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Paciente no
Nome:
INICIAL
__/__/__
FINAL
__/__/__
CONTROLE
Paciente:
Data Nascimento:
N:
Idade:
Sexo:
Data Inicial:
Filiao: Pai:
Profisso:
Me:
Profisso:
Residncia:
Telefone:
N:
Cidade:
Aluno:
Prof. Orientador:
C. D. clnico:
ANAMNESE
Compl.:
1- Motivo da consulta
2. Algum da famlia tem o mesmo problema?
Sim
No
Sim
No
Sim
No
Sim
No
6- Tem alergias?
Sim
No
7- Fez cirurgias?
Sim
No
8. J usou aparelho?
Sim
No
_______________________________________________
10. Biotipo:
Altura_____________m
Peso_____________Kg
EXAME
EXTRA-BUCAL
11. Observaes:
1. Tipo facial:
2. Perfil
3. Simetria Facial
4. Musculatura peribucal:
5. Dist. LS 11
Mesofacial
Braquifacial
Dolicofacial
Normal
Cncavo
Convexo
Simtrico
Assimtrico
Normal
Hiper
mm
Hipo
Norma:4,0 mm
Canto de boca
Amplo
Canino
8. Respirao:
Normal
Nasobucal
9. Deglutio
Normal
Atpica
10. Fonao
Normal
Deficiente
Bucal
EXAME INTRA-BUCAL
1. Freio:
Normal
Anormal
2. Lngua:
Normal
Com Interposio
3. Higiene:
4. Palato:
5. Forma das Arcadas:
Boa
Regular
Deficiente
Normal
Atrsico
Ogival
Triangular
Ovide
Quadrada
1. Dentio:
Decdua
2. Classificao de Angle:
Classe
Mista
Diviso
Permanente
Sub-Div.:
3. Curva de Spee:
Ausente
4. Sobremordida:
m/m
5 . Sobressalncia
m/m
6. Mordida Cruzada:
Posterior
Dentria
Normal
Acentuada
Reversa
Esqueltica
Funcional
Anterior
Unilateral
Bilateral
7. Linha Mediana:
8. Mordida Aberta:
m/m
9. Biprotuso:
10. Dentes:
Cries:
Manchas:
Falta de
espao para:
Ausentes:
Extranumerrios:
Macrodontia:
Microdontia:
Ectpicos:
Diastemas:
Giroverses:
Linguoverso:
Vestibuloverso:
Mobilidade:
Intrudos:
Extrudos:
Prtese:
Observaes:
Paciente:
N:
Data Nascimento:
Idade:
Sexo:
Data Inicial:
ANLISE FUNCIONAL
1. Relao cntrica
2. Protrusiva
4. Guia anterior
Sim
No
Presente
Ausente
5. Desocluso direita
6. Desocluso esquerda
Paciente:
N:
Data
Nascimento:
7. Desgaste
oclusal
Idade:8. Hbitos:
Sexo:
Data Inicial:
M-ocluso
Anomalia
Bruxismo
Apertamento dental
Diagrama
Mastigao unilateral____________________
9. Abertura mxima
______________mm
Sem desvio
Para direita
Para esquerda
Para direita e esquerda
Para esquerda e direita
Sem desvio
Para direita
Para esquerda
Para frente
Para trs
EXAME DA ATM
1. Sintomatologia e Histrico
D
E
Sem dor
Aguda
Crnica
D
Trauma
Crepitao
Estalido
2. Palpao
D
E
D
Sem dor
Pterigodeo lateral
Temporal
Masseter
E
Ao acordar
Dte mastigao
E
Esternocleidomastodeo
rea occipital
Trapzio
Outras____________________
Observaes:
Notao
Data
Histrico
Professor
Notao
Data
Histrico
Professor
ANLISE DE MODELOS
DENTI0 MISTA
DISCREPNCIA DE MODELO
Espao Presente: Segmentos:
SUPERIOR:
INFERIOR:
Espao Requerido:
Tamanho previsto
Direito
Esquerdo
tab. 75%
3+4+5
21
12 =
mm
21
12 =
mm
3+4+5
SUPERIOR
EP
III
III
INFERIOR
-
ER
= DM
EP
21 12
mm
6-2
III
mm
mm
543
mm
2-6
mm
mm
mm
= DM
12
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
543
mm
2-6
mm
ER
21
6-2
345
mm
III
345
mm
Paciente:
N:
Data Nascimento:
Idade:
Sexo:
Data Inicial:
Mand.
77,6
78,5
79,4
80,3
81,3
82,1
83,1
84,0
84,9
mm
mm
Max.
94
95
96
97
98
99
100
101
102
% Mdia 91,3
D.P. 1,91
x 100 =
Mand.
85,8
86,7
87,6
88,6
89,5
90,4
91,3
92,2
93,1
Max.
103
104
105
106
107
108
109
110
Mand.
94,0
95,0
95,9
96,8
97,8
98,8
99,5
100,4
12 mand. (tabela)
12 max. (paciente)
B Relao entre os segmentos
anteriores:
Max.
40,0
40,5
41,0
41,5
42,0
42,5
43,0
43,5
44,0
44,5
45,0
Valor excede: 77,2:
Valor menor que 77,2:
12 max. (tabela)
6 mand. =
6 max. =
Mand.
30,9
31,3
31,7
32,0
32,4
32,8
33,2
33,6
34,0
34,4
34,7
Max.
