2012

MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER AO DR CARLOS A. IZAGUIRRE TREJO R-1 MEDICINA DE URGENCIAS

[ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO NO DIABETICO]

Anlisis , sntesis y propuesta de manejo de EHHNCND Basado en caso clnico Severe Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma in aNondiabetic Patient Receiving Aripiprazole publicado 02-Abril-2008

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO NO DIABETICO Contenido : Introduccin Traduccin Anlisis y sntesis Propuesta de Manejo Mapa Conceptual Conclusiones Bibliografa

INTRODUCCION COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO (CHNC) O ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO (EHNC)

Definicin Se denomina as al cuadro clnico caracterizado por la presencia de hiperglucemia grave con deshidratacin , osmolaridad plasmtica elevada, acidosis y disminucin variable del nivel de conciencia en ausencia de cetosis . Cuando no existe alteracin del nivel de conciencia se suele utilizar el trmino de estado o descompensacin hiperglucemia hiperosmolar no cetsica puede coexistir con CAD . Constituye entre el 5 y 20% de todas las urgencias endocrinolgicas.

Etiologa

Entre los factores precipitantes ms comunes esta el debut diabtico de una DM2 , abandono del tratamiento antidiabtico, agresiones externas (traumatismos , quemaduras , dilisis , hiperalimentacion), los frmacos (clorpromazina, cimetidina , diazoxido, dinanosina, acido atacrnico, furosemida, glucocorticoides, inmunosupresores, fenitoina, propranolol, tiazidas) y los procesos intercurrentes (endocrinopatas, hemorragia, cardiopata isqumica enfermedad renal, ictus , infecciones

Factores precipitantes 1.- Infecciones: constituyen el ms frecuente de los factores desencadenantes, principalmente las infecciones respiratorias, urinarias y gastroentricas. 2.- Iatrognicos: entre estos, la insulinoterapia inadecuada a los requerimientos del paciente es el ms frecuente, pero adems debe mencionarse la administracin de soluciones glucosadas, diurticos, esteroides, difenilhidantona, etc. 3.- Vmitos y diarreas agudos 4.- quemaduras graves

5.- Pancreatitis aguda 6.- insuficiencia cardiaca 7.- Insuficiencia renal. 8.- Sobreesfuerzo fsico 9.- Hipertiroidismo, etc.

Fisiopatologa Se produce una deshidratacin extracelular intensa como resultado de una diuresis osmtica mantenida no compensada por la ingesta dando lugar a un hiperaldosteronismo secundario con elevacin de sodio . La situacin hiperosmolar extracelular hipertnica intenta ser controlada con paso de agua del compartimento intracelular al extracelular , lo que provoca una deshidratacin intracelular que causa toda la sintomatologa enceflica del cuadro y en la fase final del coma. Paralelamente se pierde la sensibilidad del centro de la sed que hace que el propio paciente sea incapaz de aportar normalmente el agua equivalente a sus prdidas. Diagnostico Se ha planteado que la mortalidad es elevada en estos pacientes porque con frecuencia no se hace el diagnstico o se hace tardamente cuando ya el proceso lleva varias horas de instalado y las alteraciones metablicas se han hecho ms graves y difciles de revertir. Curso clnico Resulta ms comn en ancianos, habitualmente ms de 60-70 aos, con discreto predominio del sexo femenino. El enfermo clsico es no diabtico conocido hasta el momento, sobre el que inciden los factores desencadenantes. Si el enfermo ha sido capaz de hidratarse no suele desencadenarse el coma. Si bien previamente existe un periodo de polidipsia, poliuria, nuseas y vmitos, la sintomatologa predominante en el EHNC viene determinada por las alteraciones neurolgicas. Aunque aproximadamente el 30-50% de los pacientes estn realmente en coma el cual suele ser de instalacin progresiva, la mayora presentan disminucin del nivel de conciencia. Otras manifestaciones neurolgicas sern las convulsiones o la focalidad, aunque lo ms frecuente es una alteracin cerebral difusa sin signos de sufrimiento cerebral. En la exploracin los datos ms relevantes son los secundarios a la deshidratacin grave que presenta

