Joao Pedro P Cruz

JOO PEDRO PEDROSA CRUZ
DANO FONTICO RESULTANTE DE LESES DO NERVO LINGUAL
So Paulo 2008
Joo Pedro Pedrosa Cruz
Dano fontico resultante de leses do nervo lingual
Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, para obter o ttulo de Mestre, pelo Programa de Ps-Graduao em Cincias Odontolgicas rea de Concentrao: Odontologia Social Orientador: Professor Dr. Rogrio Nogueira de Oliveira
So Paulo 2008
Catalogao-na-Publicao Servio de Documentao Odontolgica Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo
Cruz, Joo Pedro Pedrosa Dano fontico resultante de leses do nervo lingual / Joo Pedro Pedrosa Cruz; orientador Rogrio Nogueira de Oliveira. -- So Paulo, 2008. 138p.; 30 cm.
Dissertao (Mestrado - Programa de Ps-Graduao em Cincias Odontolgicas. rea de Concentrao: Odontologia Social) -- Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo.
1. Fontica articulatria Nervo lingual Leses Lingual 3. Odontologia Legal
2. Parestesia Nervo
CDD 614.1 BLACK D873
AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERNCIA DA CITAO.
So Paulo, ____/____/____
Assinatura: Joo Pedro Pedrosa Cruz E-mail: jpcruz@usp.br / jpcruz@hotmail.com
FOLHA DE APROVAO
Cruz JPP. Dano fontico resultante de leses do nervo lingual [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2008.
So Paulo,
Banca Examinadora
1)Prof(a). Dr(a)._______________________________________________________ Titulao:____________________________________________________________ Julgamento:_____________________ Assinatura:___________________________
2)Prof(a). Dr(a)._______________________________________________________ Titulao:____________________________________________________________ Julgamento:_____________________ Assinatura:___________________________
3)Prof(a). Dr(a)._______________________________________________________ Titulao:____________________________________________________________ Julgamento:________________________Assinatura:_________________________
DEDICATRIA
A Deus, continuamente presente nesses tempos de enorme esforo e extrema perseverana. Aos meus pais, Pedro e Tereza, pelo amor incondicional, por tornarem a minha vida muito mais fcil, pelos conselhos reconfortantes nos momentos de conflito e pelo desapego dos interesses pessoais em funo da felicidade de nossa famlia. Essa conquista nossa! s irms Marla e Idy, pelo amor fraterno puro e simples, pela co-responsabilidade no meu sucesso e pelas opinies sempre consideradas nas decises. A Nanda, minha princesa, pelo amor, companheirismo e cumplicidade em momentos determinantes de minha vida e pela presena constante e decisiva, mesmo quando distante. A Erivaldo, Maria, Nayara, Ded, Joo e toda a Famlia ERMANAY, verdadeiros irmos em So Paulo, pelo exemplo de famlia, de cuidado com o prximo e, principalmente, pela lio de vida. Ao meu orientador Professor Dr. Rogrio Nogueira de Oliveira pela dedicao pesquisa e docncia em Odontologia Legal e, especialmente, pela pronta orientao, decisiva para o bom andamento das tarefas, pelo cuidado, grande confiana e valorizao do meu trabalho. Ao colega Perito Criminal Antnio Csar Morant Braid pela dedicao Fontica Forense, por simplificar o que parecia incompreensvel e pela humildade em dividir os conhecimentos indispensveis realizao dessa dissertao. Ao Professor Dr. Lus Carlos Cavalcante Galvo pelo apoio acadmico, pelas valiosas e sempre atrativas lies de Odontologia Legal e pelo empenho no desenvolvimento e valorizao dessa rea apaixonante e de enorme relevncia social. A Professora Valria Souza Freitas, pela amizade e apoio, exemplo de ser humano e de profissional, sempre apostando em mim, responsvel por uma parcela importante do meu sucesso.
AGRADECIMENTOS
A Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, pela oportunidade em desfrutar de um aprendizado de tamanha qualidade. Ao Prof. Dr. Rogrio Nogueira de Oliveira pela compreenso, amizade, excelente orientao e estmulo ao meu desenvolvimento profissional. Ao Professor Dr. Moacyr da Silva, exemplo de dedicao e paixo pela Odontologia, sempre muito cuidadoso com seus alunos e verdadeiros admiradores. Ao Professor Dr. Dalton Luis de Paula Ramos pelos ensinamentos em Biotica e, especialmente, pelo incentivo inicial para o andamento da ps-graduao. Aos Professores do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo Rodolfo Francisco H. Melani, Maria Erclia de Arajo, Hilda F. Cardozo, Michel Crosato e Jos Leopoldo F. Antunes pelo compartilhamento dos saberes. Ao Perito Criminal Antnio Csar Morant Braid, pela disponibilidade e dedicao ao desenvolvimento da cincia forense e pelas incansveis, e sempre produtivas, discusses. A Professora Camila da Silva Souza Ozores, Coordenadora do Curso de Odontologia da Faculdade Nobre, pelo grande apoio e competente colaborao para a pesquisa. Ao Professor Ulisses Anselmo da Silva, pela disponibilidade em apoiar o desenvolvimento da pesquisa. Ao Departamento de Polcia Tcnica da Bahia, nas pessoas do Diretor Geral Dr. Raul Barreto e do Diretor do Interior Dr. Claudemiro Pires Filho, pelo incentivo ao desenvolvimento dos trabalhos cientficos, que s tm a colaborar com os avanos na segurana pblica e, principalmente, nas prticas forenses. Ao Dr. Walker Souza Silva Filho pela compreenso e grande competncia na Coordenadoria Regional de Polcia Tcnica de Irec. Aos voluntrios da pesquisa, pelas participaes, sem as quais no seria possvel cumprir o planejado para este trabalho. A Marla, pelas opinies decisivas para o meu trabalho, sempre acatadas pela razo e consistncia.
Aos amigos e irmos Toinho, Mateus, Tcio, Leo, Daniel, Anderson, Tonzinho, Leo Hulk, Augusto, Bruno e Marquinhos pela grande amizade e presena constante, facilitando demais as passagens pelos problemas e comemorando sempre as conquistas! A Giselle, grande amiga, exemplo de sucesso, pelo apoio no desenvolvimento pessoal e, especialmente, profissional. A Nilton, pela grande ajuda no desenrolar metodolgico da pesquisa. A Jamilly Musse e Andria Baraldi, contemporneas no mestrado, pelas contribuies e convivncia positivas para o meu aprendizado. Ao Dr. Marcelo Sampaio, Diretor do Instituto de Criminalstica Afrnio Peixoto - ICAP do Departamento de Polcia Tcnica da Bahia, pela cesso do espao e infraestrutura do ICAP. Ao Professor Antnio Csar Oliveira de Azevedo, Diretor do Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS, por autorizar a execuo da pesquisa no espao da Clnica Odontolgica. Ao Professor Dr. Mrcio Freitas, exmio professor e pesquisador, pela concesso da sua sala, extremamente importante para a realizao dos experimentos. A Dra. Maria ngela Drea Leal, responsvel pelo Centro de Triagem e Urgncia da Universidade Estadual de Feira de Santana, por ter disponibilizado o consultrio odontolgico pesquisa. Ao Professor Dr. Nelson Fernandes de Oliveira, pelo direcionamento nos estudos estatsticos. Aos amigos da Clnica Odontolgica da UEFS pela ajuda, em especial a Geo, Zorilda, Edmia e ao vigilante Dante, sempre solcitos diante das necessidades. s secretrias do Departamento de Odontologia Social da FOUSP pela eficincia e cuidados dispensados durante o curso. bibliotecria Maria Cludia Pestana pela apurada e competente orientao quanto formatao desse extenso trabalho. A todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram para mais essa etapa de valor inestimvel em minha vida.
Deus sempre providencia algum anjo que vai a nossa frente e nos conduz pelo caminho seguro
Cruz JPP. Dano fontico resultante de leses do nervo lingual [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2008.
RESUMO
Modificaes neurosensoriais, decorrentes de complicaes relacionadas a tratamentos odontolgicos, esto entre as principais causas de litgio envolvendo cirurgies-dentistas. Um dos nervos mais acometidos nestes casos o nervo lingual. Entre os inconvenientes apontados nas queixas judiciais esto as dificuldades na articulao dos sons da fala nessas situaes. Neste contexto, o objetivo desse estudo foi verificar se h dano funo fontica resultante da ausncia de sensibilidade unilateral da lngua induzida por anestesia do nervo lingual. Participaram do estudo 10 sujeitos voluntrios, brasileiros, do sexo masculino, com idade entre 21 e 27 anos. Foram realizadas as anlises perceptual e acstica das falas gravadas antes e depois da anestesia do nervo lingual. Alm disso, os sujeitos da pesquisa responderam a um questionrio com o objetivo de avaliar o nvel de desconforto e dificuldade na produo da fala. Aps assinatura do TCLE e avaliao clnica e fonoaudiolgica, os sujeitos foram divididos em dois grupos. As gravaes consistiram em conjuntos de vogais e palavras. Para o segundo grupo, a leitura de um texto foi acrescentada para o estudo da fala encadeada. Para a anlise perceptual foram observados os comportamentos das falas em relao inteligibilidade, ao pitch, loudness e co-articulao. Para o segundo grupo, a fala encadeada foi analisada quanto ao ritmo, fluidez, co-articulao e velocidade de produo. No foram observadas quaisquer diferenas nos parmetros perceptivo-
auditivos definidos para o estudo. Para a anlise acstica, realizou-se o estudo de cinco vogais isoladas e da fricativa sibilante /s/. Foram extrados e comparados os valores dos dois primeiros formantes das vogais /a, / , /i/, /

e /u/. Foi possvel
observar que, apesar de existirem diferenas nos valores absolutos dos formantes, eles se mantiveram em faixas de freqncias caractersticas das vogais faladas nos dois momentos e, alm disso, nenhum indivduo relatou qualquer dificuldade em relao produo das vogais. Os parmetros escolhidos para anlise comparativa da consoante sibilante /s/ foram: a localizao do pico espectral de maior amplitude, o coeficiente de assimetria, o coeficiente de curtose e o centro de gravidade. As anlises demonstraram que os padres desses parmetros tambm foram mantidos aps a aplicao da anestesia. Ademais, no foram encontradas diferenas estatisticamente significantes entre os dois momentos, para os parmetros analisados. Apesar de 03 sujeitos (30%) relatarem dificuldades na produo de determinados fonemas, as anlises das gravaes de suas falas demonstraram no haver nenhuma diferena significativa entre os dois momentos. O presente trabalho ofereceu informaes importantes a respeito de tcnicas que podem ser utilizadas nas percias envolvendo o dano fontico. Ficando claro que preciso uma interpretao criteriosa dos resultados apresentados, especialmente nas anlises acsticas. Os resultados encontrados permitem concluir que no houve dano fontico resultante da inibio funcional unilateral do nervo lingual para o grupo pesquisado.
Palavras-chave: Avaliao de danos - Nervo lingual Parestesia
Cruz JPP. Phonetic damage resulting from lingual nerve injuries [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2008.
ABSTRACT
Sensorineural changes due to complications related to dentistry treatments are between the main litigation causes involving dentists. One of the most affected nerves in these situations is the lingual nerve. Speech changes are related as a complication in these cases. The purpose of this study was to analyze the possible phonetic damage resulting from lingual nerve sensorial alterations induced by anesthesia. The study group consisted of 10 men, aged between 21 and 27 years. Perceptual and acoustic analyses of the speech samples recorded before and after the lingual nerve anesthesia were performed. Moreover, the subjects answered a questionnaire to discuss the level of discomfort and difficulty in speaking. The informers were divided into two groups. The recording consisted of a combination of vowels and words. A text reading was added for the second group. Perceptual analyses studied the behavior of the intelligibility, pitch, loudness and co-articulation. For the second group, the pace, fluidity, co-articulation and production speed were evaluated. There were no differences in perceptive parameters defined for the study. The acoustic analyses of isolated vowels /a/, / , /i/, / , /u/ were performed. The first two formant frequencies values were analyzed. It was possible to observe that, despite of the differences in absolute values of formants, they were located in bands of frequencies that are characteristics of the vowels spoken, in both moments. In addition, none of the subjects reported any difficulty in produce vowel sounds. The parameters chosen for acoustic analysis of /s/ sound were: location of the greater

spectral peak, skewness, kurtosis and center of gravity. The analyses showed that the patterns of these parameters were maintained after the application of the anesthesia. Moreover, when the two moments were compared, no statistically significant differences for the parameters analyzed were found. Three subjects (30%) reported difficulties in the production of certain phonemes, but the analysis of their records did not show any significant difference between the two moments. This study provides important information about techniques that can be used in phonetic damage investigation. A careful interpretation of the results presented by acoustic analyses in these cases is necessary. It can be concluded that there was no phonetic damage resulting from the unilateral inhibition of the lingual nerve function for the enrolled group.
Keywords: Damage evaluation Lingual nerve Paresthesia
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 2.1 - Vista pstero-superior do assoalho da cavidade oral...........................29
Figura 2.2 - Inervao aferente da lngua................................................................29
Figura 2.3 - Representao esquemtica comparativa entre o trato vocal e um sistema pneumtico..............................................................................39
Figura 2.4 - Ao da musculatura intrnseca da laringe. a. Posio de fonao. b. Posio de respirao.........................................................................42
Figura 2.5 - Representao esquemtica de pontos de articulao consonantais do portugus: 1. bilabial; 2. labiodental; 3. linguodental; 4. linguopalatal; 5. linguovelar.............................................................................................50
Figura 2.6 - Espectrograma da palavra coisa produzido no Praat, verso 5.0.27....................................................................................................71
Figura 2.7 - Grfico baseado em FFT da vogal /a/, extrado do Programa Praat, verso 5.0.27........................................................................................72
Figura 2.8 - Grfico baseado em LPC da vogal /a/, extrado do Programa Praat, verso 5.0.27........................................................................................73
Figura 2.9 - Espectrogramas das consoantes fricativas /s/, /z/, / / e / /. Nota-se a maior concentrao de energia nas zonas de altas freqncias e ausncia de barra de sonoridade na consoante /s...............................78
Figura 5.1 - Grficos individuais de disperso dos dez sujeitos, representando os valores dos formantes F1 e F2 das vogais /a/, / /, /i/, / / e /u/ e a comparao entre os espaos das vogais antes e aps a anestesia do nervo lingual........................................................................................102

LISTA DE TABELAS
Tabela 2.1 - Valores mdios de F1 e F2 das vogais orais do portugus brasileiro, para homens......................................................................................74
Tabela 5.1 -
Valores do primeiro pico espectral, extrados dos espectrogramas da sibilante /s/ dos informantes..............................................................104
Tabela 5.2 -
Valores do centro de gravidade, extrados dos espectrogramas da sibilante /s/ dos informantes.............................................................105
Tabela 5.3 -
Valores do coeficiente de curtose extrados dos espectrogramas da sibilante /s/ dos informantes..............................................................106
Tabela 5.4 -
Valores do coeficiente de assimetria, extrados dos espectrogramas da sibilante /s/ dos informantes.........................................................107
LISTA DE QUADROS
Quadro 2.1 - Contra-indicaes aos anestsicos locais............................................36
depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. Os valores com diferenas mnimas perceptveis ao ouvido humano esto grifados em amarelo, se diminudos e, em azul, se aumentados.......................97
Quadro 5.2 - Apresentao do formante F2 das vogais /a/, / /, /i/, / / e /u/ antes e depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. Os valores com diferenas mnimas perceptveis ao ouvido humano esto grifados em amarelo, se diminudos e, em azul, se aumentados.......................97

Quadro 5.3 - Destaque das diferenas mnimas significativas de F1, em porcentagem, entre os dois momentos (antes e depois da anestesia), de acordo com Flanagan (1955) ...................................................................................98
Quadro 5.4 - Destaque das diferenas mnimas significativas de F2, em porcentagem, entre os dois momentos (antes e depois da anestesia), de acordo com Flanagan (1955) ...................................................................................98

Quadro 5.1 - Apresentao do formante F1 das vogais /a/, / , /i/, /

e /u/ antes e
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEP cm cm2 Hz dB FAN FFT FOUSP F1 F2 LPC ms TCLE UEFS
Comit de tica em Pesquisa centmetro centmetro quadrado hertz decibel Faculdade Nobre Fast Fourier Transform Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo primeiro formante segundo formante Linear Predictive Coding milisegundo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Universidade Estadual de Feira de Santana
LISTA DE SMBOLOS
marca registrada pargrafo por cento
SUMRIO
p.
1 INTRODUO.....................................................................................19 2 REVISO DA LITERATURA...............................................................23

2.1 O nervo lingual.....................................................................................27 2.1.1 Neuroanatomia funcional.......................................................................27 2.1.2 Leses neurais....................................................................................30 2.1.3 Anestesia local do nervo lingual..............................................................35 2.2 A funo fontica..................................................................................37 2.2.1 Fisiologia e anatomia do aparelho fonador...............................................38 2.2.2 Articulao da fala................................................................................45 2.2.2.1 vogais.............................................................................................45 2.2.2.2 ditongos...........................................................................................48 2.2.2.3 consoantes.......................................................................................48 2.2.3 Avaliao do dano fontico....................................................................51 2.2.4 Metodologias de estudo dos sons da fala.................................................63 2.2.4.1 anlise perceptivo-auditiva..................................................................63 2.2.4.2 anlise acstica................................................................................69 2.2.4.2.1 vogais..........................................................................................73 2.2.4.2.2 consoantes fricativas....................................................................77
3 PROPOSIO...................................................................................83 4 MATERIAL E MTODOS....................................................................84

