Fala e Deglutio

na Doena de Parkinson

Dra. Alice Estevo Dias

Fonoaudiloga do Grupo de Estudos de Distrbios do Movimento da Clnica de Neurologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Dr. Egberto Reis Barbosa

Livre Docente do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

NDICE
Qual a diferena entre o parkinsonismo, a sndrome parkinsoniana, a Doena de Parkinson e o Mal de Parkinson? ..................................................................................................................................5 O que Doena de Parkinson (DP)? ...........................................................................................................5 O que causa a Doena de Parkinson (DP)? ................................................................................................6 Quem pode ser afetado pela Doena de Parkinson (DP)? ........................................................................6 Quais so os primeiros sinais e sintomas da Doena de Parkinson (DP)? .............................................7 Como a Doena de Parkinson (DP) diagnosticada? ...............................................................................7 Quais so os estgios da Doena de Parkinson (DP)? ..............................................................................8 Qual a velocidade com que a Doena de Parkinson (DP) progride? ......................................................8 Quais so as manifestaes no-motoras da DP?.....................................................................................9 Como so caracterizadas as manifestaes motoras da Doena de Parkinson (DP)? .....................................................................................................9 O que as manifestaes motoras causam?............................................................................................... 11 Como se tratam a Doena de Parkinson e suas manifestaes motoras? ............................................17 Quais so as estratgias de tratamento para o controle das manifestaes?..........................................................................................................18 Como se tratam as manifestaes motoras que afetam a fala e a alimentao? ..........................................................................................................19 Quais so as modalidades de tratamento para as manifestaes da fala? .................................................................................................................2 Quais so os tratamentos farmacolgicos para o controle das manifestaes?..........................................................................................................24 Como conviver melhor com a Doena de Parkinson e suas manifestaes? ................................................................................................................................25 Existe algo que possa melhorar a funcionalidade e o bem-estar do dia-a-dia? ......................................................................................................................26 Dicas .............................................................................................................................................................26 Existe algo que possa melhorar a fala? ...................................................................................................29

A Fala e a Deglutio na Doena de Parkinson

Fala e Deglutio
na Doena de Parkinson
Qual a diferena entre o parkinsonismo, a sndrome parkinsoniana, a Doena de Parkinson e o Mal de Parkinson?
Os termos parkinsonismo e sndrome parkinsoniana referem-se a alteraes motoras que podem ter diversas causas, das quais a com maior relevncia a Doena de Parkinson (DP). um dos mais frequentes tipos de distrbio do movimento, apresentando-se com quatro componentes bsicos: lentido de movimentos, rigidez muscular, tremor (geralmente nas mos) e instabilidade postural (dificuldades no equilbrio). Pelo menos dois desses componentes so necessrios para a caracterizao da sndrome. O Mal de Parkinson a denominao leiga usada para a DP, cuja principal manifestao clnica a sndrome parkinsoniana, decorrente do comprometimento da via dopaminrgica nigroestriatal.

O que Doena de Parkinson (DP)?

A DP uma molstia crnica e progressiva do sistema nervoso central que acomete principalmente os centros de controle dos movimentos. A DP caracterizada pela perda progressiva de neurnios da parte compacta da substncia negra, situada no mesencfalo. A degenerao desses neurnios irreversvel e resulta na diminuio da produo da dopamina, que um neurotransmissor essencial no controle dos movimentos.

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antes do 40 anos so considerados como formas precoces da molstia.

Quais so os primeiros sintomas e sinais da DP?

Os primeiros sinais e sintomas da DP so quase imperceptveis, o que torna difcil para o prprio paciente a identificao no incio.

No quadro abaixo, constam as principais formas de apresentao da DP.

Os primeiros sinais e sintomas da Doena de Parkinson podem ser: Sensao de cansao Reduo do piscamento Lentido dos movimentos Tendncia a permanecer por mais tempo na mesma posio Alterao da caligrafia, muitas vezes com diminuio do tamanho da letra Fala montona e com prejuzo da dico Diminuio dos movimentos em apenas um dos braos ou pernas Dores localizadas sem causa definida Pobreza de expresso facial Sintomas depressivos

O que causa a DP?

A causa (etiopatogenia) da DP ainda obscura e controversa, contudo supe-se que haja a participao de vrios mecanismos neste processo, tais como: fatores genticos (hereditariedade), neurotoxinas ambientais (pesticidas e produtos qumicos), estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e excitotoxicidade. Os corpos de Lewy so considerados a principal caracterstica patolgica da DP, podendo ser encontrados em pessoas assintomticas e em outras doenas degenerativas que atingem o sistema nervoso central. Portanto, diversas hipteses tm sido propostas para explicar a origem da DP. Talvez, a origem da doena deva-se a uma combinao desses fatores aliados a outros que possam vir a ser descobertos.

Como a DP diagnosticada?
O diagnstico na fase inicial da DP realizado por um mdico, preferencialmente neurologista. A identificao de sndromes parkinsonianas manifestadas atravs do quadro clnico clssico, descrito anteriormente, geralmente no oferece dificuldades. Porm, em fases iniciais ou mesmo em fases mais avanadas, o quadro pode apresentar-se de forma fragmentada, dificultando o seu reconhecimento.