el paciente: pliegue cutneo positivo con una importante sequedad de piel y mucosas. Las cifras de presin arterial y de frecuencia cardiaca estn en relacin con el grado de deshidratacin. El prdromo ha sido significativamente ms largo que en la CAD. La taquipnea es muy frecuente y a veces existe respiracin de tipo Cheyne-Stokes pero nunca respiracin de Kussmaul, as como tampoco habr fetor cetsico. Se suele hallar una exploracin de acuerdo con el cuadro intercurrente que ha actuado como desencadenante (uno de los signos ms frecuentes es la fiebre aunque no es infrecuente la existencia de hipotermia leve o bien una temperatura normal). En su evolucin puede haber una disminucin de la presin arterial e insuficiencia renal aguda. Diagnstico Ante la sospecha clnica de un ECNH/CHNC se deber disponer de los siguientes estudios complementarios: 1. Sangre: a) hemograma completo con frmula; b) bioqumica: urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, amilasa y c) equilibrio cido-base. 2. Orina: a) orina elemental y sedimento y b) amilasuria. 3. Electrocardiograma. 4. Radiografa de trax y abdomen. Criterios diagnsticos EHH: a. Glucosa srica > 600 mg/dl b. pH arterial > 7.3 c. bicarbonato srico > 15 mEq/L

d. minima cetonuria y cetonemia

Tratamiento Una vez establecido el diagnostico se impone un tratamiento precoz y adecuado de preferencia en la unidad de cuidados intensivos y que se basa en 3 pilares fundamentales la administracin de lquidos , la administracin de insulina y la reposicin de Potasio as como de bicarbonato de ser requerido .por supuesto resulta fundamental identificar los factores que en la mayora se trata de una infeccin aguda (en este caso la utilizacin de aripiprazol) precipitante.

No deben olvidarse la profilaxis y el tratamiento de las complicaciones . Las complicaciones que pueden derivarse del tratamiento pueden ser Hipoglucemia por el tratamiento con altas dosis de insulina , dao neurolgico severo por hipoglucemia , edema cerebral secundario al tratamiento con altas dosis de insulina o convulsiones , hemolisis intravascular por la utilizacin de soluciones hipotnicas , intoxicacin hdrica por la administracin de grandes cantidades de lquidos. Resolucin. a.- Paciente alerta b.- Osmolaridad plasmtica en < de 315 mOsml/kg c. - El paciente es capaz de comer. Conclusiones El Estado Hiperosmolar Hiperglucemico Hiperglucemia (glucosa srica > 600 mg/dl) , e hiperosmolaridad (> 320 mOsmol )en ausencia de cetonemia significativa y acidosis sin prdida de conciencia ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO con prdida de conciencia COMA HIPEROSMOLAR su frecuencia es mayor en DM2 que en DM1 , edad media 65 aos , debutan con EHH el 30 al 40% y es el 1% de admisiones por DM , su mortalidad es de al menos 10% y la cetosis moderada en comn su fisiopatologa es ocasionada por deficiencia de insulina y aumento de hormonas contra reguladoras los criterios diagnsticos son a) glucosa srica mayor de 600 mg/dl , pH arterial > 7.30 , bicarbonato srico > 15mEq y puede haber presencia mnima o no de cetonuria y cetonemia su tratamiento se basa en la reposicin de lquidos , insulina y correccin electroltica y la resolucin cuando el paciente recupera su estado de alerta su osmolaridad en < 315 mOsml/kg y el paciente es capaz de comer.

