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Prticas mdicas de aceitao da morte na UTI de um hospital geral no Nordeste do Brasil
Esdras Cabus Moreira Joo Guilherme Biehl
Desenvolvimentos tecnolgicos e novas prticas mdicas esto reconfigurando a experincia de morrer. Sob essa tica, realizamos um estudo etnogrfico em um hospital geral no Nordeste brasileiro, enfocando as prticas mdicas junto a pacientes crticos na Unidade de Terapia Intensiva. Observamos condutas mdicas de aceitao da morte, tais como: no reanimar pacientes considerados irrecuperveis, ajuste do respirador para controle menos rigoroso e diminuio de drogas psicoativas. Identificamos uma tica informal existente entre o grupo mdico da unidade, que possibilita tais condutas. Apesar de no corresponder s diretrizes formalizadas pela instituio, esta tica informal reinventou estas diretrizes luz de dilemas cotidianos e adquiriu, ao longo do tempo, uma normatividade, consolidando-se como uma biotica local. Essa reinveno aponta para novas formas de experincia que emergem da interao de avanos biocientficos, poder mdico e padres locais de excluso e incluso social.

Esdras Cabus Moreira Psiquiatra do Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas (CETAD) da Universidade Federal da Bahia (UFBa); mestre em Sade Pblica pela UFBa e mestre em Cincias da Sade pela Universidade Johns Hopkins; Hubert Humphrey Fellow, 2001-2002

Unitermos: biotica, doente terminal, eutansia, morte, ordem para no ressuscitar, suicdio assistido

INTRODUO A criao de Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) teve incio h cerca de 30 anos, nos Estados Unidos, pela necessidade de especializao dos servios mdicos para o atendimento de quadros agudos graves, cuja fisiopatologia envolve conhecimentos especficos e tecnologia prpria. As UTIs se desenvolveram no rastro histrico da definio mdica de coma irreversvel (final dos anos 60). Os avanos da tecnologia nas reas de neuroimagem e monitorao de presso intracraniana, hemodinmica e drogas vasoativas, dilise, anlises clnicas laboratoriais,

Biotica 2004 - Vol. 12, n 1

Joo Guilherme Biehl Professor assistente do Departamento de Antropologia, Universidade de Princeton; membro da Escola de Cincias Sociais, Instituto de Estudos Avanados 2002-2003

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neurofisiologia, bem como de reanimao cardiorrespiratria, possibilitaram o surgimento de situaes de prolongamento da vida de pacientes crticos. No entanto, diante da irreversibilidade destes quadros, os especialistas passaram a debater questes ticas relacionadas deciso de manter ou no a vida desses pacientes. Nas ltimas dcadas, a morte tornou-se um epifenmeno das tecnologias que podem registr-la e decret-la, enquanto a extenso do tempo de vida tornou-se, de forma crescente, uma possibilidade tcnica real (1). Em tal cenrio, os procedimentos mdicos foram envolvidos em polmicas sobre as prticas de aceitao da morte, tais como a eutansia definida como um ato deliberado de uma pessoa, com a inteno de terminar com a vida de uma outra pessoa para aliviar seu sofrimento, sendo este ato a causa da morte (Of life and death Final report. The Special Senate Committee on Euthanasia and Assisted Suicide,1995) - e o suicdio assistido pelo mdico, no qual o especialista, quando solicitado pelo paciente, fornece os meios para que este ponha fim sua vida. Alm disso, intensificou-se a discusso sobre as prticas de duplo-efeito (2), nas quais a utilizao de analgsicos e sedativos objetivando o controle da dor diminui, secundariamente, a expectativa de vida do paciente. As prticas de aceitao da morte nas UTIs americanas vm aumentando desde o final dos anos 80 (3,4), refletindo uma limitao na utilizao de tratamentos de suporte da vida para intervenes consideradas fteis pelos clnicos, ou seja, sem possibilidade de recuperar a funo