45,5
46,0
46,5
47,0
47,5
48,0
48,5
49,0
49,5
50,0
6 mand. (paciente)
6 max. (paciente)
Paciente:
Data Nascimento:
% Mdia 77,2
D.P. 1,65
x 100 =
Mand.
35,1
35,5
35,9
36,3
36,7
37,1
37,4
37,8
38,2
38,6
6 mand. (tabela)
6 max. (tabela)
Max.
50,5
51,0
51,5
52,0
52,5
53,0
53,5
54,0
54,5
55,0
=
=
Mand.
39,0
39,4
39,8
40,1
40,5
40,9
41,3
41,7
42,1
42,5
Idade:
Sexo:
Data Inicial:
ANLISE DE NANCE
MAXILA
E.P.
E.R.
D.M.
MANDBULA
E.P.
E.R.
D.M.
CLCULO DE DISCREPNCIA
NOTAO (SINAL)
MODELO
DM= ______________ mm
DC= ______________ mm
DT =
mm
EXOD. =____________ mm
EF=
mm
CEFALOMETRIA
1
POSIO DO
-
41 A-Pognio
2
-
3
-
QUANDO O
41
Paciente:
N:
Data Nascimento:
Idade:
Sexo:
Data Inicial:
DP
01 Eixo facial
90
87
60
46
05 Plano Palatino
2mm
2mm
26
4 mm
26
4 mm
1,0 mm
2,2
1. FAT. ESQUELTICOS
1
Exame
2
Exame
3
Exame
2. FAT. DENTRIOS
09 Protruso do incisivo inferior
10 Inclinao do incisivo inferior
22
4,0
Id+3,0 mm
3,0
2mm
2mm
(*) Fatores que mudam com a idade. Considerar at aos 16 anos, para ambos os sexos.
Norma
Pac.
Dif.
D.P.
90
47
Difer/DP
Desvio Pac.
60
6=
-1
Dolico
suave
Mesof
acial
Braqui
suave
Braqui
mdio
Braqui
severo
-0,5
+0,5
+1
+2
Paciente:
Data Nascimento:
N:
Idade:
Sexo:
Data Inicial:
Norma
D/P
1 Exame
2 Exame
3 Exame
Paciente:
N:
Data Nascimento:
Idade:
Sexo:
Data Inicial:
Fator
Desvio
Clnico
1 Exame
2 Exame
1.5mm
1.5mm
1.5mm
1.5mm
55.0mm
2.0mm
22.7mm
3.2mm
0mm
1.5mm
10.0mm
1.5mm
10.0mm
1.5mm
2.0
6.3mm
1.7mm
10
6.3mm
1.7mm
11
0mm
1.5mm
12
0mm
2.0mm
2.0
25.0mm
2.0mm
15
44.5mm
3.0mm
16
61.9mm
3.0mm
17
Dimenso transversal da
mandbula
76.1mm
3.0mm
18
115.7mm
3.0mm
3 Exame
Paciente:
N:
Data Nascimento:
Idade:
Sexo:
Data Inicial:
DIAGNSTICO:
CLASSE:
DIV.
SD
ANOMALIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PLANO DE TRATAMENTO:
DATA:
EXOD.
PREVISO DE
TRATAMENTO:
SEQNCIA MECNICA
CONTROLE DA DOCUMENTAO
DATAS
MODELOS
FOTOGRAFIAS
PERIAPICAIS
PANORMICA
OCLUSAIS
TELE LATERAL
TELE FRONTAL
ATM
OUTRAS
MESES
Avaliao Intermediria
Resumo do Caso
Professor Orientador_______________________________________________________ Data____/____/____
Paciente _____________________________________ Idade ______ a._______m. Meses/trat._____________
Aluno (a):_______________________________________Tcnica ___________________________________
1. Histria mdica e dentria:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Dados (iniciais) sobre:
Avaliao fotogrfica (frente e perfil)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Avaliao radiogrfica (panormica e periapicais)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Avaliao de modelos (discrepncia de modelos, DC e DT)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. Diagnstico
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4. Objetivos iniciais do tratamento
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5. Descrio da mecnica empregada
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
7. Superposies cefalomtricas (Ricketts)
( realizar em folha separada)
8. Descrio dos objetivos alcanados x efeitos colaterais (indesejveis)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
9. Mudanas no plano de tratamento e/ou na mecnica
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
10. Cooperao do paciente para com o tratamento (boa, medocre ou ruim)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
11. Avaliao dos resultados (esperado, bom, medocre ou ruim)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
12. Previso de trmino /ou planejamento da conteno (casos terminados)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ESTGIOS EPIFISRIOS
5. FD
Epfise das falanges distais com a mesma largura das difises
6. FP
Epfise das falanges proximais com a mesma largura das difises
7. FM Epfise das falanges Medianas com a mesma largura das difises
8. FDcap Capeamento epifisrio nas falanges Distais
9. FDcap Capeamento epifisrio nas falanges Proximais
10.FMcap Capeamento epifisrio nas falanges Medianas
11.Rcap Capeamento epifisrio no Rdio
12.FDui Incio da unio epifisria nas falanges Distais
13.FPui Incio da unio epifisria nas falanges Proximais
14.FMui Incio da unio epifisria nas falanges Medianas
15.FDut Unio total epifisria nas falanges Distais
16.FPut Unio total epifisria nas falanges Proximais
17.FMut Unio total epifisria nas falanges Medianas
18. Rut Unio total epifisria no rdio
MENARCA
1.M
DATA
PESO
ALTURA
DIAGNSTICO