4.1 Amostra...............................................................................................84 4.2 Material................................................................................................85 4.3 Mtodo.................................................................................................87
4.3.1 Das gravaes....................................................................................87 4.3.2 Da anestesia do nervo lingual................................................................88 4.3.3 Do questionrio...................................................................................89 4.4 Critrios para anlise das gravaes......................................................90 4.4.1 Anlise perceptual................................................................................90 4.4.2 Anlise acstica...................................................................................91 4.4.2.1 das vogais........................................................................................92 4.4.2.2 da consoante fricativa........................................................................92 4.5 Procedimentos estatsticos...................................................................93
5 RESULTADOS.....................................................................................95
5.1 Da anlise perceptivo-auditiva...............................................................95 5.2 Da anlise acstica...............................................................................96 5.2.1 Vogais isoladas...................................................................................96 5.2.2 Fricativa sibilante /s/...........................................................................103 5.2.2.1 pico espectral..................................................................................103 5.2.2.2 centro de gravidade.........................................................................105 5.2.2.3 coeficiente de curtose.......................................................................106 5.2.2.4 coeficiente de assimetria...................................................................107 5.3 Do questionrio..................................................................................108
6 DISCUSSO.......................................................................................109 7 CONCLUSES...................................................................................121 REFERNCIAS.....................................................................................122 APNDICES..........................................................................................130 ANEXOS................................................................................................137
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1 INTRODUO
A Odontologia Legal a especialidade da cincia odontolgica responsvel pelo estudo dos fenmenos relacionados ao sistema estomatogntico capazes de causar, de alguma forma, prejuzo ao homem, sobretudo nos casos que resultam em questes judiciais (CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA, 2005). Entre as causas de litgio envolvendo cirurgies-dentistas destacam-se as alteraes nervosensoriais e motoras decorrentes de leses relacionadas a tratamentos odontolgicos. Os principais nervos afetados nesses casos so o alveolar inferior, nasopalatino, bucal e o nervo lingual. Tais estruturas correspondem a ramos do quinto par craniano, sendo responsveis pelo suprimento nervoso da mucosa bucal e da pele. As leses neurais ocasionadas podem ser transitrias ou permanentes. Aquelas envolvendo o nervo nasopalatino e o nervo bucal so de menor morbidade, uma vez que a rea de inervao desses dois ramos relativamente pequena e a reinervao da regio afetada costuma ocorrer rapidamente (PETERSON et al., 2005). Fato diferente dos casos de leses do nervo lingual e alveolar inferior, pois, nestes, as leses resultam em uma alterao sensorial que tem como efeito um srio desconforto para os pacientes (BENEDIKTSDTTIR et al., 2004). O nervo lingual um ramo exclusivamente sensitivo do nervo mandibular. Em seu trajeto emite ramos para a face interna da gengiva inferior e regio sublingual, para os dois teros anteriores, face inferior, dorsal e bordas laterais da lngua (LIMA,1996; ROBERTS; SOWRAY, 1995).
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As principais leses dessa estrutura esto relacionadas a procedimentos cirrgicos, especialmente remoo de terceiros molares inferiores impactados ou semi-impactados. O elenco de causas de injrias ao nervo lingual inclui edema, hematoma e infeco locais; acidentes com instrumentos rotatrios; manipulao de retalho mucoperiosteal lingual e fraturas da tbua ssea lingual. Uma outra etiologia relevante est associada ao bloqueio anestsico do nervo alveolar inferior para os mais variados procedimentos clnicos, inclusive os no cirrgicos (ROBINSON; FORD; MCDONALD, 2004). Nesses casos, h uma predileo para a ocorrncia de parestesia, disestesia ou anestesia do nervo lingual em comparao com o nervo alveolar inferior (POGREL et al., 2003). Modificaes sensitivas na regio orofacial podem interferir na fala, mastigao e nas interaes sociais do indivduo. At mesmo mudanas aparentemente mais simples podem afetar significativamente a qualidade de vida do paciente (CAISSIE et al., 2005). Apesar dos pacientes recuperarem a sensao normal sem tratamento na maioria dos episdios, deficincias permanentes so muito pouco toleradas e grande parte resulta em aes legais contra cirurgies-dentistas (CAISSIE et al., 2005). As principais queixas judiciais apresentadas pelos querelantes so mudanas no paladar, dormncia, disfunes orais como mordedura da lngua e dificuldade na produo da fala (ROBINSON; LOESCHER; SMITH, 2000). Tendo em vista que a integridade anatomofuncional da pessoa um bem jurdico tutelado pelo Estado por se constituir em interesse de toda a sociedade. E, no mesmo sentido, o Direito Civil protege o direito ao ressarcimento por possveis prejuzos resultantes de qualquer atentado integridade pessoal. A avaliao criteriosa dos danos decorrentes por meio de percia mdico-legal ou odonto-legal, a
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depender da sede do dano, extremamente necessria para a justa aplicao dessas normas (CARDOZO, 1997). No caso do nervo lingual esse dano funcional se deve ao fato de ser ele o responsvel pela sensao ttil da poro anterior da lngua. A lngua um rgo de estrutura quase completamente muscular preso pela base parede inferior da cavidade bucal. Ela imprescindvel a diversas atividades fisiolgicas humanas, participando direta e indiretamente de funes essenciais como a mastigao, deglutio e de maneira especial da produo da fala. Nesta ltima funo, a lngua representa um dos principais articuladores fonticos, apresentando grande flexibilidade e exercendo papel fundamental no resultado dos sons da fala (BRAID, 2003; PALMER, 2003). Os efeitos fonticos determinados por alteraes de sensibilidade do nervo lingual j foram pesquisados em outros pases. Esses estudos concluram que as injrias neurosensoriais da lngua podem levar a implicaes acsticas devido diminuio da preciso no posicionamento deste rgo para a articulao de fonemas (NIEMI et al., 2002, 2004, 2006). Em tais situaes, o indivduo apresenta a necessidade de modificar a configurao articulatria para produzir sons de voz acusticamente aceitveis (NIEMI et al., 2002, 2004, 2006). Sendo que essas modificaes podem ser objetivamente estudadas por meio de medies e anlises instrumentais das ondas sonoras produzidas pelo falante (BRAID, 1999). Apesar dessas consideraes, so escassos os estudos a respeito do real prejuzo fontico decorrente das leses do nervo lingual. Assim como, so raras as pesquisas que tratam das implicaes dessas leses funo fontica, tanto de
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forma objetiva, avaliando as conseqncias acsticas, quanto em relao percepo do prprio sujeito que as apresenta e do ouvinte.
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2 REVISO DA LITERATURA
O exerccio da Odontologia no territrio nacional brasileiro regulamentado pela Lei 5081 de 24 de agosto de 1966. Esse dispositivo destaca, entre as competncias do cirurgio-dentista, a realizao de percia odontolegal nos foros civil, criminal, trabalhista e em sede administrativa (BRASIL, 1966). O Conselho Federal de Odontologia, atravs da Resoluo 63 de 2005, define as especialidades que podem ser praticadas por um cirurgio-dentista, bem como relaciona as atividades pertinentes a cada especialidade (CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA, 2005). A Odontologia Legal, na resoluo supramencionada, conceituada no artigo 63 e em seu pargrafo nico, verbis:
Art.63. Odontologia Legal a especialidade que tem como objetivo a pesquisa de fenmenos psquicos, fsicos, qumicos e biolgicos que podem atingir ou ter atingido o homem, vivo, morto ou ossada, e mesmo fragmentos ou vestgios, resultando leses parciais ou totais reversveis ou irreversveis. Pargrafo nico. A atuao da Odontologia Legal restringe-se anlise, percia e avaliao de eventos relacionados com a rea de competncia do cirurgio-dentista, podendo, se as circunstncias o exigirem, estender-se a outras reas, se disso depender a busca da verdade, no estrito interesse da justia e da administrao.
De acordo com Vanrell (2002), o perito odontolegista o profissional mais indicado para fazer o exame das leses corporais que envolvem o sistema estomatogntico, como tambm para realizar a avaliao dos danos decorrentes dessas leses. Essa avaliao, atravs da percia odonto-legal, de suma importncia, por ser a integridade biopsquica da pessoa um bem jurdico tutelado pelo Estado. E, alm disso, o cidado tem o direito ao ressarcimento por prejuzos decorrentes de qualquer atentado a essa integridade protegido pelo Direito Civil (CARDOZO, 1997).
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A grande maioria das ofensas sade biopsquica decorrente de agresses pessoais e acidentes, seja de trnsito ou de trabalho. Porm, h um crescimento exponencial no nmero de processos envolvendo leses ocasionadas por erros mdicos ou odontolgicos. Nesses casos, o perito tambm requisitado a agir no sentido de avaliar, a partir de uma metodologia cientificamente reconhecida, e de forma objetiva e impessoal, os danos corpreos de um paciente que questiona a prtica de um determinado profissional. Para Lydiatt (2003), a partir de 1970 houve um aumento considervel no nmero de processos contra profissionais da rea da sade, bem como no nmero e nos valores de indenizaes pagas por tais profissionais. De Paula (2007) realizou um levantamento, atravs da Internet, das jurisprudncias a respeito das aes de responsabilidade civil movidas contra cirurgies-dentistas no Brasil. Foram estudadas 478 jurisprudncias, nas quais, em 99,3% dos casos foi considerada a responsabilidade direta do agente. Nesse estudo pode-se perceber ainda que, dentre as especialidades odontolgicas, a cirurgia estava envolvida em 32,9% dos processos nos quais foi possvel identificar a rea especfica de atuao do profissional. O autor concluiu que h uma tendncia ao crescimento do nmero de processos contra cirurgies-dentistas, bem como ao aumento da quantidade de Estados brasileiros com experincias desse tipo. Segundo o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo CREMESP, em sete anos, o nmero de mdicos denunciados aumentou 75%, sendo que 35% das denncias se relacionam suposta m prtica profissional. Entre os fatores ligados ao aumento das denncias, destaca-se a entrada de mais mdicos no mercado de trabalho, o crescimento populacional, deficincias do ensino mdico, a falta de atualizao profissional ao longo da carreira e a maior
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conscientizao da populao quanto a seus direitos de cidadania (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SO PAULO, 2007). Vanrell (2002) chama a ateno para o elevado nmero de processos contra cirurgies-dentistas nos Conselhos Regionais de Odontologia, foros civis, criminais e trabalhistas. Relacionando esse acrscimo principalmente proliferao
indiscriminada de instituies de ensino, responsveis pelo lanamento, no mercado, de profissionais com formao heterognea que cometem erros com prevalncia acima do normal; ao descontentamento dos pacientes, especialmente pelo desajuste da relao profissional/paciente; e situao econmico-financeira da sociedade, exacerbando a susceptibilidade para quaisquer perdas que os erros possam significar. Para Marques et al. (2006, p. 7), infelizmente, os casos de erros profissionais envolvendo cirurgies-dentistas so uma constante, quer seja por
desconhecimento, ignorncia, m formao ou at disponibilidade da vtima, que no aconchego do seu ser sofre e consente. A elevao nos ndices de procura por justia est diretamente ligada ao desenvolvimento industrial, ao processo de urbanizao e conseqente tomada de conscincia de direitos por parte da sociedade. O crescimento desses fatores provocou um aumento no nmero e no tipo de conflitos e a principal conseqncia foi a maior demanda pelos servios do Judicirio (SADEK, 2004). De acordo com Sadek (2004), testes de correlao entre indicadores de desenvolvimento socioeconmico e quantidade de demandas que chegam at os servios judiciais indicam que as variveis sociais e econmicas provocam reflexos na demanda pelo Judicirio e no desempenho deste poder. O mesmo autor destaca
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ainda que melhoras no IDH (ndice de desenvolvimento humano) possuem correlao positiva com o aumento no nmero de processos iniciados na justia. Bacellar (2008) associa o aumento no nmero de processos judiciais proliferao de conflitos decorrentes do aumento populacional brasileiro. Colocando ainda que, com a ampliao do acesso justia, sentida no Brasil, notadamente a partir do advento da Constituio da Repblica de 1988, sintomaticamente, houve uma redescoberta da Justia pelo cidado. Segundo Haas e Lennon (1995) as leses nervosas tm sido relatadas como as causas mais comuns de aes judiciais contra cirurgies-dentistas e cirurgies maxilofaciais. Os pesquisadores relacionam esse fato ao grande estresse que pode ser levado ao paciente acometido por essa condio. Stacy e Hajjar (1994) chamam a ateno para a angstia do paciente com essas leses e a possibilidade de ocorrncia dos processos. Peterson et al. (2005) relata que as estruturas com maior probabilidade de serem lesadas durante uma cirurgia odontolgica so os ramos do nervo trigmeo. Refere ainda que os ramos mais envolvidos nessas situaes so o nervo mentoniano, o nervo lingual, o nervo bucal e o nervo nasopalatino. Sendo que o nervo lingual raramente se regenera se for gravemente traumatizado. Alm disso, segundo esse autor, as injrias neurais so, freqentemente, um bom campo de processos contra s cirurgies-dentistas. acusaes so as E os tratamentos mais e comumente tratamentos
relacionados endodnticos.
exodontias,
implantes
Caissie et al. (2005) qualificam as leses neurosensitivas ocasionadas por cirurgies-dentistas como um problema complexo com implicaes mdico-legais importantes. Em seu estudo, os autores apresentaram a experincia clnica dos anos
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de 1990 a 2001 e relataram uma amostra de 165 pacientes com alguma parestesia relacionada ao nervo mandibular. Sendo que, em 20% dos casos foi dado inicio a um processo legal. Para Behnia, Kheradvar e Shahrokhi (2000), leses do nervo lingual esto entre as principais complicaes de cirurgias orais e maxilofaciais so as leses do nervo lingual. E a razo fundamental para essas leses relaciona-se s variaes anatmicas e, conseqentemente, impossibilidade do cirurgio de saber a sua precisa localizao. Lydiatt (2003), revisando os casos de processos ocorridos nos jris civis estaduais e federais dos Estados Unidos de 1987 a 2000, encontrou 33 casos de litgio envolvendo leses do nervo lingual. Nesses, os acusados eram cirurgiesdentistas clnicos gerais em 52% dos processos. De acordo com essa reviso, 60,6% dos veredictos favoreceram o ru e a mdia de indenizao, poca, foi de cerca de trezentos e seis mil dlares.
2.1. O nervo lingual
2.1.1 Neuroanatomia funcional
O nervo lingual, como nervo perifrico, apresenta trs componentes bsicos: axnios, clulas de Schwann e tecido conjuntivo. Os axnios so agrupados em feixes paralelos, conhecidos como fascculos, revestidos por bainhas de tecido conjuntivo frouxo. Cada axnio individualmente revestido pelo tecido denominado
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endoneuro. O endoneuro limita-se internamente pela membrana basal da clula de Schwann que forma a bainha de mielina, no caso dos nervos mielinizados, com funo crtica de suporte axonal regenerativo e de isolante eltrico para uma melhor conduo dos impulsos nervosos. Na bainha de mielina, so encontrados intervalos circunferenciais, de maneira intermitente, denominados ndulos de Ranvier. Os feixes de axnios so revestidos pelo perineuro, formando os fascculos. O conjunto de fascculos finalmente revestido pelo epineuro, constitudo de tecido conjuntivo frouxo, se estendendo ao longo de todo o nervo (MACHADO, 2005; SIQUEIRA, 2007). Bernard e Mintz (2003) alertam os dentistas e cirurgies bucomaxilofaciais para a importncia do conhecimento das variaes anatmicas do nervo lingual no sentido de se evitar leses dessa estrutura durante as cirurgias orais. O nervo lingual um ramo sensitivo do nervo mandibular que, por sua vez, origina-se do nervo trigmeo. A partir de sua origem (5 a 10 mm abaixo da base do crnio), o nervo lingual toma uma direo descendente, para baixo e para frente, delineando o trajeto frente e por dentro do nervo alveolar. Descreve ainda uma curva, guiando-se para o lado interno da cavidade bucal atingindo a lngua na regio do terceiro molar inferior (Figura 2.1). Na parte interna da lngua, dirige-se para a sua ponta na qual anastomosa-se com seu homlogo, inervando os 2/3 anteriores da mesma (Figura 2.2). Durante esse trajeto, o nervo lingual emite ramos sensitivos para a face interna da gengiva e assoalho bucal (regio sublingual) (LIMA,1996).
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Fonte: Netter FH. Atlas Interativo de Anatomia Humana. Novartis Medical Education. Traduzido por: Artmed Editora; 1999. Figura 2.1 Vista pstero-superior do assoalho da cavidade oral
Fonte: Netter FH. Atlas Interativo de Anatomia Humana. Novartis Medical Education. Traduzido por: Artmed Editora; 1999. Figura 2.2 Inervao aferente da lngua
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Behnia, Kheradvar e Shahrokhi (2000) realizaram um estudo anatmico em 699 nervos linguais de 430 cadveres frescos, e observaram que em 85,05% o nervo situava-se em posio tpica na regio dos terceiros molares, ou seja, prximo tbua ssea lingual e abaixo da crista ssea lingual. Porm, em 14,05% dos casos o nervo estava situado acima da crista ssea lingual e em 0,15% havia um desvio para regio retromolar.
2.1.2 Leses neurais
De acordo com Caissie et al. (2005), alteraes sensoriais envolvendo o sistema estomatogntico podem interferir na fala, mastigao e nas interaes sociais do indivduo. Ainda, segundo tais pesquisadores, at mesmo modificaes aparentemente simples podem comprometer de forma expressiva a qualidade de vida do paciente. Danos severos ao nervo lingual podem resultar em dormncia permanente, perda do paladar, devido ao envolvimento do nervo corda do tmpano, e disestesia da poro dos dois teros anteriores da lngua do lado afetado, levando a uma situao de angstia vitalcia (BERNARD; MINTZ, 2003; POGREL et al., 2003). A incidncia de leses do nervo lingual relatada na literatura bastante varivel, indo de 0,02 a 22% dos pacientes submetidos cirurgia de terceiro molar. De acordo com Renton e McGurk (2001), segundo dados do Servio de Sade Nacional Britnico, entre 30 e 3000 pacientes so acometidos por dano permanente do nervo lingual a cada ano.
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As leses do nervo lingual podem ocorrer durante exodontia de terceiros molares inferiores, osteotomias, procedimentos pr-protticos, exciso de cistos e tumores, cirurgia na ATM, tonsilectomia, injeo anestsica local para bloqueio do nervo alveolar inferior, entubao, laringoscopia, explorao do ducto
submandibular, cirurgia de glndulas salivares, cirurgia do tringulo submandibular, leso por broca cirrgica ou superaquecimento e ainda por tratamento cirrgico das fraturas sseas e de lbio e palato fissurados (GOMES et al., 2005; LYDIATT, 2003; PETERSON et al., 2005). Bernard e Mintz (2003) relatam que as injrias ao nervo lingual podem ocorrer por compresso direta, inciso ou exciso durante remoes de terceiros molares, cirurgias periodontais, exrese de tumores e tambm em casos de traumas resultantes de procedimentos realizados na regio retromolar. Chuah e Mehra (2005) relatam um caso de perda de sensibilidade bilateral do nervo lingual subseqente a uma cirurgia para expanso rpida de maxila considerada sem qualquer complicao trans-operatria. A literatura relaciona entre as causas de injria ao nervo lingual: trauma pela agulha durante a anestesia local, pelo bisturi, por instrumento rotatrio durante a remoo de osso ou do dente, pelo esmagamento ou estiramento acidental do nervo, pela fratura de parte da tbua ssea lingual mandibular ou por instrumentos outros; compresso da sutura e ainda devido a certos medicamentos utilizados durante a cirurgia ou para tratamento de alguma complicao como nos casos de alveolite (GOMES et al., 2005; LE, 2006; POGREL). Pogrel et al. (2003), discutindo danos ao nervo lingual subseqentes a bloqueios anestsicos do nervo alveolar inferior, afirmam que o mecanismo etiolgico das injrias nestes casos ainda no est claro e, entre as teorias de
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possveis causas, relacionam o trauma direto pela agulha, a hemorragia dentro do epineuro e um potencial neurotxico do prprio anestsico. Krafft e Hickel (1994) estudaram 12.104 pacientes nos quais foi aplicada anestesia de bloqueio mandibular sem qualquer interveno cirrgica. Nesse estudo no foi encontrado nenhum caso de anestesia completa e permanente da lngua. Ocorreram distrbios de sensibilidade do nervo lingual em apenas 18 casos, dos quais em 17 houve a recuperao da sensibilidade da lngua dentro de seis meses e no ltimo, aps um ano, havia uma leve diminuio na sensibilidade da lngua. O que levou os pesquisadores a conclurem que a anestesia por si s no tem um impacto decisivo na incidncia dos distrbios sensoriais do nervo lingual resultantes de procedimentos cirrgicos. Jerjes et al. (2006) estudaram os casos de danos nervosos permanentes subseqentes a 1.087 cirurgias de terceiros molares realizadas de 1998 a 2003. Aps uma semana das cirurgias, os pesquisadores observaram 71 casos (6,5%) de parestesia do nervo lingual. A maioria dos quais se resolveu at o final dessa primeira semana. Aps dois anos, a parestesia persistiu em 11 pacientes (1%). Benediktsdttir et al. (2004), analisando a exodontia de 388 terceiros molares, observaram cinco casos de parestesias (1,5%), duas das quais relacionadas ao nervo lingual de forma temporria. Segundo Pogrel et al. (2003), a incidncia relatada nos poucos estudos tratando de leses nervosas relacionadas a traumas decorrentes exclusivamente de bloqueios anestsicos do nervo alveolar inferior da ordem de 1:26.000 a 1:800.000 bloqueios realizados. Ainda informam que a maioria dos estudos descreve uma incidncia 70% a 80% maior de leses do nervo lingual em relao ao alveolar inferior nesses casos. O autor sugere que essa predileo relaciona-se ao padro
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unifascicular do primeiro na regio da lngula, onde o bloqueio alveolar inferior depositado em cerca de 33% dos casos. Elian et al. (2005) classificam o resultado das injrias neurosensitivas em: 1. Parestesia, correspondendo a uma alterao na sensibilidade que se manifesta como dormncia, ardncia ou formigamento; podendo refletir em alterao na sensao de dor em um nervo especfico ou em uma sensao anormal, tanto provocada quanto espontnea, no
necessariamente desconfortvel ou dolorosa; 2. Disestesia, caracterizada por sensaes dolorosas anormais, tanto espontneas quanto provocadas; 3. Analgesia, como a ausncia de dor diante de um estmulo normalmente doloroso; 4. Anestesia, quando h ausncia da percepo de qualquer estmulo nocivo ou no nocivo da pele ou mucosa. Harn e Durham (1990) apresentaram a classificao de leses neurais proposta por Seddon1 que considera trs tipos de leses nervosas. 1. Neuropraxia definida como uma disfuno nervosa temporria que no causa degenerao significativa ou interrupo da continuidade axonal. A recuperao pode ser esperada dentro de alguns dias a 3 semanas. 2. Axonotmese uma injria traumtica que causa degenerao distal do axnio neural sem interrupo do endoneuro. A regenerao ocorre com o retorno para a normalidade ou quase normalidade dentro de 6 a 8 semanas.
Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain 1943,66:237
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3. Neurotmese leso considervel com significante interrupo neural e distoro da estrutura neural. A regenerao inicial ocorre nas primeiras 6 a 8 semanas, o que pode confundir clinicamente essa leso com a axonotmese. A regenerao alcana o pico depois de 18 meses, podendo ocorrer parestesia ou anestesia residual. Uma formao cicatricial pode interferir na regenerao axonal, resultando em um neuroma traumtico. Prado (2004), baseando-se na classificao de Seddon1 para leses neurais afirma que nos casos de neurotmese ocorre uma seco anatmica completa do nervo ou uma extensa leso por avulso ou esmagamento. No se podendo, portanto, esperar uma recuperao espontnea significativa. Prado (2004) apresenta ainda a proposta de Sunderland2 para uma classificao mais completa para as leses neurais. 1. Leso de primeiro grau: interrupo fisiolgica da conduo do axnio no local da leso, porm sem interrupo anatmica axonal. Recuperao espontnea dentro de poucos dias ou semanas. 2. Leso de segundo grau: ruptura evidente do axnio, porm preservao da integridade do tubo endoneural. 3. Leso de terceiro grau: ruptura de axnios e tubos endoneurais, porm preservao do perineuro. 4. Leso de quarto grau: ruptura de axnios e endoneuro, porm preservao de perineuro e epineuro localizados, portanto, no h seco completa de todo o tronco. 5. Leso de quinto grau: transeco neural completa com distncia varivel entre os cotos nervosos.
2
Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain 1951;74:491.
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6. Leso de sexto grau: transeco neural parcial, mas parte restante do nervo sofreu leso de quarto, terceiro, segundo ou raramente primeiro graus. Tanto nos esmagamentos como nas seces de nervos perifricos ocorre a degenerao da extremidade distal do axnio e da leso da extremidade proximal at o primeiro ndulo de Ranvier, conhecida como degenerao walleriana. O mais desejvel aps uma leso de um feixe nervoso o retorno espontneo da sensao normal. A possibilidade de isso ocorrer depende tanto da severidade da leso quanto do nervo envolvido. Sendo que a resoluo espontnea nos casos de seco do nervo lingual mais improvvel se comparado aos que envolve o nervo alveolar inferior, contido em um canal sseo que o protege e direciona as fibras nervosas na regenerao (KRAUT; CHAHAL, 2002).
2.1.3 Anestesia local do nervo lingual
De acordo com Robinson, Ford e McDonald (2004), os agentes anestsicos utilizados em Odontologia so classificados de acordo com sua estrutura qumica bsica em steres e amidas. Os principais anestsicos utilizados atualmente so do grupo amida. Entre eles esto a articana, a bupivacana, a mepivacana, a prilocana e a lidocana. Segundo Malamed (2005), a contra-indicao absoluta administrao de anestsico local, independendo assim do tipo de substncia utilizada, a alergia documentada e reprodutvel. Alm dessa, relata uma srie de contra-indicaes relativas relacionadas a determinadas substncias (Quadro 2.1).
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Problema Mdico Colinesterase Plasmtica atpica Metemoglobulinemia idioptica ou congnita Disfuno heptica significativa (ASA III-IV) Disfuno renal significativa (ASA III-IV) Disfuno cardiovascular significativa (ASA III-IV)
Hipertireoidismo clnico
Drogas a serem evitadas steres Articana, prilocana Amidas Amida ou steres Altas concentraes de vasoconstrictores (como na adrenalina racmica fio para retrao gengival) Altas concentraes de vasoconstrictores (como na adrenalina racmica fio para retrao gengival)
Fonte: Malamed S. Manual de Anestesia Local, 2005. Quadro 2.1 - Contra-indicaes aos anestsicos locais
Lustig e Zusman (1999) estudaram as complicaes imediatas decorrentes de 2.528 aplicaes anestsicas locais odontolgicas realizadas por um experiente cirurgio oral e maxilofacial, em 1007 pacientes. Neste estudo, os autores utilizaram como anestsico a Lidocana a 2% com hidrocloreto de nordefrina como vasoconstrictor. A intercorrncia mais severa relatada foi sncope em apenas um dos casos e foi observada sensao de choque pelos pacientes em 63 injees, sem qualquer outra complicao. Os autores concluram que a anestesia local em Odontologia se trata de um procedimento seguro quando a tcnica apropriada aplicada. O nervo lingual passa prximo de ou em contato com a regio posterior da mandbula na rea do terceiro molar, logo acima da linha milo-hiidea. Nesse caso, a soluo de 0,5 ml nos tecidos moles dessa regio no lado desejado normalmente suficiente para uma boa anestesia desse nervo (ROBINSON; FORD; MCDONALD, 2004).
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Segundo Malamed (2005), ao se realizar o bloqueio anestsico do nervo alveolar inferior, em grande parte das vezes, tem-se uma adequada anestesia do nervo lingual devido difuso do anestsico para a regio deste ltimo. Porm, nos casos negativos, deve-se injetar uma parte da soluo anestsica restante (cerca de 0,1 ml) para a complementao da anestesia. Niemi et al. (2002, 2004, 2006), ao simular a parestesia do nervo lingual atravs da anestesia local, utilizaram 0,8 ml de Cloridrato de Articana a 4% com adrenalina na concentrao de 1:200.000, como vasoconstrictor, aplicados no lado lingual da regio retromolar. Os autores constataram o sucesso da anestesia com o estmulo no lado da lngua anestesiado, atravs de uma sonda odontolgica de ponta aguda.
2.2. A funo fontica
Entre as funes exercidas pelo aparelho estomatogntico, destacam-se a esttica, mastigatria, de deglutio, de respirao e a fontica. A funo fontica corresponde aos mecanismos de atuao dos rgos, aparelhos e sistemas do corpo humano responsveis pela produo da fala. A fala surgiu na histria da evoluo humana como uma adaptao dos rgos comunicao verbal diante da necessidade do homem se expressar ao conviver em sociedade (LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). Apesar disso, considerada uma caracterstica essencialmente humana. Sendo uma das funes mais exigentes da atividade muscular, uma vez que requer a coordenao rpida e
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ordenada de mais de oitenta msculos diferentes para a sua execuo, alm do perfeito arranjo entre diferentes estruturas anatmicas (BRAID, 2004; LAVER, 1994). Os primeiros estudos das linguagens e dos sons da fala provm dos gramticos gregos e snscritos do terceiro e quarto sculos antes de Cristo. Destaque foi dado a essa cincia no sculo XVIII quando Ferrein, em 1741, tentou explicar como as cordas vocais produzem a fonao. Em meados do sculo XIX, Mller formulou a teoria do filtro-fonte da produo da fala, postulada, por Gunnar Fant, em 1960 e que se tornou a base das pesquisas sobre a fala humana. De acordo com essa teoria a fala o resultado da interao entre uma fonte de energia, representada pelo resultado da vibrao das cordas vocais na laringe, e filtros supressores da transferncia de energia sonora para certas freqncias, representados pelo comprimento e formato do trato supralaringeal (LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). O grande avano nos estudos da fala se deu realmente a partir do final de 1930 com a descoberta da espectrografia da voz e tcnicas como fotografias de alta velocidade, cinerradiografia e eletromiografia (FRY, 1994; LIEBERMAN;
BLUMSTEIN, 1996).
2.2.1 Fisiologia e anatomia do aparelho fonador
luz da Fisiologia, a fala desenvolvida fundamentalmente a partir da interao de trs sistemas atuando de modo sucessivo na produo de um resultado final. So eles o sistema respiratrio ou subglotal, laringeal ou glotal e
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supralaringeal. Basicamente, h a formao de uma corrente de ar emitida pelos pulmes que percorre o trato respiratrio at atingir a laringe, onde se encontram as cordas vocais. A depender do intuito do indivduo, essas cordas abrem-se e fechamse, em alta velocidade, de modo a transformar o pulso de ar contnuo emitido pelos pulmes em vibraes. Estas finalmente so lanadas ao trato vocal e nasal, onde ocorrem as ltimas modificaes, antes de se apresentarem como fala (BRAID, 2004; FRY, 1994; LAVER, 1994). O aparelho fonatrio composto por todo o trato respiratrio, dos pulmes ao nariz, mais a boca, englobando, portanto, todos as partes do corpo humano que participam normalmente da produo dos sons da fala. Este aparato pode ser comparado a um dispositivo pneumtico, consistindo em um fole e vrios tubos, vlvulas e cmaras com a funo de pr o ar em movimento e controlar o seu fluxo (CATFORD, 1988). A figura 2.3 mostra um esquema grfico comparativo de um sistema pneumtico com o aparelho fonatrio.
Fonte: Catford JC. A practical introduction to phonetics. Oxford University Press; 1988. p. 8. Figura 2.3. Representao esquemtica comparativa entre o trato vocal e um sistema pneumtico
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A distncia das cordas vocais at os lbios em um trato vocal masculino adulto de cerca de 17 cm. A rea de qualquer seco do trato tem grande variao se forem considerados desde a faringe at a regio posterior da lngua, abaixo do palato duro e entre os dentes, mas 5 cm2 pode ser considerada uma rea representativa desses espaos (FRY, 1994). importante salientar que a funo biolgica natural dos rgos acima relacionados no a fala, mas sim a respirao, a mastigao e a deglutio (LAVER, 1994; LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). medida que a espcie humana evoluiu, esses sistemas foram modificados para se adaptarem s condies impostas pelo prprio meio como conseqncia da seleo natural. O homem adaptou esses rgos comunicao verbal como uma necessidade de convivncia inerente vida em sociedade (LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). A funo primria do sistema respiratrio promover oxignio. Os humanos tm um sistema de quimioceptores que monitoram os nveis de gs carbnico e oxignio dissolvidos no sangue e no liquido crebro-espinhal. Estes quimioceptores aumentam a respirao quando os nveis de gs carbnico esto muito altos e, contrariamente, diminuem a respirao quando estes nveis caem (FRY, 1994; LAVER, 1994). A fala ocorre durante a expirao e quando o ser humano fala a corrente de ar necessria nem sempre coincide com a requerida pela respirao. O organismo humano, visando ajustar a respirao s necessidades da velocidade de fala, controla o volume do ar egresso dos pulmes e pode tambm reduzir o tempo de inspirao para cerca de 15 % do ciclo total da respirao. Evidenciando-se assim, a prevalncia da demanda de ar para a fala sobre a respirao (LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996).
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Essa expirao de ar ocorre ativamente sob controle dos msculos do trax, do abdmen e tambm atravs da distenso do diafragma durante a fala. A contrao do abdmen provoca a compresso de seus rgos internos sobre os pulmes expulsando o ar nele contido. Tal ar expelido dos pulmes percorre, como uma corrente de fluxo contnuo, a traquia e alcana a laringe, podendo sofrer alteraes neste rgo (LAVER, 1994). A laringe a poro localizada no alto da traquia onde se localizam as pregas vogais, responsveis pela variao do que, na sua inatividade, seria uma corrente de ar contnua expelida dos pulmes. Esta corrente de ar contnua, a partir de movimentos de abertura e fechamento das pregas vocais, transformada em uma srie de pulsos de ar percebidos como vibraes (LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). A ocorrncia ou no desta transformao vibratria ser determinada pelo falante, que decidir, de acordo com a realizao fontica desejada, a forma de configurao de sua laringe (BRAID, 2003). O espao por onde ocorre a passagem do ar na laringe denominado de glote e o fenmeno vibratrio que acontece em alguns sons ocorre, mais precisamente, na regio das pregas ou cordas vocais (JOHNSON; SANDY, 1999). Estas so definidas como pregas de ligamentos, distendidas transversalmente na laringe, presas em sua poro anterior pela cartilagem tireide e, na parte posterior, pelas cartilagens aritenides. Graas a estas cartilagens e aos msculos que as comandam possvel aproximar as cordas vocais e assim fechar a glote. O fenmeno da fonao consiste exatamente na abertura e fechamento das cordas vocais, de forma rpida, sob controle da musculatura laringeal, energizada pela corrente de ar sada dos pulmes. Alm desse movimento, h a formao de pulsos deslocando-se superficialmente na superfcie externa das pregas vocais. Estes so
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conhecidos como mucosal wave, colaborando para o perfeito e sincronizado movimento das pregas vocais (BRAID, 2003; MALMBERG, 1998). A figura 2.4 mostra imagens de laringoscopia direta da laringe em posio de fonao e de respirao.
Fonte: Sobotta J. Atlas de anatomia humana. Volume 1, Cabea, Pescoo e Extremidade Superior. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 133. Figura 2.4. Ao da musculatura intrnseca da laringe. a. Posio de fonao. b. Posio de respirao
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Aps a passagem pela laringe, essa corrente continua o seu percurso e atinge o sistema supralaringeal onde, por fim, passa pelas ltimas transformaes antes de resultar nos sons da fala. Este ltimo sistema inicia-se a partir da faringe, imediatamente ao fim da laringe, at os lbios e nariz. As modificaes no ar egresso da laringe podem ocorrer ainda na faringe, mediante movimentos prprios ou da lngua. Porm, no trato vocal que ocorre a maior parte das obstrues e constries, pelos articuladores, diretamente relacionadas s alteraes do ar sado da laringe (JINDRA; EBER; PESAK, 2002; JOHNSON; SANDY, 1999; MCCORD; FIRESTONE; GRANT, 1994). Para a produo da fala, alm da atividade muscular, necessria a participao direta dos demais rgos constituintes da cavidade oral. Do ponto de vista fisiolgico, a boca faz parte do sistema supralaringeal do aparelho fonador (CALLOU; LEITE, 1995). Ela participa direta e indiretamente da fonao atravs dos movimentos da mandbula, lngua e lbios, do formato do palato e da presena e posio dos dentes (FRY, 1994; JINDRA; EBER; PESAK, 2002). A mandbula o osso do maxilar inferior que porta os dentes inferiores e forma a articulao temporomandibular com os ossos temporais. Sendo dotada de movimento, pode alterar o volume da cavidade oral (MCMINN, 2000). Essa estrutura, durante a fala, executa movimentos variveis para frente, para trs, para baixo e para cima, de acordo com o som desejado (BRAID, 2003; LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). Os lbios permitem mudanas de comprimento e forma do conduto vocal, por exemplo, alongando e arredondando o conduto para a articulao da vogal /u/, ou obstruindo a passagem de ar durante a produo da consoante /p/ (BRAID, 2003).
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O palato, que forma o teto da cavidade bucal, consiste de duas partes. A poro anterior conhecida como palato duro, formado basicamente de osso coberto por mucosa. A parte posterior corresponde ao palato mole, tambm
conhecido com vu palatino, formado por msculos e tecido mole (LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). Este, quando abaixado, ocasiona a passagem do ar para a cavidade nasal e quando levantado, obstrui essa passagem (FRY, 1994). Os dentes participam tanto da conformao acstica da cavidade bucal, influenciando indiretamente na formao das vogais, quanto da articulao das consoantes. As unidades dentrias influem diretamente na produo do som tanto durante a passagem de ar entre as ameias quanto atravs da sua combinao com outros articuladores, especialmente os lbios e a lngua (JOHNSON; SANDY, 1999; MCCORD; FIRESTONE; GRANT, 1994). Segundo Braid (1999) os dentes incisivos centrais superiores exercem fundamental importncia na articulao dos sons fricativos anteriores, como os labiodentais, dentais e alguns alveolares, pois, sem eles, so prejudicados os efeitos de estridncia e sibilncia dos sons originais, a exemplo de /f, v, s e z/. O som padro dessas consoantes produzido por meio do rudo gerado pela passagem do fluxo de ar em alta velocidade por um conduto de constrio com a participao efetiva dos dentes incisivos superiores atuando como um obstculo passagem de ar (MCCORD; FIRESTONE; GRANT, 1994). A lngua o articulador dotado de maior flexibilidade, tendo a capacidade de curvar-se em diversas posies e pontos, na ponta, no dorso ou nas bordas, alm de movimentar-se em qualquer direo. Isso possvel devido a sua constituio anatmica de basicamente dois grupos de msculos (BRAID, 2003; PALMER, 2003).
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E devido a essa propriedade motora importante, a lngua exerce um papel fundamental no resultado final dos sons da fala, sendo capaz de obstruir ou formar constries em qualquer ponto ou pontos da cavidade bucal a partir de uma aproximao dos demais articuladores como os dentes, o palato duro ou o vu palatino (BRAID, 2003; BRESSMANN et al., 2004; CALLOU; LEITE, 1995; FRY, 1994; LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996; MALMBERG, 1998).
2.2.2. Articulao dos sons da fala
2.2.2.1 vogais
As vogais ou, mais precisamente, a conformao oral para vogais, especificada a partir de trs parmetros: posio vertical da lngua (alta/fechada e baixa/aberta), posio horizontal da lngua (frontal e posterior) e posio dos lbios (arredondadas e no arredondadas) (CATFORD, 1988). Elas so desenvolvidas a partir de amplificaes acrescentadas energia gltica. So formadas faixas de freqncias, caracterizadas por uma maior energia acstica, representativas de grupos de harmnicos conhecidos como formantes do som (LIEBERMAN; BLUMSTEIN,1996; RUSSO; BEHLAU, 1993). De acordo com Malmberg (1998) principalmente graas aos movimentos da lngua que possvel variar o efeito ressoador da faringe e da boca, correspondentes aos formantes responsveis pelos timbres das vogais.
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Para um estudo universal das vogais, de forma criteriosa e isenta de ambigidades, foi criado pelo fontico ingls Daniel Jones um sistema de oito vogais cardeais. Estas so vogais de referncia utilizadas para avaliar o timbre voclico para todas as lnguas do mundo, servindo de escala de comparao da configurao da lngua e lbios com todas as vogais existentes (BRAID, 2003; CATFORD, 1988). De acordo com Russo e Behlau (1993), o portugus brasileiro apresenta sete vogais orais e cinco discutveis vogais nasais. As vogais orais do portugus e suas classificaes quanto anterioridade e altura da lngua, grau de abertura da boca e arredondamento de lbios, respectivamente, so: /a/ (pato) - central, baixa, aberta, no arredondada;
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/ / (pra) anterior, mdia, fechada, no arredondada; /i/ (pipa) anterior, alta, fechada, no arredondada;

