b Talasemia

Servicio de Hematologa- Oncologa Hospital de Pediatra Prof. Dr. J. P. Garrahan Buenos Aires

Argentina

DEFINICIN

Sntesis disminuida o ausente de una o ms cadenas

de globina (b,a,d,g) El tipo de Talasemia depender de la o las cadenas afectadas La b Talasemia, sola o asociada a otras variantes estructurales de hemoglobina, es la forma ms frecuente de Talasemia. Su control y manejo ocasionan un grave problema de Salud Pblica, sobretodo en los pases del Tercer Mundo

CLASIFICACIN, NOMENCLATURA, RELACIN GENOFENOTIPO

Clasificacin basada en las manifestaciones clnicas:

b Talasemia Mayor: forma severa, dependiente de

transfusiones, anemia de Cooley

b Talasemia Menor: portador asintomtico b Talasemia Intermedia: se reserva para describir a

un grupo de pacientes cuyas manifestaciones clnicas se encuentran entre b Talasemia Mayor y Talasemia Menor.

CLASIFICACIN, NOMENCLATURA, RELACIN GENOFENOTIPO

Clasificacin b Talasemia Menor

b Talasemia Menor Hb A2 aumentada b Talasemia Menor Hb A2 normal

Morfologa tpica de Talasemia

Sin alteraciones hematolgicas Portadores silentes

b Talasemia Menor Hb F o Hb A2 inusualmente altas

b Talasemia con herencia dominante

b Talasemia genticamente no asociada a locus b

b TALASEMIA MAYOR

Trastorno de la sntesis de cadenas b, en las cuales la vida slo puede mantenerse por transfusiones regulares.
Cooley, T B y Lee, P. A Series of Cases of Splenomegaly in Children, with Anemia and Peculiar Bone Changes. Trans Am Pediatric Soc,

37:29-90, 1925.

Cooley, T B, Witwer E R, Lee, P. Anemia in Children with Splenomegaly and Peculiar Changes in Bone: Report of Cases. Am J Dis Child, 34:347, 1927.

b TALASEMIA MAYOR

DJ Weatherall y JB Clegg (2000) The

Thalassaemia Syndromes. Oxford, Blackwell Science

Clara diferencia entre pacientes sin / con tratamiento adecuado

CARACTERSTICAS CLNICAS Y EVOLUCIN

EDAD Y SNTOMAS AL DIGNSTICO

Las cadenas b remplazan a las cadenas g durante los primeros meses de vida

Formas severas 1er ao de vida

Nac.

CARACTERSTICAS CLNICAS Y EVOLUCIN

EDAD Y SNTOMAS AL DIGNSTICO

Kattamis y col. (1975) Promedio 13.1 meses ( 8.1) Cao (1988)

Promedio 8.4 meses ( 9.1) transfusin dependientes
Promedio 17.4 meses ( 11.8) transfusin no dependientes

CARACTERSTICAS CLNICAS Y EVOLUCIN

EDAD PRESENTACIN
Edad (aos) Talasemia Mayor Talasemia Intermedia

< 1 1 2
> 2 Total
Modell, 1984

62 %
35 %
9 % 121

11 % 30 %

59 %
37

TALASEMIA AL DIAGNSTICO
Talasemia
Mayor

Talasemia
Intermedia

Clnica
Presentacin (aos) Hb (g/dl) Visceromegalias < 2 < 7 Severa > 2 8 - 10 Moderada - severa

TALASEMIA AL DIAGNSTICO
Talasemia
Mayor

Talasemia
Intermedia

Hematologa
Hb F (%) Hb A2 (%) > 50 < 4 10-50 > 4

TALASEMIA AL DIAGNSTICO
Talasemia
Mayor

Talasemia
Intermedia

Gentico
Padres Ambos portadores de b tal Hb A2 aumentada Uno o ambos portadores atpicos

b tal HbF elevada b tal HbA2 borderline

TALASEMIA AL DIAGNSTICO
Talasemia Mayor Talasemia Intermedia

Molecular

Mutacin Coherencia a tal PHHF

Severa No No

Leve - Silente Si Si

dbTalasemia
Polimorf gG XmnI

No
No

Si
Si

CARACTERSTICAS CLNICAS AL DIAGNSTICO

Hemoglobina <6 g/dl (6-9)

Retardo de crecimiento Palidez progresiva

Inapetencia
Diarrea Irritabilidad, Sudoracin profusa

Infecciones
Distensin abdominal

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Infecciones
Leucemias agudas LMC juvenil