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fisiolgica e o bem-estar do paciente (5,6). Entretanto, socilogos e antroplogos mdicos apontam para o fato de que julgamentos clnicos tambm esto concatenados, de forma explcita ou implcita, com as lgicas, prticas e interesses organizacionais das instituies hospitalares nas quais so enunciados (7,8,9). possvel cogitar que a limitao do uso seletivo de recursos mdicos e de alta tecnologia nos anos 80, acima apontado, seja de fato um resultado positivo decorrente das dramticas mudanas ocorridas na rea da sade pblica, no mbito das economias capitalistas centrais. Neste estudo, investigamos como tais razes e juzos clnicos com respeito a paciente crticos so formulados e praticados num contexto de alta tecnologia mdica em um hospital do Nordeste do Brasil. Enfatizamos a relao dos mdicos com os pacientes terminais, sem chance de recuperao, submetidos a procedimentos de alta tecnologia para a manuteno da vida. Analisamos, tambm, suas condutas com os pacientes submetidos a medidas paliativas de controle da dor e do desconforto agudo, j sem indicao de cuidados intensivos. Problematizamos, ainda, os limites ticos da aplicao da tcnica e do poder mdicos sobre a vida de pacientes terminais e de seus familiares e questionamos o lugar ocupado pela morte na constituio do ethos biomdico do nosso presente (10,11). 1. Metodologia A realizao do estudo em um hospital geral de alta tecnologia em cidade do Nordeste brasileiro, com recursos comparveis aos dos

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centros avanados do mundo, possibilitou a observao de peculiaridades de nossa realidade. Em linhas gerais, confrontamos os resultados obtidos com leituras iniciais dos estudos internacionais, bem como a relativizao dos achados com verdades divulgadas e aceitas pela comunidade cientfica internacional. Este estudo est inserido num longo perodo de acompanhamento realizado por um dos pesquisadores (E.C.M.) da dinmica hospitalar, na poca em que mantinha contato permanente semanal, durante trs anos - com as equipes mdicas da UTI e da unidade semi-intensiva do hospital - unidades com caractersticas semelhantes. Este freqente contato com os especialistas e subespecialistas favoreceu a observao do comportamento profissional dos mesmos em questes pertinentes ao estudo, que ocorriam fora da UTI, alm de problemas de outra natureza que envolviam estratgias de poder semelhantes s encontradas nesse contexto institucional. Assim, o pesquisador realizou, com mdicos intensivistas da UTI e em ambiente reservado, nove entrevistas semiestruturadas com durao mdia de 40 minutos cada. Nestas, gravadas com o consentimento prvio dos entrevistados e plena garantia de anonimato, foi esclarecido o objeto do estudo e a natureza sigilosa da informao obtida. Para a formulao do roteiro da entrevista foram consideradas as variveis categoriais necessrias ao objetivo pretendido: prognstico mdico, hierarquia na instituio e na unidade, recursos disponveis, relao entre as prticas e a noo de tempo, comprometimento do mdico ao confrontar-se com a deciso tcnica e o poder, nvel de participao da famlia nas decises e, por fim, as prticas utilizadas de aceitao da morte. O roteiro da entrevista foi dividido em quatro mdulos, assim organizados: 1) Aspectos organizacionais e tcnicos da UTI; 2) Relao mdico-famlia-paciente; 3) Situaes decisrias especficas da UTI e 4) Prticas de aceitao da morte em outras unidades de sade. Foi tambm utilizada, de forma mais estruturada, a observao participante durante o perodo das entrevistas - junho/julho de 1997. A metodologia e anlise dos dados foram desenvolvidas em conjunto com um dos autores do trabalho (J.G.B), que, como orientador do projeto, utilizou-se