Dra. Antonieta Ramrez Rozas.

Hospital Padre Alberto Hurtado Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente

Invaginacin Intestinal
Invaginacin es una de las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal en la infancia. En el pasado, la invaginacin era una enfermedad grave, con alta morbilidad y mortalidad. Actualmente, el diagnstico precoz y el tratamiento efectivo han reducido estos ndices. Invaginacin primaria idioptica

Ocurre cuando una porcin del tracto digestivo se pliega como un telescopio en el segmento intestinal adyacente. La intususcepcin suele describirse por la porcin proximal del intestino (intussusceptum) primero y la porcin distal del intestino (intussuscipiens) final. Las invaginaciones son ileoclicas en ms del 80% de los casos. Las variedades ileoileales, cecoclicas, coloclicas y yeyunoyeyunales son ms raras, en ese orden. Es posible que haya una lesin identificable que sirve como punto de gua (2 a 12% de las series publicadas) y tracciona el intestino proximal, dentro del distal por la actividad peristltica. La incidencia de un punto gua anatmico, aumenta con la edad. (Tabla1) TABLA 1. Punto Gua de Invaginacin Punto Gua Divertculo de Meckel (Ms Frecuente) Apndice Plipos Tumores Carcinoides Hemorragia submucosa secundaria a Prpura de Schonlein-Henoch Linfoma No Hogkin Cuerpos Extraos Pncreas o mucosa gstrica ectpicos Duplicacin intestinal Es frecuente que el problema se presente despus de una infeccin de las vas respiratorias superiores o un episodio de gastroenteritis. Invaginacin Secundaria

Pacientes portadores de Fibrosis Qustica son proclives a la intususcepcin. A veces es necesario reducirla en varias oportunidades. Se presenta generalmente, entre los 9 y 12 aos. Incidencia

La invaginacin intestinal puede ocurrir a cualquier edad, la mayor incidencia se observa en lactantes entre 5 y 9 meses de edad. Ms del 50% ocurre durante el primer ao de vida.

En menores de dos aos, la mayora de las veces es de causa idiomtica y es ileoclica. Un 10 a 25% de los casos se presenta en nios mayores de 2 aos. Afecta habitualmente a un lactante bien nutrido y sano. 2/3 de los cuales son de sexo masculino. Cuadro Clnico

La trada clnica clsica de dolor abdominal agudo (clico), deposiciones con sangre (mermelada de grosella o hematoquezia) y una masa abdominal palpable se presenta en menos de 50% de nios con intususcepcin Al comienzo predominan los sntomas abdominales no especficos, con vmitos, ausencia de sangre por recto (generalmente en casos de menos de 48 duracin de horas), lo que sumado a la incapacidad para obtener una historia clnica confiable, lleva a ignorar el diagnstico en casi 50% de casos. Sntomas: - Dolor abdominal de inicio sbito, con signos de molestia intensa en un lactante que antes estaba cmodo. - Posicin rgida con piernas flectadas en abdomen. - Hiperextensin. - Convulsiones. - Suspensin de la respiracin. - El dolor, muchas veces, cesa tan sbitamente como empez. Entre las crisis el lactante se ve normal o se queda dormido. - Despus de cierto perodo, aparece letargo. - Vmitos, inicialmente alimentarios y luego biliosos. - Inicialmente las deposiciones son normales o escasas (vaciamiento colon distal a la obstruccin), posteriormente se tien con sangre y en una etapa avanzada se expulsan cogulos de mucus de color rojo oscuro. (Jalea de grosella) Examen Fsico

Al inicio signos vitales son normales. Abdomen: Entre episodios de dolor: - Se auscultan oleadas hiperperistlticas. - Cuadrante inferior derecho adquiere una apariencia plana o vaca. (progresin del ciego y la porcin ileocecal de la intususcepcin hacia el cuadrante superior derecho o el colon transverso) - Masa palpable: con forma curva. (Fija por los vasos sanguneos y el mesenterio en uno de sus lados) Tacto Rectal: - Mucosidades con sangre o sangre. - Masa palpable: raro y signo grave, sugiere una invaginacin extensa y compromiso grave del aporte sanguneo, con dao intestinal isqumico. Importante diferenciar de prolapso rectal. Si el proceso obstructivo ha sido prolongado aparece deshidratacin y bacteremia con taquicardia y fiebre, shock hipovolmico o sptico.

