Actividad Diettica No 20 2003

Principios y recomendaciones nutricionales, basados en la evidencia, para el tratamiento y prevencin de la diabetes y complicaciones asociadas
Margarida Jans1 Merc Vidal1 COLABORADORES: I. Levy2 E. Esmatjes2 I. Conget2 J. Vidal2 R. Gomis2 M. Creu Lpez1 C.Yoldi1 V. Moiz3
En la actualidad no existe una dieta diabtica sino un plan de alimentacin individualizado segn hbitos dietticos y otros factores de estilo de vida, as como en funcin de los objetivos de tratamiento de cada paciente en particular. El seguimiento de los parmetos metablicos de perfil glucmico, hemoglobina glicada, perfil lipdico, tensin arterial, funcin renal y peso corporal, as como la valoracin de la calidad de vida del paciente son esenciales para asegurar unos resultados satisfactorios. Un aspecto fundamental para conseguir estos resultados es facilitar al paciente y familia un adecuado proceso de educacin teraputica.
! La Terapia Mdica Nutricional (TMN) es un componente integral del tratamiento de la diabetes y del proceso educativo de las personas con diabetes y sus familiares. Todava existen conceptos errneos sobre la nutricin y la diabetes. ! En la prctica clnica algunas recomendaciones nutricionales con poca o nula base cientfica siguen siendo seguidas por muchas personas con diabetes. Histricamente, las recomendaciones nutricionales para la diabetes y complicaciones asociadas se han basado en el conocimiento cientfico,

1- Diplomada Universitaria en Enfermera 2- Mdico 3- Dietista Servicio de Endocrinologa y Diabetes. Unidad de Educacin Teraputica. Hospital Clnic i Universitari de Barcelona

en la experiencia clnica y en los consensos de expertos, sin embargo es difcil discernir el nivel de evidencia cientfica utilizada para elaborar los principios y las recomendaciones. ! Para solventar este problema se ha realizado en el 2002 un technical review (2) en base al cual se ha elaborado los siguientes principios y recomendaciones clasificados de acuedo al nivel de evidencia gradual utilizado habitualmente por la American Diabetes Asociation (ADA) : nivel de evidencia A, B , C y consenso de expertos.

Cabe comentar que el mejor nivel de evidencia, todava, tiene que tener en cuenta las circunstancias individuales de preferencias culturales y tnicas de la persona con diabetes a la que se ha de involucrar en la toma de decisiones. ! El objetivo de las siguientes recomendaciones basadas en la evidencia es mejorar el cuidado de la diabetes aumentando el conocimiento de profesionales de la salud y de las personas con diabetes sobre importancia de la terapia nutricional. ! Es importante que en el equipo de diabetes se contemple la figura del dietista o experto en nutricin de la diabetes que integre estos principios a la prctica clnica y educativa. Sin embargo es importante que cada miembro del equipo tenga la formacin adecuada sobre la terapia nutricional y sepa transmitirlos y dar soporte a las personas con diabetes que necesiten realizar cambios en su estilo de vida.
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OBJETIVOS DE LA TERAPIA MDICA NUTRICIONAL DE LA DIABETES

Objetivos de la TMN aplicables a todas las personas con diabetes 1. Conseguir unos ptimos resultados de control metablico: ! Niveles de glucemia lo ms cercanos a la normalidad o lo ms cercanos y seguros posibles, para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes. ! Perfil lipdico y lipoprotico adecuado para reducir el riesgo de enfermedad macrovascular. ! Niveles de tensin arterial que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular. 2. Prevenir y tratar las complicaciones crnicas de la diabetes, modificando el aporte de nutriente de la ingesta y realizar los adecuados cambios de estilo de vida para la prevencin y tratamiento de la obesidad, dislipemia, enfermedad cardiovascular, hipertensin y nefropata.