Anemias diseritropoyticas
Deficiencia de hierro severa Malaria

EXCESO
Hb F Desnaturalizacin Degradacin

Precursores con sobrevida selectiva

Hemlisis

Destruccin Precursores eritroides

Hb F en GR

Esplenomegalia Vol. Plasmtico

Eritropoyesis ineficaz

Afinidad O2

Anemia

Eritropoyetina Deformacin sea Dficit flico Gota Paciente Consumido

Transfusin

Expansin MO

Sobrecarga Fe

Dficit hormonal Dao heptico Dao cardaco

CARACTERSTICAS CLNICAS Y EVOLUCIN

CLNICA
DIAGNSTICO HEMATOLGICO TARDO ERROR EN DIAGNSTICO FAMILIAR TRATAMIENTO INADECUADO MLTIPLES COMPLICACIONES

EVOLUCIN SIN TRATAMIENTO ADECUADO

Retardo de crecimiento
Palidez, tinte ictrico Pigmentacin gris-marrn Estado hipermetablico Musculatura pobre. Genu valgum Prdida de la grasa corporal. Extremidades delgadas

Distensin abdominal (esplenomegalia)

lceras cutneas

EVOLUCIN SIN TRATAMIENTO ADECUADO

Facies particulares
Crneo protuberante Hipertrofia maxilar Exposicin de los incisivos superiores Eminencias malares prominentes Depresin del puente nasal Edema palpebral Aspecto mongoloide

EVOLUCIN SIN TRATAMIENTO ADECUADO

Alteraciones esquelticas
Crneo Ribete en cepillo dilatacin diploe y crecimiento del hueso subperiostico

EVOLUCIN SIN TRATAMIENTO ADECUADO

Alteraciones esquelticas
Huesos largos / Manos

Cortical adelgazada con rarefaccin porosa

EVOLUCIN SIN TRATAMIENTO ADECUADO

CARACTERSTICAS CLNICAS Y EVOLUCIN

CLNICA
DIAGNSTICO HEMATOLGICO DEMOSTRAR AMBOS PADRES PORTADORES

TRATAMIENTO ADECUADO
CRECIMIENTO NORMAL

EVOLUCIN CON TRATAMIENTO

Tratamiento transfusional sin tratamiento quelante

Asintomtico 1ra. Dcada de la vida

Complicaciones relacionadas a la sobrecarga de hierro

Complicaciones endcrinas
Complicaciones hepticas Complicaciones cardacas

Buen tratamiento quelante

Buen crecimiento y desarrollo puberal Madurez sexual

COMPLICACIONES

Esplenomegalia
Discomfort abdominal Bazo Hematopoyesis Ineficaz aumento demanda

metablica
Anemia,trombocitopenia,neutropenia

Sobrevida acortada GR autlogos Atrapamiento de GRD Expansin del volumen plasmtico

COMPLICACIONES

Sobrecarga de hierro
Whipple y Bradford (1936) deteccin en autopsias Secundaria a absorcin intestinal + transfusiones

Modell (1976) 28 g de hierro (11 aos) complicaciones

hepticas, cardacas y endcrinas

COMPLICACIONES

Complicaciones Cardacas
Causa de muerte en pacientes con o sin transfusiones

Etiologa de las Complicaciones Cardacas

Multifactorial
Anemia crnica Sobrecarga de hierro

Consecuencias de miocarditis, pericarditis, enfermedad

pulmonar, otras

COMPLICACIONES CARDACAS
Anemia
Aumento contractilidad ventrculo izquierdo Aumento gasto cardaco Hipertrofia ventrculo izquierdo

Dilatacin ventrculo izquierdo Insuficiencia cadaca

COMPLICACIONES CARDACAS

Kremastinos (1996) Predisposicin a miocarditis

Predisposicin a pericarditis Grisaru (1990) Hipertensin pulmonar sobrecarga VD

Hipertensin pulmonar secundaria a microembolias Wasi (1982) Deteccin en autopsias Hb E/b Talasemia

COMPLICACIONES CARDACAS

Anatoma Patologa
Coloracin marrn (herrumbre) miocardio Aumento de peso del rgano

Hipertrofia biventricular
Dilatacin global Pericarditis

COMPLICACIONES CARDACAS

Anatoma Patolgica
Contenido de hierro variable (0.9-9.2 mg/g TCS) Distribucin de hierro con predominio de zonas

Disrupcin de fibras de miocardio

Fibrosis en grado variable

COMPLICACIONES CARDACAS

Anatoma Patolgica
Contenido de hierro variable (0.9-9.2 mg/g TCS) Distribucin de hierro con predominio de zonas