Quem pode ser afetado pela DP?

Entre as molstias que afetam o sistema nervoso central, a DP apresenta importncia especial, pois inclui-se entre as mais Frequentes enfermidades neurolgicas, com prevalncia na populao ao redor de 100 a 150 casos por 100 mil habitantes. O incio da doena ocorre geralmente ao redor dos 60 anos de idade, acometendo igualmente ambos os sexos e diferentes raas. Os casos que tm incio

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Essas formas fragmentrias de parkinsonismo podem ser divididas em dois tipos bsicos: Forma rgido-acintica, caracterizada pela presena de acinesia e/ou rigidez; Forma hipercintica, em que est presente apenas o tremor.

Estgios da DP (Escala Modificada de Hoehn & Yahr)

Estgio Sinais
Sem sinais da doena Doena unilateral Acometimento unilateral mais axial Doena bilateral, sem comprometimento dos reflexos posturais Doena bilateral leve, com recuperao nos testes de reflexos posturais Doena bilateral de leve a moderada, h instabilidade postural; independente nas atividades da vida diria Alto grau de incapacitao; ainda consegue andar ou ficar em p sem auxlio Confinado cama ou cadeira de rodas, a menos que ajudado

Quais so os estgios da DP?

A DP progride lentamente, de modo que os pacientes podem apresentar ao longo do tempo maiores prejuzos nas funes motoras, tais como tremores de intensidade crescente, maior dificuldade na coordenao motora fina, na marcha e rigidez dos msculos. Habitualmente, os neurologistas fazem uso da escala de Hoehn e Yahr (vide quadro na pgina ao lado) que gradua os estgios da DP. Deve-se ressaltar que a progresso da DP varivel e parte dos pacientes no atingem os estgios mais avanados da molstia.

0 1 1,5 2 2,5 3 4 5

Qual a velocidade com que a DP progride?

A progresso bem varivel e desigual entre os pacientes. Contudo, de modo geral, a DP no piora rapidamente, apresentando curso vagaroso.

Quais so as manifestaes no-motoras da DP?

A DP pode desencadear oleosidade excessiva da pele, constipao intestinal, problemas urinrios, episdios de quedas da presso arterial, distrbios cognitivos, depresso, pnico, ansiedade, distrbios do sono, distrbios sexuais, dores, cibras, sensaes trmicas anormais e fadiga.

Como so caracterizadas as manifestaes motoras da DP?

As manifestaes motoras clssicas da DP, conforme mencionado anteriormente, so bradicinesia (lentido de movimentos), rigidez, tremor e instabilidade postural.

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As manifestaes da DP variam entre as pessoas acometidas. Alguns podem apresentar sintomas acentuados, enquanto outros podem ter apenas alguns sintomas leves. Inicialmente, os sintomas da DP podem prejudicar apenas um lado e, posteriormente, atingir os dois lados do corpo. Geralmente as manifestaes mudam ao longo da evoluo da doena.

emoo, fenmeno conhecido como cinesia paradoxal. A acinesia sbita e a cinesia paradoxal, diversamente da acinesia, que dependente do dficit dopaminrgico, parecem estar relacionadas a oscilaes de atividade noradrenrgica.

Rigidez
outra anormalidade motora quase sempre presente na sndrome parkinsoniana. Trata-se da hipertonia denominada plstica. A resistncia movimentao do membro afetado pode ser contnua ou intermitente, e esta configura o fenmeno da roda denteada.

Bradicinesia
caracterizada por pobreza de movimentos e lentido na iniciao e na execuo de atos motores voluntrios e automticos, associada dificuldade na mudana de padres motores, na ausncia de paralisia. Esse tipo de desordem motora pode englobar, ainda, incapacidade de sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e dificuldade de realizar atos motores simultneos. Outras alteraes motoras eventualmente presentes na sndrome parkinsoniana e consideradas como independentes da acinesia, do ponto de vista fisiopatolgico, mas a ela relacionados, so acinesia sbita e cinesia paradoxal. A acinesia sbita, ou congelamento (freezing) caracteriza-se pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade motora especfica, mantendo-se as demais inalteradas. Manifesta-se mais frequentemente durante a marcha e pode, portanto, ocorrer como uma hesitao em seu incio ou determinar uma frenao sbita dos movimentos dos membros inferiores, s vezes levando queda, j que a inrcia tende a manter o corpo em movimento. Esse tipo de acinesia pode surgir quando o paciente se depara com um obstculo real, como uma pequena elevao do solo ou uma porta, ou apenas visual, como uma faixa pintada no solo. Outras vezes, uma situao de tenso emocional pode desencadear o fenmeno. Determinados estmulos sensoriais ou motores podem fazer desaparecer essa dificuldade, e alguns pacientes, conscientes desse fato, utilizam-os para controlar a acinesia sbita. Esse tipo de quadro motor incomum nos primeiros anos de evoluo da DP, mas tende a surgir com a progresso desta, podendo agravar consideravelmente a incapacidade motora. O inverso da acinesia sbita pode ocorrer no parkinsonismo, ou seja, melhora abrupta e de curta durao do desempenho motor, quando sob forte

Tremor
O tremor parkinsoniano tipicamente de repouso, exacerbando-se durante a marcha, no esforo mental e em situaes de tenso emocional, diminuindo com a movimentao voluntria do segmento afetado e desaparecendo com o sono. A frequncia varia de quatro a seis ciclos por segundo e costuma envolver preferencialmente as mos, configurando a alternncia entre pronao e supinao ou flexo e extenso dos dedos. Frequentemente o tremor a primeira manifestao da DP. Inicialmente, o tremor pode aparecer em apenas um membro (brao ou p) ou somente em um lado do corpo.

