Danile Carricaburu et Patrice Cohen (2002)

L'anthropologie politique de la sant. Une pratique engage de la recherche. Un entretien avec Didier Fassin.

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Danile Carricaburu et Patrice Cohen L'anthropologie politique de la sant. Une pratique engage de la recherche. Un entretien avec Didier Fassin. Un article publi dans la revue Innovations et socits, no 2, 2002, pp. 9-16. Une entrevue ralis par Danile Carricaburu et Patrice Cohen.

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Danile Carricaburu et Patrice Cohen L'anthropologie politique de la sant. Une pratique engage de la recherche. Un entretien avec Didier Fassin

Un article publi dans la revue Innovations et socits, no 2, 2002, pp. 9-16. Une entrevue ralis par Danile Carricaburu et Patrice Cohen.

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Danile Carricaburu et Patrice Cohen L'anthropologie politique de la sant. Une pratique engage de la recherche. Un entretien avec Didier Fassin. Un article publi dans la revue Innovations et socits, no 2, 2002, pp. 9-16. Une entrevue ralis par Danile Carricaburu et Patrice Cohen.

Didier Fassin est anthropologue, sociologue et mdecin. Il enseigne l'Universit Paris XIII, l'cole des Hautes tudes en Sciences Sociales et dirige un laboratoire mixte Universit et INSERM, le CRESP (Centre de Recherche sur les Enjeux Contemporains en Sant Publique).

Pouvez-vous nous expliquer comment la thmatique de la sant publique, dans sa dimension politique, a merg dans votre itinraire scientifique ?

Mon intrt pour les sciences sociales, et pour l'anthropologie en particulier, m'est venu dans deux pays o je travaillais comme mdecin au dbut des annes quatre-vingt. En Inde, d'abord, sous le coup d'une double et brutale prise de conscience des ingalits et des diffrences - du social et du culturel, si l'on peut dire et celui qui connat Calcutta peut imaginer la violence qui se cache sous ces deux mots. En Tunisie, ensuite, dans la mise en oeuvre d'enqutes pidmiologiques et de programmes de prvention du rhumatisme articulaire aigu, premire cause de mortalit des jeunes dans ce pays, en dcouvrant combien un tel problme et les solutions qu'on pouvait lui apporter relevaient bien plus de choix politiques que de comptences mdicales, constat naf, j'en conviens. C'est dire, en tout cas, que, d'une part, les questions que je me posais en m'orientant vers les sciences sociales s'inscrivaient dans le champ de la sant publique, et que, d'autre part, les rponses

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qu'il me semblait ncessaire de leur apporter relevaient d'une lecture politique aussi bien pour apprhender les ingalits que pour analyser des actions. Cependant, lorsque j'ai fait mes premires armes en anthropologie, j'ai, bien entendu, commenc par suivre les voies les plus canoniques de la discipline, et compte tenu de mon domaine d'investigation, je me suis intress la maladie et j'ai pris mes repres en anthropologie mdicale. Mon premier travail portait sur un cas de maladie mentale chez un patient kabyle vivant en France et que son envotement suppos avait conduit en Afrique de l'Ouest : j'avais essay, son propos, de juxtaposer, sans prtendre rellement les articuler, des lectures psychiatrique, ethnologique et ethnopsychiatrique. Ma deuxime recherche, plus longue, qui avait pour cadre le Sngal, a dbut elle aussi par l'tude d'objets traditionnels de la discipline : les reprsentations de la rougeole en milieu peul dans la Valle du Fleuve, l'analyse d'un rituel en pays Diola au centre de la Casamance ; dans les deux cas, cependant, je m'intressais surtout aux changements en cours et notamment la manire dont le fait de vivre en ville, avec ses contraintes et ses possibilits nouvelles, lies en particulier l'accs des structures de soins et des programmes de prvention, transformaient les attitudes et les pratiques de ces citadins, souvent encore partiellement urbaniss. C'est en enqutant et en vivant dans la banlieue de Dakar au milieu des annes quatre-vingt que, retrouvant les questions qui m'avaient amen vers les sciences sociales, je me donnais des objets qui m'intressaient moins pour leur originalit l'poque on travaillait peu sur ces thmes - que pour ce que j'entrevoyais de leur importance et de leur signification - non seulement pour la sant publique, mais plus largement pour la vie des gens 1. tudiant les dispositifs sanitaires, j'examinais en particulier la vente illicite des mdicaments sur les marchs et dans les rues, pratique si banale et dcrie, si fragmente en apparence et en fait si bien organise dans des rseaux politico-religieux. Observant les politiques locales de sant, je tentais d'apprhender le sens des rhtoriques et des pratiques autour de la participation communautaire, mot d'ordre populaire dans les institutions de dveloppement mais recouvrant d'un voile opaque la ralit de ce qui se jouait dans les comits de sant. Constatant enfin les disparits sociales face la maladie et aux

