Investigao Laboratorial

Anemias

Cristiano Valrio Ribeiro Universidade Vale do Rio Verde Disciplina: Apoio Clnico Medicina Laboratorial

Aspectos epidemiolgicos
Estimativa mundial: 1,2 bilho (1/3 da populao)
(Mason et al, 2001) frica: 35 a 56% sia: 37 a 75% Amrica Latina e Caribe: 37% a 52%

Brasil (MS, 2000):

Gestantes anmicas - 3 em 10 Crianas: >50% OMS 30% populao mundial anmica, em < 2 anos pode chegar a 50% (FERROPRIVA).

Dados mais recentes:

Definio

Anemia do grego, an = privao, haima = sangue

Reduo na concentrao de hemoglobina ou das clulas vermelhas no sangue.
Considera-se que qualquer uma das medidas, hemoglobina, hematcrito ou concentrao de hemcias por unidade de volume pode ser utilizada para estabelecer o diagnstico. A hemoglobina a preferida em virtude da maior acurcia e reprodutibilidade comparada com os outros parmetros.

Definio

Estado de deficincia de hemoglobina no sangue circulante para o transporte do oxignio requerido para a atividade normal de um indivduo, causando uma inadequada oxigenao tecidual resultante de uma deficincia na captao, transporte, distribuio e/ou liberao de oxignio.
(Souza & Batista Filho)

Definio

Sndrome clnica e quadro laboratorial caracterizado por: Hematcrito Hemoglobina Hemcias O hematcrito e nveis de hemoglobina variam: Tenso de O no ambiente Sexo Idade:
Na criana, uso de tabelas - variao fisiolgica da eritropoese.

Definio

Em relao massa total de hemcias, as

anemias podem ser classificadas:

Relativa: massa total de hemcias normais. Distrbios da regulao do volume plasmtico e no desordens hematolgicas - aumento do volume plasmtico. Ex: gravidez. Absoluta ou verdadeira: queda da concentrao de hemoglobina total com consequente diminuio da massa eritrocitria. Ex: produo / destruio ou perda

Definio
De

acordo com a resposta medular, as anemias absolutas podem ser:

Regenerativas: respondem ao estimulo da eritropoetina, cursam com hiperplasia eritride medular e reticulocitose em sangue perifrico. Ex: perda sangunea aguda, hemolticas. Hiporregenerativas e Arregenerativas: no levam a eritropoese a termo, seja por falta de nutrientes, deficincia ou ausncia de resposta a eritropoetina. Reticulcitos normais, reticulopenia ou ausncia de reticulcitos na circulao. Ex: IRC / carenciais / aplasia MO.

Classificao

Classificao

VALORES HEMATIMETRICOS
(indivduos adultos ao nvel do mar)

Classificao Fisiopatognica das Anemias

Diminuio ou deficincia de produo das hemcias Destruio aumentada

Perdas hemorrgicas agudas

Anemia Causas

Perda

aumentada cirurgias);

de

hemcias

(trauma,

Diminuio Hemlise

da produo normal de hemcias (deficincia nutricional, infeco por HIV, enfermidade crnica); aumentada (malria, infeces bacterianas, drogas, enfermidades auto-imune);

Perdas hemorrgicas
Agudas:

Traumas Cirurgias Hemorragias nos tratos gastrintestinal e genital lceras Tumores intestinais Parasitas intestinais Menstruaes abundantes

Crnicas:

Deficincia de produo de eritrcitos

Falta de tecido eritropoitico:

Destruio Congnita

Invaso da medula ssea por elementos malignos.

Elementos essenciais eritropoese:

Ferro Folato Vitaminas B 12, B 6 e C.

Excesso de destruio de eritrcitos (Hemlise)

Agresso ao eritrcito:

Toxinas Parasitas Imunolgica

Defeito do eritrcito:

Arquitetura da membrana Enzimtico Hemoglobina anormal

Hiperesplenismo.

Classificao Morfolgica

Uso de ndices hematimtricos de grande valor. Devem ser tomados como primeiro passo.

Manifestaes Clnicas

FUNO DO GLBULO VERMELHO

CARREGAR OXIGNIO ( OXIHEMOGLOBINA) PARA OS TECIDOS.

Manifestaes Clnicas

Dependem de fatores como:

Reduo da capacidade do sangue carrear oxignio,

Grau de alterao do volume sanguneo,

Capacidade compensatria do sistema pulmonar e cardiovascular, Manifestaes associadas a doena de base.

Diagnstico Clnico

As manifestaes clnicas so decorrentes da reduo da capacidade transporte de O no sangue e menor oxigenao dos tecidos (hipxia):
Palidez Tontura Astenia Falta de interesse e ateno Perverso do apetite e anorexia Irritabilidade Cefalia Debilidade fsica Dispnia aos esforos Taquicardia

CASO CLNICO

Paciente sexo masculina, 34 anos, previamente hgido. Acidente moto, amputao MID. Admitido PA. Hematcrito inicial Hemoglobina / Hematcrito 24 horas aps. 5 dias aps evento

HEMORRAGIA AGUDA

Perda simultnea de plasma e hemcias sinais clnicos para avaliar gravidade - Htc inicial Reteno de lquidos/eletrlitos hemodiluio (Hb e Ht ) (ren-ang; ADH) =>

Hipxia renal => EPO => aumento produo pela MO => reticulocitose em torno do 3o-5o dia

Mobilizao das reservas para a sntese de Hb

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Microctica

Anemia Microctica
Produo de hemcias com VCM normal depende: Sntese de hemoglobina (requer mecanismos intactos de formao das molculas heme e de globina), Suprimento adequado de Ferro, Qualquer interferncia na hemoglobinizao das hemcias causa de CHCM e est associada a clulas microcticas. Trs causa mais frequentes:
Deficincia de ferro, Talassemias (reduo produo de globina) Anemias Sideroblsticas (reduo sntese de molcula heme)

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Microctica
Anemia Ferropriva

Anemia Ferropriva
Ferro:
Deficincia nutricional mais observada em seres humanos, Anemia manifestao tardia da carncia, microcitose/ hipocromia => processo avanado Micromineral encontrado em todas as clulas,
Transporte de oxignio Energia mitocndria Catalizar reaes envolvidas na transferncia de eltrons; fixao de Nitrognio e sntese de DNA.