da articulao entre o referencial terico escolhido e os dados de realidade apresentados. O escopo deste estudo circunscreve-se s prticas mdicas realizadas em uma UTI e importante apontar algumas limitaes metodolgicas desta aproximao (que apontam para a necessidade de maior aprofundamento e novos desdobramentos comparativos de anlise): caso o estudo abrangesse outros profissionais da unidade utilizada, poderamos encontrar focos de resistncia e, ao mesmo tempo, interao com os discursos e prticas mdicas problematizadas. provvel que, assim, observssemos outras formas de transformao das prticas do grupo e de modificao da estratgia geral em vigor. Outro ponto pouco aprofundado no presente estudo foi a inter-relao entre os recursos materiais disponveis no hospital e a
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ecloso das prticas de aceitao da morte de pacientes crticos. Neste sentido, um trabalho de observao participante, fundamentado em entrevistas realizadas com profissionais de UTIs pblicas, poderia acrescentar a este estudo a possibilidade de comparar os procedimentos e as solues encontradas para o tratamento de pacientes crticos nas esferas hospitalares pblica e privada. Ademais, a incluso de familiares e pacientes na descrio do funcionamento da UTI e das dinmicas de participao no processo decisrio de manuteno, ou no, dos tratamentos de suporte da vida poderia ajudar no entendimento das prticas mdicas em questo. 2. Resultados O hospital no qual o estudo foi realizado dispunha de 345 leitos. A UTI geral, como denominada a unidade estudada, funcionava, em 1997, h seis anos, com 13 leitos para internamento. Naqueles ltimos seis anos ocorreram 3.674 admisses, com taxa de ocupao mensal em torno de 88%. A idade mdia dos pacientes foi de 50 anos, com maior percentual do sexo masculino. O tempo mdio de internamento foi de cinco dias, com mortalidade em torno de 20%. Pacientes com transtorno cardiovascular e neurolgico representavam 15% de todos os diagnsticos; os em ps-operatrio e vtimas de trauma (acidentes), 45%; os com infeces, 25% e os com transtornos do trato gastrintestinal, 5% ressalve-se que estes dados pertencem a um levantamento interno, com base no Livro de Registros de Pacientes Internados desde a inaugurao da unidade.
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A utilizao de recursos modernos e tecnologia avanada torna a UTI estudada uma referncia de qualidade de servio e resolubilidade para as regies Norte e Nordeste do pas. Seu programa de treinamento e educao credenciado pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Estrutura-se como uma UTI intermediria, com corpo clnico prprio e possibilidade de formulao de protocolos para procedimentos, sendo possvel a participao do mdico-assistente, no-integrante da equipe, em condutas no-emergenciais. A equipe mdica era composta por 14 mdicos, seis dos quais trabalhavam na unidade desde a sua inaugurao. A metade possua formao em anestesiologia e quatro deles, o ttulo de especialista em medicina intensiva. A equipe de enfermagem era composta por 21 enfermeiras (quatro por turno de 12 horas) e 28 auxiliares de enfermagem (seis por turno de 12 horas). Pela arquitetura e condies de funcionamento da UTI, a proximidade fsica dos tcnicos com os pacientes era maior, comparada s outras enfermarias do hospital. A monitorizao era constante e ocorria de diferentes maneiras: por procedimentos mdicos; observao do funcionamento dos monitores, bombas de infuso, oxmetros e respiradores; a partir da atuao de enfermeiros e mdicos; e administrao constante de medicamentos e alimentos. Toda essa movimentao, associada s caractersticas da utilizao do espao e da tecnologia, conferia uma suposta explicitude e controle tcnico de tudo o que se passava, num cenrio de fluidez e transparncia.