Estudios diagnsticos

Diagnstico Radiolgico Muchos signos radiolgicos de intususcepcin han sido descritos. El ms comn es una masa de tejido blando que se observa ms frecuentemente en el cuadrante superior derecho del abdomen, adyacente al contorno heptico. Otros signos incluyen escaso aire en abdomen o intestino delgado, aire en un apndice desplazado y signos de obstruccin intestinal. Hallazgos radiolgicos ms especficos son el Signo de Target (tiro al blanco) y el Signo de Menisco. El Signo de Target consiste en una masa de tejido blando con reas circulares concntricas o reas lcidas concntricas que se deben a la grasa mesentrica del intussusceptum. Se observa habitualmente en el cuadrante superior derecho proyectndose sobre el rin derecho. (Fig. 1) El Signo de Menisco es una medialuna de gas dentro del lumen de colon que delinea el pice de la intususcepcin (intussusceptum). (Fig. 2) La certeza de radiografa simple en el diagnstico o la exclusin la intususcepcin vara entre un 40% a 90%.

Fig. 1 Signo de Target

Fig. 2 Signo de Menisco

Rol de la Radiografa de Abdomen Simple en el nio con sospecha de intususcepcin: a) Cuando sospecha clnica es baja, el rol de la radiografa es descartar una invaginacin intestinal y diagnosticar otros procesos patolgicos responsables de los sntomas. (b) Sospecha clnica alta: Confirmar la intususcepcin.

(c) Si se confirma intususcepcin: descartar o confirmar obstruccin intestinal o perforacin. Una gran cantidad de aire en las asas intestinales y en el ciego sugiere el diagnstico de leo adinmico o clico por una infeccin intra o extra abdominal. En estos casos, no se requieren ms imgenes. Cundo hay dos o ms de los sntomas cardinales de intususcepcin, la sospecha clnica es alta. En esta patologa potencialmente fatal, un diagnstico falso-negativo es intolerable. (la radiografa de abdomen simple puede no hacer el diagnstico). Por lo tanto, en casos con alta sospecha clnica, el uso de un instrumento diagnstico de gran sensibilidad (Ej.: ultrasonido o examen de enema) es obligatorio. En estos casos, no es necesario realizar una radiografa simple, especialmente si los sntomas son de corta duracin (< 8 horas) El tercer propsito de la radiografa simple es verificar las potenciales complicaciones de una invaginacin prolongada: obstruccin y perforacin intestinales. La obstruccin intestinal se diagnostica prontamente con radiografas simples. La presencia de obstruccin intestinal no impide los intentos de reduccin no quirrgica ni cambia necesariamente el tratamiento de paciente. Si hay perforacin, est indicada la ciruga. Sin embargo, no hay los casos informados de intususcepcin en que el neumoperitoneo fuera un hallazgo radiogrfico inicial, an cuando una perforacin obvia se encontr en la ciruga. Por lo tanto, hay una probabilidad baja de que esa perforacin se excluya con una radiografa simple. Por las razones referidas, no parece conveniente realizar rutinariamente una radiografa simple cuando la sospecha clnica de intususcepcin es alta. En estos casos es preferible utilizar la ecografa como examen de imagen inicial. Sin embargo, cuando las conclusiones clnicas confunden y los sntomas son vagos o del origen desconocido, sera razonable realizar radiografa simple como el procedimiento diagnstico inicial. Diagnstico con Enema El enema con bario ha sido el Gold Estndar para el diagnstico de intususcepcin durante muchos aos. De hecho, el enema lquido o con aire es el instrumento de diagnstico principal en muchas instituciones. Los signos clsicos de intususcepcin en el enema son los Signos de menisco y de resorte. El Signo de Menisco en el examen de enema es anlogo al signo del menisco en la radiografa simple y es producido por el pice redondeado del intussusceptum que se dibuja con la columna de contraste. (Fig. 3) El Signo de Resorte se produce cuando los dobleces de mucosa edematosa del segmento del intussusceptum que se devuelve, son delineados por el material de contraste en el lumen del colon. (Fig. 4)