Anemia Ferropriva
Ferro:
principal causa de anemia no planeta, efeitos na atividade de inmeras enzimas, nas crianas alteraes do crescimento, altamente reativo com O2, podendo causar toxicidade, normal: 40 a 50 mg/kg (3 5 gramas)
80% no compartimentos metabolicamente ativos (hemoglobina, mioglobina, transferrina, citocromooxidades, catalases) 20% nos compartimentos de armazenamento (ferritina, hemossiderina que se localizam no fgado 30%, medula ssea 30%, bao.

Anemia Ferropriva
Ferro:
principal causa de anemia na criana, especialmente at 2 anos:
o expanso acelerada da massa eritroctica o alimentao pode no suprir a demanda o perdas sanguneas gastrointestinais

prematuros, gmeos e RN baixo peso lactentes com alimentao fundamental baseada no leite no materno lactentes alimentados com leite materno exclusivo aps 6 meses perda intestinal crnica adolescentes com alimentao inadequada - sexo feminino,

Anemia Ferropriva
Ferro - Compartimentos:
Hemoglobina transporte de oxignio
65 % ferro corporal

Mioglobina (armazenamento de oxignio para contrao)

10 % ferro corporal

Transferrina
transporte

do ferro liberado do catabolismo da Hgb ou absorvido pela mucosa intestinal at a medula para sntese de Hgb 1 % ferro corporal

Anemia Ferropriva
Ferro - Compartimentos:
Estoque Macrfagos (MO, fgado, bao), sob duas formas
ferritina hemossiderina

Para manter a quantidade no limites adequados, a absoro diria de ferro exgeno deve ocorrer em quantidades proximas daquelas que foram perdidas. No existe mecanismo de excreo fisiolgica.

Anemia Ferropriva
Ferro - Perdas:
0,9 mg/dia adultos Trato gastrointestinal esfoliao das clulas da mucosa Descamao da pele, epitlio urinrio Lactao, menstruao.

Anemia Ferropriva
Ferro - absoro:
dieta normal: 15 a 30 mg/dia, absoro: 10% da quantidade ingerida; pode aumentar at 20 a 30% na deficincia, local: duodeno e poro superior do jejuno,

Anemia Ferropriva
Ferro - absoro:
Ferro Ferroso / Ferro-heme (Fe2+)

de maior predominncia na dieta; encontrado nos alimentos de origem animal; absoro mais fcil. Ferro Frrico / Ferro no-heme (Fe3+)
encontrados em outras fontes alimentares, reduzido a forma ferrosa para absoro.

Anemia Ferropriva
Ferro - absoro:
Ferro Ferroso / Ferro-heme (Fe2+)

elevada absoro na forma intacta, no sofre influncia de associaes dietticas ou fatores endgenos.

Anemia Ferropriva
Ferro - absoro:
Ferro Frrico / Ferro no-heme (Fe3+)

Converso para forma ferrosa facilitada por fatores endgenos como o cido clordrico (secreo gstrica), e por outros fatores ligados a dieta como o cido ascrbico.
Em gastrectomizados, este ferro no convertido,
resultando em m absoro intestinal anemia carencial Frmacos

Absoro do Ferro

Anemia Ferropriva
Ferro - Depsitos:
O ferro se deposita ligado a duas protenas: ferritina / hemossiderina A ferritina libera mais facilmente o ferro quando h necessidade de fornecimento aos eritroblastos. A maior parte do ferro em forma de depsito est ligado a ferritina. Armazena: 4.500 tomos de ferro.

A hemossiderina corresponde a agregados grosseiros de ferritina, uma forma mais estvel e menos acessvel desse ferro de depsito. Formada pela degradao de ferritina nos lisossomos.

Anemia Ferropriva
Ferro - Depsitos:
O ferro se deposita ligado a duas protenas: ferritina / hemossiderina Ambas presentes: sistema fagoctico mononuclear Moncitos, macrfagos (medula ssea, fgado e bao)

Ferro

Ciclo do Ferro

Anemia Ferropriva

Carncia de Ferro - causas:

Fatores associados

Crianas Gestantes

Carncia Diettica

Maior Prevalncia

Maior demanda fisiolgica

Anemia Ferropriva

Carncia de Ferro causas:

Anemia Ferropriva

Carncia de Ferro causas:

Anemia Ferropriva

Quadro Clnico:
A instalao lenta e progressiva, desde que as perdas no
sejam agudas e abundantes. Os sintomas so mais ou menos intensos de acordo com velocidade de instalao da anemia: Palidez sinal clnico mais comum Cansao Adinamia Sonolncia Cefalia Tonturas Dispnia a

Anemia Ferropriva

Quadro Clnico:
Ferropenia pode dar sintomas mais tpicos como: glossite
atrfica, perverso de apetite (geofagia). Queilite angular, coilonquias, unhas e cabelos quebradios. Pode ser acompanhado de disfagia, amenorria, diminuio da libido. Alteraes circulatrias + tardias

Sopros / taquicardia / B3

Anemia Ferropriva
Estgios / Alteraes Laboratoriais
Os exames variam de acordo com o grau de carncia do ferro. Entre o estado eutrfico e a anemia, existem situaes intermedirias. Ferritina Srica Ferro Medular Ferro Srico Capacidade Total de Ligao do Ferro (CTLF) ndice de Saturao de Transferrina (IST) Volume Corpuscular Mdio (VCM) ndice de anisocitose (RDW) Hemoglobina

Anemia Ferropriva
Ferritina Srica
o Apesar de no ser uma proteina verdadeiramente extracelular, o nvel srico reflete os estoques de ferro teciduais o mtodos (ELISA, quimioluminescncia) o VR: 12 a 200 g/L (sexo, idade e mtodo)

o Apoferritina forma circulante - protena de fase aguda

processos inflamatrios, infecciosos ou neoplsicos Viso crtica contexto clnico epidemiolgico

Anemia Ferropriva
Ferro Medular
o Estudo do depsito de ferro medular por tcnicas especficas de colorao com azul da Prssia. o Esfregao de MO bastante fidedigno na semiquantificao do estoque de ferro. o ou anemia ferropriva

o Uso clnico: DD anemias microcticas superpostas, em que a ferritina no fidedigna para retratar os estoques (associao de anemia ferropriva + anemia doenas crnicas).