3. Mejorar el estado de salud general en base a realizar actividad fsica y realizar una alimentacin saludable. 4. Valorar las necesidades nutricionales individuales teniendo en cuenta las consideraciones personales, culturales y de estilo de vida, respetando los deseos personales y la voluntad del paciente.
Objetivos de la TMN aplicables a situaciones especficas 1. Para jvenes con DM1: aporte energtico adecuado para asegurar un normal crecimiento y desarrollo, adaptando la pauta de la insulina a los hbitos de alimentacin y actividad fsica habitual. 2. Para jvenes con DM2: facilitar cambios en los hbitos dietticos y de actividad fsica que reduzcan la resistencia a la insulina y

mejoren el estatus glucmico. 3. Para embarazadas y en periodos de lactancia: adaptar aporte energtico y de nutrientes para conseguir unos ptimos resultados. 4. Para jvenes adultos: adaptar necesidades nutritivas en funcin de la edad y las necesidades psicosociales. 5. Para todas las personas tratadas con insulina o segretagogos: facilitar educacin teraputica para el tratamiento y la prevencin de la hipoglucemia, enfermedades intercurrentes y actividad fsica que pueda variar los niveles glucmicos. 6. Para las personas con riesgo de diabetes: disminuir el riesgo a travs de promover la realizacin de actividad fsica y alimentacin saludable que facilite una moderada prdida de peso o como mnimo no aumentar de peso.

TERAPIA NUTRICIONALES PARA PERSONAS DM1 Y DM2

Carbohidratos (CH) y diabetes
El trmino se refiere a todos los alimentos que contengan CH: azcares, hidratos de carbono, farinceos, fibra. Se evitan los trminos como azcares simples, carbohidratos com!

plejos, y carbohidratos de efecto rpido o lento. ! Existen una gran variedad de factores, responsables de la respuesta glucmica de los alimentos: a) Cantidad y tipo de CH (glucosa, fructosa, sacarosa, lactosa). b) Naturaleza de los

farinceos (amilosa, amilopectina). c) Coccin y procesamiento del alimento (grado de gelatinizacin, tamao, forma celular), d) Forma y acompaamiento de otros alimentos (grasa y sustancias naturales que enlentecen la diges-

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tin como lectinas, fitatos...). e) Nivel glucmico y lipdico prepandrial... ! A pesar de estas diferencias numerosos estudios han evidenciado que cantidades isocalricas de diferentes fuentes de CH tienen una respuesta postpandrial muy similar tanto en personas con DM1 como DM2. ! Aunque las dietas con bajo ndice glucmico pueden reducir la respuesta postpandrial, las dificultades de seguimiento de estas dietas a largo plazo y por lo tanto el consiguiente efecto beneficioso sobre la glucemia, no se han establecido todava su efecto a largo plazo. Aunque es evidente que diferentes CH tienen respuestas glucmicas distintas no estn claros sus efectos beneficiosos.

personas con diabetes. Si se toma en el contexto de una alimentacin saludable: 1. Puede ser sustituido por otra fuente de carbohidratos. 2. En pacientes en tratamiento con insulina o segretagogos si se aade azcar al contenido total de carbohidratos de una comida concreta deber adaptarse la dosis de la insulina o medicacin hipoglucemiante. ! Los edulcorantes no nutritivos pueden tomarse dentro de las dosis mximas tolerables Dayly Intake Level (DIL) que marca la Food and Drug Administration (FDA).

de CH en cada comida y suplemento.

Consenso de expertos ! El porcentaje de carbohidratos y grasa monoinsaturada debera proporcionar entre el 60-70 % del aporte Kcal. Sin embargo el perfil metablico y la necesidad de prdida de peso o no determinar el contenido de grasa monoinsaturada de la dieta. ! El azcar (sacarosa) y los alimentos que la contienen se debern tomar en el contexto de una alimentacin equilibrada.

Protenas y diabetes
Nivel de evidencia B ! En personas con DM2 la ingesta de protenas no incrementa las concentraciones de glucosa en plasma. Aunque las protenas son un potente estimulo de la secrecin como los carbohidratos. ! Para personas con diabetes, especialmente aquellos que no tengan un control ptimo de glucemia, los requerimientos proticos deberan ser mayores que los recomendados por la Dietary Allowance aunque no superiores a los de la ingesta habitual del paciente Consenso de expertos ! En personas con diabetes, si la funcin renal es normal no hay evidencias que sugieran modificar el aporte de protenas. Se recomienda 15-20 % del aporte calrico.