Instabilidade postural
decorrente da perda dos reflexos de readaptao postural. Esse distrbio, que no comum nas fases iniciais da DP, eventualmente evidencia-se por mudanas bruscas na direo durante a marcha, posteriormente pode agravarse e determinar quedas Frequentes. Pode levar ainda acelerao involutria da marcha, fenmeno denominado festinao.

O que as manifestaes motoras causam?

As manifestaes motoras, presentes na DP, interferem na atividade motora voluntria, sobretudo automtica, e levam a dificuldades que se manifestam nos atos motores bsicos da vida diria, tais como a marcha, a fala e as atividades que requerem a conjugao de atos motores, como a alimentao, o vestir-se e a higiene corporal.
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Transtornos do fluxo salivar

A saliva um fludo aquoso e transparente secretado pelas glndulas salivares diretamente na cavidade bucal. Suas funes suprem diversas necessidades fisiolgicas e suas propriedades so fundamentais para a sade bucal e sistmica. O controle da drenagem da saliva realizado a partir da deglutio automtica medida que vai sendo produzida. Na DP esse comportamento automtico prejudicado e, desse modo, a saliva pode se acumular na boca e at mesmo escorrer pelos cantos. Como consequncia do acmulo de saliva na boca pode ocorrer descamao dos lbios, queilite angular, dermatite na regio do mento, odor desagradvel ou mudana no paladar (cido, doce, metlico).

Alteraes posturais
A postura pode tornar-se alterada e o tronco tende a permanecer fletido (curvado). A estabilidade postural afetada, favorecendo quedas. Em alguns casos observa-se cifose (corcunda).

Distonia
A distonia pode manifestar-se nos membros inferiores, provocando postura equinovara dos ps e tornozelos, assim como flexo dos dedos. Nos membros superiores, os braos podem permanecer aduzidos contra o trax com punhos fletidos.

Disartria
Cerca de 75% a 90% dos pacientes parkinsonianos podem apresentar alteraes da comunicao em alguma fase da DP. Nesses casos, a comunicao verbal montona, o ritmo alterado, a inteligibilidade da fala prejudicada e o volume da voz se torna mais baixo, de modo a afetar o bem-estar social e psicolgico.

Dificuldades na execuo de tarefas motoras finas

Essas dificuldades manifestam-se em situaes como abotoar roupas, manusear zper, amarrar sapatos, calar meias, aplicao de maquiagem, barbear, cortar unhas, pentear cabelos ou uso de talheres.

Respirao
A reduo da eficincia respiratria em pacientes parkinsonianos ocorre devido rigidez da musculatura envolvida na respirao, comprometendo os movimentos e a regularidade dos ciclos respiratrios. Tal fenmeno provoca dificuldade na inspirao, e desse modo, pouco ar enviado aos pulmes exigindo um maior nmero de inspiraes para falar. As alteraes respiratrias comprometem a qualidade e a intensidade da voz, uma vez que o ar matriaprima para a produo vocal e so responsveis pelas queixas de emprego desproporcional de fora, cansao e falta de ar ao falar.

Expresso facial
A reduo dos movimentos pode estar presente tambm na face, configurando a chamada hipomimia que representa a reduo ou ausncia de expressividade facial.

Escrita
No parkinsonismo, a escrita sofre modificaes precoces e, por vezes, caractersticas, tornando-se menos legvel, com tendncia micrografia (letras pequenas).

Ressonncia
O sistema de ressonncia vocal consiste de estruturas e cavidades do aparelho fonador chamadas caixas de ressonncia: pulmes, laringe, faringe, cavidade bucal, cavidade nasal e os seios paranasais, cuja funo amplificar e projetar os sons da fala no espao. Na DP esta funo prejudicada devido diminuio na amplitude da movimentao das estruturas envolvidas.

Marcha
Desenvolve-se em pequenos passos, s vezes arrastando-se os ps e, como j mencionado, h perda dos movimentos associados dos membros superiores (marcha em bloco), hesitaes em seu incio, interrupes e acelerao involuntria. Pode ocorrer tambm dificuldade para mudana de direo, quando as pernas e os ps no acompanham a direo do corpo, permanecendo presos ao cho.