TRADUCCION Coma hiperosmolar hiperglicemico no cetsico severo en un paciente no diabtico que recibi Aripiprazole
El aripiprazol se usa comnmente como un antipsictico atpico. Se ha asociado con anormalidades en el metabolismo de la glucosa. Las complicaciones graves de la diabetes asociados con su uso son muy poco frecuentes. Se presenta un caso en un paciente sin antecedentes de diabetes mellitus, que se present al departamento de emergencia en estado de coma no cetnico hiperosmolar con el uso de aripiprazol. INTRODUCCIN La segunda generacin de antipsicticos se asocia con el desarrollo de la diabetes. En raras ocasiones, su uso ha llevado a la desarrollo de las complicaciones diabticas graves. Se presenta un caso la participacin de un paciente que toma un antipsictico atpico, aripiprazol, sin antecedentes de diabetes mellitus, que desarrolla hiperglucemia severa, coma no cetnico, hiperosmolar. CASO CLNICO

Un hombre de 48 aos de edad, con antecedentes patolgicos de esquizofrenia y depresin grave fue llevado a la sala de urgencias (SU) por un amigo despus de que fue encontrado en el suelo por una presunta cada. El paciente era incapaz de proporcionar cualquier otra historia de haber tenido otra cosa. La informacin histrica adicional se obtuvo de un amigo. El paciente tena antecedentes de alcoholismo crnico con episodios mltiples de abandono y no tiene antecedentes de diabetes mellitus. Los medicamentos del paciente incluye el aripiprazol (30 mg una vez al da), Cogentin *benzatropina frmaco antiparkinsoniano (2 mg una vez al da), depakoate *Valproato de Mg ER (500 mg dos veces al da), Klonipin*Clonazepam (2 mg por la noche), y difenhidramina clorhidrato (25 mg por la noche). En el examen fsico, el paciente era masculino de una edad media , obeso, con disminucin lenta del estado de conciencia . l estaba orientado en persona . Sus signos vitales eran la presin arterial, 101/61 mm Hg; pulso, 130 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 / min; temperatura rectal, [39.4 C], y una saturacin de oxgeno de 99% en aire ambiente. La piel del paciente con disminucin de su turgencia y mucosas secas. Tena un corte de 2 cm y equimosis e inflamacin en su puente nasal. En ambos orificios nasales haba sangre seca con costras en relacin a epistaxis. Tuvo en lengua fasciculaciones y generalizadas, en reposo. El resto del examen de la cabeza y cuello fue normal. En la auscultacin pulmonar, el paciente tena estertores bibasales, mas en la base derecha que en la izquierda. Neurolgicamente, el paciente estaba confundido, aletargado, y orientado slo en persona. Hizo movimientos intencionales incoordinados con las 4 extremidades y no fue capaz de seguir rdenes simples. Su cara era simtrica y balbuceaba. Su movimientos extraoculares estaban intactos y sus pupilas eran simtricas y reactivas, de 5 mm . Sus reflejos tendinosos profundos eran hipo activos. El reflejo Babinski estaba ausente.

La prueba de glucosa inicial revel una lectura de "demasiado alto".