Nivel de evidencia A ! Los alimentos delos grupos de los farinaceos, fruta, verduras y ensaladas y leche semi o desnatada deberan incluirse en una alimentacin saludable. ! En funcin de los estudios sobre los carbohidratos: la cantidad total de CH es ms importante que la fuente y/o el tipo de CH. ! La sacarosa no aumenta la respuesta glucmica respecto a cantidades isocalricas de farinceos. La sacarosa (azcar del azucarero) o los alimentos que contienen sacarosa no deberan estar restringidos de la alimentacin de las

Nivel de evidencia B ! Las personas con tratamiento intensivo de insulina deberan ajustar la dosis de antes de las comidas en funcin del aporte de CH del mismo. ! Aunque el uso de dietas con bajo indice glucmico reduce la respuesta postpandrial, no hay evidencias de su beneficio a largo plazo y no seran dietas de primera opcin. ! No hay razn para realizar una dieta con ms cantidad de fibra que la poblacin general que, por otro lado, se ha de aconsejar una dieta rica en fibra a toda la poblacin. Nivel de evidencia C ! Las personas con pautas de insulina fijas deberan tomar cantidades similares

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Los efectos a largo plazo de las dietas ricas en protenas y bajas en carbohidratos son desconocidos. Aunque estas dietas a corto plazo pueden producir prdidas de peso y mejorar la glucemia, no se ha establecido que la prdida de peso sea mantenida a largo plazo. Tampoco se conocen los efectos de estas dietas a largo plazo sobre el LDL colesterol

buye a mantener moderadas prdidas de peso y mejora de la dislipemia.

Micronutrientes y diabetes
Nivel de evidencia B ! No hay evidencia clara de los beneficios de los suplementos de vitaminas y minerales en las persons con diabetes que no presenten deficiencias de los mismos. Excepciones son : el cido flico (Folato) para la prevencin de anomalas en los recin nacidos y el calcio en la prevencin de enfermedades seas. ! Las suplementos de los antioxidantes en la dieta no son aconsejables porque no se conocen los efectos de eficacia y seguridad a largo trmino.

Nivel de evidencia C El aporte de grasa poliinsaturada debera ser alrededor de un 10%.

Balance energtico y obesidad

Nivel de evidencia A ! En personas insulinoresistentes, la reduccin del aporte energtico y moderadas prdidas de peso mejoran, a corto plazo, la insulino-resistencia y la glucemia. ! Los programas educativos estructurados que enfatizan cambios en el estilo de vida, reduccin de la ingesta de grasa (< 30% del aporte diario) y reduccin del aporte calrico, actividad fsica regular y contacto regular entre los participantes pueden producir prdidas de peso, a largo trmino, entre un 5-7% sobre el peso inicial. ! El ejercicio fsico y las modificaciones de la conducta son ms eficaces que otras estrategias para ayudar a perder peso. El ejercicio es til para ayudar a mantener la prdida de peso. ! Las dietas estndar para la reduccin de peso , si no se acompaan de otras estrategias no son tiles para la reduccin de peso a largo plazo. Son necesarios los programas estructurados que ayuden a modificar el estilo de vida.

Ingesta de grasa y diabetes

Nivel de evidencia A ! < 10 % del aporte calrico debe proceder de la grasa saturada. En personas con LDL colesterol > 100 mg/dl es aconsejable reducir el aporte a < 7%. ! El aporte de colesterol de la dieta debera ser < a 300 mg /da. En personas con niveles de LDL colesterol > 100 es aconsejable reducir el aporte a < 200 mg/da. Nivel de evidencia B ! Para bajar los niveles de LDL colesterol , puede reducirse el aporte energtico de la grasa saturada si se ha de reducir peso o ser sustituida por carbohidratos o grasa monoinsaturada si la prdida de peso no es un objetivo. ! Debera minimizarse la ingesta de grasa transinsaturada. ! La reducin de grasa de la dieta a largo plazo contri-

Alcohol y diabetes
Nivel de evidencia B ! Las personas que puedan consumir alcohol, la cantidad diaria debera ser: 1 bebida para las mujeres adultas y 2 bebidas para los hombres adultos: (1 bebida equivale a: (400 ml)12 oz de cerveza, (175-200 ml) 5 oz de vino o (50ml) 1,5 oz de alcoholes destilados). ! Para reducir el riesgo de hipoglucemia, las bebidas alcohlicas deberan consumirse con alimentos.