Fig. 3 Signo de Menisco

Fig. 4 Signo de Resorte

El mejor desempeo de la ecografa en el diagnstico de la intususcepcin, el mayor confort y la seguridad y la capacidad de realizar otros diagnsticos ha motivado a los investigadores a reservar los enemas para propsitos teraputicos. Un defecto potencial de este enfoque es que la ecografa no est disponible las 24 horas del da en todas instituciones. Diagnstico Ecogrfico El ultrasonido tiene una alta sensibilidad diagnstica en la intususcepcin (98- 100 %). La masa de la invaginacin es una estructura grande, generalmente de ms de 5 X 2,5 cms., eso a menudo desplaza las asas de intestino adyacentes. La mayora de las intususcepciones (Ej.: ileocolica) ocurre en la regin subheptica. La penetracin profunda del rayo del ultrasonido no es necesaria en nios pequeos, por lo que, un transductor de alta resolucin (510 MHZ) puede ser utilizado para mejorar la definicin de la imagen. Imgenes caractersticas de intususcepcin son: - Signo de anillos concntricos - Signo de la medialuna en rosquilla en axial - Signo de sandwich - Signo de Hayfork La intususcepcin es una estructura compleja. El intussuscipiens (recipiente) contiene el intussusceptum doblado (asa donante), que tiene dos componentes: el segmento entrante y el segmento saliente. El mesenterio conectado se arrastra entre el segmento entrante y saliente. El componente ms grueso del intussusceptum es el evertido (saliente) que junto con el intussuscipiens (delgado) forma el anillo hipoecoico exterior en la orientacin axial. El centro de la intususcepcin contiene el segmento central o entrante, que es del espesor normal y esta rodeado de manera excntrica por el mesenterio hiperecoico. (Fig. 5)

Fig. 5

Diagnstico diferencial

El reflujo gastroesofgico fisiolgico y patolgico, hernia hiatal, la malrotacin intestinal, diafragma duodenal o pilrico, hiperemesis de otras etiologas Ej. Hipertensin endocraneana, espasmos pilricos y cualquier condicin orgnica o funcional que produzca gastroparesia.

Tratamiento

En 1836, Samuel Mitchell inform la reduccin no quirrgica de una intususcepcin. Dos aos ms tarde, John Gorham inform cinco casos tratados con insuflacin de aire rectal. En 1876, Harald Hirschsprung inform la reduccin de una intususcepcin por medio de un enema hidrosttico con manipulacin transabdominal. Despus del descubrimiento de los rayos X, lleg a ser posible controlar el proceso de reduccin en tiempo real utilizando medios de contraste. El enema guiado con fluoroscopia se realiz desde 1920 pero no fue estandarizado ni probado cientficamente hasta los estudios de Ravitch y McCune en la dcada de los 40. Desde entonces, el uso de enemas de contraste, se ha aceptado cada vez ms como el tratamiento de eleccin para la reduccin de la intususcepcin. An hay controversia acerca de cual tipo de enema es el mejor para este propsito. Los pocos estudios aleatorios que se han realizado no han mostrado diferencias estadsticamente significativas en tasas de reduccin y perforacin entre el enema con aire y los enemas con lquidos. (varan las presiones intracolonicas y los criterios de seleccin de pacientes)

Factores que afectan la evolucin de la reduccin

a) Complicaciones Aunque hay informes de invaginaciones con reduccin espontnea, invaginaciones crnicas y recurrentes y casos raros de prolapso de la invaginacin a travs del recto; el curso habitual de una invaginacin sin tratamiento es la obstruccin intestinal, seguido de perforacin, peritonitis y shock sptico. Actualmente, la tasa de perforacin en pases desarrollados es baja (0%3 %). La perforacin puede ocurrir antes del enema o durante el proceso de reduccin. En el ltimo caso, la perforacin puede ocurrir en un segmento de intestino normal o isqumico o en ambos. La ocurrencia de perforacin antes del enema depende principalmente de la prontitud del diagnstico y la calidad del tratamiento paciente. Es por esto que la frecuencia de tales perforaciones vara extensamente. La perforacin durante el proceso de reduccin depende principalmente de la presin intraluminal alcanzada y del tiempo durante el cual esta se aplica y en parte, de la dinmica y propiedades fsicas del material de contraste utilizado. Las perforaciones pueden ocurrir en el leon gangrenoso (intussusceptum) o en el colon sobredistendido (intussuscipiens). Una perforacin ileal es cubierta por el intussuscipiens, que no permite que el gas escape a la cavidad de peritoneal. En una perforacin de colon, el intussusceptum impide la salida del contenido del intestino proximal. Adems, cuando la perforacin ocurre en casos con diagnstico tardo, el contenido del colon distal generalmente se ha eliminado, una vez que la radiografa simple se realiza. b) Tcnica de Reduccin La meta de cualquier terapia de enema es reducir la intususcepcin ejerciendo presin en el pice del intussusceptum para empujarlo desde la posicin patolgica a la posicin original. Las tasas de la reduccin y perforacin para un tipo especfico de la terapia de enema son directamente proporcionales a la presin aplicada. Ravitch encontr que la presin intracolnica lograda colocando la bolsa con bario a 3,5 pies o 105 cms., sobre la mesa donde est el paciente, no redujo ninguna intususcepcin con intestino necrtico o encarcelado. Otros estudios, demostraron que una presin que no exceda 120 mm Hg para enemas hidrostticos y 108 mm Hg para enemas con aire, no perforaron el colon en animales. La presin puede ser controlada midiendo la altura de la bolsa que contiene el lquido para un enema o utilizando un manmetro para un enema con aire. Una presin de 120 mm Hg equivale a una columna de bario de 100 cms. y a una columna de agua (o material de contraste hidrosoluble) de 150 cms. Esta presin terica se logra durante un enema con lquido, slo si el dimetro de la sonda o catter del sistema es suficientemente grande para transmitir fcilmente la presin. En los enemas hidrostticos, el uso de tubos y sondas rectales de gran calibre puede ser ms efectivo en aumentar la presin intracolnica, que el hecho de aumentar la altura de la columna.