La gasometra en sangre arterial prueba revel pH, 7,15; PCO2 53 mmHg; y PO2, 234 mm Hg., HCO3 15 mEq/L, La radiografa de trax revel un pequeo infiltrado en lbulo inferior derecho. El ECG con taquicardia de 126 latidos por minuto, un intervalo PR de 26 ms, QRS intervalo de 96 ms, intervalo QTc de 48 ms, y no especfica mas anormalidades. El paciente fue tratado inicialmente con el oxgeno (100% mscara facial), por va IV una solucin salina normal de lquidos bolo (1 l), insulina (10 unidades por va subcutnea), aciclovir (800 mg por va intravenosa), imipenem / cilastatina (500 mg va intravenosa), y vancomicina (1 g por va intravenosa). Adems, el paciente comenz a recibir la presin de aire positiva bifsica por la mscara (12:6 tasa del 18 y el 100% de oxgeno) para el soporte ventilatorio. Durante el perodo de observacin inicial, el paciente muestra movimientos tnico-clnicos de las extremidades superiores, en relacin a una crisis generalizada, y al paciente se administr alprazolam (1 mg por va intravenosa). Debido a las preocupaciones sobre un sndrome de abstinencia por alcohol, se administraron dosis mltiples de diazepam por va intravenosa (dosis total 30 mg) y se realizo intubacin orotraqueal. Los resultados pertinentes de las pruebas de laboratorio resultados de las incluyen acetona suero, negativo; pruebas toxicolgicas en orina negativas, el alcohol en suero, negativo, la funcin heptica, normal; cardacos enzimas normales; Recuento de leucocitos, 9.300 / mm3 sin bandas, hemoglobina, 10,9 g / dl, plaquetas, 211.000 mm3 /; anlisis de orina, sin complicaciones a excepcin glucosuria superior a 1000 mg / dl, niveles sricos de sodio, 100 mEq /L, potasio srico, 3.9 mEq / L, cloruro de suero, 71 mEq / l;bicarbonato srico, 15 mEq / L, glucosa srica, 2845 mg / dL,nitrgeno ureico en sangre, 24 mg / dl y creatinina, 4,2 mg / dl. La paciente se le administr insulina adicional (bolo intravenoso seguido por un goteo) y un segundo bolo fluido (por IV 2-L bolo) con cloruro de potasio. El paciente fue ingresado en el UCI. Durante la estancia hospitalaria del paciente, se le realizo una TAC de crneo que fue negativa y una puncin lumbar con anlisis de LCR normal ,excepto por un aumento de las protenas totales de 156 mg / dl. Los hemocultivos, cultivos de lquido cerebral espinal, y la orina tuvieron resultados negativos. El paciente desarroll higromas bilaterales, intracerebrales, que se resolvi espontneamente. En el da 10 de hospitalizacin se extubo al paciente. Durante el ingreso el paciente comenz recibiendo tratamiento con insulina para la presunta aparicin de diabetes mellitus y continu recibiendo aripiprazol. El paciente fue dado de alta a subagudos rehabilitacin y continu recibiendo la insulina hasta su descarga procedente de ese centro. Como paciente externo el paciente sigui con su psiquiatra, quien cambi su antipsicticos y detuvo su aripiprazol. Desde la suspensin de este medicamento, la diabetes del paciente est resuelta y ya no requiere de insulina o agentes hipoglucemiantes. El paciente dio su consentimiento escrito para la utilizacin de su caso DISCUSIN

La segunda generacin de antipsicticos, tambin conocidos como antipsicticos atpicos, son ampliamente utilizados para enfermedades psiquitricas. Esta clase de agentes disponibles en la actualidad en los Estados Unidos incluye clozapina, ziprasidona, zotepina, amisulprida, risperidona, quietapine, olanzapina y aripiprazol. Parece existir una asociacin con diversos grados entre