(coca) posterior, mdia, aberta, arredondada;
/o/ (gorda) posterior, mdia, fechada, arredondada; /u/ (tatu) posterior, alta, fechada, arredondada. Segundo Catford (1988), as vogais cardeais relatadas acima podem ser realizadas a partir dos seguintes movimentos: Vogais cardeais anteriores /i/ a lngua deve estar bem tensa e posicionada o mais superior e anteriormente na cavidade oral, sem produzir frico; a ponta da lngua fica em contato com a regio posterior dos dentes inferiores, possvel sentir o contato entre os lados da lngua e os dentes superiores, dos molares aos caninos; os lbios so mantidos recuados;
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/ / a lngua continua tensa e posicionada o mais anteriormente possvel

e com a ponta em contato com a regio posterior dos dentes inferiores; em relao vogal /i/, a lngua abaixada apenas no ponto de contato com caninos e primeiros molares, mas ainda possvel sentir o contato entre os lados da lngua e os molares posteriores; os lbios so mantidos recuados;
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/a/ a lngua continua posicionada o mais anteriormente possvel, sendo colocada numa posio mais inferior em relao vogal / /; os lbios so mantidos recuados. Vogais cardeais posteriores / / a lngua posicionada o mais posteriormente possvel, e, no sentido

vertical, colocada em uma posio mdia, com abertura da boca, avano e arredondamento dos lbios; /o/ a lngua posicionada o mais posteriormente possvel, e, verticalmente, colocada em uma posio mdia, com a boca mais fechada, em relao vogal / / e com avano e arredondamento dos lbios; /u/ a lngua posicionada o mais posteriormente possvel, e, verticalmente, colocada em uma posio alta, com a boca mais fechada, em relao s demais vogais posteriores e com avano e arredondamento dos lbios.
W & 4 8 4 Y W 1 42 1 p &2 W ( & B W 4 B 1 42 1 ( W 4 U 4 G2 S 1 ''gA)`V)3!F)q`5Q)')V)'i)5F)0`)'h5')Fhf)`g)0))`f) 8 4 Y 4( ( & 4 Y 8 8 1 42 1 p &2 W2 'Q)C3q9CC)yx)`5`'y)'x)'`)C)`x'')`wvXsut srC))) 8 4 G 2 W 4 U 8 T & B Y 4 4 Y 4 B & W 6 2 W2 S 4
os lbios so mantidos recuados;
I W2 S 4 W W W )C))'``)HA)`)C)31 4 G
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2.2.2.2 ditongos
O ditongo uma combinao de dois sons vogais que se realizam dinamicamente e em seqncia, de modo que o trato configura-se a produzir um primeiro som vogal e, durante a realizao, modifica-se para concluir produzindo um segundo som vogal. As duas vogais no so percebidas separadamente, mas sim como um som caracterizado pela transio gradual, comeando no primeiro elemento e passando gradativamente ao segundo. Sendo o primeiro elemento conhecido como onglide ou ncleo do ditongo e o segundo elemento como offglide ou semivogal (BRAID, 2003; CATFORD, 1988).
2.2.2.3 consoantes
As consoantes so descritas basicamente a partir das caractersticas de ponto e modo de articulao e da ocorrncia ou no de sonoridade. Sendo que o ponto de articulao o local do trato vocal onde se d a maior constrio passagem do ar por aproximao ou toque dos articuladores (BRAID, 2003). J o modo de articulao diz respeito maneira como se realiza a articulao do som e a sonoridade, por fim, relaciona-se ocorrncia ou no de vibrao das pregas vocais durante a realizao de consoantes.
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Segundo o modo de articulao, Braid (2003) relaciona, entre outros, os seguintes tipos consonantais: Oclusivas quando h a ocluso total da passagem do ar em algum local da cavidade oral. o Orais Plosivas: aps o bloqueio da passagem do ar pela lngua ou lbios e pelo fechamento velofarngeo, ocorre a liberao abrupta da corrente de ar levando exploso. Ex: /p, b, t, d, k, b, g/. o Nasais combina-se o fechamento do canal bucal com uma posio rebaixada do vu palatino e uma passagem livre do ar pelo nariz. Ex: /m, n/ e / Fricativas produzidas pela canalizao da corrente de ar por uma estreita constrio formada num ponto do trato vocal e com o fechamento velofarngeo e uma forte frico das partculas de ar com as paredes dos articuladores, resultando em uma turbulncia audvel. Ex: /f, v, s, z/ e / / (chiado). Lquidas com abertura considervel do trato vocal e constrio em algum ponto. o Laterais com a corrente de ar passando entre a lngua e as bochechas. Ex: /l/. o Vibrantes o articulador permanece em movimento vibratrio durante a realizao da consoante. Ex: /r/ (caro). Quanto sonoridade, as consoantes podem ser classificadas em: sonoras, quando h movimento vibratrio das pregas vocais, ou seja, fonao, por exemplo, nas consoantes /z, b, d/; ou surdas, quando no h fonao durante a sua produo, como em /s, f, p, t/.
o ponto de articulao, as consoantes so divididas em: Bilabiais com aproximao ou toque dos lbios. Ex: /p,b,m/ Labiodentais com envolvimento de lbio inferior e dentes superiores anteriores. Ex: /f,v/ Linguodentais ou alveolares - a lngua articula-se com os dentes anteriores ou alvolos dentrios anteriores. Ex: /t,d,n,c,s,z,l/ Palatais ou ps-alveolares com aproximao ou toque da lngua no palato. Ex: / /
articulao das consoantes do portugus brasileiro.
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De acordo com Russo e Behlau (1993), para o portugus brasileiro, segundo
Linguovelares ou velares com articulao entre a lngua e o vu palatino. Ex: /k,g, / A figura 2.5 apresenta um esquema grfico representando os pontos de
Fonte: Russo I, Behlau M. Percepo da fala: anlise acstica do portugus brasileiro. So Paulo: Lovise Cientfica, 1993. p. 38. Figura 2.5. Representao esquemtica de pontos de articulao consonantais do portugus: 1. bilabial; 2. labiodental; 3. linguodental; 4. linguopalatal; 5. linguovelar
ocluso completa seguida de uma abertura brusca, como uma exploso; e contnuas, com a diminuio no dimetro do canal de passagem do ar e que podem ser prolongadas tanto quanto permita o ar pulmonar.
2.2.3. Avaliao do dano fontico
acarretados sade de uma pessoa, relacionados deteriorao, inutilizao ou destruio de algum rgo, sentido ou funo, como tambm, s alteraes psicolgicas decorrentes desses prejuzos. O interesse jurdico no dano est justamente nos direitos da vtima e na responsabilidade de quem o casou. A sua avaliao pode ser realizada a partir de diferentes perspectivas e mtodos periciais, a depender do mbito do direito (penal, civil, trabalhista ou administrativo) a que est relacionado (BOUCHARDET, 2006). De acordo com Magalhes (1998)3 apud Bouchardet (2006) esse dano pode apresentar-se em quatro dimenses fundamentais que seriam: o organismo, as funes, o plano psquico e o meio ambiente com o qual o indivduo interage. Em Odontologia Forense, o dano, em sua dimenso funcional, corresponde s seqelas relacionadas s funes exercidas pelo sistema estomatogntico, dentre as quais encontra-se a funo fontica. No mbito penal, o objeto de tutela nos casos envolvendo o dano corporal a integridade biopsquica, no apenas a incolumidade individual, mas o interesse
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Magalhes. Estudo tridimensional do dano em direito civil: leso, funo e situao (sua aplicao mdico-legal). Coimbra: Almedina; 1998. cap. 1, p. 24-83.
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Malmberg (1998) distingue ainda as consoantes em momentneas, com
O dano corporal, do ponto de vista forense, corresponde aos prejuzos,
social representado no direito vida e integridade pessoal de todos os membros de uma comunidade (BOUCHARDET, 2006; CARDOZO, 1997). Para Cardozo (1997):
Esse direito [ integridade pessoal] prescinde de qualquer atributo individual (idade, profisso, condio social et.), considerando que qualquer leso pessoal que limite a atividade e o potencial individual representa um dano que perturbar as relaes de convvio social e, em ltima instncia, refletir sobre a sociedade como um todo.
como a ofensa integridade corporal ou sade de outrem. Segundo o 1, III, a leso considerada de natureza grave se resulta em debilidade permanente de membro, sentido ou funo, tendo o acusado como pena a recluso de um a cinco anos (BRASIL, 1999). O termo sentido est relacionado percepo do indivduo em
relao a estmulos externos, os cinco sentidos humanos so: viso, audio, olfato, paladar e tato. Funo refere-se ao mecanismo de atuao dos rgos, aparelhos e sistemas, as sete funes principais so: digestiva, respiratria, circulatria, secretora, reprodutora, sensitiva e locomotora. Sendo assim, os cinco sentidos fazem parte da funo sensitiva. Acrescenta-se s funes do corpo humano a fontica, esttica e mastigatria. Para Frana (2001), tanto o membro quanto o sentido, do ponto de vista jurdico, no devem ter significado anatmico, antes uma definio funcional, para que possam ser considerados quanto debilidade. De acordo com o art. 129, 2, III do Cdigo Penal, se a leso resulta em perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo a pena para o acusado de recluso de dois a oito anos. O 6 expressa que, se a leso for caracterizada como culposa, a pena deve ser de deteno de dois meses a um ano. Sendo destacada no 7 a necessidade de aumento de um tero da pena se a leso for resultado da
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O caput do artigo 129 do Cdigo Penal Brasileiro conceitua leso corporal
inobservncia de regra tcnica de profisso, arte ou ofcio, ou ainda, se o agente deixa de prestar imediato socorro vtima ou se no procura diminuir as conseqncias dos seus atos (BRASIL, 1999). De acordo com Frana (2001), a debilidade permanente de uma funo diz respeito ao enfraquecimento, reduo ou debilitao, de carter permanente, da capacidade funcional, ou seja, dos mecanismos de atuao de determinados rgos, aparelhos ou sistemas. Sendo que a percia deve estabelecer, sempre que possvel, o grau dessa debilitao, pois um processo do direito penal pode gerar um outro no mbito civil, alm de dar, ao julgador, a oportunidade de atribuir um critrio mais justo. Se a debilitao no chega a 3% da reduo da capacidade funcional do indivduo a leso deve ser considerada leve. Todavia, se uma debilidade permanente ultrapassa o limite terico dos 70%, deve ser considerada como perda ou inutilizao e, como tal, deve ser vista como leso gravssima (FRANA, 2001, p. 92). Para Cardozo (1997), a alterao deve ser da ordem de 80 a 100% para a caracterizao da perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo. A perda diz respeito ausncia, ao desaparecimento, enquanto na inutilizao, apesar do rgo, aparelho ou sistema estar presente, encontra-se invalidado, ou seja, de fato inutilizado para a sua funo original. A leso culposa aquela que, no havendo a inteno ou ainda, no assumindo o responsvel o risco de ela ocorrer, caracteriza-se por negligncia, imprudncia ou impercia por parte do acusado. Nestes casos, segundo Frana (2001), o perito deve: considerar o dano quanto extenso, dimenso, caractersticas e particularidades, valorizando no apenas os aspectos somticos; estabelecer a relao de causalidade entre a ao do acusado e o dano ocorrido; caracterizar a previsibilidade do dano acontecer, levando em conta as circunstncias
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que o ato se realizou; e, ao responder os quesitos relacionados s leses culposas, procurar, utilizando-se de respostas objetivas e diretas, definir a intensidade da culpa. Segundo Bouchardet (2006, p. 57), ao tratar da avaliao pericial da debilitao ou perda funcional decorrente de leses corporais envolvendo o complexo maxilofacial:
[...] necessrio que a percia seja permeada de sutileza [...] levando em conta as funes mastigatria, esttica e fontica, de acordo com o interesse de cada exame. Entretanto, o que se observa na prtica que os peritos, quando respondem aos quesitos relativos debilidade e perda de funo, levam em conta apenas os ndices mastigatrios [...] sem considerar a relevncia dos coeficientes estticos e fonticos da vtima.
da anlise pericial no mbito cvel. Esta ltima tem como principal preocupao a reparao, a partir do estabelecimento de um valor indenizatrio, considerando as perdas, de natureza econmica ou no, resultantes de um prejuzo integridade fsica, funcional ou psquica da vtima. No foro cvel, o direito de indenizao surge da responsabilidade pelos danos e prejuzos derivados dos atos ilcitos, executados tanto de forma dolosa quanto culposa (BRION, 1988). O cdigo civil brasileiro (BRASIL, 2002) referencia o dano e a obrigao de reparao dos prejuzos causados nos seguintes itens:
Art. 927. Aquele que, por ato ilcito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repar-lo. Pargrafo nico. Haver obrigao de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem. Art. 186. Aquele que, por ao ou omisso voluntria, negligncia ou imprudncia, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilcito. Art. 187. Tambm comete ato ilcito o titular de um direito que, ao exerc-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econmico ou social, pela boa-f ou pelos bons costumes. Art. 188. No constituem atos ilcitos:
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H que se diferenciar a avaliao do dano corpreo do ponto de vista penal,
objetivar, alm da reparao do dano patrimonial ou econmico, o ressarcimento dos prejuzos relativos ao dano extrapatrimonial ou existencial. O dano patrimonial relaciona-se aos bens que compem o patrimnio material da vtima, ou seja, ao grupo de relaes jurdicas passveis de definio monetria (BOUCHARDET, 2006). O dano extrapatrimonial adquire uma abordagem subjetiva por se caracterizar pelos prejuzos de cunho psquico, moral, sentimental, e no levar a um prejuzo de repercusso econmica direta para o indivduo.
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I - os praticados em legtima defesa ou no exerccio regular de um direito reconhecido; II - a deteriorao ou destruio da coisa alheia, ou a leso a pessoa, a fim de remover perigo iminente. Pargrafo nico. No caso do inciso II, o ato ser legtimo somente quando as circunstncias o tornarem absolutamente necessrio, no excedendo os limites do indispensvel para a remoo do perigo. Art. 935. A responsabilidade civil independente da criminal, no se podendo questionar mais sobre a existncia do fato, ou sobre quem seja o seu autor, quando estas questes se acharem decididas no juzo criminal. Art. 949. No caso de leso ou outra ofensa sade, o ofensor indenizar o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes at ao fim da convalescena, alm de algum outro prejuzo que o ofendido prove haver sofrido. Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual o ofendido no possa exercer o seu ofcio ou profisso, ou se lhe diminua a capacidade de trabalho, a indenizao, alm das despesas do tratamento e lucros cessantes at ao fim da convalescena, incluir penso correspondente importncia do trabalho para que se inabilitou, ou da depreciao que ele sofreu. Pargrafo nico. O prejudicado, se preferir, poder exigir que a indenizao seja arbitrada e paga de uma s vez. Art. 951. O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenizao devida por aquele que, no exerccio de atividade profissional, por negligncia, imprudncia ou impercia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe leso, ou inabilit-lo para o trabalho. Art. 389. No cumprida a obrigao, responde o devedor por perdas e danos, mais juros e atualizao monetria segundo ndices oficiais regularmente estabelecidos, e honorrios de advogado. Art. 393. O devedor no responde pelos prejuzos resultantes de caso fortuito ou fora maior, se expressamente no se houver por eles responsabilizado. Pargrafo nico. O caso fortuito ou de fora maior verifica-se no fato necessrio, cujos efeitos no era possvel evitar ou impedir.
Para Frana (2001), o estabelecimento das quantias indenizatrias deve
extrapatrimonial devem considerar especificamente o nexo de causalidade e o estado anterior da vtima. O nexo de causalidade expressa a relao e proporcionalidade entre a ao do acusado de ter causado os prejuzos e o dano propriamente dito. Deve estar claro que h uma leso real, produzida por um trauma especfico, sendo possvel relacionar o local deste com a sede daquela, dentro de uma cronologia coerente e depois de excluda qualquer outra causa estranha traumtica (FRANA, 2001). A avaliao do estado anterior da vtima elucida a influncia das condies fsicas e psicolgicas pregressas nos parmetros de avaliao do dano. Este estudo possibilita a personalizao da avaliao que acaba por considerar o dano em seu carter individual e no em relao a uma mdia populacional. Tal abordagem tem como principal objetivo a reparao dos prejuzos de forma suficiente, uma vez que se buscar a restituio da vtima de acordo com o estado que se apresentava anteriormente (BOUCHARDET, 2006; FRANA, 2001). O perito, ao realizar uma avaliao de dano corporal, deve abordar e definir de maneira clara o quantum doloris (pretium doloris) e se, comparativamente ao estado anterior da vtima, os prejuzos se refletiram em incapacidade temporria genrica ou profissional, incapacidade permanente genrica ou profissional, dano esttico ou prejuzo de afirmao pessoal. Os termos quantum doloris e pretium doloris so aplicados para assinalar e quantificar o sofrimento moral, a dor fsica e os danos psicolgicos da vtima, em carter temporrio, com o fito de reparao. A quantificao desse aspecto extremamente subjetiva e, por isso, aconselhvel que o perito responsvel por essa avaliao lance mo de escalas de valores. Tais escalas oferecem parmetros
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As
avaliaes
referentes
aos
danos
de
natureza
patrimonial
ou
numricos teis para efeito de valorao e comparao dos prejuzos relacionados aos aspectos psicolgicos (CARDOZO, 1997; FRANA, 2001; MARQUES, 2006). Cardozo (1997) sugere a utilizao da escala fundamentada no modelo italiano para a quantificao do pretium doloris (1. muito leve ou insignificante; 2. leve; 3. moderado; 4. mdio; 5. suficientemente importante; 6. importante; 7. muito importante) De acordo com Frana (2001), o quantum doloris pode ser qualificado e apresentado durante a discusso do laudo pericial, em nveis baseados na seguinte escala: 1. pouco significante; 2. significante; 3. moderado; 4. importante; 5. muito importante. A incapacidade temporria diz respeito fase, aps o trauma, na qual a vtima apresenta-se em impossibilidade de execuo das suas atividades cotidianas (CARDOZO, 1997). Deve ser considerada parcial ou total e do ponto de vista genrico ou profissional, cessando a partir da estabilizao clnica ou funcional da vtima, ou seja, quando esta se apresenta curada ou com as leses resultantes do trauma consolidadas (MARQUES, 2006). Neste ltimo caso tem-se, de acordo com Frana (2001), um estado definitivo do dano, porm, a presena, ainda, de seqelas com prejuzo anatmico, funcional, psquico ou misto. A incapacidade permanente tem como conseqncia a inaptido para realizao de aes relacionadas s atividades essenciais da vida cotidiana, sejam relativas ao lazer, aprendizado, relaes familiares ou a atividades laborativas. Pode tambm ser classificada como total ou parcial. E por ser de difcil estimativa, a avaliao da incapacidade permanente tem partido das possibilidades restantes ao indivduo, ou seja, baseando-se em uma anlise positiva, discute-se o que o indivduo ainda capaz de fazer (FRANA, 2001).
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relacionados localizao e natureza da leso, mas tambm fatores associados s condies pessoais da vtima. A avaliao, portanto, deve caracterizar os prejuzos relacionados em especfico vtima, o que leva a uma verdadeira personalizao do dano. Segundo Frana (2001, p. 99), quanto reparao do dano esttico:
[...] no tem o sentido apenas de reparar o dano antomo-funcional, mas, sobretudo, no que este dano tem de to grave e ameaador aos direitos da personalidade [...] levando na esteira dessa desgraa um viver desmedido de padecimentos morais, de desagrados e de prejuzos de afirmao pessoal.
habilidades que um incapacitado possua antes do evento que lhe causou os danos. Neste caso, o objetivo da avaliao pericial justamente definir os prejuzos relacionados s realizaes pessoais do indivduo, ponderados os seus prazeres e satisfaes na vida. Esses prejuzos so considerados mais graves nos indivduos mais jovens, com intensas atividades de lazer, de dotes artsticos e de maior capacidade intelectual (FRANA, 2001). No caso do estudo do prejuzo futuro so analisados os eventos danosos reais, ou seja, no hipotticos e passveis de avaliao quantitativa ou qualitativa, com base em diagnsticos e prognsticos confiveis. No sendo necessria a inteira concretizao do dano no momento da avaliao, mas sim a percepo de sua efetivao futura. Esta caracterstica diferencia a anlise do prejuzo futuro do estudo da perda de chance que se refere projeo do dano no futuro, de forma eventual ou hipottica. A perda de chance considerada, por exemplo, quando um indivduo perde a oportunidade de acesso a um determinado emprego por causa de um dano atual (FRANA, 2001). Apesar do desenvolvimento metodolgico nos ltimos tempos, a avaliao dos prejuzos ao complexo maxilofacial ainda exige profundas reflexes,
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O dano esttico, avaliado sob a tica cvel, considera no s os aspectos
O prejuzo de afirmao pessoal diz respeito s perdas relativas aos hbitos e
especialmente em relao s implicaes individuais dos mesmos (BOUCHARDET, 2006). Cardozo (1997) chamou a ateno para a exigidade de trabalhos cientficos abordando o carter mdico-legal das avaliaes de vtimas de leses traumticas, com orientao nos mltiplos detalhes no campo pericial. Mais escassos ainda so os estudos sobre a avaliao pericial de prejuzos relacionados especificamente funo fontica. Johnson e Sandy (1999) afirmaram que mudanas na cavidade oral, resultantes da perda de dentes e da reabilitao por dentaduras (parcial ou completa), podem causar alteraes importantes na fala do paciente. Em caso de dentaduras mal construdas, as mudanas acsticas podem permanecer, resultando em aumento do stress a depender do sexo, idade, condio fsica e severidade do problema (JINDRA; EBER; PESAK, 2002; RUNTE et al., 2001). E embora a maioria dos transtornos fonticos parea desaparecer dentro de poucas semanas, eles podem persistir induzindo a transtornos psicossociais (LEE et al., 2002; LUNDYKVIST; HARALDSON; LINDBLAD, 1992). Jindra, Eber e Pesak (2002) discutiram as mudanas acsticas na fala de pacientes que sofreram de perdas dentrias e o grau de melhora, quando da utilizao de prteses. Os autores realizaram o estudo a partir da anlise