Se ha demostrado empricamente que la presin intracolnica alcanza una meseta durante el enema hidrosttico. Esta presin es ms constante que la presin ejercida durante la insuflacin en un enema con aire, que tiende a tener oscilaciones de la presin intraluminal con peaks que pueden superar el umbral de la presin segura. Tales fluctuaciones de la presin aumentan el riesgo de perforacin. No hay acuerdo en el nmero y la duracin de los intentos de reduccin, la eficacia de la premedicacin o la sedacin, el uso de tubos rectales con baln o el uso de la manipulacin transabdominal. Esta falta del acuerdo refleja el hecho que no hay estudios grandes, que hayan demostrado una mejora definida en la tasa de la reduccin con cualquiera de estos factores. La Clsica "Regla de los Tres" (tres intentos de reduccin por 3 veces) se ha abandonado en algunas instituciones y algunos describen el uso de un nmero casi ilimitado de intentos. Tambin se utilizan intentos de reduccin tardos, esto es, repetir el procedimiento despus de varias horas de descanso del paciente. (considerar estado clnico) El uso de la visualizacin ecogrfica permite un enfoque an ms liberal ya que no hay exposicin a la radiacin. Se pens que el uso de sedacin poda mejorar la tasa de la reduccin, sin embargo, se ha encontrado que esta disminuye cundo se utiliza sedacin parenteral. La sedacin impide que el paciente realice valsalva durante el esfuerzo. La maniobra de valsalva aumenta la presin intraluminal (aproximadamente 60 mm Hg) y disminuye la gradiente de presin transmural colnica. Esta maniobra mejora la eficacia del enema y protege contra la perforacin, especialmente durante el enema con aire. Tericamente, el uso de una sonda rectal con baln crea un sistema cerrado que transmite la presin efectiva del material del enema (lquido o aire) sin prdida de presin por filtracin; esto podra aumentar la rapidez y la eficacia de la terapia de enema. Sin embargo, un sistema cerrado, podra bloquear la expulsin espontnea de lquido o gas cuando la presin aumenta repentinamente. Algunos autores han encontrado que el uso de sondas con baln, no genera un sistema cerrado, muchos pacientes pueden expulsar el baln durante el esfuerzo. El enema se visualiza generalmente con radioscopa cuando se usa bario, material hidrosoluble o aire. La visualizacin ecogrfica se utiliza cundo el enema se realiza con agua, solucin salina o aire.