muchos de esta antipsicticos atpicos y la diabetes mellitus, sin embargo, el grado de que cada uno contribuye a esto no est claro. Esta asociacin ha sido un tema de debate en varios artculos de revisin y consenso en publicaciones. Clozapina y la olanzapina parecen ser los ms citados como el mayor riesgo en asociacin con el desarrollo de la diabetes mellitus, mientras que la risperidona y la quietapine parecen demostrar el de menor riesgo. Existen datos limitados sobre el perfil de riesgo de la amisulprida, zotepina, ziprasidona, o aripiprazole. Informes de casos han implicado especficamente olanzapina, clozapina, quetiapina, amisulprida y aripiprazol que contribuyen al sndrome metablico en perfil psiquitrico pacientes. La seguridad de Aripiprazol ha sido un objeto de debate porque se ha asociado con el desarrollo de la cetoacidosis diabtica. Sin embargo, se ha demostrado para mejorar el sndrome metablico en pacientes esquizofrnicos que se reciban con anterioridad otros los regmenes de antipsicticos en otro caso series.14 Los pacientes con esquizofrenia tienen una mayor propensin a desarrollar obesidad, resistencia a la insulina y el sndrome metablico como una manifestacin de su enfermedad y mal auto-cuidado. Es difcil determinar si el patient s la enfermedad subyacente o algn efecto de los antipsicticos atpicos conduce al desarrollo del sndrome metablico en estos pacientes. Algunos autores han sugiere que el mecanismo mediante el cual estos frmacos aumentar el riesgo para el desarrollo del sndrome metablico es mediante el aumento de la adiposidad visceral en los pacientes que ya llevan sedentaria lifestyles.2-5, 8,14 Otros expertos sugieren que la mecanismo es mediante el aumento de resistencia a la insulina por un mecanismo desconocido.5, 14 Los antipsicticos atpicos tienen el potencial para antagonizar mltiples receptores en el cerebro, incluyendo receptores dopaminrgicos receptores,-adrenrgicos, los receptores de la histamina H1 y serotoninrgicos 5HT1A y receptores 5HT2A. El aripiprazol tiene demostr que no hubo efectos clnicamente significativos en contra de la receptores adrenrgicos, los receptores de histamina H-1, o los los receptores muscarnicos. Es principalmente un antagonista contra la dopamina subtipo 2 receptores y los receptores 5-HT2A. La dopamina subtipo 2 bloqueo del receptor se ha sabido que provocar hyperprolactinemia.11 No est claro cmo aripiprazol conduce directamente a la hiperglucemia y la secuelas asociadas con l. Sin embargo, varios autores sugieren que el aripiprazol afecta modulacin dopaminrgica y serotoninrgicas de glucosa metabolism.2, 5,7,8,14 Ha habido una serie de denuncias de casos de newonset de diabetes mellitus y cetoacidosis asociados con el uso de los antipsicticos atpicos. Un caso anterior inform sobre el desarrollo de hiperosmolar, no cetsico coma, rabdomilisis e insuficiencia renal aguda en un paciente sulpiride.15 Sin embargo, hay pocas, o ninguna, los casos de grave hiperglucemia, coma hiperosmolar, no cetsico con la simultnea el uso de aripiprazol como en el caso descrito anteriormente.

El aripiprazol es un antipsictico atpico de uso comn. Su uso se ha asociado con la hiperglucemia y, extremadamente Rara vez, la cetoacidosis diabtica. Se presenta un caso de un paciente que acudieron a un servicio de urgencias con aripiprazol asociada a alteraciones de conciencia el estado y grave estado de coma hiperosmolar no cetnico. Aunque aripiprazol asociadas a complicaciones de la diabetes son la vida poco comn, presentaciones que amenazan, como el caso presentado puede ocurrir y sugieren la posibilidad de una asociacin y tal vez una causal relacin entre el uso de este medicamento y la aparicin de

graves alteraciones metablicas con la glucosa metabolismo. Se necesitan ms estudios para calificar el efecto de la este medicamento en el metabolismo de la glucosa. Editor supervisor: Rita K. Cydulka, MD, MS Financiacin y apoyo: Por poltica de los Anales, todos los autores estn obligados de revelar cualquier y todos los comerciales, financieros, y otros las relaciones de cualquier manera relacionada con el tema de este artculo que puedan crear cualquier posible conflicto de intereses. Vase el Manuscrito Acuerdo de Participacin en este nmero de ejemplos de los conflictos especficos cubiertos por este proyecto fue statement.This apoyado en parte por una subvencin de la Emergencia Mdica Research Associates Foundation.