espectrogrfica da sibilante /s/, entre outros fones. E concluram que, no caso de prteses mal confeccionadas, h persistncia das alteraes acsticas, resultando em um estresse considervel para os pacientes. Galvo e Braid (1999) compararam os sinais de fala gravados de pessoas que utilizavam prteses anteriores substitutivas dos incisivos centrais e laterais superiores, com e sem as prteses. Os pesquisadores chegaram concluso que a
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ausncia dos dentes anteriores traz grandes prejuzos funo fontica, a ponto de confundir a identificao dos locutores baseada na anlise do som da fala. Os danos fonticos causados pela perda de dentes so avaliados, em Odontologia Legal, a partir de baremas pr-determinados para cada unidade. lvaro Dria, em Raimundo Rodrigues4, apud Arbenz (1988) prope para os 100% da integridade da funo fontica que cada incisivo central participa com 8% da funo fontica, cada incisivo lateral com 8%, cada canino com 6% e cada primeiro prmolar com 2%, cada segundo pr-molar com 1 %. Os molares no teriam qualquer participao nesta funo (ARBENZ, 1988; FRANA, 2001; GALVO, 1996; VANRELL, 2002). Brion (1988) tambm sugere a utilizao de um Percentual de Reduo da Eficincia Fontica (PREF) para o estudo relativo s perdas dentrias, considerando valores percentuais para cada pea. Os valores propostos foram de 6% por incisivo central, incisivo lateral ou canino; 3% para cada primeiro ou segundo pr-molar; 1 % para cada primeiro molar; e nenhum valor percentual para o segundo ou terceiro molares. Segundo Palmer (2003), os defeitos de um ou de ambos os grupos de msculos da lngua tambm podem causar distrbios da fala. Estes podem ocorrer por causa da importante funo da lngua na mudana do tamanho e no formato das cavidades de ressonncia. E, embora a maioria dos transtornos fonticos parea desaparecer dentro de poucas semanas, eles podem persistir induzindo a transtornos psicossociais considerveis (LEE et al., 2002; LUNDYKVIST;
HARALDSON; LINDBLAD, 1992). Entre os sons formados na regio anterior da maxila, o som /s/ o mais freqentemente prejudicado nesses casos, possivelmente porque a sua formao depende particularmente de um delicado ajuste da lngua e
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Rodrigues R. O ndice mastigatrio em Odontologia Legal [Tese]. Rio de Janeiro; 1945.
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de
FIRESTONE; GRANT, 1994). Alm disso, as seqelas funcionais traumticas provocadas por leses dos nervos perifricos tambm constituem um importante grupo a ser avaliado. Nesses casos, os danos mais freqentes esto relacionados a alteraes na poro sensitiva do nervo trigmeo. Nestas situaes possvel observar anestesias localizadas no alveolar inferior, na lngua, no infra-orbitrio e no tmporo-malar (BOUCHARDET, 2006). Niemi et al. (2002) avaliaram as alteraes acsticas da fala de 7 voluntrios finlandeses antes e aps a anestesia unilateral do nervo lingual e concluram que a modificao na funo sensitiva do nervo lingual tem potencial de mudana da produo da fala. Concluram ainda que essa diminuio de sensibilidade pode tambm interferir na resposta proprioceptiva da musculatura da lngua. Niemi et al. (2004), analisando acusticamente oito ditongos de sete indivduos finlandeses do sexo masculino, antes e aps anestesia local do nervo lingual, observaram que as alteraes na fala determinadas pelas modificaes sensitivas do nervo lingual so mais significantes para os ditongos que para as demais vogais daquele pas. Niemi et al. (2006) realizaram a anlise espectral de vozes de cinco sujeitos finlandeses, com o objetivo de verificar se a reduo da sensitividade da lngua afeta os padres acsticos e a articulao da sibilante /s/. Concluram que este fonema requer um controle muito preciso da lngua para produzir um sulco estreito atravs do qual o fluxo de ar turbulento passa para atingir os incisivos centrais. Os autores observaram alteraes espectrais individuais e variveis e, alm disso, colocaram a
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habilidades
neuromusculares
psicoauditivas
especiais
(MCCORD;
necessidade de o indivduo, nessas situaes, modificar a configurao articulatria para que possa produzir sons de voz acusticamente aceitveis. Brion (1988), ao discutir a valorao das debilidades decorrentes de leses do nervo trigmeo, considera que a leso do nervo lingual, levando anestesia dos dois teros anteriores da lngua, deve ser valorada em 10% da funo do nervo trigmeo. Sendo que, ao se considerar o percentual de debilidade da funo esttica do indivduo, a leso do nervo lingual deve ser valorada em 2%. A autora no deixa claro se essa valorao refere-se a leses unilaterais ou bilaterais do nervo lingual. Os valores percentuais e as pontuaes so usualmente empregados como metodologia na definio de baremas para a valorao do dano corporal em medicina e odontologia legal. Tais baremas tm o intuito de representar as perdas funcionais e os valores econmicos relativos aos prejuzos decorrentes do dano. Esses valores se apresentam como uma importante referncia fixa para que peritos, advogados e juzes se mantenham na realidade em suas apreciaes
(BOUCHARDET, 2006) Por outro lado, a avaliao dos danos corporais no deve se reduzir a um valor percentual (EISELE; CAMPOS, 2003). Mas, antes, preciso se discutir qual a extenso desse dano em um sentindo dinmico, pensando na repercusso para a vida do indivduo lesado. Prez, Garrido e Snchez (1996)5 apud Bouchardet (2006) colocam que o defeito mais grave dos baremas est justamente no fato de que o organismo humano e seu funcionamento no so mensurveis; no se trata de uma mercadoria que se pode simplesmente medir e pesar. Sobre os baremas Bouchardet (2006, p. 74) afirma que:
Apesar das fragilidades, justifica-se a aplicao de um sistema de baremas em valorizao dos danos corporais, pela sua finalidade primordial que a de se estabelecer um mecanismo de certeza na fixao das indenizaes,
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Prez BP, Garrido BR, Snchez S. Metodologa para la valoracin del dao buco dental. Madrid: MAPFRE; 1996.
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no devendo substituir os mtodos descritivos, imprescindveis percia. importante para o perito, dotado de competncia para a avaliao dos danos, deixar explicito no laudo a extenso das leses e sua incidncia sobre a realidade social e conseqncias vida da vtima (BOUCHARDET, 2006). Nesse sentindo, a valorao da funo fontica deve levar em considerao tambm a profisso da vtima, pois pode se agravar a depender da realizao do seu trabalho. Uma leso do complexo maxilomandibular tem maior possibilidade de prejudicar um cantor, locutor, maestro, professor, intrprete, sacerdote e etc. Um artista de cinema ou televiso ser mais afetado pelo dano fontico que uma pessoa que desempenha funo braal ou de limpeza (BRION, 1988).
2.2.4 Metodologias de estudo dos sons da fala
2.2.4.1 anlise perceptivo-auditiva
identificar a qualidade e ressonncias vocais, caracterizando o comportamento vocal do indivduo a partir da audio direta da fala (SANTOS, 2005). Esse mtodo realizado a partir de um processo de carter qualitativo, atravs da impresso auditiva. Porm, deve ser sempre visto como o resultado de uma srie de
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que mais se aproxima da disfuno ou incapacidade que decorrem das leses corporais.
Esses sistemas devem ser vistos como referenciais, instrumentos de suporte,
A avaliao perceptivo-auditiva da fala aquela que tem por finalidade
parmetros de natureza acstica, como, por exemplo, a freqncia fundamental, a intensidade de energia, a funo de transferncia do trato vocal e a durao de fenmenos fonticos (BRAID, 2003). De acordo com Ladefoged (1982), o som que ouvimos pode variar em trs parmetros: pitch, loudness e qualidade. Segundo o mesmo autor, a qualidade est relacionada produo de um som exatamente como o falante pretendeu. De forma prtica, esse padro de qualidade diz respeito produo da vogal /a/ quando essa era a inteno do falante, assim como dos demais sons de vogais e consoantes. De acordo com Russo e Behlau (1993) o sucesso de um ouvinte para compreender a fala depende tambm de processos supraliminares diretamente relacionados, entre outros fatores, qualidade vocal do falante, co-articulao, a sensao de freqncia de vibrao das pregas vocais (pitch), a sensao de intensidade de energia da fala (loudness), aos fatores temporais, ritmo, velocidade e articulao. A qualidade vocal, diferentemente da qualidade do som, um padro relacionado impresso auditiva geral obtida de uma voz, sendo caracterizada a partir do tipo bsico de voz de um indivduo. Ela resultante da interao entre o trato vocal e a laringe na transformao do ar sado dos pulmes. Os tipos de vozes, segundo a qualidade vocal, podem ser categorizados em vozes roucas, speras, soprosas, trmulas, crepitantes, hipernasais, entre outras (CAMARGO; VILARIM; CUKIER, 2004; CUKIER, 2006; DIAS; LIMONGI, 2003; RUSSO; BEHLAU, 1993). A co-articulao o fenmeno que ocorre como resultado da realizao simultnea dos diversos sons durante a fala encadeada. Esta normalmente acontece como uma cadeia de sons produzidos de modo seqencial e dinmico, de maneira que cada som, individualmente, pode perder suas caractersticas padres
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particulares devido influncia deformante do som a ele adjacente. Sendo assim, os movimentos e padres sonoros de produes adjacentes se sobrepem, resultando em uma combinao de efeitos. E a partir dessa combinao de efeitos que possvel produzir termos e expresses da maneira desejada pelo falante de forma a permitir o entendimento por parte do ouvinte (BRAID, 2003; LAVER, 1994; RUSSO; BEHLAU, 1993). O pitch a sensao auditiva correspondente freqncia de vibrao das cordas vocais, definida acusticamente como freqncia fundamental (BRAID, 2003; CATFORD, 1994; LADEFOGED, 1982; SANTOS, 2005). Sendo que freqncia um termo tcnico para uma propriedade acstica de um som conceituada como o nmero de repeties completas (ciclos) de variaes na presso do ar ocorridas em um segundo, tendo como unidade de medida o Hertz (Hz). No caso da freqncia fundamental, tem-se como referncia o nmero de ciclos vibratrios das pregas vocais em um segundo, como resultado natural do comprimento destas estruturas. A freqncia fundamental tem relao direta com a massa, elasticidade e comprimento das cordas vocais, dependendo ainda da presso sub-gltica e da configurao do trato vocal do indivduo. Ela percebida como timbre ou tom (que seria a traduo para o portugus da palavra pitch) e, portanto, as variaes na vibrao das cordas vocais so, de forma geral, interpretadas pelo ouvinte como variaes no tom da voz. Quanto mais alta a freqncia de vibraes das pregas vogais, mais alto o pitch percebido (MARTINS, 1988). Sendo assim, a depender da sensao de pitch, o som pode ser considerado grave ou agudo, apresentando escalas. De acordo com Braid (2003), a sensao ao ouvir uma voz pode corresponder a um pitch muito baixo (rangida), um pitch mdio (modal) ou um pitch muito alto (falsete). A voz masculina normal adulta apresenta
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freqncia fundamental em torno de 120 Hz, com tom grave (pitch baixo), enquanto a voz de criana apresenta cerca de 300 Hz, ou seja, tom agudo (pitch alto) e a feminina cerca de 220 Hz (pitch mdio). Tais valores absolutos de pitch no tm importncia lingstica, mas a partir de sua anlise possvel extrair informaes sobre a idade, sexo, estado emocional e atitude do falante (BRAID, 2003; LADEFOGED, 1982; MARTINS, 1988). Alm das diversas informaes relacionadas s caractersticas dos diferentes tipos voclicos, as variaes de pitch so ainda um recurso utilizado pelo falante para a comunicao, de forma a produzir uma sentena passvel de entendimento, conforme a sua inteno (BRAID, 2003; MARTINS, 1988). Nesse caso, tem-se o fenmeno da entonao em uma frase, a depender da vontade do falante. o que acontece, por exemplo, nas seguintes situaes, com a mesma estrutura segmental, mas com entonaes diferentes: 1 eu ca. 2 eu ca? 3 eu ca! Nesses casos ocorre apenas a variao na freqncia fundamental de vibraes das pregas vocais durante a produo das falas, o que acaba por modificar a entonao e, portanto, o sentido das oraes. A loudness corresponde sensao da intensidade de um som. A intensidade proporcional ao tamanho mdio, ou amplitude, das variaes na presso de ar e um parmetro acstico usualmente medido em decibis (dB), relativamente amplitude de algum outro som (LADEFOGED, 1982). Perceptualmente, a loudness a nossa resposta amplitude de um sinal de som, o que caracterizamos como altura em volume (LIEBERMAN; BLUMESTEIN, 1996). O ritmo e a velocidade da fala dizem respeito agilidade em encadear os diferentes ajustes motores necessrios comunicao perfeitamente estruturada de acordo com a inteno de quem fala. Alteraes considerveis nesses fatores
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podem comprometer a inteligibilidade da mensagem (BRAID, 2003; RUSSO; BEHLAU, 1993). A articulao, por sua vez, diz respeito ao processo de posicionamento e ajuste dos rgos fonoarticulatrios na produo e formao dos sons e ao comportamento desses articuladores durante a fala (BRAID, 2003; DIAS; LIMONGI, 2003; RUSSO; BEHLAU, 1993). A qualidade da mensagem falada depende diretamente do perfeito posicionamento dos rgos articuladores, uma vez que alteraes significativas no relacionamento entre estes tero como principal resultado a produo de sons diferentes do desejado pelo falante. Alm de todos esses fatores, elementos como a inteligibilidade e a aceitabilidade da fala tm sido utilizados como parmetros de anlise em estudos que tratam de alteraes fonolgicas. Sendo a inteligibilidade conceituada como uma medida da transferncia da informao fontica do falante ao ouvinte e a aceitabilidade como uma medida da habilidade do falante na articulao dos sons (ARAJO, 2007; BRESSMANN et al., 2004). De acordo com Fletcher et al. (1991), o parmetro mais adequado de anlise da funo comunicativa justamente a inteligibilidade da fala, uma vez que esta funo, como instrumento de interao social, deve ser avaliada a partir da capacidade dos ouvintes em entender o que de fato foi o objetivo do locutor. Dias e Limongi (2003) compararam as caractersticas vocais de indivduos com Doena de Parkinson antes e aps tratamento fonoaudiolgico. Para isso utilizaram como parmetros de avaliao a qualidade vocal, o padro articulatrio e a inteligibilidade. Para esse estudo a qualidade vocal foi determinada pelo tipo de voz (rouca, soprosa, trmula ou crepitante) e caracterizada quanto ao grau de comprometimento como discreto, moderado ou intenso. A inteligibilidade da fala foi
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considerada segundo trs critrios: inteligvel, inteligvel com ateno e no inteligvel. E o padro articulatrio, considerado como o processo de ajustes dos rgos fonoarticulatrios, foi classificado como articulao precisa ou imprecisa. Menezes e Vicente (2007) avaliaram de forma perceptivo-auditiva as caractersticas vocais de idosos institucionalizados. Entre os parmetros de anlise do padro vocal utilizados pelas as autoras estavam a qualidade vocal, o loudness e o pitch dos fonemas sustentados /a/, /i/, /u/, /s/ e /z/. A qualidade vocal foi
classificada em sem alterao, rouca e soprosa; o loudness em adequada, aumentada ou reduzida; e o pitch em adequado, grave ou agudo. Alm disso, os autores estudaram o padro de fala a partir da inteligibilidade, articulao e preciso articulatria. Sendo que estes ltimos parmetros foram classificados em preservado ou alterado. Carvalho-Teles, Pegoraro-Krook e Lauris (2006), avaliando a fala de pacientes submetidos a maxilectomias, com e sem prtese palatal, utilizaram a inteligibilidade como parmetro. Esta foi avaliada a partir de uma escala de seis valores desenvolvida por Pegoraro-Krook6, segundo a qual, 1 representa a inteligibilidade da fala normal e 6 representa a inteligibilidade da fala severamente comprometida. Alm desse parmetro, a inteligibilidade tambm foi julgada a partir da porcentagem de palavras identificadas corretamente pelos ouvintes
imediatamente aps a audio dos termos selecionados. Barreto e Ortiz (2008) investigaram a influncia de mudanas na velocidade articulatria e de intensidade da fala no padro de inteligibilidade. Para isso, eles utilizaram o mtodo de transcrio ortogrfica das amostras gravadas, calculando escores em percentagem de palavras corretamente transcritas. As transcries foram realizadas por dois ouvintes e, segundo os autores, esse modelo de anlise
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Pegoraro-Krook MI. Avaliao dos resultados de fala de pacientes que apresentam inadequao velofarngea e que utilizam prtese de palato [Tese]. So Paulo (SP): UNIFESP; 1995.
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produz escores confiveis e se trata da abordagem mais utilizada neste tipo de avaliao.
2.2.4.2 anlise acstica
Lieberman e Blumstein (1996), postula que os sons da fala podem ser caracterizados por um conjunto finito de atributos fonticos e padres acsticos estveis. De acordo com essa teoria, os padres ou propriedades acsticas invariveis so diretamente derivados do sinal da fala. Tais padres acsticos podem ser analisados a partir de informaes retiradas do sinal gravado passveis de transformao em modelos grficos, numricos e estatsticos. Possibilitando assim a mensurao, atravs de valores numricos de freqncia, energia e tempo, de fenmenos da voz que indicam os efeitos produzidos a partir de configuraes especficas do aparelho fonador (BRAID, 2004; JOHNSON; SANDY, 1999). Atualmente, de acordo com Arajo et al. (2002) os programas de anlise acstica atravs de processamento de sinais e algoritmos so capazes de obter o traado do formato da onda sonora, permitindo descrever quase completamente a voz humana. Segundo Catford (1988), o modo como os sons so ouvidos depende diretamente de sua estrutura acstica. Sendo que, o exame dessa estrutura oferece uma mensurao objetiva e confivel, que pode complementar a investigao perceptual. E ainda, de acordo com o mesmo, esta anlise das caractersticas
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Jakobson R, Fant G, Halle M. Preliminaries to speech analysis. Cambridge, Mass: MIT Press, 1963.
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A teoria da invarincia da fala, proposta por Jakobson (1963)7, apud
acsticas proporciona uma oportunidade de mensurar distores na articulao dos sons. A avaliao acstica do sinal de voz pode ser realizada a partir de diferentes estudos especficos, como por exemplo: anlise de curvas de contorno de pitch, indicando o comportamento da freqncia fundamental da voz durante uma sentena; exame de grficos baseados em FFT (do ingls, Fast Fourier Transform); estudo de grficos baseados em anlise preditiva linear LPC (do ingls, Linear Predictive Coding); e anlise de formantes, determinando as ressonncias do trato vocal (BRAID, 2004; MALMBERG, 1998; MARTINS, 1988; VANZELLA, 2006). Um dos principais instrumentos para investigao da produo da voz o espectrograma (BRAID, 2004; LIEBERMAN; BLUMESTEIN, 1996). Este, segundo Malmberg (1998), o instrumento mais precioso de anlise do foneticista, pois, como cada som tem um espectro prprio, ele permite tornar a linguagem visvel. Os espectrogramas, a partir de uma transformao matemtica denominada Transformada de Fourier, possibilitam observar simultaneamente e, por
conseqncia, relacionar as freqncias, intensidade de energia e seqncia cronolgica do sinal de voz. Estes dados podem ser visualizados em segunda dimenso, em planos cartesianos, com grficos coloridos ou em escala de cinza na terceira dimenso (BRAID, 2003; LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996; SANTOS, 2005; VANZELLA, 2006). A figura 2.6 mostra um exemplo de espectrograma da palavra coisa, produzido no programa de anlise de som Praat, verso 5.0.278.
Praat - Programa de anlise http://www.fon.hum.uva.nl/praat
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de
udio
disponvel
gratuitamente
no
website
matemticos que utilizam algoritmos da anlise espectral, possvel produzir grficos que relacionam a intensidade da energia em decibis, no eixo das ordenadas, com os valores dos componentes de freqncia, nas abscissas. Esses grficos podem ser produzidos a partir de clculos baseados na Transformada Rpida de Fourier (Fast Fourier Transform FFT), que utilizam a transformada de Fourier adaptada para aumentar a velocidade de processamento dos dados (BRAID, 2003). A figura 2.7 mostra um grfico da vogal /a/ obtido a partir da anlise baseada em FFT no Programa Praat, verso 5.0.27.
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Figura 2.6 Espectrograma da palavra coisa produzido no Praat , verso 5.0.27
A partir do processamento digital do sinal da voz, baseado em clculos
a funo de filtro do segmento supralaringeal do trato vocal. Uma das tcnicas para se realizar esse tipo de estudo a LPC, do ingls linear predictive coding (anlise preditiva linear). Este mtodo capaz de estimar a resposta em freqncia do trato vocal de modo preciso, representando, atravs de curvas em grficos, a distribuio das freqncias e amplitudes de ressonncia do sinal. A LPC, apesar de limitaes relacionadas s anlises de sons ricos em anti-ressonncias, como os nasais e laterais, tem sido extremamente til em estudos das caractersticas acsticas da fala e comumente utilizada por muitos pesquisadores (LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). A figura 2.8 apresenta um exemplo de grfico de curva em LPC do fonema /e/, no qual as curvas so representativas das ressonncias, com os picos relacionados s concentraes de energia nos valores de freqncia dos formantes em Hz.
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Figura 2.7 - Grfico baseado em FFT da vogal /a/, extrado do Programa Praat verso 5.0.27
A anlise computadorizada do sinal de fala pode ainda ser usada para estimar
literatura com vozes normais e patolgicas a fim de estabelecer uma padronizao e com o intuito de melhor investigar a qualidade da voz. Alm disso, esses parmetros so amplamente utilizados para examinar o efeito de modificaes no aparelho estomatogntico na produo dos sons da fala (BRAID, 1999; GALVO; BRAID, 1999; LEE et al., 2002; LUNDYKVIST; HARALDSON; LINDBLAD, 1992; NIEMI et al., 2002, 2004, 2006).