Anemia Ferropriva
Ferro Medular

Depsitos normais de ferro indicados pela colorao azul nos macrfagos

Ausncia de colorao azul na deficincia de ferro.

Ferro da medula ssea avaliado pela colorao de Perl

Anemia Ferropriva
Ferro Medular

Depsitos normais de ferro indicados pela colorao azul nos macrfagos

Ausncia de colorao azul na deficincia de ferro.

Ferro da medula ssea avaliado pela colorao de Perl

Anemia Ferropriva
Ferro Srico
o Separao das protenas de ligao e determinao de sua concentrao; o VR: 50 a 160 g/dL (de acordo com mtodo), o variao circadiana (30%); valores mais altos pela manh o Fatores que podem influenciar: o infeco, inflamao, neoplasia, def. c. ascrbico, o dieta, doena heptica, contaminao (vidraria, reagentes, gua) o Sempre realizar e interpretar em conjunto com CTLF, IST e ferritina srica.

Anemia Ferropriva
Capacidade Total de Ligao do Ferro (CTLF)
o Medida indireta (funcional) da transferrina, inversamente proporcional aos estoques de ferro;

o Normalmente 1/3 dos stios ocupados

o Mtodo
(satura-se a transferrina com ferro, depois remove-se o excesso de ferro no ligado com um absorvente, que mantem intacto o ferro ligado a transferrina. Determina-se o teor de ferro no filtrado)

o VR: 250 a 400 g/dL (de acordo com mtodo)

o Fatores interferentes ~ Fe srico o anemia ferropriva

Anemia Ferropriva
ndice de Saturao de Transferrina (IST)
o Relao: Fe srico/CTLF x 100 o VR: 20% a 55% o ndice um pouco mais confivel, reflete melhor o contede de Fe no organismo o anemia ferropriva

Anemia Ferropriva
Hemograma / Reticulcitos
o Inicialmente: anemia normoctica e normocrmica; o RDW (alterao precoce) o > 20% fortemente sugestivo de ferropriva o Estgios finais: microcitose, anisocitose, poiquilocitose e hipocromia o Reticulcitos N ou o VCM o Global leuccitos: N ou (inverso na relao G:E) o Plaquetas (frequentemente) ou

Anemia Ferropriva
Medula ssea
o Incio: hiperplasia eritride; o Eritropoiese restrita aos nveis basais o Ausncia de depsitos de Fe (exame que confirma especificamente a deficincia de ferro)

Anemia Microctica - Ferropriva

Estgios
I. Depleo de Ferro o perda sangue > absoro => balano negativo => mobilizao das reservas => reservas => absoro de Fe e CTLF II. Anemia ferropriva inicial o => Fe comea a => saturao transferrina (< 15%) => pode ainda no haver anemia III. Anemia ferropriva avanada o anemia, inicialmente normoctica e normocrmica => RDW => gradualmente microctica e finalmente hipocrmica

Anemia Microctica - Ferropriva

Estgios
I. Depleo de Ferro o perda sangue > absoro => balano negativo => mobilizao das reservas => reservas => absoro de Fe e CTLF II. Anemia ferropriva inicial o => Fe comea a => saturao transferrina (< 15%) => pode ainda no haver anemia III. Anemia ferropriva avanada o anemia, inicialmente normoctica e normocrmica => RDW => gradualmente microctica e finalmente hipocrmica

Anemia Ferropriva
Tratamento

o Identificao e correo da causa

o Fe ferroso para reposio
o avaliao laboratorial: o reticulcitos - pico mx. 5 a 10 dias; gradual at normal o Hb - 0,1 a 0,2 mg / dia aps 5 dia e pelo menos 2 g/sem nas 3 semanas subsequentes (melhor parmetro)

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Microctica
Talassemias

Anemia Microctica - Talassemias

Introduo
Grupo heterogneo de anemias hereditrias, defeitos na sntese de uma ou mais subunidades das cadeias de globina que formam o tetrmero da Hb adulta (HbA) grupos tnicos: Mediterrneo, Sudeste Asitico, africanos e descendentes Diviso: - talassemia: da produo das cadeias - talassemia: da produo das cadeias

Maior importncia clnica

Anemia Microctica - Talassemias

Introduo
Produo inadequada da hemoglobina: microcitose e hipocromia Acmulo de subunidades de globina, eritropoiese inefetiva hemlise Manifestaes Clnicas refletem a gravidade varivel do defeito primrio.

Equilbrio fisiolgico entre produo de e .

Anemia Microctica - Talassemias

Introduo

Grande heterogeneidade de possveis alteraes genticas 04 genes 02 genes

Talassemias

Fisiopatologia
Excesso das cadeias globnicas normais precipitar no citoplasma da clula Eritropoese Ineficaz Alteraes estruturais na hemcias Destruio precoce das hemcias (hemlise) Em alguns casos, antes do estgio final de maturao, ainda na medula ssea.

