FORMA I I.-SU PERFIL DE ANSIEDAD (David D. Burns).

Datos Generales: Duracin: _______________________

Nombre: ______________________________________ Edad_______ Estado Civil______________ Escolaridad________________ Religin_____________________ Ocupacin___________________ Referido por: ________________________________________ Tema Especfico a Trabajar: _____________________________________________________________________________________ INSTRUCCIONES: MARQUE TODOS LOS RASGOS DE ANSIEDAD QUE PUEDEN APLICARSE A USTED. Tipo de Ansiedad 1.- Preocupacin crnica 2.- Ataques de ansiedad 3.- Agorafobia 4.- Miedos y fobias Sntomas Usted se preocupa por su trabajo, su salud, su economa, sus estudios o su familia. Siente usted que est a punto de desmayarse, de volverse loco, morirse o de perder el control Tiene miedo de que pase algo terrible si usted est fuera de casa y solo Tiene un miedo intenso a algo concreto, como a las serpientes, la sangre, las alturas, conducir, volar o quedarse atrapado en espacios reducidos. Suele sentirse nervioso o apurado cuando est con otras personas Busca salida Le produce ansiedad tener que utilizar un retrete pblico. Miedo quedarse atrapado Se pone nervioso y queda paralizado cuando tiene que presentar un examen Le producira ansiedad tener que pronunciar un discurso delante un grupo de personas Le pondra nervioso o angustiado actuar o competir delante de un pblico Tiene pensamientos trastornadores de los cuales no se puede librar, como miedos a perder el control y hacer dao a los dems, a confesar un delito que no ha cometido o a contaminarse por la suciedad o los microbios Tiene el impulso de realizar determinados ritos, tales como contar las cosas, lavarse repetidamente, ordenar las cosas de una manera determinada o repetir palabras en voz baja Lo acosan recuerdos trastornadores de un suceso traumtico, como una violacin, una muerte, violencias, torturas, o lesiones graves. Suele preocuparse por tener un problema o una enfermedad grave a pesar de que el mdico siempre le asegura que est sano Est convencido de que hay algo anormal o grotesco en su aspecto, aunque nadie puede ver el defecto. Descripcin Oficial Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Trastorno de pnico (TP) Agorafobia Fobia especfica % Semanal

5.- Timidez 6.- Sndrome de la vejiga tmida 7.- Ansiedad por los exmenes 8.- Ansiedad por hablar en pblico 9.- Ansiedad por la actuacin 10.- Obsesiones

Trastorno de ansiedad social

Estos trastornos no tienen descripciones oficiales. Todos se consideran formas del trastorno de ansiedad social

Trastornos obsesivos compulsivos (TOC)

11.- Compulsiones

12.- Trastorno por estrs postraumtico 13.- Preocupacin por la salud 14.- Preocupacin por el aspecto fsico OBSERVACIONES:

Trastorno por estrs postraumtico (TEP) Hipocondra

Trastorno dismrfico corporal (TDC)

Psicoterapeuta: __________________________________________ Firma: ________________________________