2.2.4.2.1 vogais
termos de movimentos articulatrios, como os das vogais. Tal caracterizao realizada a partir da anlise espectrogrfica das concentraes de energia em determinadas freqncias diferentes para cada vogal. Essas freqncias so
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Figura 2.8 - Grfico baseado em LPC da vogal /a/, extrado do Programa Praat verso 5.0.27
De acordo com Santos (2005), os parmetros acsticos so estudados na
O estudo acstico permite especificar sons que so difceis de descrever em
representativas da ressonncia do trato vocal na articulao de vogais e so conhecidas como formantes. De acordo com Arajo (2002) os primeiros formantes so os mais freqentemente utilizados para a caracterizao de cada vogal. Os formantes so faixas de freqncias amplificadas inseridas na energia gltica e caracterizam-se como uma concentrao acstica de energia numa faixa de freqncias. Eles so designados como F1, F2, F3...Fn, a depender dos valores de freqncias do espectro. Os valores de formantes so obtidos a partir de uma mdia dessas freqncias, sendo expressos em Hertz (Hz) ou ciclos por segundo (c/s). Sendo que so principalmente as freqncias de F1 e F2 que determinam a qualidade de uma vogal em termos acsticos e sua identidade em termos auditivos (LYZENGA; HORST, 1995; RUSSO; BEHLAU, 1993). De acordo com Behlau et al. (1988)9 apud Russo e Behlau (1993) apesar dos valores absolutos dos formantes se apresentarem diferentes entre as pessoas, a identidade de uma vogal mantida pela constncia da proporo entre o segundo e primeiro formantes, auxiliando na identificao auditiva. A tabela 2.1 apresenta os valores mdios de F1 e F2 das vogais orais do portugus brasileiro de acordo com Behlau et al. (1988).
F1 F2
807 1440
699 2045
563 2339
398 2456
715 1201
Fonte: Behlau et al. (1988) apud Russo e Behlau (1993).
Os valores dos formantes esto relacionados s configuraes anatmicas especficas do aparelho fonatrio de um indivduo. De acordo com Ferreira (2007),
9
Behlau MS et al. Anlise espectrogrfica de formantes das vogais do portugus brasuleiro falado em So Paulo, ACTA AWHO 1988;7:67-73.
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Tabela 2.1 - Valores mdios de F1 e F2 das vogais orais do portugus brasileiro, para homens
/a/
/e/
/ /
/i/
/o/ 558 1122
/u/ 400 1182
os formantes de um som so representativos do tamanho do trato vocal, bem como so responsveis por sua qualidade. Ou seja, os formantes caracterizam propriedades relativas posio dos articuladores do trato vocal. A freqncia do primeiro formante (F1) est relacionada dimenso vertical, ou seja, altura da lngua na cavidade oral, sendo influenciada pelo grau de abertura da boca. Baseado nessa dimenso, as vogais podem ser categorizadas em fechadas ou abertas e em baixas, mdias ou altas. J a freqncia do segundo formante (F2) est relacionada posio da lngua no plano horizontal (grau de anterioridade), sendo influenciada tambm pelo arredondamento dos lbios. Baseado neste critrio, as vogais podem ser classificadas em anteriores, centrais ou posteriores (ARAJO, 2007; NIEMI et al., 2002). Essa correspondncia entre as caractersticas articulatrias e os valores dos formantes, facilmente constatada a partir do estudo dos valores mdios dos formantes das vogais. Por exemplo, a vogal alta /a/ apresenta um valor relativamente alto em F1, enquanto as vogais baixas /i/ e /u/ apresentam esse valor relativamente baixo, ou seja, h uma relao inversa entre a altura do dorso da lngua e o valor de F1. Em relao F2, h uma relao direta entre os valores de formantes e a posio mais anterior da lngua. Por isso, no caso das vogais anteriores (/a/, /e/) tm-se valores relativamente mais altos quando comparados aos valores de F2 das vogais posteriores (/ / /u/) (FERREIRA, 2007). Flanagan (1955)10 apud Lyzenga e Horst (1995) investigou a capacidade de modificaes relacionadas aos valores de formantes das vogais gerarem distores auditivamente detectveis destes fonemas. De acordo com o mesmo, as diferenas mnimas relativas, relacionadas modificao do fone e passveis de percepo ao
10
Flanagan JL. A difference limen for vowel formant frequency. J Acoust Soc Am 1955;27:61317.
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ouvido humano, so encontradas quando ocorrem mudanas de 3 a 5% nos valores de F1 e F2 das vogais (LYZENGA; HORST, 1995; NIEMI et al., 2002, 2004). Laaksonen et al. (2004) estudaram os efeitos da cirurgia ortogntica na qualidade fontica da fala a partir da anlise acstica de vogais. Para esse propsito, foram analisados e comparados os valores de freqncia fundamental, F1, F2 e durao das vogais. Os valores dos formantes foram obtidos a partir de anlise de grficos baseados em LPC extrados de espectrogramas. Arajo (2007) estudou a influncia de diferentes tipos de ocluso dentria na produo de sons da fala. Foram realizadas anlises acsticas e articulatrias de quatro vogais do portugus e, dentre outras, da consoante /s/. Para anlise acstica das vogais foram considerados os valores de F1, F2 e F3 a partir da seleo de um ponto na regio mdia estvel de cada vogal e extrao dos formantes atravs do espetro LPC e do espectrograma. Para anlise da consoante fricativa /s/ foram identificados os trs picos espectrais mais evidentes, calculados a partir de uma janela de 11 ms selecionada ao centro do espectrograma da consoante. Niemi et al. (2002) realizaram um estudo sobre os efeitos da diminuio da capacidade funcional transitria do nervo lingual na fala. Esses autores analisaram os valores de freqncia fundamental, F1 e F2 de oito vogais em locutores finlandeses obtidos a partir da anlise de curvas de LPC.
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2.2.4.2.2 consoantes fricativas
ar atravs de uma fenda estreita e subseqente impacto dessa corrente em um obstculo, representado pelos dentes anteriores. Esse impacto torna o jato de ar turbulento, formando pequenos redemoinhos na regio de constrio, com a ocorrncia irregular de picos de presso (LAVER, 1994). Essa regio de constrio primria determinada pela aproximao ou contato de dois articuladores, para que a frico possa ocorrer. Sendo que as fricativas dependem ainda da participao, em maior ou menor grau, dos lbios, considerados, portanto, responsveis por uma articulao secundria. Esse processo particular em que os lbios atuam complementando uma outra articulao denominada labializao. H, portanto, fricativas fortemente labializadas como / , /, em cachimbo e laranja e
ligeiramente labializadas como /s, z/, em sapo e zper (LADEFOGED, 1982). O formato espectral global de cada consoante fricativa determinado pelo tamanho e formato da cavidade oral em frente constrio, dependo por isso, do perfeito posicionamento dos articuladores. Quanto mais longa a cavidade, mais definido o resultado do espectro (JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000; LAVER, 1994). Dessa forma, como h uma delicada interao entre a corrente de ar e os elementos acsticos necessrios produo de fricativas, o estudo dos padres acsticos destas consoantes oferece uma oportunidade de mensurar quaisquer distores na articulao dos sons (CATFORD, 1988). Alm disso, na produo das consoantes fricativas, h um determinado ponto crtico da passagem do ar sob o qual a corrente de ar laminar e relativamente
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As consoantes fricativas so produzidas a partir do lanamento da corrente de
silenciosa, e acima do qual a corrente de ar turbulenta e sonora. Essa diferena resulta na produo de um som, de acordo com a impresso acstica, sibilante, como em /s/ (pssaro) ou chiante, como o de / / (chcara) (LADEFOGED, 1982; MALMBERG,1998). Sendo assim, h variaes nas caractersticas espectrogrficas das consoantes fricativas a depender do ponto de articulao. Nesse caso, possvel encontrar uma maior concentrao de energia nas zonas mais altas (acima dos 4000 Hz) nas alveolares /s,z/, enquanto que nas palato-alveolares / (laranja) a concentrao de energia apresenta-se por volta dos 2000 Hz (ARAJO, 2007; JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000; LAVER, 1994). A figura 2.9 traz exemplos de espectrogramas das consoantes fricativas /s/, /z/, / / e / /.
Figura 2.9 - Espectrogramas das consoantes fricativas /s/, /z/, / / e / /. Nota-se a maior concentrao de energia nas zonas de altas freqncias e ausncia de barra de sonoridade na consoante /s/
De acordo com Mccord, Firestone e Grant (1994), entre os sons fricativos formados na regio anterior da maxila, o /s/ o mais susceptvel a alteraes por
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11000 Hz
5000 Hz
0 Hz
/s/
/z/
//
depender particularmente de um delicado ajuste da lngua e necessitar de habilidades neuromusculares e psicoauditivas especiais. Esta consoante tem a produo condicionada perfeita articulao entre a superfcie da lmina da lngua, ajustada pelos msculos linguais para formar um sulco estreito e profundo no sentido longitudinal, e o rebordo alveolar anterior (LAVER, 1994). De acordo com Niemi et al. (2006), comparada a outros sons da fala, a articulao apropriada do /s/ exige um posicionamento particularmente preciso da ponta da lngua no alvolo lingual, um perfeito formato da lmina anterior da lngua, e o posicionamento exato da mandbula para que a corrente de ar seja direcionada contra os incisivos atravs do estreito sulco formado. Segundo Ladefoged e Maddieson (1986)11,
[...]uma variao de um milmetro na posio do ponto de constrio em uma fricativa faz uma grande diferena. Deve haver um formato bem preciso para a produo da turbulncia...e tal demanda tem como resultado o fato de uma fricativa como o /s/ apresentar grande constncia no formato em diferentes contextos fonticos.
relativamente altos. distinto ainda por elevada sibilncia e estridncia resultantes das turbulncias provenientes do lanamento do jato de ar contra o obstculo formado pelos dentes, aps a passagem pela constrio formada pela lngua e alvolo (LAVER, 1994). Acusticamente, como a consoante /s/ uma fricativa surda, no tem barra de sonoridade e apresenta espectro de um rudo ou sinal complexo aleatrio em zonas de freqncias preferencialmente altas, a partir de 3500 Hz (LADEFOGED, 1982; MALMBERG, 1998; MARTINS, 1988) (Figura 2.9). Jongman, Wayland e Wong (2000) estudaram as caractersticas acsticas de fricativas, a partir das quais possvel diferenci-las de acordo com o ponto de articulao. Entre os parmetros acsticos pesquisados neste estudo estavam a
11
Traduo nossa de Ladefoged P, Maddieson I. Some of the sounds of the worlds languages: preliminary version. UCLA Departament of Linguistics Working Papers in Phonetics, p. 64, 1986.
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Perceptualmente, o som da fricativa /s/ apresenta pitch e intensidade
localizao do pico espectral, os momentos espectrais, as equaes locais, a amplitude global do rudo e a amplitude relativa. Os pesquisadores concluram que as anlises baseadas na localizao do pico espectral, nos momentos espectrais e nas amplitudes relativa e global permitem caracterizar e distinguir perfeitamente as consoantes fricativas, quanto ao ponto de articulao. Os picos de freqncia em uma onda de som se relacionam ao modo de vibrao do ar resultante de um formato particular do trato vocal necessrio para esse determinado som. As fricativas alveolares /s,z/ apresentam o formato espectral bem definido, com primeiro pico de energia localizado nas freqncias mais altas, em torno de 4000 e 5000 Hz. No caso das fricativas palatais / , /, o primeiro pico espectral se apresenta nas freqncias entre 2500 e 3000 Hz e o formato espectral caracterizado por uma maior disperso das energias (JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000) (Figura 2.9). Os momentos espectrais do sinal de fala so medidas estatsticas extradas de grficos obtidos da anlise baseada em clculos matemticos que utilizam valores de freqncia dos espectrogramas. Como apresentado anteriormente, esses grficos podem ser produzidos a partir de clculos baseados, entre outras formas, na Transformada Rpida de Fourier (FFT - Fast Fourier Transform) ou na anlise preditiva linear (LPC Linear Predictive Coding) (BRAID, 2003; FORREST et al., 1988; JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000). De acordo com Niemi et al. (2006), os valores de coeficiente de curtose (kurtosis), coeficiente de assimetria (skewness), centro de gravidade, alm do desvio-padro, so os momentos espectrais mais confiveis para a caracterizao e qualificao dos espectrogramas do som sibilante /s/.
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representativo da distribuio das concentraes de energia do sinal. Valores positivos de curtose indicam a ocorrncia de um espectro bem definido, com picos de energia bem resolvidos, enquanto um valor de curtose negativo sugere um espectro com disperso de energia, sem picos claramente definidos. Sendo assim, a sibilante /s/ apresenta valores de curtose positivos, indicando um espectro com picos nitidamente definidos (FORREST et al., 1988; JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000). O coeficiente de assimetria (skewness) um indicador da simetria de uma distribuio. Do ponto de vista fontico, esse coeficiente relaciona-se inclinao geral dos grficos de distribuio de energia. Quando positivo, tem-se uma inclinao direita, com concentrao de energia nas freqncias mais baixas. Por outro lado, quando o seu valor negativo, tem-se uma inclinao esquerda, com predominncia de energia nas freqncias mais altas. Para a sibilante /s/ espera-se valores mais positivos para o coeficiente de assimetria, uma vez que h maior concentrao de energia nas freqncias mais altas (JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000). O centro de gravidade uma medida que representa o quo altas, na mdia, esto as freqncias em um espectro (BOERSMA; WEENINK, 2008; SAMCZUK, 2004). O valor do centro de gravidade representativo da regio de concentrao de energia no espectro do som e apresentado em Hertz (Hz) (NIEMI et al., 2006). O espectro do som da consoante sibilante /s/ deve apresentar valores de centro de gravidade nas altas faixas de freqncia, acima dos 3500 Hz. Runte et al. (2001) investigaram o efeito de diferentes posies dos incisivos centrais superiores na produo do som /s/. Eles confeccionaram um dispositivo
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O coeficiente de curtose apresenta valores relacionados ao formato do grfico
prottico que permitiu a mudana de inclinao dos incisivos centrais superiores e fizeram a comparao de parmetros acsticos de vozes gravadas com as unidades dentrias em trs arranjos diferentes. Entre os parmetros acsticos analisados para comparao da qualidade das produes estavam a localizao do primeiro pico espectral e a anlise da energia do espectro da sibilante baseado em FFT. Lee et al. (2002) analisaram perceptualmente e acusticamente o
comportamento da fricativa sibilante /s/ antes e aps a realizao de cirurgias ortognticas. Eles utilizaram, entre os parmetros acsticos pesquisados, os valores dos primeiros picos espectrais, justificando que estas medidas esto entre as que sofrem modificaes considerveis quando ocorrem alteraes na articulao dessa consoante. Niemi et al. (2006) pesquisaram os efeitos da diminuio da capacidade funcional transitria do nervo lingual na produo da sibilante /s/. Para isso, os autores analisaram os valores do coeficiente de curtose, coeficiente de assimetria, centro de gravidade e desvio-padro de espectrogramas extrados do sinal de som dessa consoante.
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3 PROPOSIO
fontica em um grupo de dez sujeitos com ausncia de sensibilidade unilateral da lngua induzida por anestesia do nervo lingual. O estudo pretendeu analisar as propriedades perceptuais e acsticas dos sons da fala gravados antes e aps a modificao neurosensitiva temporria do nervo lingual. Neste contexto, objetivou ainda comparar os resultados encontrados nas avaliaes da funo fontica com aqueles relacionados autopercepo dos sujeitos, quanto influncia das modificaes sensoriais da lngua na produo dos sons.
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Este trabalho cientfico teve como propsito verificar se h dano funo
4 MATERIAL E MTODOS
desenvolvido para avaliar se h dano funo fontica em pacientes com alteraes neurosensitivas do nervo lingual, a partir das anlises perceptual e acstica da fala.
4.1. Amostra
convenincia para a coleta e anlise dos dados. De acordo com Vieira e Hossne (2002), no clculo de amostras de convenincia o pesquisador precisa levar em conta o que usual na rea. Devendo consultar a literatura da rea a respeito do tamanho da amostra e avaliar o oramento. Para a composio da amostra foram levados em considerao o gnero, idade e regio de origem dos sujeitos. Tal caracterizao teve como objetivo compor o estudo com uma amostra mais homognea possvel do ponto de vista fontico, especialmente no que diz respeito aos fatores dialetais, que so aqueles que variam a depender das caractersticas regionais do indivduo (BRAID, 2003). A amostra foi composta por 10 indivduos voluntrios, do sexo masculino, com idade entre 21 e 27 anos (mdia de 24,3 anos e desvio-padro de 2,21), naturais de municpios baianos e residentes no municpio de Feira de Santana BA, entre
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O presente estudo, qualitativo e quantitativo, de carter exploratrio, foi
O tamanho da amostra foi definido com base nos estudos pr-existentes e na
estudantes do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS). Os indivduos foram convidados a participar da pesquisa aps a aprovao do projeto expedida pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da UEFS, sob protocolo de n. 315\2007 (Anexo A). Contou-se ainda com a cincia da aprovao remetida pelo CEP da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (FOUSP) (Anexo B). Foram includos na pesquisa, aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (Apndice A) apenas sujeitos sem histria de distrbios da fala e que no possuam qualquer transtorno impeditivo da produo da mesma, considerados dentro de um padro de normalidade de articulao fonolgica. Tal padro foi constatado em uma avaliao fonoaudiolgica prvia realizada pelo Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Nobre FAN. Os sujeitos com algum tipo de discrepncia fonolgica, para o grupo, foram excludos da pesquisa e encaminhados para atendimento, se necessrio, pela Clnica de Fonoaudiologia da FAN. Um outro critrio de excluso adotado foi histria de reao alrgica a anestsicos ou qualquer contra-indicao relativa utilizao de substncia anestsica. Este histrico foi levantado a partir de uma avaliao clnica prvia.
4.2 Material
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01(um) Notebook, com processador Pentium-M, 1.8 GHz, 512 MB de memria RAM, com gravador de CD
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10 (dez) mscaras descartveis 10 (dez) gorros descartveis 20 (vinte) campos descartveis para mesa clnica 01 (uma) caixa de luvas descartveis para procedimento 01 (um) pacote de esptulas de madeira com 100 unidades 01 (um) pacote de gaze estril 12 (doze) pastas para arquivo 10 (dez) CDs gravveis, com capa individual 05 (cinco) cartuchos recarregados para impressora HP Deskjet 3550 03 (trs) espelhos bucais com cabo 03 (trs) seringas Carpule para anestesia odontolgica 03 (trs) pinas clnicas odontolgicas 01 (um) Software GoldWave, verso 4.26, da GoldWave Inc. 01 (um) Software Praat, verso 5.0.27 01 (uma) impressora jato de tinta Hp Deskjet 3550 01 (um) microfone Shure- SM-58 01 (uma) interface de udio com conexo via USB, Edirol UA-4Fx 01 (um) cabo para microfone 01 (um) pedestal de mesa para microfone 02 (dois) fones de ouvidos dinmicos 01 (uma) caixa de clipes 02 (duas) caixas de guardanapo 10 (dez) aventais descartveis 5000 (cinco mil) folhas de papel A4 Chamex Multi
4.3 Mtodo
fonoaudiolgica, os sujeitos foram agendados para a efetivao do experimento que contou com quatro fases: 1 Fase gravao da fala anterior aplicao de anestesia do nervo lingual 2 Fase aplicao da anestesia do nervo lingual 3 Fase gravao depois de constatada a efetividade da anestesia do nervo lingual 4 Fase resposta ao questionrio sobre as alteraes percebidas na fala diante da ausncia de sensibilidade unilateral da lingual
4.3.1 Das gravaes
unidirecional, com diagrama polar cardiide, resposta de freqncia de 50 Hz a 15 kHz fixado em pedestal sobre uma mesa, distncia de cerca de 15 centmetros dos lbios dos informantes. O microfone foi acoplado interface de udio UA-4Fx da Edirol, conectada via cabo USB ao notebook. Para a captura foi utilizado o programa Gold Wave, verso 4.26, em freqncia de amostragem de 22.050 Hz, 16 bits, padro mono e extenso .wav. Sendo que todas as tomadas foram efetivadas em
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Aps
definio
da
amostra,
realizadas
as
avaliaes
clnica
As gravaes foram realizadas com um microfone Shure, modelo SM-58,
uma sala da clnica odontolgica da Universidade Estadual de Feira de Santana com condies acsticas adequadas para o experimento proposto. Os participantes foram divididos em dois grupos de cinco indivduos. Para cada sujeito, foram realizadas gravaes baseadas em um protocolo de pesquisa elaborado junto rea de Fontica do Departamento de Polcia Tcnica da Bahia. As tomadas foram divididas em conjuntos de vogais e palavras (Apndice B). A escolha das palavras se baseou em termos dos quais a produo dependesse diretamente da participao da lngua, como articulador. Cada expresso foi repetida duas vezes para cada sesso, em um padro normal quanto velocidade de produo. Num primeiro momento, foram gravadas cinco vogais, do portugus brasileiro, faladas de forma isolada e sustentada. As vogais selecionadas foram /a/ (carro), / / (lebre), /i/ (pipa), / / (coral) e /u/ (tatu). Em seguida, foram gravadas as mesmas vogais, mas, nesta fase, faladas de forma sustentada e encadeada (/a i u/). Posteriormente, foram gravados, em separado, os trs grupos distintos de palavras formadas pelos mais variados fonemas com participao efetiva da lngua para as suas realizaes. Para o segundo grupo de indivduos, a gravao da leitura de um texto foi acrescentada para o estudo da fala encadeada (Apndice C).