Talassemias

Quadro Cnico
Extremamente varivel, de anemia assintomtica a anemia profunda que pode levar a morte intra-tero; depende do nmero de genes funcionantes na talassemia; depende do efeito quantitativo das mutaes individuais sobre a sntese da globina; Trao - assintomtico

Talassemias

Fisiopatologia // - talassemia
excesso de cadeias (extremamente insolveis);

Danos aos precursores e eritrcitos => maturao defeituosa => anemia profunda => Eritropoetina => expanso da MO inefetiva => graves efeitos no desenvolvimento, formao ssea e crescimento
principal causa de morbi-mortalidade: efeitos da deposio de Fe nos tecidos ( absoro intestinal e transfuses repetidas)

Talassemias

Fisiopatologia // - talassemia
Talassemia maior + grave / dois genes afetados Transfuses precoces Talassemia intermediria Talassemia menor (trao) assintomtico

Talassemias

Talassemias

Fisiopatologia // - talassemia
da produo das cadeias

acmulo de molculas 4 (HbH) => solveis e no se precipitam na medula, mas instveis e precipitam no eritrcito mais velho => anemia mais hemoltica do que diseritropoitica

Talassemias

Talassemias

Quadro laboratorial
DD: anemia ferropriva X talassemia menor Anemia microctica e hipocrmica Alteraes estruturais dos eritrcitos ocasionam destruio precoce com consequente estimo medular (hiperplasia eritride). Pacientes com nveis variados de Hgb e reticulcitos Eritropoese ineficaz

Talassemias

Quadro laboratorial
Depsito de Ferro aumentado (ferritina / ferro medular / biopsia heptica) Defeito de hemoglobinizao dficit formao da cadeia SEM dficit Ferro CTLF + IST - NORMAL Normalmente SEM RDW

Talassemias

Quadro laboratorial
Eletroforese de Hemoglobina Avaliao quantitativa das Hgb (A, A2, F) As hemoglobinas, por possurem carga eltrica, movem-se quando submetidas a uma corrente eltrica. Cada tipo de hemoglobina move-se de maneira diferente. Portador silencioso ou trao alfa-talassmico Estudo molecular - DNA

Talassemias

Talassemias

Talassemias

Tratamento
Transfuses

Terapia de quelao do Fe

Esplenectomia

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Microctica

Anemias Sideroblsticas

Anemia Microctica Anemias Sideroblsticas

Introduo
So causadas por alteraes no transporte e metabolismo do ferro corporal e constituem um grupo heretogneo de doenas que tm em comum a presena, na medula ssea, de sideroblastos em anel (eritroblastos contendo numerosos grnulos de ferro arranjados em torno do ncleo). So caracterizadas por defeito na sntese da molcula heme, essencial hemoglobinizao das hemcias, levando formao de clulas microcticas e hipocrmicas.

Anemia Microctica Anemias Sideroblsticas

Introduo
Causa pouco hipocrmica, frequente de anemia microctica e

Defeitos na produo da protoporfirina (oito enzimas envolvidas - varias possibilidades de defeitos) => desequilbrio entre suprimento de Fe e sua incorporao ao heme => sobrecarga de Fe nas mitocndrias, Achados sugestivos: hiperferremia + saturao quase total da transferrina e anemia microctica e hipocrmica, Ferritina aumentada.

Anemia Microctica Anemias Sideroblsticas

Sntese do Heme
Sntese defeituosa - causas: deficincia enzimtica anormalidade na estrutura das mitocndrias
local importante para uma das etapas de sintese do heme

hereditrias (mutaes genticas mitocondriais ou nucleares) ou adquiridas (deficincia de piridoxina - B6.)

Independente de serem genticas ou adquiridas, todas as formas levam ao acumulo de ferro nos precursores eritroides Sideroblastos em anel
Confirmao diagnstica

Anemia Microctica Anemias Sideroblsticas

Sideroblastos em Anel

Incluses Eritrocitrias

Corpusculo de Pappenheimer (ou siderossoma): composto de agregados de ferritina. So grnulos de ferro dispersos de modo irregular na periferia do eritrcito, vistos nas anemias sideroblsticas. Colorao do azul da Prssia.

Sidercitos

Caso Clnico

Caso Clnico

Caso Clnico

Valores de Referncia - Adulto

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Normoctica

Anemia Normoctica
Produo de hemcias com VCM normal

Fisiopatologia:
destruio das hemcias Sangramentos Agudos Diminuio eritropoese fase inicial de outros tipos de anemia

Classificao:
Anemias hemolticas por defeitos intrnsecos do eritrcito. Anemias por dficit de eritropoese associadas s doenas crnicas e insuficincia renal

Classificao

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Normoctica

Anemias hemolticas por Defeitos Intrnsecos do Eritrcito

Anemia Normoctica
Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do

Eritrcito
Eritrcitos: 90 a 120 dias at remoo (macrfagos MO, bao e fgado) A sobrevivncia depende tanto da garantia de sua atividade
metablica, quanto da sua capacidade de deformabilidade e resistncia ao passar por capilares menores ou por microambientes com diferentes osmolaridades.
Integridade da membrana e a solubilidade do contedo citoplasmtico constituem os principais determinantes da maleabilidade.

Anemia Normoctica
Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do

Eritrcito
Assim, qualquer alteraes na atividade enzimtica dos eritrcitos ou na sua maleabilidade, especialmente devido a defeitos na estrutura da membrana ou na solubilidade de seu contedo citoplasmtico, culmina com sua morte precoce.
A membrana do eritrcito normal possui capacidade de

manter constante o volume eritrocitrio, mesmo em ambientes osmoticamente inspitos, por meio de troca de anions e gua atravs de canais especficos.

 fora, deformabilidade controle eletrlitos e volume forma troca de nions

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Normoctica

Anemias hemolticas por Defeitos Intrnsecos do Eritrcito Esferocitose Hereditria

Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Anemias Hemolticas por Defeitos de Membrana

Celular
+ Prevalente do grupo 1 / 1.000 a 2.500 nascidos vivos entre os descendentes do norte europeu

Caracteriza-se por hemcias morfologicamente esfricas e osmoticamente frgeis.

Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do

Eritrcito
grupo heterogneo de doenas caracterizadas pelo formato esfrico dos eritrcitos principal causa de hemlise por defeito de membrana herana autossmica dominante (2/3 dos casos), autossmica recessiva ou mutao. principal defeito - perda de rea da superfcie da membrana => forma esfrica e deformabilidade

Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do

Eritrcito
Causa bsica - defeitos em protenas estruturais que acoplam o esqueleto protico dupla camada lipdica da membrana (principalmente espectrina e anquirina), Grande heterogeneidade clnica, laboratorial, bioqumica e gentica Esfercitos: meia vida reduzida (20-30 dias) permeabilidade aumentada ao sdio. A menor deformabilidade resulta em seqestro nos capilares esplnicos HEMLISE

Esferocitose Hereditria

Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Diagnstico laboratorial Esfercitos no esfregao de sangue perifrico; anemia leve a moderada (maioria) CHCM (50% dos pacientes) Outros achados indicativos de hemlise reticulocitose, Bb indireta, LDH, urobilinognio urinrio, haptoglobina

Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Quadro Clnico

Leve (o mais usual) a incompatibilidade com a vida.

Evidncias de hemlise (anemia, ictercia, reticulocitose, esplenomegalia), histria familiar positiva Complicaes: litase biliar (mais freqente), crises hemolticas, aplsicas (infeces virais parvovrus B19) e megaloblsticas (deficincia de folato secundrio ao aumento da demanda hiperplasia eritride medular)

Ciclo das Hemceas

Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Quadro Clnico

RDW (aumento de hemcias jovens circulantes) porm em nveis inferiores a anemia falciforme.
Curva de fragilidade osmtica (muito til p/ diagnstico): esfercitos - fragilidade em relao aos eritrcitos normais quando incubados em solues salinas hipotnicas.

Curva de Fragilidade Osmtica

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Normoctica

Anemias hemolticas por Defeitos Intrnsecos do Eritrcito Enzimopatias Eritrocitrias

Enzimopatias Eritrocitrias
Anemia Normoctica Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do

Eritrcito
Hemcia madura possui um metabolismo peculiar
Ausncia de ncleo e de organelas citoplasmticas essenciais para sntese lipdica, protica e fosforilao oxidativa

Energia necessria para exercer suas funes provem exclusivamente do metabolismo da glicose citoplasmtica
Assim, qualquer deficincia (qualitativa ou quantitativa) nas enzimas envolvidas no ciclo metablico da glicose eritrocitria pode levar a morte precoce (hemlise) com espectro clnico muito variado.

Enzimopatias Eritrocitrias
Anemia Normoctica Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do

Eritrcito
Deficincia da glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) a mais comum seguida pela deficincia de piruvatoquinase (PK)

Enzimopatias Eritrocitrias

Enzimopatias Eritrocitrias
Anemia Normoctica Quadro clnico Muitas variantes Grande maioria assintomticos Crises - hemlise episdica (infeces, uso de drogas oxidativas). Na maioria dos casos, crises autolimitadas e de resoluo espontnea em 3 a 6 semanas, dependendo da proporo de hemcias destrudas. Palidez, ictercia, hepatoesplenomegalia

Enzimopatias Eritrocitrias
Anemia Normoctica Quadro clnico

Hemograma anemia normoctica, normocrmica / anisocitose / poiquilocitose.

Reticulcitos - Medida da atividade enzimtica Testes moleculares

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Normoctica

Anemias hemolticas por Defeitos Intrnsecos do Eritrcito Anemia Falciforme

Anemia Falciforme
Anemia Normoctica Introduo Grupo de alteraes predomnio da HbS. genticas caracterizadas pelo

mutao no cromossomo 11 que resulta na substituio do cido glutmico pela valina na cadeia da globina, dando origem hemoglobina S, em substituio a hemoglobina A.

Doena hereditria mais prevalente no Brasil;

Estima-se 3 a 8%

Mais frequente na populao negra;

Anemia Falciforme
Anemia Normoctica Introduo Doena autossmica recessiva, caracterizada por: presena da HbS em homozigose (HbSS) HbS em dupla heterozigose com outras hemoglobinas anormais (HbSC) HbS em interao com as talassemias (alfa ou beta);

Anemia Falciforme
Anemia Normoctica

Anemia Falciforme
Anemia Normoctica Introduo HbS e a HbA oxigenadas so igualmente solveis, mas a solubilidade da HbS desoxigenada acentuadamente reduzida.
Rigidez e distoro das hemcias (forma de foice ou meia-lua)

Destruio prematura das hemcias anemia HbF protege contra a polimerizao, por no interagir com a
HbS quando esta se precipita ausncia de sintomas no recm nascido (at 5-6 ms).

A polimerizao proporcional ao perodo de tempo de desoxigenao. Assim, nas regies onde a circulao mais lenta, como nos sinusides esplnicos, existe maior probabilidade de acontecer.

A polimerizao proporcional ao perodo de tempo de desoxigenao. Assim, nas regies onde a circulao mais lenta, como nos sinusides esplnicos, existe maior probabilidade de acontecer.
Pode ser revertido se houver restaurao do aporte de oxignio.

Na presena de acidose, a afinidade da hemoglobina pelo oxignio diminuda, causando desoxigenao intracelular.

A desidratao celular favorece o processo pois aumenta o contato intermolecular da HbS

A recorrncia de episdios de falcizao, independente dos fatores que a causam, leva a alteraes definitivas na membrana do eritrcito

Anemia Falciforme
Anemia Normoctica

Fisiopatologia

Vasocluso

Anemia Falciforme
Anemia Normoctica Dactilite Falcmica Sndrome Mo-P

Anemia Falciforme
Anemia Normoctica

Caracterstica da Anemia Falciforme mltiplos infartos no rgo. Aps os 5 meses e pouco comuns aps 2 anos

Caracterstica da Anemia Falciforme mltiplos infartos no rgo. Aps os 5 meses e pouco comuns aps 2 anos

Anemia Falciforme
Anemia Normoctica

Diagnstico Laboratorial

Teste do pezinho

Anemia Falciforme
Anemia Normoctica

Diagnstico Laboratorial
Hemograma com hematoscopia cuidadosa
Hemcias falciformes, em alvo Poiquilocitose Corpsculo de Howell-Jolly

Contagem de reticulcitos

Poiquilcitos

Leptcitos ou target cells so eritrcitos delgados com excesso de membrana. Ao distender-se na lmina coram-se mais no centro e na periferia, por este motivo so chamadas target cells (hemceas em alvo). O excesso de membrana pode ocorrer nas hemoglobinopatias C e S , na -talassemia.