c) Criterios de seleccion de pacientes Contraindicaciones Absolutas para realizar un enema son: - Shock. - Perforacin establecida con signos clnicos de peritonitis. Criterios que se asocian a una tasa ms baja de reduccin y una tasa ms alta de la perforacin, especialmente si ms de uno esta presente, son: 1. Edad: paciente menor de 3 meses o ms que 5 aos. 2. Tiempo de evolucin de los sntomas: especialmente ms de 48 horas de evolucin. 3. Presencia sangre en recto. (hematoquezia) 4. Deshidratacin significativa. 5. Obstruccin de intestino delgado. 6. Signo de diseccin durante el enema: el material de contraste dentro de lumen del intussucipiens, diseca una larga distancia sobre la superficie del intusuceptum. En algunas instituciones, estos criterios se utilizan como un sistema de puntaje para cuantificar el riesgo y determinar la ciruga inmediata o la reduccin no quirrgica. Este enfoque es conveniente para centros que tratan slo unos pocos casos por ao o carecen de un equipo quirrgico experimentado, donde la mejor alternativa es derivar al paciente a un centro terciario, con manejo especializado. En centros terciarios el tratamiento con enema se intenta en casi todos los casos, porque la mayora de los pacientes en shock pueden ser resucitados con hidratacin intravenosa rpida y porque la perforacin intestinal es difcil de diagnosticar antes del enema. Adems los pacientes que finalmente van a ciruga pueden beneficiarse de la reduccin parcial de la intususcepcin. Tal reduccin puede disminuir el edema en algunas porciones del intestino, lo cual facilita la reduccin completa durante la ciruga. Este enfoque puede reducir tambin la frecuencia de reseccin intestinal por compromiso vascular. Una crtica potencial es que realizar un enema en un paciente con una perforacin establecida podra provocar que esta se manifieste o bien provocar una perforacin en casos de alto riesgo. Aunque esta crtica tenga alguna validez, los agentes nuevos del contraste no parecen tener las graves consecuencias adversas de la extravasacin de bario en tales casos.

Tipos de terapia con enema

Enema con Bario El enema con Bario ha sido validado como una terapia efectiva por la extensa experiencia durante un largo perodo. En algunas instituciones, es la terapia de eleccin. Sin embargo, hay una tendencia a reemplazar el bario con otros agentes de contraste, esto motivado principalmente por las secuelas que produce su extravasacin, si la perforacin ocurre durante el enema con bario, el derrame de bario en la cavidad peritoneal causa peritonitis qumica. (Fig. 6) Esto obviamente no es un resultado deseable porque el bario se queda en la cavidad de peritoneal para siempre. Sin embargo, las consecuencias a largo plazo del derrame de bario no parecen ser ms graves que la formacin de granulomas y adherencias. Adems, estas complicaciones parecen estar ms relacionadas con la contaminacin fecal que con el derrame del bario. (Tabla 2) Estudios recientes no muestran una diferencia significativa en la tasa de la reduccin entre bario y otros medios de contraste.

Fig. 6 Enema con Bario. La imagen de un estudio con enema con bario muestra perforacin con derrame libre de bario en la cavidad de peritoneal. El signo de diseccin es tambin evidente; el intussusceptum es delineado por varios centmetros de bario en el colon.

TABLA 2. Ventajas y desventajas del tratamiento con enema con bario

Ventajas Mxima experiencia con este mtodo Buenos resultados (xito en 55-90% de los casos) Buena evaluacion de la reduccion residual ileileal Baja Tasa de perforacin (0,39- 0,7%)

Desventajas Requiere exposicin a Rayos X Perforacin causa peritonitis quimica Visualizacion solo del contenido intraluminal

Enema con contraste hidrosoluble La razn principal para el uso de estos agentes es evitar la peritonitis qumica causada por bario si ocurre una perforacin. Los cambios patolgicos en el peritoneo (granulomas, las adherencias, ascitis) parecen ser menos significativos cundo se utiliza material de contraste hidrosoluble en lugar de bario. Hay pocos reportes acerca de el uso de medios de contraste hidrosolubles. La tasa de la reduccin (80%) y la tasa de perforacin (3%) no supera los otros medios de contraste Enema con aire (Reduccin neumtica) Este mtodo es rpido y limpio con una alta tasa de reduccin (73-95%) y menos exposicin a radiacin que con el enema con bario. (Fig. 8) La menor exposicin a la radiacin se relaciona con un menor tiempo requerido para lograr la reduccin y la tcnica radiogrfica utilizada ms suave (en trminos de kilovoltios y miliamperios)

Fig. 7: Enema con aire (a) Imagen obtenida al inicio de la reduccin neumtica, muestra el signo de menisco y una masa en el medio del abdomen superior.

