FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA PEDIATRIK

Bagian I : ANAMNESA
Nama

: ...............................

Nama panggilan

: ...............................

Waktu datang

: ...............................

Ditemani oleh

:................................

Hubungan dg Pasien
Kemampuan berbahasa

: ...............................

: Ya
Tidak

Diterima dari

: Masuk sendiri
Dokter

Klinik
Pindahan

Diagnosa Pertama masuk : ...................................................................................................

Tanda-tanda vital

: T = ......................

R = ......................

P = ......................

S = ......................

Tinggi badan = .......... cm

Lingkar kepala = ...... cm

Berat badan = .......... kg

Lingkar Perut

Berat lahir

= ...... cm

= .......... cm

Riwayat Kesehatan : ............................................................................................................

Riwayat Kesehatan Sekarang :..............................................................................................
Alasan masuk rumah sakit : .................................................................................................
Alasan masuk RS sebelumnya : Ya

Tidak

Penjelasan : .......................................................................
Masalah kesehatan yang lainnya : Ya

Tidak

Penjelasan : .......................................................................

: Ya

Tidak

Keterangan : ............................................................

Makanan : Ya

Tidak

Keterangan : ............................................................

Darah

: Ya

Tidak

Keterangan : ............................................................

Getah

: Ya

Tidak

Keterangan : ............................................................

Lain-lain : Ya

Tidak

Keterangan : ............................................................

Alergi : Obat

Imunisasi
Dimana anak diimunisasi

: ..................................................................................

Kapan dilakukan diimunisasi : ....................................................................................

Riwayat Penyakit menular :
: Ya

Tidak

Keterangan : .......................................................

Pengobatan
Nama : ............... Dosis : .................. Rencana : .................. Dosis terakhir : ..................
Bentuk Obat : Pil

Serbuk

Cairan

Kapsul

Bagian I : ANAMNESA LANJUTAN

Informasi Umum :
Lembar kerja masuk pasien :
Ya

Tidak

Dimasukkan/ rujukan

Kebutuhan

Persetujuan
Ya
Identitas Pasien

Tidak
:..............................................................................................................

Identitas orang tua :..............................................................................................................

Standar Pendidikan Keluarga dan Pasien : .............................................................................

Orientasi
Lingkungan

Tindakan Keamanan

Makanan

Staf RS

Tanda tangan :

Nama :

Perawatan rutin

....................................... Tanggal/ waktu : ..............................

Bagian II : PENGKAJIAN FISIK

Siaga

Neurologi

Depresi

Stupor

Coma

Ukuran pupil
3
9
8
7
6
5
4
2

Kanan

Kiri

Reaksi pada Cahaya

Kanan
Kiri

Membuka Mata

Respons verbal

Tajam

Tajam

Lembam
Lembam

Tidak ada reaksi

Tidak ada reaksi

Spontan

Dengan Suara

Rangsangan sakit

Tidak membuka

Orientasi

Kata-kata tidak tepat

Pusing

Kata-kata tidak logis

Tidak ada

Respons motorik :

Patuh pada perintah Sakit

Dibatasi

Pleksi

 Tidak ada

Ekstensi

Glascow, Sale, Sore ............................................................................................................ :

: Ada/ Mampu Tidak ada

Refleks

Menelan : Ada/ Mampu Tidak ada

Kesulitan aktivitas
.............................................................................................................
Tidak
Penjelasan :

Ada

Rasa sakit
Sakit yang dirasakan anak : Ada Tidak

Penjelasan : ..............................................

Kepala / Leher / Muka

Periksa, jika ada jelaskan : Lesi

Bengkak

Gigi tanggal

Drainage Massa

Lain-lain

Penjelasan : ..................................................................................
Bagian II : PENGKAJIAN FISIK (Lanjutan)
Respirasi :
Ritme

Beraturan
Tidak beraturan

Kedalaman :

Dalam

Usaha nafas

sungut

Data

Ventilasi buatan
Dangkal
Eskpansi dada...................................... Bersungut-

Menggunakan otot

Suara nafas :
Sekresi

Apnea

Bersih

Wheezing

Ronchi

Warna : .................... Jumlah : ....................

lain-lain

.....................................................................................................................

Kardiovaskular
Ritme

Beraturan
Tidak beraturan

Pace maker

: Ya
Tidak

Nadi

Cepat

Tife

Dangkal
Eliminasi
Abdomen

Keras

Lokasi nyeri

Distensi

Asites

Tidak ada distensil

Cateter (Tipe dan ukuran) : ...................................................................................................
Data-data lain

: ...................................................................................................

Musculoskeletal
Berjalan

: Tetap

Berubah

Uraian : .............................................

ROM Pasif

: Penuh

Dibatasi

Uraian :.............................................

Kekuatan otot

: Kuat

Lemah

Tidak

Bunyi tulang

: Normal

Kaku

Lemah

Data-data lainnya

: ...........................................................................................................

Kulit
Warna

: Pucat
Merah

Membran mukosa

Kejang

: Lembab

Kebiru-biruan

Bintik-bintik

Ikterik
Kering

Suhu

: Hangat

Panas

Turgor

: Elastis

Lembut

Dingin

Periksa, jika ada uraikan.

: Lesi
: Oedema

Memar
Kudis

Pleki
Bekas luka

Uraian :..............................................................................................
Jalannya pembuluh darah :
Data pasien lainnya
Tanda tangan :

: ..................................................................................................

Nama :

Tanggal/ waktu : ..............................

Bagian II : ADI (Aktivitas Sehari-hari)

Masalah-masalah
- Pendengaran

Ya

Tidak

Uraian : ...................................................