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Voz
A voz um instrumento fundamental para a comunicao. As chamadas cordas vocais, so mais adequadamente nomeadas pregas vocais, pois so duas dobras de msculos localizados horizontalmente na laringe. A produo da voz ocorre a partir do comando cerebral que dispara a musculatura da laringe e das pregas vocais em associao com o fluxo areo advindo dos pulmes. Conforme a figura acima, as pregas vocais durante a respirao permanecem abduzidas (abertas), permitindo a entrada (inspirao) e a sada (expirao) do ar. Enquanto falamos, as pregas vocais funcionam de modo alternado, abremse para que o ar entre nos pulmes e fecham-se para controlar a sada do ar e proporcionar a fonao. A intensidade (volume) da voz pode ser controlada pela quantidade de ar armazenado em baixo das pregas vocais no momento da fonao, provocando o que chamamos de presso subgltica. Desse modo, se tivermos uma grande presso nessa regio, mais forte e intensa ser a produo da voz. A presso subgltica depende do bom funcionamento pulmonar e do adequado fechamento das pregas vocais. Na DP o que se observa na maioria dos casos, devido rigidez, so alteraes na musculatura respiratria, conforme dito anteriormente, e tambm larngea acarretando no fechamento incompleto das pregas vocais durante a fonao, ocasionando cansao ao falar, soprosidade, rouquido, tremor, mudanas no tom

(grave/agudo) e reduo da intensidade vocal. Embora seja o ltimo o fator que mais compromete a inteligibilidade da fala, observa-se tambm monotonia na emisso vocal, ou seja, sem melodia e modulao, dificultando a compreenso das emoes que acompanham a voz.

Articulao
A articulao dos sons da fala refere-se ao processo no qual as estruturas orais (lbios, lngua, dentes, bochechas, palato e mandbula) interagem e modelam a produo dos sons da fala. Na DP, o controle da produo desses sons geralmente encontra-se prejudicado devido rigidez e/ou acinesia, caracterizando-se por diminuio da abertura da boca, menor definio dos sons da fala, alteraes na fluncia e aumento ou reduo da velocidade da fala, afetando sua clareza e a compreenso.

Deglutio
O termo deglutio diz respeito ao ato de engolir, ou seja, deslocar o alimento e/ou a saliva da boca at o estmago. A deglutio ocorre passiva ou ativamente pelas mesmas estruturas envolvidas na produo da voz e da fala, nesse contexto, tambm importante o estado e a conservao dos dentes, sejam eles naturais ou prteses.

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Tradicionalmente a deglutio compreende as seguintes fases:

Fase
Antecipatria

acmulo de saliva e alimentos na boca, penetrao ou aspirao desses na laringe e engasgos. Com relao saliva, quando no deglutida, pode acumular-se na laringe causando uma sensao desagradvel. Costuma-se observar tambm acmulo de saliva nos cantos da boca, podendo escapar (sialorreia) e prejudicar a emisso dos sons da fala. A acinesia e a rigidez so responsveis pelas alteraes da deglutio encontradas na DP, incluindo dificuldade na formao do bolo alimentar, na mastigao e no ato de engolir, provocando tosse e engasgo. A relevncia da observao diante de qualquer uma dessas alteraes de enorme importncia, pois uma caracterstica da disfagia (qualquer alterao ou dificuldade da deglutio) do parkinsoniano o fato de estar presente mesmo no ocasionando sintomas. A observao de amigos e familiares com relao presena das alteraes de voz, fala e deglutio na DP importante para o reconhecimento precoce e possvel abordagem teraputica fonoaudiolgica com maior probabilidade de sucesso.

Fases da deglutio normal: Mecanismo

Seleo dos alimentos e determinao da quantidade e do ritmo de introduo na boca. Captao dos alimentos pelos lbios e dentes (naturais ou prtese), mastigao, triturao e umidificao dos alimentos transformando-os em bolo alimentar. Movimentao antero-posterior da lngua contra a parede posterior da faringe e propulso do bolo alimentar para a transio faringo-esofgica em direo ao esfago. Interrupo da respirao, disparo do reflexo da deglutio e passagem do bolo alimentar para o esfago. Movimentao dos msculos do esfago (movimentos peristlticos) e transporte do bolo alimentar do esfago at o estmago.

Preparatria oral

Oral

Farngea

Como se tratam a Doena de Parkinson e suas manifestaes motoras?

At o momento, no existe tratamento de cura para a DP. Porm, as manifestaes da doena podem ser satisfatoriamente controladas atravs de tratamento mdico farmacolgico ou cirrgico, muitas vezes associados a tratamentos clnicos de suporte com outros profissionais de sade como o fonoaudilogo, o psiclogo e o fisioterapeuta.

Esofgica (esfago-gstrica)

Embora na DP as alteraes da deglutio sejam observadas mais tardiamente com relao aos outros sintomas, de extrema importncia, pois trata-se da funo responsvel pela nutrio, hidratao e do controle salivar. Na DP, a dificuldade na deglutio decorre de inabilidade na realizao rpida e coordenada dos movimentos envolvidos no ato de engolir. Observa-se diminuio da ocorrncia do reflexo automtico da deglutio, o que pode causar

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Medicamento
Agonistas dopaminrgicos:
Pramipexol, cabergolina, apomorfina, piribedil, bromocriptina, pergolide

Ao
Substituem a dopamina no crebro

disponveis, o tratamento cirrgico deve ser considerado. Lembramos que cada caso deve ser estudado individualmente, pesando-se os riscos e benefcios potenciais desta modalidade teraputica.

Precursores da dopamina:
Levodopa

Aumenta o aporte de dopamina no crebro Inibidores de enzimas degradadores de dopamina (MAO, COMT) Bloqueia a recaptao de dopamina na fenda sinptica Reduzem a ao da acetilcolina no estriatum

Como se tratam as manifestaes motoras que afetam a fala e a alimentao?