Pouvoir et maladie en Afrique. Anthropologie sociale de la banlieue de Dakar, Presses Universitaires de France, 1992.

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soins, j'essayais de repartir d'histoires de vie et d'analyses de situations pour montrer comment le travail qualitatif permettait de prolonger plus finement et plus profondment les enqutes pidmiologiques. Autrement dit, dans chacun de ces cas, il s'agissait de prendre un domaine traditionnel de la sant publique et de l'clairer d'une perspective ethnographique permettant de lui restituer le sens qu'il revtait dans une socit urbaine ouest-africaine et, du mme coup, de saisir, sous ses diverses formes, les oprations par lesquelles le politique devenait signifiant, ce qui est bien sr la dmarche inverse de celle de la science politique. J'ai poursuivi cette exploration en travaillant en quateur la fin des annes quatre-vingt, mais en changeant de nature d'objet et d'chelle d'analyse. Il s'agissait cette fois d'analyser les difficults rencontres dans ce pays, comme dans le reste du tiers-monde au demeurant, pour mettre en uvre des programmes dits de rduction de la mortalit maternelle. Le risque pour une femme indienne vivant dans les Andes de mourir de complications d'une grossesse ou d'un accouchement tait plus de cent fois suprieur ce qu'il est pour une femme franaise et le sens commun, confort par quelques travaux anthropologiques, attribuait cette situation ce que l'on appelait des obstacles culturels. Les enqutes que nous avons conduites alors avec Anne-Claire Defossez nous ont conduits montrer combien cette lecture tait rductrice et infonde 2. D'un ct, les conditions structurelles, bien plus que les manifestations culturelles, rendaient compte de la ralit pidmiologique : pauprisation et marginalisation des populations rurales, duret de la vie quotidienne et dstructuration des liens familiaux sous l'effet des migrations des hommes, difficults gographiques et financires d'accs aux soins dans des zones d'altitude dlaisses par les pouvoirs publics, incorporation sculaire de l'indignit des Indiens constamment ritre par les pratiques des professionnels de sant. De l'autre, la faon de traiter les paysannes quechua dans les structures sanitaires, bien plus que leur attachement aux traditions, expliquait leur rticence s'y faire soigner et y accoucher : tutoiement, insultes et plus largement, expression d'un mpris raciste ; brutalit dans les soins, non respect de la pudeur des femmes et, plus ordinairement, dsintrt l'gard de leur souffrance ou de leur maladie ; taux trs levs de csariennes, dites de confort, c'est--dire pour viter aux quipes obsttricales d'attendre l'aboutissement du travail des parturientes. Au
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Mujeres de los Andes. Condiciones de vida y salud (avec A.C. Defossez et M. Viveros), Universidad Externado de Colombia/IFEA, 1992.

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fond, aux interprtations culturalistes, nous avons substitu une conomie politique de la gestion des corps, un peu la manire dont procdaient, la mme poque, Nancy Scheper-Hughes au Brsil et Paul Farmer en Hati, dont nous ne connaissions pas les travaux. De retour en France au dbut des annes quatre-vingt-dix, je crois avoir poursuivi cet effort pour apprhender, de faon critique et en mme temps ethnographique, cette sant publique sur laquelle on porte trop souvent un regard d'en haut, sur les politiques nationales ou mme sur les discours qui les noncent, en n'tant pas suffisamment attentif ce qui se joue sur le terrain. Je l'ai fait notamment dans la rgion parisienne et plus particulirement en Seine-Saint-Denis, dpartement o je travaillais et rsidais.