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A organizao do trabalho e complexidade das intervenes e controles fisiolgicos acabavam por distanciar o mdico de uma viso integrada do paciente, tornando sua prtica especfica ao rgo ou sistema orgnico acometido. Tomamos como exemplo o nefrologista que se empenhava de forma excessiva no controle da funo renal, atravs dos padres laboratoriais e ritmo urinrio, reduzindo a pessoa ao seu corpo bruto, a uma matria viva bruta, passvel de todas as manipulaes tcnicas possveis. A tecnologia terminava no s por tornar as medies mais precisas como modificava a relao do mdico com o paciente. Atravs do instrumento, dos traados e medies ele via a possibilidade da restaurao de um equilbrio fisiolgico, como relatou um mdico: A UTI aproxima muito o mdico do doente como doena, afasta como pessoa, diferente do consultrio. Cada vez mais, com a monitorizao, a gente olha o sistema do paciente, a gente se afasta um pouco da pessoa em si, a gente obrigado a olhar mais os rgos, a dividir o paciente em setores, e passa a olhar a pessoa como mais um setor. difcil integrar tudo. A gente d um planto com o paciente grave, a gente fica ligado aos monitores, drogas aqui e ali e no olha para o rosto do sujeito. Olha, examina a mucosa, mas no v o rosto, v a mucosa, mas no v o fcies dele. No entanto, ao tentar essa reconstruo bruta dos parmetros somticos do paciente, o mdico o coloca numa zona de suspenso entre a vida e a morte, cujos limites passam a ser estabelecidos pelo potencial de manipulao fsica desses corpos, determinado por uma multiplicidade de fatores que envolvem a capacidade tcnica e das mquinas, as polticas hospitalares e as questes jurdicas. A determinao da gravidade do paciente construda nessa multiplicidade, estabelecendo o doente reversvel, curvel e os critrios de irreversibilidade, ou seja, de morte. Os mdicos no se reuniam para discutir problemas da unidade, formulao de protocolos de procedimentos, avaliao de condutas ou debates sobre temas relacionados prtica profissional. Os encontros informais aconteciam nos horrios de troca de planto, quando os casos eram passados e as questes apresentadas na forma de solues pessoais, que deviam ou no ser acatadas pelo prximo profissional a conduzir o caso. interessante observar o comentrio de que a formulao do colega era, na maioria dos casos, acatada, homogeneizando os procedimentos. Um dos mdicos relatou: Se chegar um grupo hoje em reunio mais ou menos formal e disser que o paciente no tem prognstico, amanh muito dificilmente algum volta atrs. Se eu estou fazendo, a o colega pra de fazer ou no amanh, dependendo da crena dele a respeito daquele doente, a mais fcil. este tipo, estar fazendo e parar de fazer mais fcil do que no estar fazendo e voltar a fazer. Nas palavras de outro mdico, essa prtica foi descrita como a passagem de um basto, quando o paciente est muito grave e nada mais est sendo feito: olhe, passando o basto, t passado. Nestes casos, transfere-se, alm da idia da responsabilidade do prximo plantonista com a morte do paciente no seu planto, a noo de que o paciente irreversvel e que nada deve ser tentado, apenas mantido. Isto repre23

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senta o j dito anteriormente: a realidade fisiolgica do paciente construda pelas diferentes formas de interao. Na passagem do planto, as informaes sobre a evoluo do paciente e seu estado clnico atual so transmitidas com base num modelo geral de conduta e entendimento da patologia e da situao tcnica e poltica da UTI, que posiciona o intensivista no seu papel, possibilitando a atuao apropriada sua funo.Passar o basto requer que a corrente no seja desfeita, que os padres e normas explcitas ou implcitas de funcionamento sejam seguidas de forma coerente com a disposio das coisas, da corrida contra o tempo e das pessoas, naquele contexto. E tudo isso envolve muito mais que a relao mdico-paciente. Essa forma de conceder espao ao outro no campo da prpria prtica obedece a uma lgica do grupo. No havia protocolos formais de conduta tcnica, mas o longo tempo de trabalho da equipe, alm do acesso a fontes uniformes de conhecimento mdico, estabeleciam critrios gerais de conduta para a maioria dos casos internados na UTI. O consenso criado na cena do cotidiano passava a ser interessante naquelas condutas ditas aberrantes, no-normativas, alvo do nosso estudo. A transcrio acima mostra que, longe de atender a um requisito de reavaliao, o tratamento era mantido em confiana ao colega, seguindo uma lgica prpria aos profissionais, entendidos como pessoas com formao semelhante, com competncia aprovada pelo grupo para desempenhar seu papel. A evoluo clnica do paciente era determinada pelos critrios e escores populacionais de
