidad de contaminacin e infeccin relacionada con el grado y extensin de lesin de tejidos blandos. Gustillo y Anderson 23 en 1.976 clasific las fracturas segn el compromiso de tejidos blandos y lesin vascular para determinar la incidencia de infeccin y eficacia de la profilaxis antibitica. Grado Grado Grado I : Fractura abierta con herida limpia de tejidos blandos menor de 1cm de extensin. II : Fractura abierta con laceracin mayor de 1cm, flaps o avulsiones de tejidos blandos. III : Fractura abierta con lesin extensa de tejidos blandos traumtica. o amputacin

En 1.984 subclasifica el grado III que presentan alta posibilidad de infeccin (24%) que difiere segn la complejidad complejidad : Grado IIIa : Fractura con adecuada cobertura de tejidos blandos aunque con extensas laceraciones. (incidencia de infeccin: 4%) Grado IIIb : Extensa dao de tejidos con exposicin sea y prdida periostal.(incidencia de infeccin: 52%). Grado 42%). IIIb : Fracturas asociadas con lesin vascular.(incidencia de infeccin:

Los mismos autores en su estudio prospectivo de 158 pacientes con 326 fracturas bajo profilaxis con oxacilina o ampicilina determinaron a las seis semanas una incidencia del 2.4% de infecciones (GI:1.1% , GII:9% y GIII: 21%).

Estudios actuales han determinado el rango de in feccin sin profilaxis ,para las fracturas de GI en 0 - 9%, GII 1 - 12% y para el GIII : 9 - 55%. Existen varios factores que incrementan el riesgo de infeccin: Imposibilidad de administrar antibiticos pretrauma y /o prequirrgicos Presencia de microorganismos resistentes Prolongado tiempo transcurrido desde el trauma al inicio de antibiticos Extenso dao de tejidos Fractura tibial expuesta Presencia de cultivos positivos post debridamiento quirrgico Cierre de la herida en presencia de clostridium perfringes Tiempo prolongado de antibioticoprofilaxis. Tipo de cierre de la herida.

El manejo fundamental de las fracturas expuestas es la fijacin temprana que evitar mayor dao de tejidos y permite reiniciar la deambulacin, limpieza quirrgic a precoz ( en los posible antes de las 6hs del trauma). Los antibiticos de eleccin son generalmente las cefalosporinas de primera generacin como la cefalotina por 24 h. , en fracturas Gustillo II-III; en las GIII se agrega antibiticos para Gram negativos y anaerobios.
RECOMENDACIONES EAST Nivel I

Existen suficientes datos nivel I y II para recomendar antibioticoprofilaxis en el preoperatorio de fracturas abiertas para la cobertura de microorganismos Gram positivos, debiendo cubrirse Gram negativos en las fracturas clase III de Gustillo y altas dosis de penicilina si le herida es contaminada con materiales de granja o tierra.
Nivel II

Existe suficientes datos clase I y II para recomendar descontinuar antibiticos a las 24h en fracturas grado I-II y mantenerse por 72 h en fracturas grado III o hasta la coertura total de la herida.

HERIDAS CON ALTO POTENCIAL DE CONTAMINACIN ENDGENA. 1 Infeccion del Sistema Nervioso Central. Las fracturas de base de crneo tienen alta posibilidad de infeccin del espacio subaracnoideo por grmenes provenientes de la p nariz y/o conducto auditivo como lo demostr Hand y iel, Sandfor en la dcada del setenta al detectar, estafilococo, estreptococo, Neumococo y Haemofilus influenza como grmenes predominantes en la meningitis post-traumtica. En este mismo grupo demostraron que los antibiticos usados en forma precoz no disminuyen el porcentaje de infeccin. Actualmente,no se recomienda antibiticoprofilaxia ante una fractura de base de crneo con fstula de lquido cefalorraqudeo. Se debe realizar seguimiento estrecho para detectar

precozmente signos de contaminacin e infeccin (clnica y LCR),para iniciar tratamiento solamente ante tal evidencia , como tambin lo demostraron Klastersky y col. , E Ignelzi,Vanderarh24 . En fracturas craneales expuestas con prdida de masa enceflica o trauma penetrante del sistema nervioso central estn indicados los antibiticos con adecuada penetracin a ste nivel como; penicilina ,cloranfenicol, metronidazol y algunas cefalosporinas de tercera generacin, para cubrir al estafilococo, anaerobios y Gram negativos, generalmente por 3 das .