Justement, pouvez-vous nous dire les thmes sur lesquels vous travaillez actuellement et la manire dont vous concevez le domaine dans lequel vous menez vos recherches ?

Avec peut-tre une certaine dose de ce que Pierre Bourdieu appelle illusion biographique, j'ai le sentiment que la cohrence de mes travaux au Sngal, en quateur, aujourd'hui en France, sur l'immigration et les discriminations, sur les ingalits sociales de sant et sur les politiques locales de sant, et en Afrique australe sur les ingalits face au sida et sur les politiques de prise en charge de l'pidmie, se fait autour de deux thmes, partiellement lis : les ingalits et les politiques . J'aborde plus particulirement ces deux thmes partir de questions sur le corps et sur la vie, plutt que dans une perspective strictement de sant. Et dans les deux cas, j'essaie de les penser en termes la fois de construction sociale et de production sociale. Je m'explique. Les ingalits sont produites par la socit ou plus justement manifestent l'tat des rapports sociaux entre les individus : qu'un manuvre 3 franais de trentecinq ans ait neuf annes de moins vivre, en moyenne, que l'ingnieur du mme ge dit bien cette ralit. Il revient aux sciences sociales de comprendre, au-del
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Les Enjeux politiques de la sant. tudes sngalaises, quatoriennes et franaises, Karthala, 2000.

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du reprage des facteurs de risque que permet l'pidmiologie, les processus par lesquels un ordre social se traduit dans les corps, ce que j'ai propos d'appeler l'incorporation de l'ingalit 4. L'exigence est ici de dpasser les habituelles approches comportementales ou culturelles qui consistent relier catgories sociales et morbidit par la consommation d'alcool ou de tabac, comme si elles expliquaient les disparits, alors qu'elles ne font que les manifester. Mais en mme temps, ces ingalits sont construites, au sens o la socit les nomme et les catgorise pour les apprhender et pour agir dessus : par exemple, au dbut des annes quatre-vingt-dix, on s'est mis parler d'exclusion pour qualifier les ingalits, ce qui traduisait une lecture dualiste du monde social, au demeurant entrine par des sociologues comme Alain Touraine, mais critique par d'autres comme Robert Castel, qui a montr combien cette qualification tait non seulement inexacte, mais politiquement dangereuse ; de manire parallle, au cours de cette priode, la notion de souffrance psychique a pris une place centrale dans l'interprtation des consquences de la prcarisation et de la disqualification des individus, notion laquelle des spcialistes de sant publique, comme Antoine Lazarus, et des psychanalystes, comme Christophe Dejours, ont donn du crdit. Ainsi dessines, l'exclusion et la souffrance ont donn lieu des pratiques et des dispositifs : aides d'urgence et consultations de prcarit, dans le premier cas, lieux d'coute et transformations de la mdecine du travail dans le second. C'est dire qu'il revient aux sciences sociales d'tre trs attentives la fois la manire dont les ingalits sociales de sant sont produites, travers les conditions de vie en particulier, et dont elles sont construites, travers les catgories et les outils pour les interprter ou les analyser. Ces deux perspectives, que l'on peut appeler raliste et constructiviste et qui sont souvent dfendues par des courants distincts de la sociologie, doivent tre penses ensemble. Il en va de mme des politiques. Elles sont produites par des acteurs qui bien sr appartiennent ce qu'on appelle les pouvoirs publics, l'tat, ses services dconcentrs et les collectivits territoriales, mais qui sont aussi des professionnels de la sant ou du social, des associations ou des habitants. C'est dans ce sens que nous avions conduit un projet, il y a quelques annes, sur la production locale de

L'espace politique de la sant. Essai de gnalogie, Presses universitaires de France, 1996.