- Penglihatan

Ya

Tidak

Uraian : ...................................................

Pengkajian tingkat ketergantungan anak :

4 : Tidak tergantung

2 : Alat bantu sebagai asisten

3 : Perlu alat-alat bantu

1 : Alat dari bantuan orang lain

0 : Bergantung sepenuhnya

Kategori
Makan

Score
.......

Uraian jika score lebih dari 4.

...................................................................................................

Berpakaian

.......

...................................................................................................

Eliminasi

.......

...................................................................................................

Seks

.......

...................................................................................................

Perubahan dalam penggunaan alat-alat : Ya

Tidak

Kebutuhan mobilisasi
Berjalan
Berpindah
Pergerakan di TT

: Tidak bergantung
: Tidak bergantung
: Tidak bergantung

Perubahan awal dari mobilisasi

Butuh asisten ......................................

Butuh asisten ......................................
Butuh asisten ......................................

: Ya Tidak .....................................................................................

Uraian

Kebutuhan keamanan
Di TT

Pengawasan

Berpakaian

Pengawasan khusus

Aktivitas rutin : Diet :

Sandal

Program makan ................................................................................

Penggunaan alat makan .....................................................................
Kesulitan

Ya Tidak Uraian .............................................

Kehilangan BB

Ya Tidak Uraian ..............................................

Yang lain-lain
Toilet : BAB / BAK ..............................................................................
Penggunaan kata-kata .........................................................................
Data yang berhubungan lainnya ............................................................
Tidur : Waktu tidur : ......................................................................................
Kesulitan tidur .....................................................................................
Tidur siang ..........................................................................................
Mandi : .......................................................................................................... Kebiasaan
Waktu mandi ......................................................................................
Data lainnya

..........................................................................................................

Perkembangan
Perubahan apa yang dilihat dari perkembangan anak tersebut ..................................................
Perkembangan sesuai usia : Ya

Tidak

Persepsi Orang tua : ..........................................................................................................

Bagian III : Contoh Riwayat

Seksual/ Reproduksi
Keaktifan :

Ya

Tidak

Sejarah

Kehamilan

Kelainan, transmisi seksual

Tidak dilakukan

Cara mengawasi kelahiran ....................................................................................................

Periode haid yang lalu : Berubah

Tetap

Uraian .......................................

Data pasien lain ...................................................................................................................

Pengkajian psikososial
Pengkajian keluarga
Cara yang terbaik untuk perawatan : Siang hari

Malam

Siapa yang berpartisipasi dalam perawatan anak

...............................................................

Pengasuh utama anak

Lain- lain...............................

...................................................................................................

Diaman anak sehari-hari :

Di rumah

Perawat harian

Sekolah
Lain-lain.............................................

Tingkat pendidikan
Orang yang tinggal serumah .................................................................................................
Susunan perawatan anak untuk saudara kandung ...................................................................
Orang tua lain ......................................................................................................................
Rencana tindak lanjut ...........................................................................................................
Apakah ada partisipasi :

Tidak

Ya, bagaimana ....................................

Apakah ada informasi lain yang harus diketahui, .....................................................................

...........................................................................................................................................
Pengkajian kebudayaan
Sumber kepercayaan yang diinginkan orang tua dari atau anak ................................................

Pengobatan stres dan strategi koping ....................................................................................

Adanya stres dalam keluarga yang baru .................................................................................
Siapa yang menolong anak ketika stres .................................................................................
Apa yang menjadi kekhawatiran saat di RS ............................................................................
Apa yang menjadi kekhawatiran anak ....................................................................................
Apa yang membuat anak mempermudah, ketika di RS ............................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Tanda tangan :

Nama :

Tanggal/ waktu : ..............................

Bagian IV : Pendidikan
Identifikasi Pembelajaran
Apakah membutuhkan pendidikan di daerah selanjutnya
Kelainan psikologi

Ya

Tidak ..................................................................

Laboratorium

Ya

Tidak ..................................................................

Diet

Ya

Tidak ..................................................................

Perawatan

Ya

Tidak ..................................................................

Pengobatan

Ya

Tidak ..................................................................

Kriteria hasil

Ya

Tidak ..................................................................

Lain-lain

Ya

Tidak ..................................................................

Sensorik

Ya

Tidak ..................................................................

Badan/ fisik

Ya

Tidak ..................................................................

Kognitif

Ya

Tidak ..................................................................

Sosial budaya

Ya

Tidak ..................................................................

Batas-batas untuk belajar

Motivasi untuk belajar

Waktu yang baik untuk belajar ..............................................................................................
Data pasien lainnya

.................................................................................................

Kebutuhan antisipasi
Antisipasi perawatan di rumah ......................................................................................
Perawatan di rumah .....................................................................................................
Fasilitas perawatan jangka panjang ..............................................................................
Peralatan (O2, Suction dll) ............................................................................................
Pengobatan ................................................................................................................
Persediaan transportasi ...............................................................................................
Kursi roda ...................................................................................................................
Hubungan dengan sekolah ...........................................................................................
Imunisasi lanjutan .......................................................................................................
Lain-lain
Adanya keterlibatan dengan

: ...........................................................................................

Agen perawatan rumah

Ya Tidak

Nama

: ................................................................

Hubungan

: .................................................................

Ya Tidak

Pekerjaan

Nama
Tabib Utama

Nama

: ................................................................
: ................................................................

Data pasien lainnya : ............................................................................................................

Tanda tangan :

Nama :

Tanggal/ waktu : .