4.3.2 Da anestesia do nervo lingual
de tcnica anestsica padro, no ambulatrio da clnica odontolgica da
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A anestesia local do nervo lingual foi aplicada, apenas do lado direito, atravs
Universidade Estadual de Feira de Santana, por um cirurgio-dentista com formao e experincia clnica em cirurgia oral. A anestesia local do nervo lingual consistiu, de acordo com a tcnica padro preconizada, na injeo de 0,8 ml de anestsico local odontolgico (Lidocana a 2% com Noradrenalina, concentrao de 1:100:000 como vasoconstrictor) na regio posterior da mandbula, na rea do terceiro molar, logo acima da linha milo-hiidea (ROBINSON; FORD; MCDONALD, 2004). A constatao da efetividade da anestesia foi realizada a partir do relato dos sujeitos e da resposta dos mesmos a estmulos com sonda odontolgica, como preconizado por Niemi et al. (2002, 2004, 2006).
4.3.3 Do questionrio
avaliar o nvel de desconforto e dificuldade da produo da fala quando da inibio funcional unilateral do nervo lingual (Apndice D). Para avaliao do nvel de desconforto sentido pelo paciente foi utilizada a gradao proposta por Frana (2001) para a quantificao do quantum doloris nas percias de danos corporais. Nesses casos o autor sugere a utilizao de nveis distribudos na seguinte escala: 1. pouco significante; 2. significante; 3. moderado; 4. importante; 5. muito importante. Alm disso, os pacientes foram orientados a indicar os principais fonemas nos quais sentiram alguma dificuldade articulatria aps a aplicao da anestesia.
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Os sujeitos da pesquisa responderam a um questionrio com o objetivo de
4.4 Critrios para anlise das gravaes
4.4.1 Anlise perceptual
gravaes realizadas nos dois momentos. Foram observados os comportamentos das falas em relao inteligibilidade, ao pitch, loudness e co-articulao. As gravaes dos termos isolados aps a aplicao da anestesia do nervo lingual foram analisadas, quanto inteligibilidade, por dois ouvintes, um perito em Fontica Forense e um perito em Odontologia Forense, a partir do mtodo de identificao por item. Este mtodo baseou-se na transcrio das amostras pelos ouvintes para posterior quantificao de acertos e erros. De acordo com Barreto e Ortiz (2008), este um mtodo confivel relacionado transferncia de informao e o mais freqentemente utilizado neste tipo de avaliao. A transcrio das falas gravadas aps a aplicao da anestesia do nervo lingual foi realizada em formulrio em folha de papel com o espao suficiente para todos os termos, em notao nica (Apndice E). O pitch, loudness e a capacidade co-articulatria foram analisados por um perito em Fontica Forense. Esses parmetros foram classificados em preservado ou alterado, ao se comparar as gravaes de antes da aplicao da anestesia do nervo lingual com as realizadas depois da aplicao. Para isso foi utilizado um
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A anlise perceptual foi realizada a partir da audio comparativa das
protocolo desenvolvido pelos pesquisadores no qual cada item foi disposto para a devida classificao aps a audio comparativa das gravaes (Apndice F). Para o segundo grupo, a fala encadeada foi analisada quanto ao ritmo, fluidez, co-articulao e velocidade de produo. Como para a anlise perceptual dos termos isolados, esses parmetros foram avaliados por um perito em Fontica Forense que os classificou em preservado ou alterado, a partir da audio comparativa das gravaes realizadas antes e depois da aplicao da anestesia do nervo lingual.
4.4.2 Anlise acstica
sibilante /s/ devido ao fato de a posio da lngua no trato vocal estar diretamente relacionada qualidade de produo das mesmas. Alm disso, as alteraes na produo desses sons determinadas pela modificao funcional dos articuladores vocais so passveis de observao, a partir da anlise dos parmetros acsticos que os caracterizam (BRAID, 2003; CATFORD, 1988; JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000; LADEFOGED, 1982).
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Decidiu-se pelo estudo acstico das cinco vogais isoladas e da fricativa
4.4.2.1 das vogais
segundo formante (F2) das vogais. Esses valores foram obtidos a partir da mdia da faixa de freqncia mais estvel e significativa para esses formantes nos espectrogramas. Para isso, foram analisados os espectrogramas gerados pelo programa de anlise de sons Praat verso 5.0.27. Os valores que apresentaram diferenas maiores que 5%, para mais ou para menos, foram destacados para comparao com os dados encontrados na anlise perceptivo-auditiva, uma vez que, de acordo com Flanagan12 (1955) apud Lyzenga e Horst (1995), diferenas nos valores dos primeiros formantes, acima desse percentual, so passveis de percepo ao ouvido humano.
4.4.2.2 da consoante fricativa
do termo, no sofrendo efeito de co-articulao de vogal predecessora e apresentarse, nos espectrogramas, menos influenciada pelos efeitos da vogal subseqente. Os parmetros escolhidos para anlise comparativa das produes da consoante sibilante /s/ foram: a localizao do pico espectral de maior amplitude, o coeficiente de assimetria (skewness), o coeficiente de curtose (kurtosis) e o centro de gravidade. De acordo com estudos anteriores, tais parmetros se mostraram os
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Foram extrados os valores de freqncia do primeiro formante (F1) e do
Foi selecionada a sibilante /s/ no incio da palavra ccero, por estar no incio
mais confiveis para a classificao e caracterizao acstica da sibilante /s/ (FORREST et al., 1988; JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000; NIEMI et al., 2006) A localizao do pico espectral foi feita com base na metodologia utilizada por Jongman, Wayland e Wong (2000) a partir da anlise de uma janela de 40 milisegundos (ms), selecionada no centro do rudo fricativo. O valor do pico espectral, em Hertz (Hz), foi encontrado analisando-se tanto curvas de FFT (Fast Fourier Transform) quanto de LPC (Linear Predictive Coding), para confirmao da localizao. Os valores do coeficiente de assimetria, coeficiente de curtose e centro de gravidade foram extrados a partir de curvas de FFT baseadas em uma janela dos 50 ms anteriores ao centro do rudo fricativo com o intuito de restringir os efeitos de co-articulao determinados pela vogal subseqente (JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000; NIEMI et al., 2006). De acordo com Jongman, Wayland e Wong (2000), a anlise dos momentos espectrais pode ser baseada em uma ou vrias regies do sinal de fala. Sendo que, os perodos anteriores do rudo fricativo so melhores para a caracterizao da sibilante /s/.
4.5 Procedimentos estatsticos
avaliao perceptual, e quantitativa, dos dados obtidos do estudo acstico computadorizado e do questionrio aplicado. Para a comparao das mdias dos valores obtidos na anlise acstica, para o grupo, nos dois momentos (antes e
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No estudo foram realizadas as anlises qualitativa, dos dados relativos
depois da aplicao da anestesia) foi utilizado o teste de postos com sinal de Wilcoxon, com nvel de significncia definido em 0,05, aplicado com o auxlio do Programa SPSS for Windows, verso 9.013. O teste de postos com sinal de Wilcoxon um teste estatstico no paramtrico que considera os valores das diferenas entre dados amostrais emparelhados, em amostras dependentes, sem a exigncia de que os dados tenham uma distribuio normal. Esse teste possibilita o estudo comparativo entre grupos compostos por grandes ou pequenas amostras, desde que apresentem dados dependentes (emparelhados), fornecendo informaes que permitam aceitar ou rejeitar a hiptese nula, a depender do nvel de significncia escolhido (SIEGEL; CASTELLAN JR, 2006). As hipteses nula e alternativa podem ser generalizadas como: H0: as duas amostras provm de populaes com a mesma distribuio H1: as duas amostras provm de populaes com distribuies diferentes
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SPSS for Windows verso 9.0. SPSS Inc.; 1999.
5 RESULTADOS
5.1 Da anlise perceptivo-auditiva
auditivos definidos para o estudo dos sons de fala gravados antes e depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. Nenhum erro de transcrio dos termos foi encontrado durante a anlise da inteligibilidade dos fonemas. Todos os termos foram passveis de perfeita identificao por parte dos ouvintes, sem qualquer registro de alterao do significado das palavras, quando analisados aps a aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. A anlise comparativa das gravaes dos termos selecionados, realizadas nos dois momentos, demonstrou a preservao do pitch, loudness e da capacidade co-articulatria em todos os informantes. A produo dos sons obedeceu aos padres individuais, sem qualquer modificao perceptvel. O estudo da fala encadeada demonstrou ainda a manuteno do ritmo, fluidez, co-articulao e velocidade de fala dos falantes. Todos os locutores puderam estabelecer uma seqncia de segmentos, sem a necessidade de interrupes para ajustar o posicionamento da lngua aps a anestesia unilateral do nervo lingual. Alm disso, as relaes de passagem entre os diversos fonemas dos sujeitos pesquisados individualmente foram mantidas, em ambos os momentos, segundo as caractersticas pessoais, sem qualquer alterao determinante de prejuzo funo fontica.
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No foram observadas quaisquer diferenas nos parmetros perceptivo-
5.2 Da anlise acstica
5.2.1 Vogais isoladas
unilateral do nervo lingual para os dez informantes esto dispostos nos quadros 5.1 e 5.2. Esto grifados aqueles que apresentaram diferenas mnimas significativas, passveis de percepo ao ouvido humano, de acordo com Flanagan14 (1955) apud Lyzenga e Horst (1995) e como preconizado por Niemi et al. (2002, 2004). Em azul esto os que apresentaram aumento perceptualmente significante e, em amarelo, os que apresentaram diminuio significativa dos valores.
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das cinco vogais isoladas /a, / , /i/, /