Incluses Eritrocitrias
Corpsculo de Howell-Jolly fragmentos de material nucleares remanescentes, vistos principalmente quando h hipofuno esplnica, uma vez que o rgo responsvel pela remoo. Ex. anemia falciforme.

Anemia Falciforme
Anemia Normoctica

Diagnstico Laboratorial
Eletroforese de hemoglobina

IMPORTANTE
Interferncia de transfuso prvia

Anemia Falciforme
Anemia Normoctica

Eletroforese de Hemoglobina Normal HbA (22) 97% Anemia Falciforme Trao Falcmico 57%

HbS (2s2)
HbA2 (22) HbF (22)

2% 1%

93%
2% 5%

40%
2% 1%

Caso clnico
ID: MVS, 40 anos, sexo masculino, negro, cozinheiro, casado, natural do Rio de Janeiro.

QP: Dor na perna esquerda h dois dias.

HDA: Relata dor intensa na perna esquerda, com incio h dois dias. Tentou alvio com dipirona gotas, sem melhora. Observou desde ontem um abaulamento na regio pr-tibial esquerda, muito doloroso, acompanhado de febre alta (39C). Hoje, apresenta dor torcica esquerda, que piora com a inspirao. Sabe ser portador de doena falciforme. AD: Dispnia aos esforos. Em uma escala de intensidade de 0 a 10, considera a dor = 7. Nega tosse, expectorao, alteraes urinrias ou digestivas. HPP: Submetido a esplenectomia aos 5 anos, e a colecistectomia aos 20 anos. Mltiplas internaes ao longo da vida devido a crises dolorosas, sendo quatro no ltimo ano. J recebeu vrias transfuses sangneas. Nega outras co-morbidades.

Caso clnico
ID: MVS, 40 anos, sexo masculino, negro, cozinheiro, casado, natural do Rio de Janeiro.

QP: Dor na perna esquerda h dois dias.

HDA: Relata dor intensa na perna esquerda, com incio h dois dias. Tentou alvio com dipirona gotas, sem melhora. Observou desde ontem um abaulamento na regio pr-tibial esquerda, muito doloroso, acompanhado de febre alta (39C). Hoje, apresenta dor torcica esquerda, que piora com a inspirao. Sabe ser portador de doena falciforme. AD: Dispnia aos esforos. Em uma escala de intensidade de 0 a 10, considera a dor = 7. Nega tosse, expectorao, alteraes urinrias ou digestivas. HPP: Submetido a esplenectomia aos 5 anos, e a colecistectomia aos 20 anos. Mltiplas internaes ao longo da vida devido a crises dolorosas, sendo quatro no ltimo ano. J recebeu vrias transfuses sangneas. Nega outras co-morbidades.

Exame fsico Ectoscopia: LOTE, fcies de dor, taquipnico, aciantico, hipocorado 2+/4+, ictrico 3+/4+, hidratado. Sinais vitais: FR=25 irpm; PA=110x70 mmHg; FC= 110 bpm; Tax=38C. CP: Tireide impalpvel, ausncia de linfadenomegalia. AR: trax atpico, som claro e atimpnico percusso. FTV presente e sem alteraes. MVUA, presena de estertores grosseiros em bases. ACV: Ictus visvel e palpvel no sexto EICE, na LHCE. RCR em 3T, com B4, sopro sistlico 3+/6+, pancardaco, turgncia jugular patolgica. Abdome: plano e flcido. Fgado palpvel a 3cm do RCD, doloroso, borda romba, hepatimetria = 18cm. Bao impalpvel. MMII: Edema 1+/4+, mole, frio e indolor. Presena de lcera perimaleolar direita, com tecido de granulao, sem secreo. Abaulamento doloroso na regio pr-tibial esquerda.

Exame fsico Ectoscopia: LOTE, fcies de dor, taquipnico, aciantico, hipocorado 2+/4+, ictrico 3+/4+, hidratado. Sinais vitais: FR=25 irpm; PA=110x70 mmHg; FC= 110 bpm; Tax=38C. CP: Tireide impalpvel, ausncia de linfadenomegalia. AR: trax atpico, som claro e atimpnico percusso. FTV presente e sem alteraes. MVUA, presena de estertores grosseiros em bases. ACV: Ictus visvel e palpvel no sexto EICE, na LHCE. RCR em 3T, com B4, sopro sistlico 3+/6+, pancardaco, turgncia jugular patolgica. Abdome: plano e flcido. Fgado palpvel a 3cm do RCD, doloroso, borda romba, hepatimetria = 18cm. Bao impalpvel. MMII: Edema 1+/4+, mole, frio e indolor. Presena de lcera perimaleolar direita, com tecido de granulao, sem secreo. Abaulamento doloroso na regio pr-tibial esquerda.

Exames complementares Hemcias: 2.531.000/mm3 Hemoglobina: 5,5 g/dL Hematcrito: 22% VGM: 87 fL CHCM: 30,6 g/dL Plaquetas: 663.000/mm3 Leuccitos totais: 20.000/mm3 (1-2-0-0-8-69-15-5) Contagem de reticulcitos: 13% Hematoscopia: anisopoiquilocitose intensa, hemcias em foice, eritroblastos G: 98g/dL U: 40 TGO: 60 LDH: 550 Cr: 0,9 TGP: 70

Radiografia de trax: infiltrado homogneo em base esquerda Radiografia simples de regio pr-tibial no evidenciou alterao

Exames complementares Hemcias: 2.531.000/mm3 Hemoglobina: 5,5 g/dL Hematcrito: 22% VGM: 87 fL CHCM: 30,6 g/dL Plaquetas: 663.000/mm3 Leuccitos totais: 20.000/mm3 (1-2-0-0-8-69-15-5) Contagem de reticulcitos: 13% Hematoscopia: anisopoiquilocitose intensa, hemcias em foice, eritroblastos G: 98g/dL U: 40 TGO: 60 LDH: 550 Cr: 0,9 TGP: 70