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prognstico e, em parte, pelo chamado feeling, ou seja, uma maneira peculiar ao indivduo que interpreta a situao, com base em sua experincia pessoal. Na prtica, o feeling pode determinar a distribuio dos recursos. Um dos plantonistas relatava que, como a disponibilidade de respiradores Evita (mais sofisticados) era limitada (apenas cinco), o paciente com prognstico de irreversibilidade era colocado nos respiradores Bird (de tecnologia inferior), que oferecem menor interao aos parmetros fisiolgicos e, portanto, limitam a eficcia de sua recuperao respiratria. Um dos profissionais entrevistados comentou: A sim, ns podemos pegar um respirador que tenha muito mais recursos e que seja muito mais til para um doente que precise desse recurso do que para um que ns sabemos que dentro dos escores, dentro da histria natural da doena que j estamos acostumados a ver, sabemos que praticamente irrecupervel, ento ns fornecemos o respirador (...). A impreciso no prognstico no impede a tomada de decises que a aceitao da morte do paciente. Mesmo sem a certeza da inevitabilidade da morte, o limite de tolerncia estabelecido pelo grupo, ele existe, com variaes pessoais e de contexto. Percebemos que a mquina passa a representar a prpria morte do paciente. A menor eficincia tcnica da mquina colocada disposio do doente, significando a deciso de que este acabou de penetrar nos limites biolgicos da morte, ou seja, no mais necessrio utilizarmos o Evita, o Bird j suficiente. A morte deixou de ser pontual, definitiva e privada, passando a se integrar nas polticas de interveno sobre a vida.

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Uma outra prtica baseada no prognstico era transmitida na passagem dos plantes. Os mdicos recebiam a informao de que o paciente SPE, ou seja, se parar, encene. A encenao era necessria no apenas pelo aspecto legal, relacionado famlia, que poderia vir a questionar os procedimentos ou, mesmo, estar presente no momento da parada, mas como uma proteo ante o pessoal no-mdico. Um dos mdicos relatou: A gente sabe que isso existe, mas raramente questionado, o que diz assim, esse paciente no tem mais o que fazer por ele, ningum faz nada, e a tem aquela coisa, o SPE, se parar, encene, ningum deixa o paciente morrer sem fazer uma reanimao qualquer. Que mesmo que no funcione, a gente tem o aspecto legal, a gente tem uma populao imensa de, ela sabe disso (referindo-se enfermeira que nesse momento entra na sala e sai em seguida), e um pouco para se proteger delas, ningum pode saber quem vai dizer o qu, ento ningum pode dizer que voc no fez a massagem cardaca, voc fez. Fez para no funcionar, mas fez. Paciente com pouco prognstico a gente sempre faz alguma coisa. A gente tem medo que a enfermeira, inimiga sua, ou auxiliar, diga, ah no.... Instituir a morte como componente do tratamento atravs das ordens de no-reanimao requer sua noo como presente antes mesmo da parada cardiorrespiratria. Encenar significa aceitar a presena da morte como fundamental para o limite do investimento possvel, o que determina, por sua vez, o espao de manifestao da vida. A encenao, aproximando-se da representao teatral, tem o carter poltico da revelao da ao do homem em relao aos outros homens (12). Assim sendo, encenar, neste contexto, representa no s a imitao de uma tradio de legalidade que se preserva mas a negao dessa realidade, introduzindo o que novo e determinante, ou seja, a regulao da mquina e das intervenes mdicas como parte das biopolticas, definidas como a incluso da vida natural do homem nos mecanismos e clculos do poder (13). Essa encenao a realidade antiga de uma luta contra a morte que ainda faz parte da atividade dos outros membros da equipe (enfermeiras, auxiliares, fisioterapeutas), familiares e, tambm, dos prprios mdicos. Encena-se essa luta arcaica com uma morte desconhecida, ainda no incorporada vida atravs de padres fisiolgicos prprios. Ao encenar a reanimao o mdico traduz, em parte para si e em parte para os outros, uma linguagem tica aceitvel da morte como resultado da falha de um empenho tcnico extremo, embora saiba que no palco do seu teatro a morte j se fazia presente h minutos, horas ou dias. Mostrar esta nova relao do mdico intensivista com a morte parte do nosso objetivo nesse estudo, pois essa relao, constituda pelo desenvolvimento da tecnologia, nascida em parte da ao moderna do homem sobre os limites fisiolgicos do corpo, permite a emergncia e consolidao das prticas de aceitao da morte descritas neste trabalho. As prticas de no-instituio de tratamentos e diminuio das doses de drogas vasoativas eram frequentemente relatadas nas entrevistas. Era consenso, no grupo, a existncia de condies em