ANALISIS:
Se trata de un paciente masculino durante la 5. Dcada de la vida con antecedentes de esquizofrenia en tratamiento con aripiprazol (30 mg una vez al da), Cogentin *benzatropina frmaco antiparkinsoniano (2 mg una vez al da), depakoate *Valproato de Mg ER (500 mg dos veces al da), Klonipin*Clonazepam (2 mg por la noche), y difenhidramina clorhidrato (25 mg por la noche) alcoholismo crnico y sin antecedentes de DM el cual fue llevado a la sala de Urgencias por presentar disminucin progresiva del estado de conciencia con presencia de fasciculaciones generalizadas desorientacin letrgia y datos de deshidratacin fiebre 39.4 GC , durante el periodo de observacin inicial el paciente presenta movimientos tnico-clnicos generalizados por lo temiendo una sndrome de abstinencia por alcohol recibi sedacin e intubacin orotraqueal , exmenes realizados revelan prueba de glucosa inicial demasiado alto , gasometra arterial 7.15 , PCO2 53mmHg , PO2 234 mmHg, HCO3 15 mEq/L , EKG solo revela taquicardia , tambin se realizaron pruebas toxicolgicas en orina reportndose negativas, en suero acetonas negativas , alcohol negativo, PFH normal , Enzimas cardiacas normales. Se realizaron exmenes de laboratorio los cuales reportan glucosa 2845 mg/dl , creatinina 4.2 , BUN 24 mg/dl , Electrolitos sricos Ka+ 3.9 mEq/L , Cloro 71 mEq , Na+ 100 mEq/L , EGO glucosuria superior a 1000 mg/dl , BH leucocitos 9,300/mm3 sin bandas Hb 10.9/dl , plaquetas 211,000 mm3. Se inicio terapia con insulina y bolo de soluciones fisiolgicas 2000 ml + Kcl y se ingresa a UCI. Se le realizaron para clnicos TAC de crneo el cual resulto normal adems de puncin lumbar con anlisis de LCR normal excepto por el aumento de protenas totales 156 mg/dl , hemocultivos y cultivos de LCR y orina normales. El paciente desarroll higromas bilaterales, intracerebrales, que se resolvi espontneamente. En el da 10 de hospitalizacin se extubo al paciente. Durante el ingreso el paciente comenz recibiendo tratamiento con insulina para la presunta aparicin de diabetes mellitus y continu recibiendo aripiprazol. Como paciente externo el paciente sigui con su psiquiatra, quien cambi su antipsicticos y detuvo su aripiprazol. Desde la suspensin de este medicamento, la diabetes del paciente est resuelta y ya no requiere de insulina o agentes hipoglucemiantes.

SINTESIS
Paciente masculino 48 aos de edad ingresado a sala de Urgencias por disminucin progresiva del estado de conciencia con presencia de fasciculaciones generalizadas y dficit neurolgico datos de deshidratacin fiebre alta sin antecedentes de DM2 solo esquizofrenia y alcoholismo crnico exmenes revelan : Gasometra arterial: acidosis Mixta, PH 7.15, aumento de PO2 y PCO2 , HCO3 bajo QS: Hiperglucemia severa 2845 mg/dl adems de elevacin de creatinina 4.2 BH: Hb disminuida 10.9 y EGO con Glucosuria importante TAC, puncin lumbar , hemocultivos , urocultivos y cultivo de LCR normales El paciente durante su evaluacin inicial presento movimientos tnico-clnicos generalizados y temiendo un sx de abstinencia por alcohol recibi sedacin e intubacin orotraqueal fue manejado con soluciones reposicin de lquidos I.V (solucin fisiolgica 0.9%) e insulina I.V. en bolos tambin se administro antibiticos y antivirales I.V. previamente y posteriormente ser trasladado a UCI

DIAGNOSTICOS
Diagnsticos sindromaticos.- SINDROME CONFUCIONAL AGUDO Diagnosticos probables.- Accidente Vascular Cerebral / ENCEFALOPATIA O INTOXICACION MEDICAMENTOSA

Diagnosticos definitivos.- ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO NO CETOSICO SECUNDARIO A ARIPIPRAZOLE / DESHIDRATACION SEVERA

Diagnostico gasomtrico: Acidosis Mixta descompensada.