As manifestaes motoras decorrentes da DP podem ser minimizadas com tratamento de apoio realizado por outros profissionais no mdicos da rea de sade. O tratamento compe medidas teraputicas que permitem a melhoria da movimentao e do funcionamento das estruturas envolvidas nas funes de fala e alimentao, promovendo aumento na qualidade de vida dos pacientes, inclusive evitando complicaes potenciais. As estruturas anatmicas participantes dessas funes so sumariamente divididas em: Estruturas anatmicas envolvidas na fala e na deglutio Local Estruturas Lbios, dentes, bochechas, palato duro, palato mole, vula, maxila, mandbula, articulao temporomandibular, assoalho da boca, lngua, pilares amigdalianos. Msculos e seios piriformes. Epiglote, valculas, vestbulo, larngeo, pregas vocais, ligamentos, juntas, membranas, cartilagens, msculos, pregas vestibulares.

Bloqueadores da degradao de dopamina:

Selegilina, rasagilina, tolcapone, entacapone Amantadina

Anticolinrgicos:
Biperideno e trihexifenidil

Quais so as estratgias de tratamento para o controle das manifestaes?

Antes de tudo, um diagnstico acurado deve ser estabelecido. A avaliao dos benefcios das medicaes antiparkinsonianas disponveis e de seus riscos, para cada indivduo, deve guiar o incio do tratamento da DP. Em geral, objetivos do tratamento de pacientes com DP so o controle dos sintomas funcionalmente prejudiciais, devendo-se levar em conta: se o lado afetado o dominante ou no; se o paciente tem vida profissional ativa ou no; o tipo de sintoma parkinsoniano presente (por exemplo, a acinesia pode ser mais incapacitante que o tremor); sentimentos e expectativas do paciente em relao sua molstia; idade e condies mentais do paciente. Quando o controle clnico no obtido com o uso das medicaes atualmente

Cavidade oral

Faringe (garganta) Laringe

As denominadas funes reflexo-vegetativas de suco, mastigao e deglutio so funes bsicas e originais das referidas estruturas que,
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Hipomimia
A face a regio do corpo importante para a expresso das emoes e sentimentos, conferindo a possibilidade de comunicao no verbal entre as pessoas. A realizao de exerccios envolvendo a musculatura facial pode ocasionar a melhoria da hipomimia.

Ressonncia
As alteraes da ressonncia decorrem da limitao dos movimentos musculares e podem ser suavizadas com a realizao de exerccios visando o equilbrio do sistema. Do sistema de ressonncia constam diversas estruturas e cavidades do aparelho fonador, denominadas caixas de ressonncia, so elas: pulmes, laringe, faringe, cavidade da boca, cavidade nasal e seios paranasais. desempenham tambm a funo da fala. De modo geral, a DP provoca distrbios motores envolvendo as estruturas responsveis pela produo da fala e voz (fonoarticulao) e a deglutio. Tais distrbios refletem a desintegrao dos movimentos automticos e voluntrios causados pela acinesia, bradicinesia e rigidez associados doena. Desse modo, a fonoarticulao e os processos de deglutio so considerados funes oromotoras controladas pelos mesmos mecanismos neuronais, prejudicados pelo controle sensrio-motor das estruturas envolvidas e requeridas nas duas funes. As estruturas estticas ou passivas - arcos osteodentrios, maxila, mandbula e articulao temporomandibular (ATM) - tm participao importante nessas funes e devem ser verificadas e tratadas por uma equipe que envolve dentistas, ortodontistas, bucomaxilofaciais e muitas vezes tambm o fonoaudilogo, preocupados com o equilbrio dessas estruturas. De outro modo, as demais estruturas tambm chamadas dinmicas ou ativas requerem entre outros, a interveno do fonoaudilogo para a adequao de sua movimentao, fora, tonicidade e postura. Pacientes que apresentam ressonncia mais equilibrada, tm maiores possibilidades de amplificar e projetar a voz no ambiente.

Respirao
O trato respiratrio comea nas narinas e vai at os alvolos pulmonares. Sua funo primeira realizar trocas gasosas entre o meio ambiente e o organismo, suprindo o organismo de oxignio e eliminando dixido de carbono. Alm dessa funo vital, o sistema respiratrio fornece fluxo e presso de ar imprescindveis produo fonarticulatria, uma vez que excita o mecanismo de vibrao da mucosa das pregas vocais. Lembrando que sem ar no h voz, o objetivo da abordagem respiratria promover a coordenao da respirao com a voz e a articulao dos sons da fala (pneumofonoarticulao), aumentando o volume de ar emitido pelos pulmes durante a fala e melhorando a habilidade do paciente em controlar as foras aerodinmicas da corrente pulmonar.

Voz
Os distrbios vocais presentes na DP caracterizam-se por voz montona, devido s restries na modulao de frequncia (grave/agudo) e de intensidade vocal, reduo da intensidade vocal (volume) e alteraes na qualidade vocal, como rouquido e soprosidade. O processo de reabilitao vocal tem como objetivo levar o paciente a desenvolver a melhor voz possvel, melhorando a comunicao oral sem necessariamente apresentar uma voz sem desvios. Sumariamente, a

A fonoaudiologia reabilita as funes de fala e alimentao e contribui para: 20

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reabilitao fonoaudiolgica consiste da utilizao de procedimentos integrados de orientao, psicodinmica e treinamento vocal.

abordagem teraputica com maior probabilidade de sucesso, evitando complicaes potenciais.