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que o investimento era reduzido: pacientes multicomprometidos, com falncia de mltiplos rgos, sem chance de reverso do quadro. Existia um limite de investimento, no protocolado mas quase uniforme entre a equipe: a percepo - e a equipe mais ou menos deixa de investir. Uma descrio de como um respirador funciona mostrou-nos como essas prticas podem, implicitamente, existir: o sinal de alarme do respirador, relacionado com a saturao de oxignio desejada, ajustado pelo mdico. Se ele deseja um controle rigoroso e uma saturao adequada, o limiar menor, disparando com variaes mnimas. Se o paciente for considerado de pior prognstico, irrecupervel, o limiar maior, s disparando em nveis menores de saturao. Dessa maneira, de forma sutil, abrevia-se o tempo de vida do paciente. O mesmo foi dito por um mdico, de outra forma, menos explcita, referindo-se ventilao mecnica de um paciente crtico: Efetivo? Nem sempre, mais para o limiar do alarme. Ou seja, a conscincia de que superotimizar a mquina no vai mudar a histria natural. Os procedimentos descritos de aceitao da morte no eram comunicados aos familiares e, como observamos anteriormente, no eram protocolados. As possveis sanes jurdicas e a falta de interao com a famlia e o paciente no permitem que tais prticas se tornem explcitas. Entretanto, no deixavam de ser condutas eticamente aceitas pelos profissionais da instituio. Entre os mdicos intensivistas entrevistados no havia referncia a prticas formais de
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eutansia ou suicdio assistido. Parecia clara a recusa desses profissionais a essas prticas. No entanto, com menor questionamento tico as prticas acima descritas eram realizadas. O no fazer no tem o mesmo peso moral da ao positiva, embora tal diferena seja eticamente questionvel. 3. Discusso e concluses A medicalizao da morte no sculo XX deveuse ao desenvolvimento da tecnologia mdica que, reunida em um hospital, transformou-o no lugar de excelncia para a eficcia mdica: reunio de recursos tecnolgicos com pessoal competente e facilidade de exames laboratoriais e de bioimagem. Essa tecnologia permitiu ao mdico um controle sem precedentes das funes fisiolgicas do paciente, podendo prolongar sua vida nos momentos finais. Este processo operou uma transformao na noo, na prtica e no tratamento mdico da morte. Acreditamos que vem se desenvolvendo uma construo de uma representao biolgica da morte, introduzindo-a em parmetros fisiolgicos determinados pela tecnologia e pelas estratgias biopolticas de governo. Esta contextualizao da morte no espao biolgico da vida est imbricada em prticas de sua aceitao no ambiente hospitalar e numa tica prpria ao grupo mdico estudado. Algumas prticas de aceitao da morte foram descritas pelos mdicos entrevistados: no reanimar pacientes considerados irrecuperveis, ajustar o respirador para um controle menos rigoroso, diminuir a utilizao de drogas vasoativas e no manter a intensidade de procedimentos

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necessrios, pelo seu trabalho e consumo de tempo, num paciente considerado sem prognstico. Todas essas prticas no so previstas pelo cdigo de tica mdica, mas so aceitas pelo grupo como adequadas sua prtica. No h uma discusso sobre a questo. No so procedimentos explcitos, passam por um juzo aparentemente pessoal sobre o que deve ser feito, claramente assumidos como procedimentos lgicos, como alternativas tcnicas legtimas, mediadas pela mquina. Entretanto, tais prticas so parte de uma dinmica tcnico-sociopoltica (10,11) viabilizada pela articulao entre os interesses da instituio e os interesses do grupo mdico, familiares e pacientes. Na UTI dos mdicos no h lugar para a prtica da eutansia, no seu conceito mais puro, do ato positivo de tirar a vida de outrem para aliviar seu sofrimento e dor. Mas encontramos as prticas implcitas descritas. Qual seria o sentido de sua existncia? Parece importante considerarmos que a tecnologia instrumentalizou