Fig. 8 (b) Imagen obtenida despus de la reduccin completa, muestra el paso libre de gas al intestino delgado. La reduccin neumtica no se ha adoptado universalmente a causa de la mayor tasa de perforacin informada (2.8 %) y la posibilidad de neumoperitoneo de tensin. Adems, dos muertes se informaron en un estudio grande. La presin mxima utilizada por algunos autores (120 mm Hg) excede la presin capaz de producir perforacin demostrada en estudios experimentales (108 mm Hg). Este hecho, junto con las oscilaciones en la presin generada con la insuflacin con bomba, podra justificar el aumento de la tasa de perforacin. Los defensores de la reduccin neumtica argumentan que: a) la mayor tasa de perforacin no se ve en todos los estudios y que disminuye en la medida que se adquiere mayor experiencia con la tcnica, adems, no es significativamente diferente a las tasas de perforacin con otros tipos de enemas. b) las perforaciones que se producen con enemas con aire con ms pequeas que las observadas durante la reduccin con bario y por lo mismo menos perjudiciales. c) el neumoperitoneo a tensin es raro, fcil de diagnosticar y tratar por medio de una puncin con aguja. d) la mayor tasa de perforacin est acompaada de un aumento significativo en la tasa de reduccin. La reduccin neumtica requiere el control preciso de la presin y conocimiento completo de la tcnica y potenciales complicaciones. (Tabla 3) TABLA 2. Ventajas y desventajas de la reduccin neumtica Ventajas Excelentes resultados (xito 7095.6% de los casos) Menor exposicin a Rx X que reduccin con Bario Tcnica fcil, rpida y limpia Desventajas Exposicin a rayos X Mayor tasa de perforacin (0,14-2,8%) con riesgo de neumoperitoneo a tensin Slo visualiza el contenido intraluminal Menor control de invaginacin ileoileal residual

Enema Salino guiado con Ecografa Este procedimiento se puede realizar con agua, solucin salina o con la solucin de Hartmann. (Fig. 9) Estudios han mostrado una alta tasa de reduccin (7695%) con pocas complicaciones (una perforacin en 825 casos informados). Los resultados son semejantes a otros mtodos de reduccin hidrostticos.

Fig. 9a Enema salino guiado con ultrasonido (a) Se observa el fluido dlineando el intussusceptum en el colon transverso, equivalente al signo de menisco.

b Fig. 9b: Enema empujando el intussusceptum dentro del colon ascending

Fig. 9c: Enema empujando el intussusceptum dentro de la vlvula ileocecal.

Fig. 9d: Enema empujando el intussusceptum finalmente a travs de la vlvula ileocecal (Flechas)

Fig. 9e: Multiples asas intestinales incluyendo ileon terminal llenos de aire. Esto indica que la reduccin ha sido completa. El engrosamiento y colapso del ileon terminal no debe ser confundido con una intususcepcin residual.

Fig. 9f: Vlvula ileocecal engrosada.

Fig. 9h: Signo de Mercedes-Benz producido por el colapso del ileon terminal. La ventaja principal de esta tcnica es la ausencia de exposicin a radiacin. De aqu que, no hay lmite de tiempo para realizar el procedimiento, este hecho podra mejorar la tasa de xito. Una desventaja potencial es la necesidad de un ecgrafo y radilogo 24 horas. El proceso de reduccin es fcilmente visualizado, la presin se puede aumentar progresivamente de 60 a 120 mm Hg elevando la bolsa con solucin salina. (Tabla 4)

TABLA 4. Ventajas y desventajas del enema con solucin salina guiado con US Ventajas Desventajas Excelentes resultados (xito 76-95.5% de los casos) Necesidad de ecgrafo y Sin exposicin a Rx X, sin lmite de tiempo radilogo Se visualizan todos los componentes de la invaginacin Fcil reconocimiento de puntos gua y de invaginaciones residuales Baja tasa de perforacin (0,26%)

Enema con aire guiado con Ecografa Esta modalidad pretende unir las ventajas de la reduccin neumtica (mtodo rpido, limpio, alta tasa de reduccin) con la visualizacin con ultrasonido (ausencia de exposicin a radiacin). Sin embargo, el aire dificulta el paso del rayo de ultrasonido, lo puede hacer difcil la visualizacin de la vlvula de ileocecal; por lo tanto, pequeas intususcepciones residuales ileoileales pueden pasar inadvertidas, adems es dificil detectar perforacin con neumoperitoneo. La presencia de una gran cantidad de aire intraluminal o intraperitoneal podra interferir con el control ecografico posterior, si se requiere. Manejo

Algorritmo de manejo para casos con sospecha clnica de invaginacin.