Consideraciones especiales para personas con DM1

Los principios de alimentacin saludable son igualmente aplicables a las per-

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sonas con DM1. La diferencia est en que tienen que integrar la pauta de insulina a su vida cotidiana. ! Actualmente son posibles diferentes pautas de insulina, lo importante es que est adaptada a sus hbitos, horarios y actividad habitual de cada paciente en particular. # Para las personas que sigan terapia insulnica intensiva, el contenido total de CH de las comida y suplementos es el mayor determinante de la dosis de insulina pre-pandrial y de la respuesta glucmica postpandrial. # Para pacientes con pautas de insulina fijas que no ajusten la dosis antes de cada comida, es recomendable que el aporte de CH de cada comida sea muy similar. ! A menudo al mejorar el control glucmico se asocia cierta ganancia de peso. La ganancia de peso puede potencialmente tener efectos adversos sobre el control glucmico, lpidos, tensin arterial y salud en general. Para prevenir este aumento de peso se deber tener en cuenta no solo el contenido de CH sino el de protenas y grasa. Para prevenir la hipoglucemia asociada al ejercicio fsico: ! Si la actividad fsica est planificada: la mejor opcin es la reduccin de la dosis de la insulina. ! Si la actividad fsica no est planificada es mejor

tomar ingesta de CH. En actividades fsicas moderadas el consumo de CH puede ser entre 10-15gr/hora en una persona de alrededor de 70Kg. Si la actividad es ms intensa se deber aumentar el aporte para prevenir la hipoglucemia.

Consideraciones especiales para personas con DM2

! Las recomendaciones de alimentacin saludable para toda la poblacin son a la vez vlidas para las personas con DM 2. Como la DM2 est muy asociada a sobrepeso e insulinoresistencia, la TMN debera enfatizar los cambios necesarios en el estilo de vida para reducir el aporte calrico y aumentar la actividad fsica. ! Como la mayora de personas con DM2 presentan dislipemia, hipertensin, las modificaciones del estilo de vida tambin contemplaran la reducin de grasa saturada y colesterol as como la ingesta de sodio. Estas estrategias de modificacin del estilo de vida deberan trabajarse desde el momento del diagnstico. ! La distribucin de alimentos en 3 o 6 comidas durante al da tendr que individualizarse en base a las preferencias individuales. ! Cuando se aade tratamiento con segretagogos y/

o insulina es necesareo adaptar el aporte de carbohidratos en cada comida o suplemento para que sean muy similares de un da a otro. En situaciones de tratamiento con insulina en mltiples dosis se podr adaptar mejor el reparto de carbohidratos a los hbitos del paciente.

Consideraciones especiales para nios y adolescentes con diabetes

Consenso de expertos ! Los planes de alimentacin individualizados y las pautas de insulina intensivas pueden facilitar mayor flexibilidad para los nios y adolescentes con diabetes para adaptar los cambios en los horarios e ingesta, en funcin de variaciones en el apetito y la actividad fsica. ! Los requerimientos nutricionales para nios y adolescentes con DM1 o DM2 son similares a los de los otros nios y adolescentes de la misma edad.

Embarazo y lactancia con diabetes

Consenso de expertos ! Los requerimientos nutricionales durante el embarazo y la lactancia son similares para las mujeres con o sin diabetes ! La TMN para la diabetes gestacional est basa-

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da en la ingesta de alimentos saludables para conseguir un correcto aumento de peso, la normoglucemia y la ausencia de cetona. ! Para algunas mujeres con diabetes gestacional, puede ser apropiada una moderada restricin de energa y carbohidratos.