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Os valores absolutos do primeiro formante (F1) e do segundo formante (F2) e /u/ gravadas antes e depois da anestesia
F1 V01 V02 V03 V04 V05 V06 V07 V08 V09 V10
A 648,5 698,5 761 777 785 792,5 730 778,5 751,5 839
D 593,5 722 812,5 745,5 789,5 790,5 715 798 819 861
A 540,5 616,5 476,5 561 542 443,5 513 525,5 531 505
D 511,5 605 500 556 549 475,5 500,5 477 561,5 526,5
A 311,5 264,5 286 296 266,5 246,5 264 229,5 270 244
D 290 253,5 306,5 284,5 269,5 253,5 270 245 270 309
Quadro 5.1 - Apresentao do formante F1 das vogais /a/, / , /i/, / e /u/ antes e depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. Os valores com diferenas mnimas perceptveis ao ouvido humano esto grifados em amarelo, se diminudos e, em azul, se aumentados
F2 V01 V02 V03 V04 V05 V06 V07 V08 V09 V10
A 1645 1632 1964,5 1758 1869 443,5 1806 2026 1870 1975
D 1613 1684 2014,5 1762,5 1820 475,5 1870 2118,5 1998 1946,5
A 1856 2081 2308 2263,5 2236 246,5 2251,5 2495,5 2297,5 2222
D 1931 2073 2343 2133 2189 253,5 2274,5 2462 2274,5 2212
Quadro 5.2 - Apresentao do formante F2 das vogais /a/, / , /i/, / e /u/, antes e depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. Os valores com diferenas mnimas perceptveis ao ouvido humano esto grifados em amarelo, se diminudos e, em azul, se aumentados
Esto destacados nos quadros 5.3 e 5.4 os fones que apresentaram diferenas mnimas significativas nos valores de F1 e F2 entre os dois momentos (antes e depois da anestesia), de acordo com o postulado por Flanagan15 (1955) apud Lyzenga e Horst (1995) e preconizado por Niemi et al. (2002, 2006). Alm disso, so apresentados, nesses quadros, os valores percentuais das diferenas.
15
e d
/a/ A D 1134 1075 1265 1260 1418,5 1419 1293 1281,5 1389,5 1366,5 792,5 790,5 1331,5 1347 1412,5 1445,5 1362,5 1415,5 1363 1361
/ /
/i/
/ / A D 957 924 991 980 1061,5 942,5 1036 992,5 1039,5 1024 487 519,5 996,5 961,5 910 964 983 979 902,5 930
e v
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/a/
/ /
/i/
/ A 545 577 576 611,5 578,5 487 595,5 543 604,5 526,5
/ D 538,5 501,5 515,5 589,5 554,5 519,5 569 533,5 601,5 543,5 A 353 331 331,5 325,5 315 279 313,5 291 334,5 281,5
/u/ D 337,5 325,5 342 334 342 319,5 315,5 311,5 351,5 291,5
/u/ A D 759 787 759 792 791 795,5 610,5 642 776 744,5 279 319,5 793,5 765 776,5 818,5 765 737,5 743 677
-8,0 6,7
-6,9 7,1 -5,7 7,2 -9,2 5,7 6,7 26,0 -13,0 10,0 8,5 14,5 7,0
6,6
8,9
Quadro 5.3 - Destaque das diferenas mnimas significativas de F1, em porcentagem, entre os dois momentos (antes e depois da anestesia), de acordo com Flanagan (1955)
6,8
-5,7 6,8 5,9 6,8 8,8 14,6
Quadro 5.4 - Destaque das diferenas mnimas significativas de F2, em porcentagem, entre os dois momentos (antes e depois da anestesia), de acordo com Flanagan (1955)
As diferenas se apresentaram de forma extremamente varivel quanto aos fonemas e formantes nos indivduos. Para o primeiro formante, os fonemas /a/, / /,