Tratamiento de Invaginacin Intestinal

Manejo Mdico:

Requerimientos 1. Paciente - Paciente estable sin signos de peritonitis, ni sospecha de perforacin. - Paciente adecuadamente hidratado con lquidos endovenosos y va venosa permeable. - Consentimiento Informado - Se administran antibiticos si el diagnstico es claro o si el nio ha estado sintomtico por ms de 24 horas - Antiespasmdicos no se indican de rutina - Sedacin y analgesia evaluables. - Sonda nasogstrica para descomprimir el estmago. - Estudios de laboratorio: Hemograma, GSV, ELP - Los intentos repetidos de reduccin 2-8 horas son justificables, dependiendo de las circunstancias locales y clnicas. - La reduccin debe ser cautelosa:(mximo 3 intentos) En nios <3 meses de edad Si no se observa flujo sanguneo adecuado en el doppler ECO revela lquido intraluminal en la intususcepcin - Los puntos gua o cabezas de invaginacin, pueden ser difcil de diagnosticar con radioscopia. La ecografa es ms sensible. A pesar de identificar un punto en la eco, la reduccin parcial de la intususcepcin puede facilitar la ciruga en estos casos (menor manipulacin intestinal en la ciruga y un incisin y cicatriz abdominal ms pequea. 2. Equipamiento - Radioscopia o Ultrasonido disponible - Cirujano infantil y anestesista enterados del procedimiento y disponibles - Mdico entrenado en la resucitacin peditrica presente en la sala durante el procedimiento - La reduccin Radiolgica slo debe ser realizada en un hospital donde el radilogo o cirujano tengan la experiencia necesaria y el cirujano y anestesista sean capaces de tratar las complicaciones. 3. Objetivos - La meta o el objetivo del tratamiento deben ser una tasa de xito > o igual a 6570% de reduccin en cada institucin. Los centros con tasas exitosas de reduccin en <50% de casos deben considerar reentrenamiento o derivacin de los pacientes. Se recomienda una meta mnima de 50% de reducciones exitosas. - Los tiempos totales de radioscopa deben ser de 3 a 15 minutos o menos. - Ms del 90% de las reducciones exitosas se realizan en tiempos menores de 10 minutos. - La irradiacin prolongada se debe evitar.

REDUCCION HIDROSTATICA

La sedacin del lactante es til durante el intento de reduccin. Se introduce una sonda rectal lubricada o sonda de Foley (calibre >18F aprox.) hasta el recto y se mantiene en su lugar, juntando firmemente los glteos con cinta adhesiva. Se permite que el bario corra hasta el recto desde una altura de 100 cms. por encima del nivel del paciente. Se observa el llenado intestinal mediante fluoroscopia. Se contina con presin hidrosttica constante, mientras se presente la reduccin. Si delineacin del bario contina sin cambios durante 3 minutos, se permite el drenaje de bario. El procedimiento se puede repetir por 3 veces. 3 intentos x 3 minutos son generalmente suficientes y seguros No se debe manipular el abdomen durante el intento de reduccin hidrosttica. Generalmente, la reduccin hasta la vlvula ileocecal es bastante sencilla, en este punto se presenta un retardo, hasta que se observa el paso de bario hacia el intestino delgado distal. Exito est definido por el reflujo de bario al ileon distal. La tasa de xito reportado para la reduccin hidrosttica vara de 42-80%. La administracin de glucagn no es til como un auxiliar en la reduccin de una intususcepcin. Si se logra la reduccin completa, se hospitaliza al nio para observacin. Se inicia rgimen lquida. Generalmente se da de alta al nio a las 24 horas.

REDUCTION NEUMATICA Presin mxima recomendada de 120 mm Hg. Presin mxima segura de 80 mm Hg, para lactantes menores y 110 a 120 mm Hg para lactantes mayores. Presin Intraluminal debe ser monitorizada. Se debe usar una vlvula liberadora de presin, que se active a 120 mm Hg, en caso de no contar con un manmetro. La Reduccin exitosa est definida por el paso libre de aireal ileon distal. Si la intususcepcin de reduce hasta el ciego, pero no se observa flujo areo hacia el ileon distal, el paciente debe ser observado (horas) y controlado segn su condicin clnica. El intento inicial debera ser con presiones de 60 a 80 mm Hg. 3 intentos x 3 minutos son generalmente suficientes y seguros. El catter usado (con o sin baln) es una decisin local. Un mximo total de 15 minutos de intento de reduccin neumtica debera ser suficiente. En caso de perforacin con un neumoperitoneo masivo, este puede ser evacuado a travs de una puncin abdominal con aguja 18 F.