Articulao
Para que ocorra a expresso da fala, os sons produzidos pelas pregas vocais precisam ser modificados e articulados pelos rgos fonoarticulatrios. Esses rgos j descritos, so configurados por comando cerebral e realizam a emisso de palavras com todos os sons da nossa lngua. Na DP as palavras muitas vezes podem ser produzidas com um padro articulatrio mal-definido e impreciso, acarretando a reduo da inteligibilidade da fala durante as tentativas de entendimento e dificuldade de comunicao oral. O treinamento envolvendo tcnicas de aprimoramento da articulao atravs da maximizao dos movimentos dos rgos fonoarticulatrios e aumento da amplitude de abertura da boca pode minimizar as alteraes articulatrias e promover emisses mais equilibradas. A velocidade da fala ligada articulao e na DP pode apresentar-se alterada, revelando-se com velocidade dos movimentos articulatrios aumentada ou reduzida. Nesse caso, algumas estratgias podem ser empregadas para melhorar e adequar o nmero de palavras emitidas por minuto de conversao.

Quais so as modalidades de tratamento para as manifestaes da fala?

Conforme j dito, o fonoaudilogo o profissional que trata das alteraes fonoarticulatrias (fala e voz).

A seguir, as possibilidades teraputicas: Tratamento convencional

A interveno fonoaudiolgica envolve treinamento realizado atravs de exerccios selecionados para fixar os ajustes motores necessrios ao restabelecimento dos padres alterados. Esse treinamento antecedido por testes (provas teraputicas) que consistem de manobras, tcnicas, abordagens ou comportamentos realizados com o objetivo de explorar a resposta teraputica do paciente. O tratamento propriamente dito engloba inmeras abordagens denominadas universais, ou seja, que podem ser aplicadas em quase todos os pacientes, melhorando a funo da fala. Nesse tipo de interveno no existe normatizao quanto ao tipo de exerccio empregado, a durao e a frequncia da terapia.

Deglutio
A abordagem dos pacientes com dificuldades na deglutio causadas por doena neurolgica (disfagia neurognica) inclui estudo da deglutio, compreenso de sua fisiopatologia e aplicao de recursos e tcnicas para uma alimentao segura. O tratamento consiste na realizao de exerccios de mobilidade e sensibilidade oral, manobras posturais e de reabilitao visando a diminuio das dificuldades de iniciar a deglutio, engasgos, dificuldade de engolir comprimidos e/ou alimentos lquidos ou slidos, sensao de alimento parado na garganta, regurgitao nasal, tosse e escape de saliva pelos cantos da boca. A disfagia na DP pode estar presente mesmo sem ocasionar sintomas, fato que limita o seu reconhecimento. Desse modo, a observao das alteraes descritas pode indicar a sua presena precoce e consequentemente permitir uma

Tratamento em grupo
O tratamento fonoaudiolgico em grupo propicia o relacionamento entre pessoas com a DP, que durante a fonoterapia podem compartilhar experincias e recuperar o prazer da interao social atravs do dilogo. Essa modalidade de tratamento promove motivao durante a realizao de exerccios e pode acelerar a reabilitao das dificuldades fonoarticulatrias, uma vez que os parceiros incentivam a melhor comunicao oral dos componentes do grupo.

Tratamento com auxlio do computador

No que diz respeito ao comportamento fonoarticulatrio, os computadores podem ser utilizados tanto para a avaliao quanto para o tratamento das alteraes.

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Avaliao
Programas computadorizados permitem a realizao de avaliao clnica acstica do sinal sonoro da voz. Tal avaliao quantifica ou representa o funcionamento das estruturas envolvidas na produo da fala, conferindo um parecer objetivo das alteraes percebidas pela audio.

Tratamento
Existem programas computadorizados especficos que permitem a visibilizao das emisses fonoarticulatrias atravs da tela do computador. Os sons produzidos so captados por um microfone acoplado ao computador e atravs de condutas fonoteraputicas, os pacientes podem observar as representaes de suas emisses enquanto podem melhor-las guiados pelas imagens e pelas intervenes do fonoaudilogo.

O tratamento sintomtico farmacolgico da DP deve objetivar, atravs do aumento da atividade dopaminrgica e a reduo da atividade colinrgica, minimizar o desequilbrio de neurotransmissores ao nvel dos ncleos da base. A quase totalidade das drogas empregadas no tratamento da DP atua atravs desses dois mecanismos. No quadro abaixo esto relacionadas as drogas utilizadas para o tratamento da DP. Tratamento sintomtico da DP Drogas que aumentam a atividade dopaminrgica

Agonistas dopaminrgicos (Substituem a dopamina no crebro):

Pramipexol, cabergolina, apomorfina, piribedil, bromocriptina, pergoline

Precursores da dopamina(Aumenta o aporte de dopamina no crebro):

Levodopa

Tratamento especfico para a Doena de Parkinson

O tratamento fonoaudiolgico para pacientes com DP denominado Mtodo Lee Silverman de Tratamento Vocal (Lee Silverman Voice Treatment LSVT). O mtodo foi desenvolvido no incio da dcada de 90 por um grupo de pesquisadores americanos, visando suprir as necessidades desses pacientes, ou seja, melhorar a produo da fala com voz de baixa intensidade (volume), monotonia, instabilidade, impreciso articulatria e alteraes de voz (rouquido e soprosidade). Esse tipo de reabilitao empregado por fonoaudilogos brasileiros habilitados e certificados e ocorre no perodo de um ms, constitudo de 16 sesses consecutivas, realizadas quatro vezes por semana.