Personas mayores con diabetes

Nivel de evidencia A ! Los requerimientos energticos para las personas mayores son inferiores que los de los adultos con diabetes ! Debera recomendarse la

realizacin de actividad fsica.

Consenso de expertos ! En la vejez es ms frecuente que una persona est desnutrida que hipernutrida por lo que este aspecto deber tenerse en cuenta cuando se recomienden dietas para perder peso.

TERAPIA NUTRICIONAL PARA EL TRATAMIENTO/PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS

Hipoglucemia
Nivel de evidencia A ! La glucosa es el tratamiento de preferencia en caso de hipoglucmia, aunque puede utilizarse cualquier otra forma de carbohidratos que contengan glucosa Nivel de evidencia B ! La ingesta de 15-20gr de glucosa es un tratamiento efectivo, aunque el nivel glucmico puede ser corregido slo temporalmente. Consenso de expertos La respuesta inicial al tratamiento de la hipoglucemia puede observarse al cabo de 10-20 minutos de la ingesta,
sin embargo debera evaluarse el control glucmico al cabo de 1 hora para valorar ingesta adicional. aspectos bsicos durante la enfermedad aguda. En adultos la ingesta de 150-200gr de carbohidratos al dia repartidos en ingestas de 40-50gr cada 3-4 horas debera ser suficiente junto con las adecuadas modificaciones de la pauta de la insulina.

Enfermedades intercurrentes
En personas con DM1 las enfermedades intercurrentes son un riesgo para desarrollar cetoacidosis diabtica. La necesidades de insulina aumentan por el incremento de las hormonas de contraregulacin. Aumentar la frecuencia de control glucmico y cetonas, beber adecuadas cantidades de lquido y tomar ingesta de carbohidratos de manera especial si el valor glucmico es <100 mg/dl son

Nivel de evidencia A Durante las enfermedades intercurrentes, los controles de glucemia capilar y cetonas en sangre u orina, beber adecuadas cantidades de lquidos y la ingesta de carbohidratos son aspectos muy importantes a seguir junto con una adecuada modificacin de la pauta de insulina.

TERAPIA NUTRICIONAL PARA EL TRATAMIENTO/PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS

Hipertensin
Nivel de evidencia A ! La reduccin de la
ingesta de sodio reduce los niveles de tensin arterial tanto en personas normotensas como en las hipertensas.
! Una moderada restricin del peso corporal tiene efectos beneficiosos sobre el control de la tensin arterial.

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Consenso de expertos ! En caso de hipertensin el objetivo debera ser conseguir una reduccin de la ingesta de sodio a 2.400 mg (100 mmol) o de cloruro sdico (sal) a 6.000 mg/ da.

so: a) mejorar el control glucmico, b) prdidas moderadas de peso, con restriccin de la ingesta de grasa saturada y c) incrementar la actividad fsica.

Dislipemia
Nivel de evidencia B ! En personas con niveles de colesterol LDL altos la ingesta de grasa saturada y trans-saturada debera limitarse a < al 10 % del aporte calrico total y probablemente < al 7%. ! Para personas con trigliceridos elevados, niveles bajos de colesterol HDL and small dense LDL colesterol (sndrome metablico), puede ser beneficio-

Consenso de expertos ! La energa derivada de la reduccin de grasa saturada puede contribuir a la prdida de peso si este es el objetivo o puede sustituirse por grasa monoinsaturada y carbohidratos sino existe sobrepeso.

gresin de nefropata. Aquellas personas con con over nefropata la reduccin de la ingesta protica a 0,8 gr de protenas x Kg peso y da tambin puede retrasar la progresin de la nefropata.

Enfermedad catablica
Consenso de expertos ! Las necesidades energticas de la mayoria de pacientes hospitalizados deberan estar cubiertas con aportes entre 25-35Kcal /Kg de peso corporal/da. ! Las necesidades de protenas estan entre 11,5gr/kg de peso corporal. En algunos pacientes en situacin de estrs estas necesidades pueden ser mayores.