Radiografia de trax: infiltrado homogneo em base esquerda Radiografia simples de regio pr-tibial no evidenciou alterao

Diagnsticos sindrmicos

Sndrome febril Sndrome lgica Sndrome anmica Sndrome respiratria

Sndrome torcica aguda Febre, taquipnia, dor torcica, leucocitose, infiltrado pulmonar

Classificao da anemia

Valores normais
Hemcias (x1000000/mm3) Hemoglobina (g/dL) Hematcrito (%) VCM (fL) CHCM (g/dL) 4,7 6,0 13,5 16,0 42 52 81 95 32 36

Paciente
2,5 5,5 22 87 30,6

Anemia normoctica e hipocrmica

Complicaes apresentadas

Anemia Sndrome torcica aguda lcera perimaleolar Crise lgica em perna esquerda Cardiopatia falcmica descompensao Congesto heptica? Hepatite?

No passado...

Colelitase? Seqestro esplnico?

Diagnstico diferencial da dor torcica

Pneumonia Infarto pulmonar Embolia gordurosa TEP Infarto sseo Isquemia miocrdica Pericardite Esofagite/DRGE

Sndrome torcica aguda

Febre, taquipnia, dor torcica, leucocitose, infiltrado pulmonar;

O aparecimento de alteraes radiolgicas pode ser tardio; uma forma de doena pulmonar potencialmente muito grave; Na anemia falciforme, a incidncia correlaciona-se com baixos nveis de HbF e altos nveis de leuccitos.

 Nos adultos h comumente crise dolorosa 2-3 dias antes do aparecimento da STA.

Fatores preciptantes mais comuns: infeco (Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae), infarto pulmonar e embolia gordurosa por infarto de medula ssea.
Tem um bom prognstico, se devidamente tratada.

Investigao da dor torcica

RX de trax Hemograma completo Hemocultura Lavado brnquico Cintilografia ventilao-perfuso ECG ECO

Investigao da febre

Hemograma completo RX trax Hemocultura Urocultura Puno lombar

Tratamento
Medidas gerais: - Visitas clnicas de rotina; - Aconselhamento gentico; - Ingesto hdrica adequada; - Evitar frio excessivos; - Evitar traumas e estresse; - Ingesto diria de cido flico 1mg VO; - Penicilina VO diria ou IM mensal at 6 anos; - Vacinao contra pneumococo, meningococo, H. influenzae;

Tratamento

Hemotransfuso; Tratamento das crises e complicaes; Hidroxiuria;

Tratamento

Crise lgica: hidratao vigorosa, AINE, morfina em casos graves, transfuso em casos extremos; Sndrome torcica aguda: hidratao, oxigenoterapia, hemotransfuso para manter hematcrito > 30 %; Antibioticoterapia; lcera: repouso, cuidados locais, antibioticoterapia sistmica (se infectada).

Indicaes para hemotransfuso

Evento neurolgico agudo Seqestro esplnico Pneumonia grave ou infarto pulmonar Anemia grave com descompensao cardaca Anemia aplsica Pr-operatrio

Hidroxiuria

uma droga utilizada na terapia do cncer (mielossupresor); Age aumento da concentrao de HbF, diminuindo a polimerizao da HBS e, conseqentemente, o afoiamento.

Indicaes do uso da Hidroxiuria

Episdios lgicos freqentes; Histria de sndrome torcica aguda; Eventos vaso-oclusivos diversos, principalmente SNC; Anemia severa.

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Normoctica

Anemia de Doena Crnica

Anemia de Doena Crnica

Anemia Normoctica Introduo

a segunda mais prevalente aps ferropriva, exceto em recm-nascidos.

Ocorre em pacientes com ativao imune aguda ou crnica, secundrio a processo inflamatrio e/ou infecciosos crnicos e neoplsicos.

Anemia de Doena Crnica

Anemia Normoctica Fisiopatologia

Mecanismos multifatoriais
Doena de base

Infiltrao da MO por microorganismos Sangramentos Deficincia de vitaminas Radioterapia / Quimioterapia

clulas

neoplsicas

ou

Fisiopatologia

Desregulao da homeostase do Ferro

Fisiopatologia

Desregulao da homeostase do Ferro

Fisiopatologia

Desregulao da homeostase do Ferro

Fisiopatologia

Proliferao diminuda das clulas progenitoras eritrides

Fisiopatologia

Proliferao diminuda das clulas progenitoras eritrides

Fisiopatologia

Resposta diminuda eritropoetina

Fisiopatologia

Resposta diminuda eritropoetina

Fisiopatologia

Anemia de Doena Crnica

Anemia Normoctica Manifestaes Clnicas Bastante heterogneo Doena de Base

Tratamento

Diagnstico Diferencial

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Normoctica

Anemia da Insuficincia Renal

Anemia da Insuficincia Renal

Anemia Normoctica

Importante complicao da doena renal, est associada a piora da qualidade de vida e a maior morbidade e mortalidade nesses pacientes. Normoctica e normocrmica - consequente a vrias causas, sendo a deficincia de eritropoetina o fator mais comum. Clulas justaglomerulares

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Macroctica

Anemia Macroctica
Introduo

lcool cauda mais comum de macrocitose.

Mesmo em pequenas quantidades pode elevar o VCM, sem anemia ou qualquer alterao heptica; Mecanismo desconhecido.