2 Trauma abierto de trax El trauma penetrante o abierto de torax se presenta entre un 20-25% de todas las muertes por trauma. El 85% de todos los traumas penetrantes son manejados mediante toracostoma cerrada con tubos pleurales, procedimiento que no se encuentra exento de complicaciones entre las que se destaca la infeccin o empiema asociado con alta morbimortalidad. Los factores de riesgo para la presentacin de esta complicacin son: Contaminacin del espacio pleural durante la colocacin del tubo pleural Contaminacin directa mediante los mviles del trauma Secundaria contaminacin desde lesiones intraabdominales a travs del ruptura diafragmtica Infeccin secundaria de hemotrax incompletamente drenados Siembre hematgena o linftica desde colecciones intraabdominales Empiema paraneumnico resultante de neumona post-trauma,contusin pulmonar o SDRA.
RECOMENDACIONES EAST Nivel I Insuficientes datos para recomendar profilaxis antibitica en pacientes con hemoneumotorax traumtico y tubo de toracostoma. Nivel II Insuficientes datos que soporten el uso de antibiticos para reducir la incidencia de empiema. Nivel III Existen suficientes datos Clase I y II que recomiendan profilaxis antibitica en pacientes con trauma de trax y tubo de toracostoma. Se debe usar las cefalosporinas de primera generacin en un tiempo no mayor a 24 hs.estos datos sugieren que con este procedimiento se disminuye la incidencia de neumona posttrauma y no la de empiema.

Los microorganismos involucrados en la infeccin varian de acuerdo al mecanismo de contaminacin,cuando son secundarios a la colocacin de tubos de toracostoma los cultivos demuestran la presencia de estafilococo aureus y estreptococo especies y cuando es secundaria a neumona u otras vias de contaminacin estn involucrados los Gram negativos o flora mixta.

HERIDAS CON SEGURA CONTAMINACIN ENDGENA.

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1. Trauma abdominal El trauma contuso o penetrante puede lesionar el tracto gastrointestinal y producir contaminacin de la cavidad abdominal. En las heridas penetrantes existe una incidencia de lesin de intestino delgado y colon del 49.3% y 41.6% respectivamente , con arma de fuego un 31.6% y 15.3%. En general la frecuencia de lesin de vscera hueca en una laparotoma por herida penetrante abdominal es del 45% (13% gstrica, 29% intestino delgado, 22% colon). En el trauma contuso la posibilidad de lesiones tambin es alta y puede corresponder al 15%. 2526-27-28-17

- En este grupo de pacientes persiste la mayor controversia sobre antibioticoprofilaxia por lo que para sistematizar y comprender sus fundamentos es importante conocer los siguientes aspectos : . Efectividad de los antibiticos . Eleccin del esquema . Susceptibilidad de cada paciente a la infeccin . Tiempo a mantenerse un esquema