Disrupcin de fibras de miocardio

Fibrosis en grado variable

COMPLICACIONES CARDACAS

Fisiopatologa
El corazin puede acomodar menor cantidad de hierro

que el hgado (menor protena de depsito)

Mayor sensibilidad al dao oxidativo del hierro libre Hierro en miocardio interfiere la funcin diastlica Relajacin inadecuada, despolarizacin temprana y

falla en la contractilidad

COMPLICACIONES CARDACAS

Fisiopatologa
Radicales libres Dao la membrana lisosomal,

Disrupcin del sarcolema

Inhibicin de la cadena respiratoria mitocondrial

La magnitud de la sobrecarga de hierro es el factor ms

importante en el desarrollo de la enfermedad cardaca

La miocarditis y la enfermedad pulmonar agravan la

enfermedad cardaca inducida por el hierro

COMPLICACIONES CARDACAS

Clnica
Extremadamente variable Pacientes >15 aos

Regimen con hemoglobinas pre transfusional altas y sin

quelacin adecuada
Hierro heptico >15mg/g TS

COMPLICACIONES CARDACAS

Descripsin clnica Engle (1964)

Primera etapa 10 aos, agrandamiento cardaco progresivo Segunda etapa 11 aos pericarditis (no infecciosa), con derrame

pericrdico importante
Tercera etapa Bloqueo de 1er grado, extrastoles auricularrres

ocasionales y ondas T anormales

Cuarta etapa Insuficiencia cardaca congestiva biventricular con

alteraciones graves en la conduccin y ritmo.

En pacientes con buen tratamiento quelante las alteracions son

ms sutiles y multifactoriales

COMPLICACIONES CARDACAS

Diagnstico
Problemtico Rx torax ECG,ecocardiograma Holter MRI MRIT2*

Tratamiento
Quelacin intensiva Medicacin cardiolgica

CONCLUSIN

Realizar un diagnstico correcto

Consejo gentico familiar Tratamiento Multidisciplinario

Trabajo conjunto con Asociaciones de Pacientes y Padres

b TALASEMIA INTERMEDIA

Anemia moderada, ictericia, esplenomegalia.

Nomenclatura:
La Malattia di Rietti Greppi Micheli (Bannerman, 1961,

Weatherall, 1980)
La forma anmica del Trastorno hematolgico del

Mediterrneo (Chini y col 1949)

La microcitosis constitucional (Bianco, 1952) Talasemia Intermedia (Sturgeon, 1955)

b TALASEMIA INTERMEDIA

El trmino es descriptivo de una situacin clnica muy amplia caracterizada por:

Anemia moderada Hemoglobina 8-10g/dl Anemia severa Esplenomegalia variable a severa. Hiperesplenismo Focos de hematopoyesis extramedular Malformaciones seas variables. Osteoporosis. Fracturas Crecimiento variable Requerimiento transfusional variable

b TALASEMIA INTERMEDIA

Base Molecular
La clave es el disbalance entre cadenas a y b que deteremina el dao severo y la muerte de los precursores eritroides.

Relacin directa entre exceso cadenas alfa y eritropoyesis ineficaz. Por lo tanto:
Sintesis subnormal de cadenas b menor disbalance

entre cadenas a/b cadenas a

Sntesis aumentada de cadenas g neutralizacin de sntesis disminuida de cadenas a menor disbalance

entre cadenas a/b

TALASEMIA AL DIAGNSTICO
Talasemia
Mayor

Talasemia
Intermedia

Clnica
Presentacin (aos) Hb (g/dl) Visceromegalias < 2 < 7 Severa > 2 8 - 10 Moderada - severa

TALASEMIA AL DIAGNSTICO
Talasemia
Mayor

Talasemia
Intermedia

Hematologa
Hb F (%) Hb A2 (%) > 50 < 4 10-50 > 4

TALASEMIA AL DIAGNSTICO
Talasemia
Mayor

Talasemia
Intermedia

Gentico
Padres Ambos portadores de b tal Hb A2 aumentada Uno o ambos portadores atpicos

b tal HbF elevada b tal HbA2 borderline

TALASEMIA AL DIAGNSTICO
Talasemia Mayor Talasemia Intermedia

Molecular

Mutacin Coherencia a tal PHHF

Severa No No

Leve/ Silente SI SI SI SI

dbTalasemia
Polimorf gG XmnI

No
No

b TALASEMIA INTERMEDIA

Suplementacin de flico y vitaminas Terapia transfusional Esplenectoma Tratamiento quelante