Bloqueadores da degradao de dopamina:

Selegilina, rasagilina, tolcapone, entacapone

Inibidores de enzimas degradadores de dopamina (MAO, COMT):

Amantadina

Bloqueia a recaptao de dopamina na fenda sinptica Anticolinrgicos:

Biperideno e trihexifenidil

Reduzem a ao da acetilcolina no estriatum

MAO: monoamino-oxidase; COMT: catecol-orto-metiltransferase

Quais so os tratamentos farmacolgicos para o controle das manifestaes?

Terapia Sintomtica
O tratamento da DP pode ser dividido em duas categorias: sintomtico e neuroprotetor. A terapia sintomtica visa o controle das manifestaes clnicas da doena por meio de intervenes farmacolgicas ou cirrgicas, que atuem nas disfunes cerebrais decorrentes da insuficincia dopaminrgica na via nigroestriatal. A terapia protetora persegue o objetivo, ainda no atingido, de impedir a perda progressiva de neurnios nigrais ou promover sua reposio.

Como conviver melhor com a Doena de Parkinson e suas manifestaes?

A consulta peridica com o mdico, o rigor na apreenso e seguimento de suas orientaes, bem como a interveno fonoaudiolgica so imprescindveis para a melhora e/ou manuteno da qualidade de vida.

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A Fala e a Deglutio na Doena de Parkinson

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Existe algo que possa melhorar a funcionalidade e o bem-estar do dia-a-dia?

As dicas a seguir podero ser teis aos pacientes, mdicos, familiares e acompanhantes.

DICAS
Dicas para falar melhor
Mantenha-se hidratado, ingerindo gua em temperatura ambiente; Use roupas confortveis na regio do abdmen e do pescoo; Evite refrigerantes, bebidas alcolicas, gorduras e condimentos; Evite ambientes poludos por poeira, fumaa, mofo e cheiros fortes; Evite fumo ativo ou passivo; Procure no falar em locais barulhentos; Fale sempre olhando para o interlocutor; Engula sempre a saliva, principalmente antes de comear a falar; Respire profundamente antes de comear a falar; Abra bem a boca para falar; Pronuncie bem as palavras e no omita seus finais; Procure falar mais alto e forte; Fique atento ao volume da voz ao falar; Preste ateno na velocidade da fala, procurando no falar muito depressa ou devagar; Se no for entendido repita o que falou mais alto e melhor articulado.

Dicas para comer melhor

Alimente-se em local calmo, sem sons altos e luzes fortes; Procure no ficar distrado enquanto come; Procure no falar enquanto se alimenta; Mantenha horrios regulares para as refeies; Observe se a altura da mesa est adequada;

Coloque os ps bem apoiados; Mantenha-se sentado bem prximo mesa; Apie os braos sobre a mesa; Mantenha seu tronco ereto; Use talheres de cabo grosso; Use copos largos e curtos; Se achar mais fcil, substitua o garfo e a faca pela colher; Coloque pouca quantidade de alimento na boca; Coma devagar, procurando colocar mais alimento na boca apenas depois de engolir; No coloque excesso de alimentos na boca; D pequenos goles, pequenas mordidas e garfadas/colheradas moderadas; Evite alimentos muito secos, assim como sopas e caldos muito ralos; Mastigue bem os alimentos; Coma de boca fechada; O uso de canudos pode facilitar a deglutio e a entrada de lquidos na boca; Durante e aps as refeies, verifique se no h resduos de alimentos na boca, seja lquido, pastoso ou slido; Se tiver a sensao de alimento parado na garganta, engula mais vezes a saliva; Alimente-se sem pressa; Procure no deitar logo aps as refeies, espere pelo menos uma hora; No deixe de fazer nenhuma refeio durante o dia; Se preferir, coloque suportes de borracha nos talheres tradicionais ou adquira talheres em formato anatmico especial; Para manter os alimentos aquecidos, coloque-os em pratos ou bandejas trmicas; Se houver grande dificuldade para mastigar e engolir, pique, amasse, bata no liquidificador, desfie ou moa os alimentos.

Dicas para a sade bucal

Lembre-se de escovar os dentes aps cada refeio;

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 Se precisar de ajuda, pea a algum; Use escova que tenha cabea pequena e cerdas macias; Se preferir, use escovas pequenas que funcionam com pilha; Escove tambm a lngua; Se usar prtese (dentadura), procure mant-la sem restos de alimentos; A dentadura, que antes se encaixava perfeitamente, pode tornarse frouxa, perdendo a estabilidade, muitas vezes machucando e prejudicando a fala e a mastigao; Mantenha sua prtese ajustada, fazendo consultas de reviso; Se necessrio, faa uso de produtos para fixao de prteses dentrias.