Efectividad de los antibiticos en trauma abdominal penetrante. Los antibiticos en cirugas limpio-contaminadas y electivas ,claramente reduce la infeccin de la herida y cavidad, como lo demostr ya en 1969 Polk 29-10 , luego Kaiser AB en 1986 y recientemente Lpez-Meyer 30 al administrar cefaloridina , en procedimientos colorectales consiguiendo una muy significativa disminucin de infecciones hasta un 7.4% respecto al 30% del placebo. Fullen en 1.972 fue el primero en determinar el rol de los antibiticos en el trauma abdominal penetrante mediante una revisin retrospectiva de 259 pacientes sometidos a laparotoma abdominal a quienes se administr antibiticos en el preoperatorio( n=16),intraoperatorio(n=98) y postoperatorio (=81) y encontr el siguiente porcentaje de infeccin 7% - 33% - 30% respectivamente y posteriormente demostr en una revisin de pacientes con lesin colnica especficamente que el porcentaje de infecci n en el postoperatorio fue del 11% - 57% - 70% respectivamente. En otros estudios se compar la administracin de antibiticos en el preoperatorio , intraoperatorio y el pos-toperatorio y se demostr una diferencia de infecciones que oscila entre el 7%, 33% y 36% respectivamente . En atencin a este ltimo aspecto , en pacientes con trauma contuso o penetrante y alta sospecha de disrupcin gastrointestinal segn lo demostr Fulten y col11, la temprana administracin de antibiticos con actividad sobre anaerobios y Gram negativos de la flora intestinal garantiza una disminucin notable de infecciones.

Antibiticos a usarse. La eleccin se fundamenta en la flora a cubrirse (boca,colon y recto son los segmentos del tracto gastrointestinal con mayor concentracin bacteriana) , caractersticas y propiedades de los diferentes grupos de antibiticos (para elegir el menos txico y de menor costo 13 , duracin del esquema que influir sobre la toxicidad, costos, y resistencia.

La infeccin de la cavidad abdominal resulta de contaminacin por estafilococo de piel y/o grmenes que penetran por drenajes, aunque mayoritariamente proceden de la flora intestinal por lesin directa o posteriormente por translocacin. 27-28-18 Onderdonk y colaboradores demostraron el curso bifsico de la infeccin intra-abdominal en donde la peritonitis aguda, septicemia y muerte temprana depende de bacterias aerobias Gram negativas (E. Coli, enterobacter, klebsiella, pseudomonas ), mientras que la formacin de abscesos tardos est determinado por grmenes anaerobios como, bacteroides frgilis. La importancia del uso de antibiticos de amplio espectro fue demostrado por Thadalpi en 1.973 mediante su estudio prospectivorandomizado al comparar dos esquemas ,el primero kanamicina y cefalotina y el segundo kanamicina y clindamicina, ambos administrados prequirrgicamente en que demostr franca disminucin de las infeccin postoperatoria con el esquema que incluye la clindamicina, 10% versus 27%., lo que por este mismo grupo fue corroborado eterminndose que en el grupo de la cefalotina se dej sin cobertura antianaerobia. El estmago contiene grmenes Gram-positivos aerobios y anaerobios en concentracin de 10 100 / ml. (en menor nmero en ayunas por efecto de los cidos). La probabilidad de infeccin en una lesin gstrica es alta como en la colnica , debido a que las vctimas generalmente han comido y bebido antes del trauma. El duodeno e intestino delgado proximal albergan pocos patgenos por la alcalinidad de las secreciones pancretica y biliar, y representa un porcentaje de infeccin del 1 - 3 %. El leon terminal contiene 10x7 /ml, de aerobios y anaerobios con alta posibilidad de infeccin y una mortalidad del 5%. El Colon tiene grmenes en una concentracin de 10x12 /ml , anaerobios (90% ) y aerobios Gram negativos, con una probabilidad del 10 - 15% de infeccin31 A pesar de la presencia de difteroides en la piel , el estafilococo y estreptococo constituyen los principales agentes responsables de infecciones en heridas e insiciones. La flora gastrointestinal es compleja formada por anaerobios,areobios y Gram negativos con franco predominio de los primeros ( 99.9% del total) ,por lo que el plan antibitico preventivo debe cubrir basicamente anaerobios y enterobacterias, mediante los siguientes esquemas: COMBINADOS32: Clidamicina o metronidazol mas un aminoglucsido o Aztreonam. Dosis inicial: Gentamicina: 2 - 2.5 mg/K. Clindamicina: 600 - 900 mg
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SIMPLES

: Cefalosporina de segunda generacin como Cefoxitina o cefotetan / tercera generacin o penicilinas de espectro expandido. Dosis inicial: Cefoxitn o Cefotetn: 2g.