Anemia Macroctica

Dificuldade da clula em concluir o processo mittico, podendo atingir quase o dobro do tamanho habitual

Reticulocitose clulas precusoras com tamanho maior pode elevar o VCM. Assim qualquer situaao, com reticulocitose pode estar associada a aumento VCM

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Macroctica

Anemias Megaloblsticas

Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica Introduo

Subgrupo das anemias macrocticas nas quais a medula ssea exibe eritropoese megaloblstica (presena de eritroblastos maiores que o normal com ncleo mais imaturo que o citoplasma);
Causadas por vrios defeitos na sntese do DNA; Linhagens eritroctica, granuloctica e mega podem ser afetadas; pancitopenia Reconhecimento da causa fundamental

Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica Etiologia

Deficincia de cobalamina
Deficincia de folato causa mais comum Frmacos (inibio de enzimas envolvidas na sntese do DNA) Outras causas (leucemias agudas)

Anemias Megaloblsticas

Vitamina B12 e cido flico que so substncias essenciais para a sntese do DNA , pois participam da formao da timina uma das 4 bases do DNA. Inter-relao no metabolismo dos folatos e da vitamina B12.
Na ausncia de cobalamina, o tetraidrofolato no pode ser liberado, havendo assim acmulo de sua forma metilada (metiltetraidrofolato)

METABOLISMO DA VITAMINA B12 E DO CIDO FLICO

A vitamina B12 ou cobalamina est presente em alimentos de origem animal, especialmente leite, carne e ovos.
A necessidade diria de 1-2g/dia, quase sempre inferior a quantidade presente em uma dieta normal. Existe uma reserva de vitamina B12 de cerca de 3000 g, suficiente para manter os nveis plasmticos por muito tempo.

Absoro da Vitamina B12

As clulas parietais do estmago secretam o fator intrnseco.
A vitamina B12 necessita deste para ser absorvida, formando um complexo F.I. - vit. B12 que ser absorvido na mucosa ileal possui receptores para este complexo. A cobalamina liberada do complexo penetra na mucosa unida a uma protena celular que permite sua interiorizao.

Associa-se ao Fator Intrnseco aps sofrer a ao das proteases pancreticas

Causas de deficincia de Vitamina B12

Vegetarianos estritos

Anemia Perniciosa

uma doena auto-imune que ocorre por ausncia do fator intrnseco secretado pelas clulas da mucosa gstrica. Anticorpos contra as clulas parietais do estmago levando a atrofia.

cido Flico
So amplamente distribudos nos alimentos animais e vegetais, mas podem ser destrudos pelo calor durante a preparao dos mesmos.
A dieta normal deve conter 200-400g/dia , sendo a necessidade diria de 200-300g/dia (quantidades maiores so necessrias na gravidez e lactao) Os depsitos no adulto so de 10-20 mg. Absoro na metade superior do delgado.

Funo dos Folatos

Atuam como coenzimas em eventos importantes das clulas como: - Doador de radical metila para a formao da metilcobalamina - O tetraidrofolato (resultante da perda do radical metila) serve como substrato para a sntese de purina e pirimidina, importantes na sntese dos cidos nuclicos

cido Flico
Causas de Deficincia

Diminuio da ingesto - causa mais comum alcolatras, idosos, baixo nvel socioeconmico
Distrbios da absoro - doenas que afetam a mucosa jejunal (doena celaca) Demanda aumentada - hipermetabolismo e rpido crescimento celular (hipertireoidismo, gravidez, hemlise crnica) Perda aumentada - hemodilise

Vitamina B12 e cido Flico

Quadro Clnico

Quadro comum a outras anemias: cansao, palidez, atrofia de papilas da lngua glossite. Neuropatia perifrica (desmielinizao vitamina B12): Parestesias, hiperreflexia ou hiporreflexia Dificuldade de locomoo, fraqueza, deficiente, demncia.

memria

Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica

Diagnstico Laboratorial
Alteraes hematolgicas: anemia, reticulocitopenia, VCM, neutropenia, plaquetopenia hiperssegmentao de neutrfilos, eritrcitos (variao tamanho e forma, pontilhado basfilo, Corp. Howell-Jolly) MO hipercelular, maturao megaloblstica

Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica

Anemias Megaloblsticas

Triagem inicial Exames adicionais se reduzidos

Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica

Diagnstico Laboratorial
Exames adicionais: cido metil malnico ( na def. vit B12) Homocistena ( em ambas) Folato eritrocitrio Anticorpos anti-FI Teste de Schilling

Prova Teraputica

Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica

Tratamento
Identificar causa Vitamina B12 cido Flico

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Macroctica

Anemias hemolticas por Defeito Extrnseco do Eritrcito

Anemias hemolticas por Defeito Extrnseco do Eritrcito

Introduo
mediada por anticorpos
auto-imune

microangioptica deposio de fibrina na microcirculao

CIVD vasculites (raro)

macroangioptica
prteses valvares enxertos arteriais

outras (infeces, venenos)

Podem ser classificada como normoctica ou macroctica dependendo da intensidade da reticulocitose

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Macroctica

Anemias hemolticas por Defeito Extrnseco do Eritrcito Anemias Hemolticas Imunes

Anemia Hemoltica Auto-imune

Introduo
Condio clnica na qual anticorpos IgG ou IgM se ligam a antgenos de superficie da hemacia e promovem assim a sua destruio via sistema do complemento ou sistema mononuclear fagocitrio.
50% dos pacientes no tm doenas associadas idioptica doenas auto-imunes, malignidades, infeces, anemia, reticulocitose.

Anemia Hemoltica Auto-imune

Diagnstico Laboratorial
Bilirrubina, hemograma, reticulcitos.
Teste de Coombs Direto: deteco de anticorpos fixados aos eritrcitos in vivo; Indireto: deteco de anticorpos no soro;

Anemia Hemoltica Auto-imune

Diagnstico Laboratorial - Coombs direto:

Anemia Hemoltica Auto-imune

Diagnstico Laboratorial - Coombs indireto:

Anemia Hemoltica Imune

Anemia hemoltica induzida por drogas

(ex: penicilina em altas doses)

Anemia hemoltica aloimune

(reao transfusional aguda por sangue incompatvel)

Investigao Laboratorial do paciente com

Anemia Macroctica
Anemia Aplstica

Anemia Aplstica ou Aplsica

Introduo
Transtorno quantitativo de clulas precursoras caracterizada por comprometimento freqentemente de todas as linhagens celulares: anemia, leucopenia e trombocitopenia. Classificao

50 a 75% dos casos