Nefropata
Nivel de evidencia C En personas con microalbuminuria la reduccin de la ingesta protica entre 0,8-1gr x Kg de peso y da puede retrasar la pro-

PREVENCIN DE LA DIABETES
La importancia de prevenir la diabetes en personas con alto riesgo de padecerla es importante en un mundo donde la prevalencia de diabetes ha aumentado en los ltimos aos. ! La susceptibilidad gentica parece jugar un rol importante en la aparicin de la diabetes tipo 2 en ciertas poblaciones. An teniendo en cuenta este factor, la corriente epidemiolgica viene marcada por los cambios en el estilo de vida.
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Estos cambios se caracterizan por un descenso en la actividad fsica y un aumento de la ingesta energtica, factores ambos que favorecen la obesidad, considerada como un fuerte factor de riesgo para padecer diabetes, y que est influenciado tanto por la carga gentica como los hbitos de comportamiento. ! Estudios realizados en EEUU y Finlandia corroboran que la prdida moderada de peso puede reducir el riesgo de diabetes. Un esti!

lo de vida activo tambin ha demostrado en algunos estudios prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes tipo 2. La actividad fsica, tanto moderada como fuerte, reduce el riesgo tanto de intolerancia a la glucosa como de DM2. ! Reducir la ingesta total de grasas, particularmente de grasas saturadas, puede reducir el riesgo de diabetes. Al parecer, todos los tipos de grasa (excepto los cidos grasos % pueden tener un $3) efecto adverso en la sensi-

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bilidad a la insulina, aunque el mayor efecto adverso puede provenir de los cidos grasos saturados. Aumentar la ingesta de grasas polinsaturadas, en el contexto de una alimentacin adecuada para el seguimiento del sobrepeso, puede reducir el riesgo de diabetes tipo 2. ! Recientes estudios han demostrado evidencias en reducir la diabetes incrementando la fibra alimentaria. Aunque micronutrientes seleccionados pueden afectar el metabolismo de la glucosa y la insulina todava no hay pruebas consistentes que prueben su rol en el desarrollo de la diabetes. La ingesta moderada de alcohol ha estado relacionada en la mejora de la sensibilidad

a la insulina y en la reduccin del riesgo para desarrollar diabetes, aunque los datos al respecto son insuficientes para hacer recomendaciones especficas. ! No se pueden hacer recomendaciones nutricionales en la prevencin de la diabetes tipo 1. La lactancia materna puede ser beneficiosa. Aunque el aumento de la obesidad en jvenes puede estar relacionado con un aumento de la diabetes tipo 2, hay insuficientes datos para realizar recomendaciones especficas en la prevencin de la diabetes tipo 2 en jvenes. Aumentar la actividad fsica, reducir las caloras y sobretodo las grasas de la dieta y mantener el peso puede ser beneficioso.

Nivel de evidencia A ! Programas estructurados que propicien cambios en el estilo de vida, incluyendo educacin, reduccin de las grasas y las caloras de la dieta, actividad fsica regular y seguimiento regular de los participantes, pueden producir prdidas de peso del 5-7% o el inicio de prdida de peso y la reduccin del riesgo de desarrollar diabetes. Nivel de evidencia B ! Todas las personas, especialmente familiares de personas con diabetes tipo 2, han de intentar realizar actividad fsica regularmente para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 !

! Las recomendaciones teraputicas en nutricin para personas con diabetes han de ser individualizadas, teniendo en cuenta: hbitos dietticos, horarios y actividad habitual, perfil metablico, objetivos del tratamiento y resultados deseados. ! La monitorizacin de parmetros metablicos, incluyendo glucosa, HbA1c, lpidos, tensin arterial, peso corporal y funcin renal, tanto como la calidad de vida es indispensable para aconsejar la necesidad de cambios en la terapia y asegurar resultados con xito. ! La educacin teraputica que favorezca el automanejo diettico y asegure los cuidados bsicos es una estrategia indispensable para todas las personas con diabetes. ! Todava falta investigar en muchas reas sobre la nutricin y la diabetes..
BIBLIOGRAFA
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