* Se recomienda actualmnte: AMPICILINA SULBACTAN En un meta-anlisis reciente de 17 trabajos en los que incluyeron 1956 pacientes se demostr que el uso de monoesquemas ( betalactmicos), es tan efectivo como los regmenes combinados* 16.

Tiempo a mantenerse un esquema El metanlisis de Dellinger 34-35-13 con 2679 pacientes politraumatizados, determin la siguiente frecuencia de mantenimiento de un esquema antibitico: 12% menos de 24hs 9% durante 48h 16% por 72h 14% por cinco das y 9% por siete das.

Nichols y col9. ,en su estudio de 170 pacientes con perforacin gastrointestinal categorizndolos en segn los hallazgos intraoperatorios y administr antibiticos por uno y cinco respectivamente y no encontr diferencias en el porcentaje de infeccin. Fabian TC en 1991(24) en un trabajo doble ciego de 235 pacientes con lesin de vscera hueca someti a rgimen antibitico de 1 y 5 das segn los factores de riesgo asociados y pudo demostrar que un 80% requiri por 24h y solamente el 10% por 5 das. Los subgrupos de alto riesgo presentaron infecciones en un 15% y 14% segn recibieron uno o 5 das de antibioticoprofilaxia y cuando se asocia un ATI mayor de 25 con lesiones colnicas observ 17% y 30% de infecciones. Esta diferencia estadisticamente no significativa ,demuestra que inclusive en pacientes de alto riesgo el uso de antibiticos en forma prolongada no disminuye la incidencia de procesos infecciosos o spticos. En general,en el trauma abdominal con sospecha de lesin de vscera hueca se inicia en el preoperatorio una dosis de antibtico para cubrir anaerobios y Gram negativos , de ser positiva la laparotoma se er o mantender entre 1 2 das de lo contrario se suspende 11.

HERIDAS CON MENOR POSIBILIDAD DE CONTAMINACIN INMEDIATA EXGENA O ENDGENA. A ste grupo corresponden: - Fracturas y trauma articular cerradas - Trauma torcico contuso - Lesiones viscerales : heptica, pancretica, esplnica, renal.

Generalmente en auscencia de contaminacin exgena o endgena conocida o infeccin activa del rgano lesionado no est inicada la administracin de antibiticos, excepto : - Cuando requiera ciruga cualquiera de stas lesiones o fijacin quirrgica de una fractura cerrada se har siempre profilaxis con cefalosporinas de primera generacin u otro antiestafilococo por 12 o 24h.

METODOS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE INFECCIONES. Actualmente existen varias reas en la que se puede actuar:

Inmunomodulacin: Las citoquinas que incluyen al factor de necrosis tumoral (TNF), interleukinas: IL-1 , IL-2 , IL-6 , IL-8 , IL-12; el factor activador de plaquetas; tromboxano; prostaciclina e interfern gamma , se manifiestan en respuesta al trauma, como un mecanismo inflamatorio compensador aunque generalmente en el transcurso del tiempo , sumado a factores como inadecuada o reanimacin se transforman en detractores orgnicos y determinan fallos orgnicos. Al respecto en los ltimos aos se ha intenetado regula r esta respuesta inflamatoria exagerada , a diferentes niveles, como se lo ha hecho en la sepsis, aunque lamentablemente sin resultados satisfactorios respecto a la morbi-mortalidad de los pacientes politraumatizados.