CALCULOS REQUERIDOS
*Osmolaridad real: 207.8 +158+9.23= 375 mosm *Osmolaridad efectiva: 207.8 + 158 = 365.8 mosm *Sodio corregido: 143 meq/lit. *Agua corporal total: 52.5 lts. *Agua corporal real: 36.8 lts. *Dficit de lquidos: 15.7 lts (ya le pasaron) 2 lts por lo tanto el total 13.7 L *Tipo de soluciones parenterales para hidratar: sol. Fisiolgica 0.9 % , dependiendo evolucin fisiolgica 0.45% y sol. Glucosada al 5% al conseguir descenso de glucosa 250-300 mg/dl y/o osmolaridad srica < 315 mOsml *Anin Gap: 57 *Diagnostico gasomtrico: Acidosis Mixta descompensada * Calcular dficit de Bicarbonato en Meq/L y el numero de ampolletas que se debern pasar si lo consideran necesario: Dficit HCO3 52.5 mEq/L 1 amp = 8.9 mEq =5.8 amp (1 amp=8.9meq/20ml) pasar la mitad en la primera hora pero en este caso en particular no

rene los criterios para su reposicin, y al contrario se agravara el estado del paciente con una acidosis paradjica secundaria al uso del bicarbonato.

CONCLUSIONES: Se trata de un paciente que como el 30 al 40% de los pacientes debutan con un EHH sin embargo en este caso no fue desencadenado por DM2 si no a consecuencia de efectos secundarios farmacolgicos de un antipsicticos en particular el Aripiprazole motivo por el cual al suspenderse se resolvi su estado hiperglicemico. llegamos a la conclusin de que se trataba de un EHH al tomar en cuenta criterios como hiperglucemia srica >600mg/dl , Hiperosmolaridad > 320 en este caso 375 mOsml/L adems de presentar una acidosis mixta descompensada ,no haber cetosis , ni cetonuria descartamos CAD a pesar de la acidosis marcada y del dficit de HCO3 el cual al no encontrarse por debajo de 7.1 mEq o mayor de 7.2 con hipotensin severa no reuni los criterios para su reposicin porque se correra el riesgo de producir una acidosis paradjica secundaria, a pesar de no encontrar algn foco infeccioso desencadenante ya que no hay presencia de leucocitosis, hemoculivos, urocultivos , puncin lumbar y cultivo de LCF negativos, considero necesario administrar antibiticos como profilaxis debido al riesgo de infeccin nosocomial por uso de mtodos invasivos (intubacin , sonda Foley , SNG , posible instalacin de catter central), tambin considere necesario administrar un anticoagulante profilctico por el riesgo de desencadenar una coagulacin intravascular .

PROPUESTA DE MANEJO

1.- Iniciar con 2 vas perifricas (de preferencia Jelco#18) y valorar Colocacin catter para medicin de PVC mantenerla de 8 a 12 mmHg y toma de muestras 2.- Manejo Hdrico.

central

Sol. Fisiolgica 0.9% 6.85 Lts = 15 ml/min /8hrs en bomba de infusin si no hay bomba de infusin 1000 p/1 hr por 7 hrs posteriormente 3 ml/min/48 hrs o 1000 cada 8 hrs en las siguientes 48 hrs. 3.- Insulina.- 0.1U/kg/hr en infusin 100 ml sol fisiolgica + 100 uds IAR 7 uds/hr hasta conseguir glucosa 250-300 mg/dl y Osmolaridad srica <315 mOsml se suspende infusin e iniciar bolos de insulina AR 0.05 U/kg IV 4.- Antibitico: Imipenem/cilastatina 500 mg cada 8 hrs I.V. Vancomicina 1 gr. Cada 12 hrs I.V. 5.- Ajuste de parmetros ventilatorios de acuerdo a resultados de gasometra, para progresin de modos ventilatorios hasta la extubacin del paciente. 6.- Qs ES y gasometra venosa cada 2 hrs en las primeras 48 hrs. 7.- Monitoreo EKG continuo, saturacin de O2 por pulso oximetro, control estricto de lquidos con colocacin de sonda Foley 8.- Colocacin sonda nasogastrica para evitar riesgo de broncoaspiracin 9.- Enoxoparina 40 mg/da SC (profilctico) 10.-Suspender Aripripazol