no apenas a vida, mas tambm a morte (tal idia foi desenvolvida pelo prof. Joo Guilherme Biehl na sua tese de doutoramento em Antropologia, na Universidade da Califrnia, Berkeley, em 1997). Possibilitou que, por meio da racionalizao dos parmetros fisiolgicos, os pacientes pudessem ser setorizados de forma dual: os pertencentes faixa fisiolgica da vida e os mergulhados nos limites fisiolgicos da morte. As estratgias biopolticas de governo estabelecem a eficincia biolgica adequada a cada indivduo. Numa sociedade em que a vida e suas formas de potencializao e otimizao de funes so privilegiadas, estabelecer um limite biolgico de existncia passa a ser uma necessidade no apenas dos mdicos, mas de toda a comunidade. Por tais motivos, no nos parece estranho que numa sociedade onde as coisas e pessoas so dispostas por um governo do biopoder, as questes e prticas mdicas de aceitao da morte de pacientes crticos ocupem posio de destaque no debate pblico e passem, progressivamente, ao terreno de prticas legais e moralmente aceitas. Pretendemos mostrar, nesse estudo, que a morte faz parte do contexto cultural da tecnologia. As decises sobre os limites e extenso da vida ocorrem ao redor da mquina. A utilizao de critrios fisiolgicos para a determinao do limite do investimento mdico no paciente crtico introduz a morte numa faixa biolgica onde atuam as prticas de sua aceitao. Construir os fatos que determinam a faixa fisiolgica dessa incorporao no objetivo desse trabalho, mas envolve, provavelmente, fatores cientficos, tcnicos, polticos, morais e legais prprios a cada contexto cultural estudado. Percebemos que o carter experimental das prticas implcitas de aceitao da morte envolve, na criao de seus conceitos, um dispositivo constitudo pelo mdico como pessoa e profissional, sua relao com a equipe de trabalho, o paciente e a instituio. Na prtica, o doente passa a ser parte do ajuste da mquina, conectado como est a respiradores, bombas de infuso com alarmes e bips, como um corpo construdo atravs do limite da eficcia tecnolgica sobre o biolgico, situando-se, alm
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desse limite, a morte. O ajuste dos aparelhos representa, assim, o ponto de convergncia do que constitui o dispositivo geral: atravs desse ajuste o corpo do doente reclama sua vida, barganhando sua existncia com a morte. Dito de outro modo, a concepo grupal do limite biolgico e o ajuste da mquina que d a medida da existncia. a viso da irreversibilidade da leso biolgica, metfora para a morte, que d o limite do recupervel e aceitvel como tendo sentido biolgico de existncia. A mquina incorpora e representa essa viso atravs da determinao de sua faixa funcional. Portanto, no podemos considerar as prticas descritas pelo grupo de entrevistados como algo isolado, em desacordo com a instituio a qual pertencem. Suas condutas no so antiticas, mas derivam de uma dinmica tcnico-polticamoral da prpria instituio, definidora de uma tica especfica na qual estas questes esto ativamente silenciadas. Finalizando, atravs do biopoder que o corpo passa a ser objeto de controle da vida. As prticas de aceitao da morte, antes de representar algo exterior a esse poder, representam uma modificao ttica das suas estratgias para lidar
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com os efeitos de sua interao com a potncia da morte, que no s frustra o discurso da eficcia como, tambm, nega sua intencionalidade de controle e regulamentao da vida. Supomos que as observaes apresentadas e questes levantadas nesse trabalho possam contribuir para ulteriores desdobramentos na anlise e produo de conhecimento nessa rea de estudo. Estudos comparativos entre UTIs pblicas e privadas devero identificar diferenas nas realidades biosociais produzidas pela relao das tecnologias sociais e tecnologias prprias a cada UTI. Ou seja, considerando a crise de financiamento da sade no servio pblico, como se constroem as justificativas morais para as prticas de aceitao da morte nas UTIs pblicas? Que tipos de critrios so utilizados para a distribuio dos recursos existentes entre os pacientes graves nessas UTIs? Que embate est representado pela mquina, como desdobramento do dispositivo que envolve a realidade social desses servios e as limitaes da interveno tcnica? Enfim, devemos pensar na possibilidade de uma faixa fisiolgica da morte ampliada nessas instituies, justificada pelas limitaes do servio pblico e por um contexto cultural que diferencia o valor dado vida humana, no Brasil.