Lavar as mos e tomar banho torna-se mais fcil com sabonete lquido.

Dicas para uso dos medicamentos

Evite automedicao e solues caseiras (gengibre, rom, mel, bala, etc.); Use pastilhas, sprays ou medicamentos, apenas quando orientados por mdicos; Para tomar os medicamentos prescritos pelo seu mdico, coloque-os sobre a lngua em sua poro posterior; Procure obedecer rigorosamente os horrios e as doses indicadas; Programe um despertador para lembr-lo dos horrios de tomar os medicamentos; Organize os medicamentos em caixa apropriada contendo divisrias; Providencie uma lista dos medicamentos utilizados para que possa mostr-la aos mdicos consultados; Faa aquisies dos medicamentos antes que eles acabem; No tome medicamentos aps a expirao da data de validade.

Dicas para viver melhor

Lembre-se de engolir sempre a saliva; Se estiver perdendo peso, fale com seu mdico e procure um nutricionista; Procure usar calas com elstico na cintura ou fecho de velcro, blusas sem botes e sapatos sem cordes; Sapatos com solado de adequada adeso ao cho proporcionam maior segurana para caminhar; Troque as lminas de barbear por barbeador eltrico; Tente melhorar a comunicao escrita treinando em papel pautado, procurando usar ao mximo o limite e a altura das linhas; Se o intestino estiver preso, no use laxantes sem prescrio mdica; Mantenha em casa apenas tapetes antiderrapantes; Em locais escorregadios como escadas ou rampas, aplique lixas antiderrapantes; Use sempre o corrimo; Controle a ingesto de alimentos doces, pois eles provocam maior produo de saliva; Mantenha a boca fechada enquanto no estiver falando; Aumente a ingesto de alimentos ricos em fibras, como vegetais e gros integrais; Para facilitar o banho, coloque uma cadeira apropriada no box do chuveiro;

Existe algo que possa melhorar a fala?

Alguns estudos demonstram que as alteraes da comunicao no melhoram significativamente com os medicamentos para o controle da DP, quando comparados aos efeitos nos demais sintomas.

A seguir, alguns exerccios que podem ser praticados em casa e melhorar a comunicao. Contudo, antes de realiz-los, importante lembrar:
Os exerccios a seguir sugeridos no equivalem ou substituem anlise, orientao e programao teraputica especfica; A realizao dos exerccios no implica na melhoria plena das alteraes. Medidas mais efetivas devem ser adotadas a partir de reabilitao conduzida por fonoaudilogo especializado; Durante ou aps a realizao dos exerccios, observe a presena de dor, sensaes desagradveis ou fadiga. Caso isso ocorra, descontinue a prtica e converse com seu mdico ou fonoaudilogo; A Boehringer Ingelheim disponibiliza profissional gabaritado para

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esclarecer suas dvidas. Acesse: www.tratamentogratis.com.br; Os exerccios devem ser feitos todos os dias, exceto nos finais de semana; Estabelea um horrio dirio para a realizao dos exerccios; Realize os exerccios preferencialmente em frente a um espelho para que possa control-los melhor; Repita de 5 a 10 vezes cada um deles.

o com a lngua contra o palato duro (cu da boca) e fazendo movimentos para frente e para trs.

Exerccio 8
Emita em voz alta/forte e sem pressa SSSA, SSSE, SSSI, SSSO, SSSU e ZZZA, ZZZE, ZZZI, ZZZO, ZZZU, de modo bem definido e com as consoantes prolongadas.

Exerccio 9
Fale em voz alta/forte as vogais A, E, I, O, U.

Exerccio 1
Mova vagarosamente a cabea para os lados em direo aos ombros. Alterne o olhar para o lado direito e esquerdo em movimento semelhante ao de um ventilador ou de negao.

Exerccio 10
Leia textos (jornais, livros, revistas, etc.) procurando usar a voz em volume mais alto/forte que o habitual.

Exerccio 2
Mova vagarosamente a cabea para o teto e para o cho. Alterne o olhar para cima e para baixo em movimento semelhante ao de afirmao.

Exerccio 11
Procure cantar canes de sua preferncia.

Exerccio 12
Treine a fala e a voz dizendo os dias da semana, os meses do ano ou contando nmeros.

Exerccio 
Faa um bico com os lbios como se fosse dar um beijo. Com os lbios fechados, simule um sorriso. Alterne os dois movimentos, fazendo bico e sorriso seguidos.

Exerccio 4
Tente encher uma bexiga direcionando o ar sem inflar as bochechas.

Exerccio 5
Com os dentes cerrados, afaste os lbios no sentido horizontal mostrando os dentes.

Exerccio 6
Circular a lngua dentro da boca ao redor dos lbios fechados. Alterne o movimento em sentido horrio e anti-horrio.

Exerccio 7
Se no houver restrio alimentar, coloque um pedao de chocolate ou queijo cremoso na boca sem morder. Com a boca fechada, tente retir-lo pressionando-

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Medicamento gratuito. Se voc tem Parkinson, voc tem direito.