Dr. Carlos A. Izaguirre Trejo R-1 URGENCIAS

MAPA CONCEPTUAL Y FLUJOGRAMA

Re alizar una evaluacin inicial. Revise la g lucosa cap ilar p ara confirmar la hip e rg luce mia. e mp e zar a lq uid os p or va intrave nosa 1,0 l d e 0,9 p or cie nto d e Na Cl Por hora

Lq uid os iv

insulina
Insulina re g ular IV

p otasio

De te rminar e stad o d e hid ratacin

Estab le ce r una ad e cuad a funcin re nal p rod uccin d e orina mayor d e 50 ml/ hr

Hip ovole mia se ve ra

Shock carcinog nico De shid ratacin le ve Vasopre sore s / m onitorizac in he m odinm ic a Evaluar corre ctament e Na (corre g id o)

Insulina 0.1 U/ kg / hr e n b olo IV

Insulina 0.1 U/ kg / hr e n infusin

K*< 3.3 m Eq/ L

K*> 5.3 m Eq/ L

c ontinua
Si la g luc osa s ric a no dism inuye 70 a 50 m g / dl e n la prim e ra hr doblar la dosis de insulina

Adm inistrar sol. Fisiolg ic a 0.9% 1 L/ hr

Mante ne r la insulina y ad ministrar 20-30 mEq K+ / hr hasta log rar K+ < 3.3 mEq /L

No ad ministrar K+ p e ro vig ilar K+ s rico cad a 2 hrs

K+ s ric o =3.5 a 5.3 m Eq/ L

Na alto

Na b ajo

Sol. Fisiolg ic a 0.45% 250500 m l hr de p.e do. hidratac in

Na norm al

Sol. Fisiolg ica 0.9% 250-500 ml/ hr d e p .e d o. hid ratacin

Cuand o la g lucosa s rica alcanza los 300 mg / d l re d ucir la insulina 0.05 -1 U/ kg / hr , mante ne r la g lucosa e ntre 250 y 300 mg / d l hasta que la osmolarid ad s rica se a d e 315 mOsm y e l p acie nte e ste consie nte .

Ag re g ar 20 a 30 m Eq K+ a c ada litro de soluc in para m ante ne r K+ s ric o e ntre 4-5 m Eq/ L

cuand o la g lucosa s rica alcanza 200-250 mg / d l camb io d e d e xtrosa al 5 p or cie nto a 0,45 p or cie nto d e NaCl a 150-250 ml / h

Che car e le ctrlitos, ure a, cre atinina, g lucosa cad a 2 horas hasta q ue se e stab ilice . De sp u s d e la re solucin d e la HHE y cuand o e l p acie nte e s cap az d e come r, iniciar r g ime n d e insulina SC . Continuar la infusin d e insulina iv d urante 1-2 horas d e sp u s d e iniciad a la insulina sub cutne a p ara ase g urar los ad e cuad os nive le s d e insulina . En p acie nte s no tratad os p re viame nte con insulina, come nzar a p artir d e 0,5-0,8 U / kg p or d a y ajustar la insulina ne ce saria. Inve stig ar la causa p re cip itante .

SI PH <7.1 CORRECCION INMEDIATA BICARBONATO HCO3 28mEq/L CORREGIR SI

DEFICIT DE BICARBONATO =0.3/KG/EXCESO DE BASE (HCO3 DESEADO HCO3 MEDIDO

PH< 7.2 CON HIPOTENSION SEVERA , COMA PROFUNDO O FALLA VENTRICULAR IZQUIEDA

PH>7.1 NO CORREGIR

BIBLIOGRAFIA
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800 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

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