Prcticas mdicas de aceptacin de la muerte en la UTI de un hospital general en la regin Nordeste de Brasil Avanzes tecnologicos y nuevas practices mdicas estan re-configurando la experiencia de morir. Realizamos un estdio etnogrfico en un Hospital General en noreste brasilero, enfocando las prcticas mdicas com pacientes graves en una Unidade de Terapia Intensiva. Observamos conductas mdicas de aceptacin de la muerte, tales como: no reanimar pacientes considerados irrecupera28

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bles, ajuste del respirador para control menos riguroso y disminucin de drogas psicoactivas. Identificmos una tica informal existente en el grupo mdico de la unidad que posibilita tales practicas. A pesar de no corresponder a las directrizes formalizadas por la institucin, esta tica informal re-invento estas directrizes a la luz de dilemas y adquiri una normatividade, consolidndose como uma biotica local. Esa re-invencin apunta para nuevas formas experiencia que emergen de la interaccin de avanzes biocientficos, poder mdico, y patrones locales de exclusin e inclusin social. Unitrminos: bioetica, eutanasia, morte, ordenes de no resucitacin, paciente terminal, suicidio assistido ABSTRACT Medical death acceptance practices in the ICU of a general hospital in Northeastern Brazil Technological developments and new medical practices are refiguring the experience of dying. We conducted ethnographic research in a general hospital in the Northeast of Brazil, focusing on interactions of doctors with patients in critical conditions in an Intensive Care Unit. We chronicled medical conducts related to acceptance of death, such as: do not resuscitate patients considered irretrievable, the adjustment of respirator to less rigorous control levels, and decrease of psychoactive drugs. We identified an informal ethics among the Unit's medical group that allows such conducts. In spite of not corresponding the Hospital's formal bioethical directives, this informal ethics has reinvented these directives in the face of daily dilemmas and has acquired normativity, thus consolidating itself as a local bioethics. This reinvention points to the new experiences emerging from the interaction of biotechnology, medical power, and local patterns of social inclusion and exclusion. Uniterms: assisted suicide, bioethics, death, euthanasia, resuscitation orders, terminally ill REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Agamben G. Homo sacer: sovereign power and bare life. Stanford: Stanford University Press, 1998: 163. 2. Keown J. Euthanasia examined: ethical, clinical and legal perspectives. Cambridge: Cambridge University Press, 1995. 3. Prendergast TJ, Luce JM. Increasing incidence of withholding and withdrawal of life support from the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:15-20. 4. Luce JM. The changing physician-patient relationship in critical care medicine under health care reform. Am J Respir Care Med 1994;150:266-270. 5. Karlawish JH, Hall JB. Managing death and dying in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1-2. 6. Koch KA. Medical ethics. Crit Care Clin 1996;12:135-48. 7. Turner B. Medical power and social knowledge. London: Sage Publications, 1987. 8. Costa NR. O Banco Mundial e a poltica social nos anos 90. In: Costa NR, Jos MR, coordenadores. Poltica de sade e inovao institucional. Rio de Janeiro: ENSP, 1996:16. 29

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