Tratamiento quirrgico

Indicaciones para ciruga Shock que no se puede corregir Si se evidencia cabeza de invaginacin (relativo) Necrosis Perforacin Intususcepcin irreducible Reduccin neumtica o hidrosttica incompleta

La preparacin preoperatoria requiere reanimacin con lquidos, antibiticos intravenosos y transfusin sangunea, si estn indicados. Se practica una incisin transversa supraumbilical, se aplica presin suave sobre la masa para reducir el edema. Para evitar daar el tejido intestinal nunca se debe traccionar a partir de los segmentos intestinales proximal y distal. Se requiere reseccin y anastomosis trmino-terminal, si no se puede lograr la reduccin manual o si el intestino reducido presenta gangrena. Es importante disminuir la cantidad de procedimientos quirrgicos innecesarios. Los pacientes que requieren ciruga permanecen el hospital por ms tiempo que los que se someten a reduccin con enema. Tradicionalmente, el primer examen que se realiza, cuando hay sospecha clnica de intususcepcin es radiografa simple, sin embargo, no siempre permite descartar una invaginacin o perforacin. Por lo anterior, varios autores no recomiendan radiografa simple si existe alta sospecha clnica de intususcepcin, especialmente cuando los sntomas son de corta duracin. En esos casos, la ultrasonografa debe ser el estudio inicial, permite el diagnstico de certeza, excluir una intussusception, hacer otros diagnsticos e identificar cabezas de invaginacin. Si la Ecografa no esta disponible, se debe realizar un enema de contraste. Pronstico

Se ha reportado una tasa de recurrencia de 8-12 %, lo anterior se presenta ms comnmente despus de reduccin hidrosttica. El manejo de un nio con una intususcepcin recurrente se debe individualizar. Es aceptable intentar repetir el enema de bario, ya que con poca frecuencia se presenta un origen especfico. Se practica intervencin quirrgica en la primera recurrencia en un nio mayor, debido a una incidencia mayor de tumores del intestino delgado en este grupo de edad. Con la deteccin temprana de una intususcepcin y el tratamiento apropiado, la tasa de mortalidad debe ser cero. Intususcepcin post operatoria

Se debe considerar la intususcepcin post operatoria en el diagnstico diferencial de la obstruccin intestinal post operatoria temprana. Por lo regular estos nios presentan un retorno inicial de la funcin intestinal seguido por distensin abdominal, vmitos biliosos e irritabilidad. Las radiografas abdominales muestran un patrn obstructivo. Generalmente un enema con bario no es til, debido a que la mayora de estas lesiones se

localiza en el leon o yeyuno. En la mayor parte de los casos es posible la reduccin manual durante la intervencin. Conclusiones La radiografa simple es del valor limitado en el diagnstico de intususcepcin. La ultrasonografa ha permitido una comprensin ms completa de la anatoma y fisiopatologa de la invaginacin. Es una modalidad exacta y segura, puede identificar cabezas de invaginacin y hacer otros diagnsticos. Los indicadores de isquemia e irreductibilidad en la ECO son: presencia de lquido atrapado dentro de la intususcepcin y la ausencia de flujo sanguneo en el doppler. El tratamiento no quirrgico de la invaginacin es posible en la mayora de los casos Hay una tendencia a realizar los enemas con otros medios de contraste distintos al Bario (Ej.: agentes hidrosolubles, aire, solucin salina), porque estos no permaneceran el la cavidad abdominal si la perforacin ocurre. En ausencia de grandes estudios randomizados, las diferencias informadas en tasas de reduccin y perforacin son probablemente debidas ms a complicaciones que ocurrieron antes de la terapia de enema, las presiones ejercidas y los criterios de seleccin de pacientes que al tipo de enema utilizado. Sin embargo, agentes lquidos parecen causar menos perforaciones. El uso de la ecografa para visualizar el enema, elimina la desventaja de la exposicin a la radiacin, permitiendo un mayor nmero de intentos de reduccin.

Dra. M. Antonieta Ramrez Rozas Cirujano Infantil Diciembre 2005.