Nuevos mtodos de administracin de antibiticos. Basados en que en el paciente politraumatizado reanimado con grandes volumes (coloides,cristaloides ) el volumen de distribucin antibitica se encuentra incrementado sumado a la depuracin de estos agentes en las grandes hemorragias (33),la vida media de los mismos ese altera como se ha demostrado en trabajos que han evaluado sobre todo a los aminoglucsidos , en los que se encontr decremento en su vida media . Se se recomienda actualmente ,administrar dosis altas de carga y mantenimiento (gentamicina hasta 15mg/K/d) (34) ,e inclusive infusin contnua, monitorizada mediente niveles teraputicos en sangre. ( Como lo refiri Dr. Fray en su visita a nuestra Unidad en la semana del 6 - 9 de julio / 96 , invitado al Tercer Curso Internacional de Avances en Medicina Crtica) Decontaminacion selectiva del tracto gastrointestinal. La infeccin nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos es frecuente , determina un pobre pronstico y una mortalidad asociada del 30 - 50%;por lo que en los ltimos aos se ha sugerido la decontaminacin del tracto digestivo para disminuir la incidencia de sepsis basados en que la va de contaminacin son las microaspiraciones de la flora de la boca ,tracto intestinal proximal y translocacin bacteriana que promueven infecciones a distancia como el tracto urinario, respiratorio, hemtica etc. El objetivo es disminuir el nmero de patgenos aerobios Gram negativos y hongos sin interferir sobre los anaerobios , se ha utilizado polimixina E, tobramicina y anfotericina B, los dos primeros son pobremente absorbidos, no son destruidos por las heces y tienen excelente cobertuta para descolonizar oral y gastricamente de enterobacterias, seudomonas, acinetobacter y hongos con efecto variable sobre la flora colnica 38-39-18-27-28. Se ha demostrado en pacientes sometidos ventilacin mecnica que el uso de una pasta de polimixina E, tobramicina y anfotericina B aplicada a la mucosa oral, seguido de infusin enteral de los mismos medicamentos y cefotaxime por una media de 9 das hasta que los cultivos para patgenos del tracto intestinal fueran negativos se disminuye la incidencia de infeccin nosocomial hasta el 18% respecto al 81% de los controles histricos. Actualmente se dispone de varios mtodos y esquemas, uno de los cuales ha utilizado Cerra y col 17 , en un estudio randomizado, controlado,doble ciego, con norfloxacina y nistatina demostr una disminucin significativa de infecciones nosocomiales, mientras que otros no lo han podido demostrar. En definitiva no hexiste hasta el momento,datos concluyentes sobre el efecto de la decontaminacin del tracto intestinal en la disminucin de infecciones nosocomiales, por cuanto ningn trabajo ha podido demostrar en forma significativa tal hecho ni su repercusin sobre la mortalidad .

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RECOMENDACIONES EAST Nivel 1 EISe recomienda una dosis prequirrgica de antibiticos de amplio espectro para cubrir anaerobios y aerobios especialmente Gram negativos en pacientes con trauma penetrante o contuso con alta sospecha de lesin intestinal. La ausencia de lesin intestinal en la laparotoma determina la suspensin inmediata. Nivel 2 Hay suficientes datos clase I y II que recomiendan un reginem antibitico por 24h en presencia de lesin intestinal. Nivel 3 Existen insuficientes pautas de manejo para disminuir el riesgo de infeccin en pacientes con shock hipovolmico ya que la vasoconstriccin no permite una adecuada distribucin y penetracin antibitica debiendo en este caso duplicarse o triplicarse las dosis y repetirse si el tiempo quirrgico excede las 3 horas y por cada 10 unidades de transfusin sangunea. Cuando se ha logrado la estabilidad del paciente los antibiticos antianaerobios deber continuarse por mayor tiempo segn el grado de infeccin. Los aminoglucsidos con accin mxima en medios alcalinos deben evitarse ya que el tejido traumatizado es acidtico.

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