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Historia Clnica
Hospitales
Atencin Primaria
Se puede definir como el documento donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relacin con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenidos a travs de la entrevista, la exploracin fsica y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria al individuo.
Debe estar completa y actualizada. Debe ser recuperable en el momento y en el lugar en el que sea necesaria. Debe tener una serie de datos mnimos y fiables para que los resultados que se desprendan de su utilizacin sean vlidos.
Docente.
Mdico-legal. Control de la gestin y planificacin sanitaria.
Informes de interconsulta.
Informes de exploraciones especiales. Informe clnico de alta. Registros de enfermera.
Ficha piloto. Carpeta familiar. Carpeta personal con: Lista de problemas. Hoja de seguimiento. Hoja con la anamnesis y la exploracin. Hojas de informe y citacin. Hoja de seguimiento de consultas. Datos generales. Datos de identificacin.
Conservacin
Existencia archivo
de
un
nico
Su contenido es confidencial La historia clnica es nica por paciente El jefe de archivos es el responsable del servicio
Recogida programada
Disponibilidad inmediata
Sistema de control que permita conocer la ubicacin de las historias Reducir el tiempo preciso para disponer de las historias
El servicio de admisin debe informar al archivo sobre el traslado de los enfermos El servicio responsable del enfermo debe velar por la conservacin de la historia Las historias deben ordenadas y codificadas ser
Realizar actividad
estadsticas
de
Receta mdica.
Volate de peticin de servicio de ambulancia para traslado del enfermo. Certificado mdico del estado de salud. Certificado de nacimiento. Certificado de defuncin. Parte de traslado a mortuorio.
Mara Romn y Zoraida Linares
La historia clnica no deber salir del hospital, salvo que sea demandada por la Administracin de Justicia.