e /u/ mostraram diferenas mnimas perceptveis em 30% dos informantes e o
fonema /i/ apresentou essas diferenas em 50% dos informantes. Para o segundo
Diferenas em F2 antes e depois da anestesia (%) V01 V02 V03 V04 V05 V06 V07 V08 V09 V10
/a/
/ /
/i/
/ /
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Diferenas em F1 antes e depois da anestesia (%) V01 V02 V03 V04 V05 V06 V07 V08 V09 V10
/a/
/ /
/i/
/ /
/u/
/u/
formante, os fonemas /a/, / / e /i/ apresentaram diferenas mnimas perceptveis em 10% dos locutores e os fonemas /o/ e /u/ em 20% dos casos. Posteriormente, foram produzidos grficos de disperso com os valores mdios do primeiro formante (F1) e do segundo formante (F2) das cinco vogais

isoladas /a/, / , /i/, /

lado direito. Estes grficos esto apresentados individualmente, para a percepo dos efeitos particulares da perda de sensibilidade em um dos lados da lngua nas freqncias dos formantes (Figura 5.1). possvel notar as diferenas mnimas perceptveis destacadas anteriormente ao se comparar os grficos individuais de disperso.
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e /u/ gravadas antes e depois da anestesia do nervo lingual do
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Figura 5.1 - Grficos individuais de disperso dos dez sujeitos, representando os valores dos formantes F1 e F2 das vogais /a/, / /, /i/, / / e /u/ e a comparao entre os espaos das vogais antes e aps a anestesia do nervo lingual
objetivo de comparar estatisticamente os dois grupos (antes e depois da anestesia) atravs do teste dos postos com sinal de Wilcoxon. Com o nvel de significncia de 0,05, no foram observadas diferenas estatisticamente significantes entre os dois grupos (antes e depois) tanto para F1 (p = 0,646), quanto para F2 (p = 0,508).
5.2.2 Fricativa sibilante /s/
produes da consoante sibilante /s/: a localizao do pico espectral de maior amplitude, o coeficiente de assimetria (skewness), o coeficiente de curtose
(kurtosis) e o centro de gravidade. Realizou-se a comparao dos parmetros acsticos selecionados para a caracterizao do rudo fricativo, obtidos antes e depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. A anlise estatstica comparativa foi realizada atravs do teste dos postos com sinal de Wilcoxon, com nvel de significncia definida em 0.05.
5.2.2.1 pico espectral
dos grficos de curvas de FFT (Fast Fourier Transform) e de LPC (Linear Predictive
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Foram calculados os valores mdios de F1 e F2 para cada indivduo com o
Foram escolhidos como parmetros acsticos para anlise comparativa das
Os valores absolutos do primeiro pico espectral, obtidos a partir da anlise
Coding) do som da consoante sibilante /s/, antes e depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual, esto dispostos na tabela 5.1. No grupo pesquisado, observou-se a conservao dos valores do primeiro pico espectral nas faixas de freqncias mais altas (acima de 4000 Hz), caracterstica da estridncia e sibilncia dessa consoante.
no apresentaram diferena estatisticamente significante quanto localizao do primeiro pico espectral (p = 0,386).
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Tabela 5.1 - Valores do primeiro pico espectral, extrados dos espectrogramas da sibilante /s/ dos informantes
Primeiro pico espectral (hz) Antes V01 V02 V03 V04 V05 V06 V07 V08 V09 V10 Mdias 5079,0 6104,5 4854,5 5203,5 5811,0 5357,5 4959,5 5023,5 5895,5 6448,5 5473,7 Depois 5009,0 5761,0 4939,0 5651,5 5786,0 5851,0 5761,0 5338,0 6080,0 5522,0 5569,85
Com nvel de significncia de 0,05, as mdias dos grupos (antes e depois)
5.2.2.2 centro de gravidade
baseadas em uma janela dos 50 ms anteriores ao centro do rudo fricativo, mantiveram-se nas altas faixas de freqncias (acima de 3500 Hz) para todos os indivduos pesquisados, nos dois momentos avaliados (antes e depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual) (Tabela 5.2).
no apresentaram diferena estatisticamente significante quanto localizao do centro de gravidade (p = 0,646).
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Os valores do centro de gravidade, extrados a partir de curvas de FFT
Tabela 5.2 - Valores do centro de gravidade, extrados dos espectrogramas da sibilante /s/ dos informantes
Centro de gravidade (hz) Antes V01 V02 V03 V04 V05 V06 V07 V08 V09 V10 Mdias 5480,5 6205,0 4905,0 5042,5 6161,0 6303,0 5067,5 5749,0 5322,5 6271,5 5650,7 Depois 5872,0 5483,0 5770,5 5496,0 5554,5 6110,5 5561,5 5186,5 5343,0 5666,0 5604,3
5.2.2.3 coeficiente de curtose
baseadas em uma janela dos 50 ms anteriores ao centro do rudo fricativo, mantiveram-se positivos em todos os indivduos, antes e depois da anestesia do nervo lingual (Tabela 5.3).
no apresentaram diferena estatisticamente significante quanto ao coeficiente de curtose (p = 0,799).
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Os valores do coeficiente de curtose, extrados a partir de curvas de FFT
Tabela 5.3 - Valores do coeficiente de curtose extrados dos espectrogramas da sibilante /s/ dos informantes
Coeficiente de curtose Informante V01 V02 V03 V04 V05 V06 V07 V08 V09 V10 Mdias Antes 0,190 0,300 2,090 2,890 1,130 0,900 0,430 0,560 0,795 2,600 1,188 Depois 0,535 1,025 1,405 2,483 0,130 1,840 1,950 0,900 0,500 2,250 1,301
5.2.2.4 coeficiente de assimetria
baseadas em uma janela dos 50 ms anteriores ao centro do rudo fricativo, mantiveram-se negativos, tanto antes quanto depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual (Tabela 5.4).
apresentaram diferena estatisticamente significante, quanto ao coeficiente de assimetria (p = 0,445).
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Os valores do coeficiente de assimetria, extrados a partir de curvas de FFT
Tabela 5.4 - Valores do coeficiente de assimetria, extrados dos espectrogramas da sibilante /s/ dos informantes.
Coeficiente de assimetria Informante V01 V02 V03 V04 V05 V06 V07 V08 V09 V10 Mdias Antes -0,210 -1,030 -0,240 -0,705 -1,020 -0,305 -0,175 -0,335 -0,385 -1,035 -0,528 Depois -0,395 -1,025 -0,210 -0,785 -0,745 -0,200 -2,495 -0,050 -0,415 -0,265 -0,592
Com nvel de significncia de 0,05 as mdias dos grupos (antes e depois) no
5.3 Do questionrio
sentir algum incmodo na produo da fala aps a inibio funcional unilateral do nervo lingual. Em relao ao nvel, os trs classificaram como moderado o incmodo gerado pelas alteraes na articulao dos sons aps aplicao da anestesia do nervo lingual. Sendo que as dificuldades na articulao dos fonemas relacionaramse ao /s/, no caso dos sujeitos 04 e 07; ao /t/ para os sujeitos 04 e 05; e ao fonema / / (chiado) para o voluntrio 07.
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Dos dez participantes questionados, os sujeitos 04, 05 e 07 (30%) relataram
6 DISCUSSO
cientfica ou tcnica, com o objetivo de expor a verdade relacionada a uma determinada situao ou anlise (EISELE; CAMPOS, 2003; VANRELL, 2002). De acordo com Tourinho Filho (2002), os exames periciais se fazem de notvel relevncia, porquanto, esclarecem, elucidam e aclaram a compreenso de algum fato ou circunstncia. E, para a realizao de tais exames, necessrio que o perito tenha conhecimentos sobre a legislao e as formalidades jurdicas necessrias funo. Neste sentido, o perito deve fornecer elementos de convencimento seguros e adequados sobre o fato que se pretende demonstrar autoridade requisitante. A percia relacionada ao sistema estomatogntico competncia do perito em Odontologia Legal, pois este profissional possui, alm dos conhecimentos tcnicocientficos, os conhecimentos jurdicos necessrios s lides judiciais (GRANJEIRO, 2007). Dentre as percias de competncia do odontolegista esto aquelas cujo objetivo avaliar os danos que acometem o sistema estomatogntico. Esses danos, como visto, podem advir principalmente de traumas decorrentes de acidentes ou de violncia pessoal. Ultimamente, o nmero de processos, em mbito odontolgico, envolvendo erros profissionais determinantes de algum prejuzo integridade biopsquica da pessoa, tem aumentado exponencialmente (DE PAULA, 2007; LYDIATT, 2003; VANRELL, 2002).
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A percia um processo especial de comprovao, prova ou demonstrao
com que o indivduo interage e as funes realizadas pelos diversos rgos, aparelhos e sistemas do corpo humano (BOUCHARDET, 2006; FRANA, 2001). Dentre as funes nas quais o sistema estomatogntico tem participao fundamental, a funo fontica adquire relevncia especial dada a sua
imprescindibilidade na configurao e manuteno das relaes sociais. A atuao do perito odonto-legal indispensvel para a considerao diagnstica, avaliao da extenso do dano, estabelecimento de nexo de causalidade e at mesmo na oferta de elementos teis apreciao da culpa (BOUCHARDET, 2006). De acordo com Vanrell (2002), na avaliao dos danos corporais, no possvel ao perito definir valores realmente adequados a quaisquer partes do corpo humano que tenham sido prejudicadas. Isto porque cada indivduo um ser raro e exclusivo, podendo ser considerado um milagre biolgico que no permite qualquer avaliao. Eisele e Campos (2003) re-afirmam ainda que o percentual definido por um mdico-legista e, analogamente, um odontolegista no pode substituir ou ser mais informativo que uma boa descrio das caractersticas evolutivas das leses. Segundo os autores, apesar das taxas percentuais serem extremamente cmodas aos operadores do direito, deve-se evitar a simplificao dos dados do exame exclusivamente a tais valores. Neste sentido, a avaliao da funo fontica relacionada perda de sensibilidade dos dois teros anteriores da lngua, devido inibio da funo sensitiva do nervo lingual, unilateralmente, baseou-se na descrio das alteraes s propriedades perceptuais e acsticas dos sons gravados. Especialmente por ser a funo fontica extremamente complexa, dependente da interao de diferentes
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Esse prejuzo pode envolver o organismo, o plano psquico, o meio ambiente
sistemas e articuladores para a adequada execuo da fala (LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). A amostra definida para a realizao da pesquisa, composta de dez sujeitos voluntrios, entre os acadmicos do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Feira de Santana, baseou-se na convenincia. Foi decidido convidar acadmicos devido familiarizao com investigaes cientficas, facilitando a participao na pesquisa. Alm disso, a composio da amostra exigiu a maior homogeneidade possvel dos sujeitos em relao funo fontica. Isto porque os aspectos dialetais de carter regional e social influenciam na variao da qualidade de vogais e consoantes (BRAID, 2003). Dessa forma, com base nos estudos anteriormente realizados, optou-se por trabalhar com indivduos do sexo masculino, adultos jovens e de mesma origem regional (NIEMI et al., 2002, 2004, 2006). Sendo que, a pequena amostra utilizada permitiu obter concluses exclusivas para o grupo pesquisado por conta das grandes particularidades individuais relacionadas funo fontica. A simulao da leso do nervo lingual, atravs da aplicao de anestsico local, teve como fundamento a possibilidade de se comparar a fala, do mesmo indivduo, produzida normalmente, com a produo realizada sob inibio da funo sensorial temporria. Essa metodologia foi preconizada por Niemi et al. (2002, 2004, 2006) ao se estudar as alteraes da fala em finlandeses com alterao de sensibilidade do nervo lingual. E, como postulado, por Lustig e Zusman (1999), a anestesia em Odontologia um procedimento extremamente seguro, desde que os preceitos relacionados realizao da tcnica sejam respeitados. importante fazer referncia s limitaes da simulao da leso do nervo lingual atravs da tcnica anestsica. H que se destacar as diversas variaes que
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as leses do nervo lingual podem assumir. Alm do aspecto temporrio inerente grande parte dessas leses, as diferentes manifestaes como, por exemplo, a dor presente nos casos das disestesias, no foram abordadas no estudo. Do ponto de vista prtico, a simulao realizada no experimento se relacionou s situaes em que h ausncia da percepo a qualquer estmulo nocivo ou no nocivo dos dois teros anteriores de um dos lados da lngua. A seleo dos termos para a avaliao da funo fontica baseou-se em um protocolo definido pela rea de Fontica Forense do Departamento de Polcia Tcnica da Bahia. O protocolo desenvolvido para a pesquisa procurou separar termos para os quais a lngua tem participao, direta ou indireta, na produo. Foram escolhidas, para as gravaes, cinco vogais isoladas, cinco vogais sustentadas e ditongos, alm de termos formados por consoantes: fricativas alveolares /s/ e /z/ e palatais /j/, / / (xarope); plosivas alveolares /d/ e /t/, bilabiais /p/
g 'f
e /b/ e velares /k/ e /g/; nasais alveolar /n/ e palatal /
aproximantes laterais alveolares /l3/ (calha) e /l/; e vibrante alveolar /r/. A avaliao perceptivo-auditiva, a partir da anlise da inteligibilidade e dos parmetros pitch, loudness e padro de articulao, possibilitou perceber a manuteno, por parte dos informantes, das propriedades fono-articulatrias, mesmo aps a aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. Ao se analisar as gravaes das vogais isoladas, sustentadas e ditongos foi observado o comportamento do posicionamento da lngua quanto anterioridade e altura, bem como quanto articulao e inteligibilidade das vogais e tambm das semivogais, no caso dos ditongos. A anlise auditiva demonstrou no haver qualquer alterao perceptualmente significativa na produo das vogais faladas isoladamente ou de forma sustentada, quando comparados os dois momentos das
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(ninho); lquidas laterais e
gravaes.
invariavelmente, nas duas situaes analisadas. Alm disso, o movimento de transio da vogal para a semivogal, na realizao do ditongo, tambm foi mantido nas duas situaes, uma vez que no se verificou variao na qualidade dos fones produzidos. Tais resultados foram diferentes dos encontrados por Niemi et al. (2002). Estes pesquisadores concluram que a distoro da funo do nervo lingual tem efeitos importantes na produo das vogais. Para eles, algumas das modificaes so to considerveis que podem ser detectadas perceptualmente. Para a perfeita produo das consoantes fricativas labiodentais /f/ e /v/ necessrio o recuo da lngua (BRAID, 2003; RUSSO; BEHLAU, 1993). No houve alterao na qualidade de som dessas fricativas, portanto o recuo da lngua foi satisfatoriamente mantido. No caso das consoantes fricativas palatais /j/, / / (xarope), o dorso da lngua do locutor deve estar prximo ou em contato com o palato (CATFORD, 1988). A lngua se comportou de maneira tal que no houve modificao na qualidade de produo desses sons. Indicando que a aproximao do dorso da lngua no palato ocorreu do modo previsto nas duas situaes. Para a realizao das consoantes plosivas bilabiais /p/ e /b/ imprescindvel que a lngua mantenha-se em posio abaixada na cavidade oral, com a obstruo total dos lbios passagem da corrente de ar e liberao abrupta da mesma (LADEFOGED, 1982; LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996). A avaliao perceptual permitiu perceber que a lngua se comportou da mesma forma nas duas gravaes realizadas.
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O observado foi justamente a manuteno da atividade da lngua,
dentes anteriores ou alvolos dentrios anteriores. Aps o bloqueio da passagem do ar pela lngua e pelo fechamento velofarngeo, ocorre a liberao abrupta da corrente de ar levando exploso (BRAID, 2003; BRESSMAN et al., 2004; RUSSO; BEHLAU, 1993). A articulao se deu de modo satisfatrio nas duas situaes, uma vez que no houve modificao perceptvel na qualidade dos sons produzidos. Na produo das consoantes plosivas velares /k/ e /g/ necessria a aproximao entre a lngua e o vu palatino (BRAID, 2003). O que ocorreu de forma satisfatria nas duas situaes. Para as consoantes nasais alveolar /n/ e palatal / / (niNHo) necessria a combinao da obstruo total do canal bucal pela lngua com uma posio rebaixada do vu palatino para a passagem livre do ar pela cavidade nasal (BRAID, 2003; LADEFOGED, 1982; RUSSO; BEHLAU, 1993). Na pesquisa realizada, a obstruo pela lngua passagem do ar foi mantida da mesma forma nas duas situaes, uma vez que no houve qualquer modificao perceptvel. As consoantes lquidas laterais aproximantes /l3/ (caLHa) e /l/ so formadas a partir da abertura considervel do trato vocal com a constrio produzida pelo contato da lngua com a regio dos alvolos dentrios superiores anteriores, com a corrente de ar passando entre a lngua e as mucosas julgais (BRAID, 2003; RUSSO; BEHLAU, 1993). Nos testes perceptivos realizados foi possvel perceber que a lngua se posicionou de forma adequada, uma vez que permitiu a passagem do ar apenas pela regio lateral da cavidade oral, produzindo as consoantes laterais de forma idntica nas duas situaes (antes e depois da aplicao da anestesia).
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Nas consoantes plosivas alveolares /t/ e /d/, a lngua articula-se com os
controle no movimento vibratrio da ponta da lngua, e a manuteno desse movimento para a concretizao do mesmo (BRAID, 2003). Esse controle foi mantido nas duas situaes pesquisadas j que a qualidade dos fones tambm foi a mesma durante as duas realizaes. Para a realizao das consoantes fricativas alveolares /s/ e /z/ h necessidade de grande controle no posicionamento da ponta da lngua enrijecida prximo aos incisivos (BRAID, 2003; CATFORD, 1988; LIEBERMAN; BLUMSTEIN, 1996; RUNTE et al., 2001; RUSSO; BEHLAU, 1993). Nas gravaes analisadas, pode-se deduzir que a lngua se manteve ajustada na posio necessria perfeita emisso dos sons fricativos alveolares nos dois momentos analisados. Para a fala encadeada, a anlise perceptual procurou analisar a fluidez, a coarticulao e a velocidade de fala. A fluidez a capacidade de reproduzir uma cadeia de sons sem interrupes, com facilidade ou sem a necessidade de parar para corrigir o articulador. Essa capacidade foi mantida, pois os falantes puderam estabelecer uma seqncia de segmentos sem interrupes para ajustar o posicionamento da lngua. A co-articulao o fenmeno que ocorre em decorrncia da realizao simultnea dos diversos sons durante a fala encadeada. Esta normalmente acontece como uma cadeia de sons produzidos de modo seqencial e dinmico j que os sons no so realizados separadamente de fone para fone, seja vogal-consoante ou vogal-vogal (BRAID, 2003; CATFORD, 1988; RUSSO; BEHLAU, 1993). Na anlise perceptual realizada foi possvel perceber a manuteno dessa capacidade, uma vez que as mudanas entre os diversos fonemas dos sujeitos pesquisados obedeceram aos padres individuais, sem qualquer modificao perceptvel.
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A realizao dos sons da consoante lquida vibrante /r/ exige um grande
em realizar as articulaes necessrias produo dos sons, sem que precise se esforar alm do necessrio. Isto porque, caso o locutor apresente dificuldade considervel na movimentao dos articuladores, e, h que se enfatizar a lngua, precisar despender maior energia e, conseqentemente, executar a funo fontica em menor velocidade que o usual. Os resultados evidenciaram a preservao da velocidade das execues fonticas dos informantes, mesmo aps a inibio da sensibilidade unilateral da lngua. A anlise acstica das gravaes fundamentou-se no estudo das vogais isoladas e da sibilante fricativa /s/. Esses fonemas foram selecionados por se apresentarem, na literatura pesquisada, como os mais susceptveis a qualquer mudana de qualidade decorrente de alguma modificao na capacidade articulatria da lngua (LEE et al., 2002; MCCORD; FIRESTONE; GRANT, 1994; NIEMI et al., 2002, 2004, 2006; RUNTE et al., 2001). As vogais selecionadas para o estudo acstico foram as cinco vogais mais comumente utilizadas no portugus brasileiro, para que os informantes no tivessem qualquer dificuldade na execuo. Dessas vogais, foram extrados e analisados os valores dos primeiro e segundo formantes, por se mostrarem, em diversos estudos, como os parmetros mais adequados para a caracterizao acstica das mesmas (CATFORD, 1988; LADEFOGED, 1982; LAVER, 1994; NIEMI et al., 2002, 2004). De acordo com os diversos autores pesquisados, o valor do primeiro formante relacionase posio vertical da lngua, sendo inversamente proporcional a esse padro, ou seja, quanto maior o valor do formante, em posio mais baixa est a lngua e viceversa. J o segundo formante relaciona-se posio ntero-posterior da lngua, de
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A velocidade da fala depende, entre outros fatores, da facilidade do falante
forma diretamente proporcional, ou seja, quanto maior o valor do segundo formante, mais anteriorizada se encontra a lngua. A anlise dos quadros 5.3 e 5.4 demonstrou haver diferenas mnimas perceptualmente significativas, especficas para os indivduos, ao se considerar o postulado por Flanagan16 (1955) apud Lyzenga e Horst (1995) e preconizado por Niemi et al. (2002, 2004). Por outro lado, ao se analisar os valores absolutos de F1 e F2, apresentados nos quadros 5.1 e 5.2, respectivamente, expressos, em valores mdios, nos grficos individuais de disperso, possvel perceber a manuteno, comparados os dois momentos, dos valores dos formantes em faixas de freqncias caractersticas das vogais faladas pelos locutores. Alm disso, quando as mdias dos valores individuais de F1 e F2 para os grupos foram comparadas, no apresentaram diferenas estatisticamente
significantes. Corroborando com o observado na anlise perceptivo-auditiva das vogais por indivduo, cuja averiguao no demonstrou qualquer alterao na qualidade dos fones produzidos, mesmo aps a aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. Ademais, nenhum indivduo relatou, no questionrio aplicado, qualquer dificuldade em relao produo das vogais, quando da inibio unilateral da funo sensitiva do nervo lingual. Apesar de alguns estudos encontrados discutirem as diferenas mnimas dos valores de formantes perceptveis ao ouvido humano (LYZENGA; HORST, 1995; NIEMI et al., 2002, 2004), no foram achados estudos que abordassem diferenas nesses parmetros determinantes de prejuzos reais qualidade dos sons das vogais. Expe-se como limitao ao presente estudo a dificuldade em se estabelecer quais, de fato, seriam as diferenas que resultariam em tal prejuzo.
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definidos na literatura como sendo os mais fidedignos para a caracterizao do espectro desse fone e diferenciao articulatria fundamentada nesse tipo de estudo (FORREST et al., 1988; JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000; NIEMI et al., 2006). Sendo assim, buscou-se oferecer informaes que permitissem caracterizar os espectrogramas analisados como pertencentes ao fone sibilante /s/. Foram analisados os valores do primeiro pico espectral em grficos baseados em LPC e FFT, alm do centro de gravidade, do coeficiente de curtose e do coeficiente de assimetria extrados dos grficos baseados em FFT, produzidos a partir dos espectrogramas da consoante sibilante /s/. De acordo com Jongman, Wayland e Wong (2000), a sibilante fricativa /s/ apresenta o formato espectral bem definido, com primeiro pico de energia localizado nas freqncias mais altas, acima dos 4000 Hz. No grupo pesquisado, de acordo com a tabela 5.1, observou-se a conservao dos valores do primeiro pico espectral nas faixas de freqncias mais altas, caracterstica da estridncia e sibilncia dessa consoante. O resultado foi confirmado pela comparao estatstica do grupo antes e depois da anestesia unilateral do nervo lingual que no demonstrou diferena significante entre os dois momentos. De acordo com Niemi et al. (2006) e Samczuk (2004), o centro de gravidade representativo da regio de concentrao de energia no espectro do som, devendo, na consoante sibilante /s/ apresentar valores nas altas faixas de freqncia, acima dos 3500 Hz. Na tabela 5.2 possvel verificar a manuteno dos valores do centro de gravidade nas altas faixas de freqncias para todos os indivduos pesquisados nos dois momentos avaliados.
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A anlise acstica da consoante sibilante /s/ foi baseada nos parmetros
com picos bem definidos (FORREST et al., 1988; JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000). Tal fato foi justamente constatado ao se analisar os espectrogramas das gravaes realizadas. A tabela 5.3 evidencia a manuteno dos valores positivos dos coeficientes de curtose em todos os indivduos, antes e depois da anestesia do nervo lingual. O que foi confirmado ao se comparar estatisticamente os momentos, pois esta anlise demonstrou no haver diferenas significantes entre eles. Do ponto de vista fontico, o coeficiente de assimetria relaciona-se inclinao geral dos grficos de distribuio de energia. Para a sibilante /s/ esperase valores mais negativos para esse coeficiente, uma vez que h maior concentrao de energia nas freqncias mais altas (JONGMAN; WAYLAND; WONG, 2000). De acordo com os dados apresentados na tabela 5.4, os valores do coeficiente de assimetria mantiveram-se negativos, tanto antes quanto depois da aplicao da anestesia unilateral do nervo lingual. Alm disso, quando os valores do grupo foram comparados em relao aos momentos (antes e depois da aplicao) no demonstraram diferenas estatisticamente significativas. Para Niemi et al. (2006), o mecanismo compensatrio para a produo da consoante sibilante /s/, nos casos de disfuno sensorial da lngua, extremamente dependente do indivduo. Os resultados encontrados no grupo estudado demonstraram a conservao da capacidade compensatria dos movimentos da lngua, diante da deficincia sensorial unilateral, por todos os indivduos. Apesar de trs dos informantes terem declarado desconforto em relao produo da fala aps a anestesia do nervo lingual, nenhum deles apresentou qualquer alterao perceptual na qualidade dos sons produzidos. A anlise acstica permitiu a verificao objetiva dessa manuteno nas propriedades dos sons.
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A sibilante /s/ apresenta valores de curtose positivos, indicando um espectro
especificamente, quanto ao desconforto relacionado produo da fala. No restando dvidas de que a inibio da funo sensorial do nervo lingual gera um incmodo considervel, independente da funo fontica, devido sensao de formigamento e dormncia do lado anestesiado da lngua. As limitaes apontadas neste trabalho traduzem-se na impossibilidade de generalizar as concluses do estudo apresentado para a populao em geral ao se tratar dos danos fonticos relacionados a leses do nervo lingual. No se deve desconsiderar, no entanto, o potencial contributivo das informaes apresentadas no sentido de aproximar as metodologias utilizadas na anlise da fala com as percias que envolvem o dano fontico. A avaliao de danos funo fontica um campo extremamente carente de pesquisas e que necessita ser desenvolvido no mbito da Odontologia Legal e das reas afins. A realizao de novos trabalhos abordando os mtodos de avaliao da funo fontica premente. Assim como so necessrios mais estudos sobre a repercusso de intercorrncias odontolgicas e danos ao sistema estomatogntico na produo da fala. Estudos progressivos devem ser estimulados no sentido de oferecer informaes teis aos processos judiciais que envolvam danos integridade pessoal com repercusso na produo da fala, e, conseqentemente, nas relaes sociais humanas.
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importante
ressaltar
que
os
informantes
foram
questionados,
7 CONCLUSES
indivduos pesquisados aps a aplicao da anestesia, no houve dano fontico resultante da inibio funcional unilateral do nervo lingual; As diferenas mnimas perceptveis encontradas nos sujeitos da pesquisa,
com base nos referenciais sugeridos na literatura para os valores dos formantes das vogais, no implicaram em diferenas na qualidade dos fonemas falados pelos sujeitos da pesquisa; Apesar de alguns indivduos relatarem dificuldades na produo de
determinados fonemas, as anlises das gravaes de suas falas demonstraram no haver nenhuma diferena significativa entre os dois momentos; A avaliao forense dos danos funo fontica deve estar embasada numa
anlise que deve incluir, entre os mtodos, os estudos acstico e perceptivoauditivo. Sendo extremamente importante a interpretao criteriosa dos resultados apresentados pela anlise acstica, uma vez que imprescindvel a observao das reais repercusses destes resultados sobre a qualidade dos sons produzidos.
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Uma vez que no foram encontradas modificaes na qualidade das falas dos
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APNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
resultante de leses do nervo lingual. O objetivo da pesquisa avaliar as alteraes da fala causadas por mudanas na sensao da lngua. Utilizaremos como procedimento a gravao de algumas palavras antes e aps a realizao da aplicao de pequena quantidade de anestesia local para diminuio temporria da sensao na regio anterior da lngua apenas do lado anestesiado. Alm disso, o voluntrio responder a um questionrio sobre as mudanas da voz sentidas por ele durante o perodo de diminuio de sensibilidade da lngua. Esse perodo de diminuio de sensibilidade pode variar de 60 a 180 minutos. A participao nesse estudo contribuir para o esclarecimento de questes relativas a alteraes da fala que podem advir de uma leso do nervo da lngua, especialmente as decorrentes de alguns tratamentos cirrgicos odontolgicos. Este estudo permitir melhor reflexo sobre as modificaes e servir de fonte de informao para questes judiciais e cientficas futuras envolvendo essas situaes. Para participar da pesquisa, o participante passar por uma avaliao clnica e fonoaudiolgica para excluir quaisquer contra-indicaes de anestesia ou alteraes na fala que possam interferir nos resultados da pesquisa. Apesar da pequena quantidade de anestsico utilizado, entre os possveis inconvenientes decorrentes da aplicao anestsica a ser utilizada incluem-se, no estando limitados a estes: - formao de equimose no local da aplicao, reversvel dentro de poucos dias; - formao de pequeno edema localizado na regio da injeo, reversvel dentro de horas; - incmodo durante a aplicao do anestsico. O voluntrio ser informado quanto aos resultados das avaliaes, tendo a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer
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DANO FONTICO RESULTANTE DE LESES DO NERVO LINGUAL
Voc est sendo convidado a participar da pesquisa intitulada Dano fontico
dvida acerca dos procedimentos, riscos, benefcios e outros assuntos relacionados com a pesquisa. O voluntrio ter a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem a necessidade de expor as razes. Toda informao obtida decorrente desse projeto de pesquisa far parte do seu pronturio de pesquisa e ficar em sigilo de informao. O nome do participante ser preservado nos resultados ou informaes que forem utilizados para fins de publicao cientfica. Fica claro que o sujeito pode a qualquer momento retirar seu
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa, ciente de que todas as informaes prestadas tornaram-se confidenciais e guardadas por fora de sigilo profissional. Este documento ser assinado em duas vias sedo que voc receber uma delas, onde consta o telefone e o endereo institucional do pesquisador principal, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento.
Endereo Institucional do Pesquisador Principal Faculdade de Odontologia da USP, Departamento de Odontologia Social, Avenida Professor Lineu Prestes, n 2227, Cidade Universitria, CEP: 05508000 - So Paulo / SP. Telefone Institucional: (11) 3091-7717
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Prof. Rogrio Nogueira de Oliveira Pesquisador Responsvel
_______________________,____de_____________________de 200____.
Assinatura do Participante
APNDICE B Protocolo 01 - Vogais e termos
1 Etapa Vogais isoladas |A| |E| |I| |O| |U|
2 Etapa Vogais ditadas de forma contnua AEIOU 3 Etapa Palavras Primeiro Grupo
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UNIVERSIDADE DE SO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE MESTRADO EM CINCIAS ODONTOLGICAS DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA SOCIAL
PROTOCOLO DE PESQUISA Dano fontico resultante de leses do nervo lingual
OI POIS COISA PAI CAI CAIADO
CARO PARALELO CALADO SORATO CCERO
Segundo Grupo
FEZ ISTO CALHA PALHAO
LHAMA
MOLHO
NINHO FARINHA PASSARINHO LIVRO LARANJA
Terceiro Grupo
TIGRE ALOPRADO CARIMBO TRANSATLNTICO
CONSTITUCIONAL CACHAA CHANFRADO FACHADA
ENCHENTE - ASSADO
APNDICE C Protocolo 02 Texto
cidade de Feira de Santana, onde sou aluno do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Feira de Santana, na Bahia e estou cursando o ___semestre. Meu pai se chama___e minha me se chama__eu___tenho___irmo ( ) que se chama(m)______.
Agora vou ler um pequeno texto e, enquanto o leio, a minha voz ser gravada: Dez Coisas que Levei Anos Para Aprender
1. Uma pessoa que boa com voc, mas grosseira com o garom, no pode ser uma boa pessoa. 2. As pessoas que querem compartilhar as vises religiosas delas com voc, quase nunca querem que voc compartilhe as suas com elas. 3. Ningum liga se voc no sabe danar. Levante e dance. 4. A fora mais destrutiva do universo a fofoca. 5. No confunda nunca sua carreira com sua vida. 6. Jamais, sob quaisquer circunstncias, tome um remdio para dormir e um laxante na mesma noite. 7. Se voc tivesse que identificar, em uma palavra, a razo pela qual a raa humana ainda no atingiu (e nunca atingir) todo o seu potencial, essa palavra seria "reunies". 8. H uma linha muito tnue entre "hobby" e "doena mental". 9. Seus amigos de verdade amam voc de qualquer jeito. 10. Nunca tenha medo de tentar algo novo. Lembre-se de que um amador solitrio construiu a Arca. Um grande grupo de profissionais construiu o Titanic. Lus Fernando Verssimo
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PROTOCOLO DE PESQUISA
Ol, eu me chamo_____, nasci na cidade de _____ no dia _______. Hoje vivo na
APNDICE D Questionrio
SUJEITO________
2.1. Sentiu alguma modificao na produo da fala aps a anestesia?
2.2. Se sim, como classifica essa modificao na produo da fala, quanto ao nvel de incmodo?
2.3. Em quais fonemas sentiu alguma dificuldade de articulao aps o uso da anestesia?
outro: ______________________
/r/ (caro) -
/l/ (lado) -
/n/ (nabo) -
/d/ (dado) -
/t/ (tatu) -
/z/ (zorra) -
/s/ (Mississipi) -
5.
Incmodo muito importante
4.
Incmodo importante
3.
Incmodo moderado
2.
Incmodo significante
1.
Sim
No
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1. 2.
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QUESTIONRIO
DADOS GERAIS
Idade ________anos
AUTO-AVALIAO DA FALA
Incmodo pouco significante
APNDICE E Protocolo 03 Transcrio dos termos
SUJEITO ______
1 Etapa Vogais isoladas ____ ____ ____ ____ ____
2 Etapa Vogais ditadas de forma contnua 3 Etapa Palavras Primeiro Grupo
____________ - ________ ________________ ________________ ____________ __________________
_________ _________ _________ _______________
_____________________ - ___________________ ________________ _________________ _____________ _______________
__________________ __________________ _____________________ __________________ - _________________________ _______________ _________________ ________________ - _______________ - ___________
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PROTOCOLO DE PESQUISA Dano fontico resultante de leses do nervo lingual
________________
______ ____________ ____________ _________ ________
Segundo Grupo
_________
Terceiro Grupo
APNDICE F Protocolo 04 Classificao - pitch, loudness e co-articulao
SUJEITO ______ Legenda P pitch L loudness C co-articulao
Marcar os termos e parmetros nos quais foram observadas alteraes Vogais Termo /a/ /e/ /i/ /o/ /u/ AEIOU P L C
Palavras Primeiro Grupo Termo P L Oi Pois Coisa Pai Cai Caiado Caro Paralelo Calado Sorato Ccero C Segundo Grupo Termo Fez Isto Calha Palhao Lhama Molho Ninho Farinha Passarinho Livro Laranja P L C Terceiro Grupo Termo Tigre Aloprado Carimbo Transatlntico Constitucional Cachaa Chanfrado Fachada Enchente Assado P L C
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Dano fontico resultante de leses do nervo lingual
ANEXO A Parecer do Comit de tica em Pesquisa
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ANEXO B Carta de cincia da aprovao pelo CEP da FOUSP
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DANO FONTICO RESULTANTE DE LESES DO NERVO LINGUAL

Joo Pedro Pedrosa Cruz

Dano fontico resultante de leses do nervo lingual

Catalogao-na-Publicao Servio de Documentao Odontolgica Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo

1. Fontica articulatria Nervo lingual Leses Lingual 3. Odontologia Legal

CDD 614.1 BLACK D873

Assinatura: Joo Pedro Pedrosa Cruz E-mail: jpcruz@usp.br / jpcruz@hotmail.com

1)Prof(a). Dr(a)._______________________________________________________ Titulao:____________________________________________________________ Julgamento:_____________________ Assinatura:___________________________

2)Prof(a). Dr(a)._______________________________________________________ Titulao:____________________________________________________________ Julgamento:_____________________ Assinatura:___________________________

3)Prof(a). Dr(a)._______________________________________________________ Titulao:____________________________________________________________ Julgamento:________________________Assinatura:_________________________

e /u/. Foi possvel

Palavras-chave: Avaliao de danos - Nervo lingual Parestesia

Keywords: Damage evaluation Lingual nerve Paresthesia

Figura 2.1 - Vista pstero-superior do assoalho da cavidade oral...........................29

Figura 2.2 - Inervao aferente da lngua................................................................29

Figura 2.4 - Ao da musculatura intrnseca da laringe. a. Posio de fonao. b. Posio de respirao.........................................................................42

Figura 2.6 - Espectrograma da palavra coisa produzido no Praat, verso 5.0.27....................................................................................................71

Quadro 2.1 - Contra-indicaes aos anestsicos locais............................................36

Quadro 5.1 - Apresentao do formante F1 das vogais /a/, / , /i/, /

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CEP cm cm2 Hz dB FAN FFT FOUSP F1 F2 LPC ms TCLE UEFS

marca registrada pargrafo por cento

1 INTRODUO.....................................................................................19 2 REVISO DA LITERATURA...............................................................23

3 PROPOSIO...................................................................................83 4 MATERIAL E MTODOS....................................................................84

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2.1. O nervo lingual

2.1.1 Neuroanatomia funcional

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2.1.2 Leses neurais

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Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain 1943,66:237

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2.1.3 Anestesia local do nervo lingual

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2.2. A funo fontica

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2.2.1 Fisiologia e anatomia do aparelho fonador

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2.2.2. Articulao dos sons da fala

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(coca) posterior, mdia, aberta, arredondada;

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1)Prof(a). Dr(a)._____ Titulao: Julgamento:_ Assinatura:_________________

2)Prof(a). Dr(a)._____ Titulao: Julgamento:_ Assinatura:_________________

3)Prof(a). Dr(a).___________________ Titulao: Julgamento:Assinatura:_