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la sant publique, nous intressant plus particulirement ce qui touche la question sociale , pour reprendre une expression revenue dans notre langage. Mais ces politiques sont galement construites, au sens o ce qui entre dans le champ de la sant d'une part, et ce qui relve du domaine public d'autre part, relve d'oprations cognitives et de jeux sociaux dont les issues ne sont jamais donnes d'avance. C'est ce double travail de mdicalisation d'un ct, et de publicisation de l'autre, que j'avais propos d'analyser en termes de sanitarisation du social 5. Il ne s'agit pas de dire que tout le social tend inexorablement tre absorb par le sanitaire, mais plutt d'indiquer des processus, souvent naturaliss par les acteurs (c'est inscrit dans les corps, donc c'est bien de la sant), alors qu'ils sont objets de luttes et de conflits (prcisment pour dfinir si des problmes, comme la toxicomanie, relvent d'un registre ou d'un autre). Ce que nous nommons aujourd'hui maltraitance infantile nous apparat comme un problme de sant publique, alors qu'il y a deux sicles, c'tait une affaire de vie prive ; il y a un sicle, elle tait traite par les travailleurs sociaux ou par les juges ; il y a cinquante ans, les mdecins, radiologues et pdiatres, en avaient fait une entit clinique, et seulement il y a une vingtaine d'annes, les mauvais traitements aux enfants avaient, sous un nouveau nom, fait leur apparition dans le champ de la sant publique. Cette double enqute, sur la production et la construction de la sant publique, nous conduit des interrogations proprement anthropologiques sur la place et le sens que nous donnons non seulement la maladie et la sant, mais plus fondamentalement au corps, la vie et au vivant. Ce qui est enjeu, me semble-t-il, est ce que je me suis efforc d'apprhender en termes de bio-lgitimit, pour reprendre et dplacer ce que Michel Foucault appelait bio-pouvoir 6. L o il voyait le remplacement du droit de mort par le pouvoir sur la vie, il est aujourd'hui manifeste que ce qui se joue, dans les politiques locales et nationales de sant aussi bien qu'autour des laboratoires d'analyse du gnome ou sur les scnes internationales de l'intervention humanitaire, c'est moins un pouvoir sur la vie qu'un pouvoir de la vie, autrement dit la reconnaissance de la vie - entendue comme zo, vie nue, plus que comme bios, vie dans la cit, pour reprendre la distinction concep5 6

Les Figures urbaines de la sant publique. Enqute sur des expriences locales, La Dcouverte, 1998. Bio-pouvoir ou bio-lgitimit ? Splendeurs et misres de la sant publique , in Autour de Michel Foucault, M.-C. Granjon d., Karthala, 2001.

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tualise par Giorgio Agamben - en tant que principe suprieur de lgitimation de l'action. Une telle volution, qui inclut, mais dborde le domaine de la sant publique, appelle une rflexion sur ce que j'ai propos d'analyser du point de vue d'une conomie morale des socits contemporaines.

Comment concevez-vous votre engagement social par rapport la sant et la mdecine et vos relations, en tant qu'anthropologue et sociologue, avec les acteurs de la sant publique ?

Les deux points sont distincts, quoique lis. Ce que vous appelez l'engagement social par rapport la sant et la mdecine implique, pour moi, un double exercice qui fait la singularit et, si l'on ose dire, la grandeur des sciences sociales : un travail empirique et une posture critique 7. L'un et l'autre sont indispensables, le premier confrant sa lgitimit la seconde, celle-ci donnant son sens celle-l. Par exemple, ce sont nos enqutes sur les urgences hospitalires et sur les discriminations dans l'accs aux soins qui nous ont permis de constater l'existence de refus de soins dans les services publics et en mdecine librale et qui nous autorisent aujourd'hui dnoncer ces pratiques ; il est cet gard important que ces tudes aient t conduites dans le cadre d'appels d'offre mis par des institutions productrices de politiques plutt que par des tablissements de recherche, Institut de veille sanitaire dans le premier cas, Direction de la population et des migrations dans le second, car les conclusions de nos travaux ont ainsi plus de chances d'tre en prise sur l'action publique. Mais ce double exercice peut aussi se conduire plus distance des politiques en s'intressant la nature mme du politique au masculin singulier cette fois. Je l'ai suggr dj en indiquant l'axe de rflexion autour de la bio-lgitimit. Lorsque j'ai travaill sur les procdures de rgularisation des trangers en situation irrgulire, d'un ct, et sur les attributions d'aide d'urgence aux chmeurs, de l'autre, je me suis rendu compte qu'il y avait, entre les deux, des lments communs dans la manire dont les solliciteurs taient conduits, compte tenu de ce

Critique de la sant publique. Approches anthropologiques (avec J.-P. Dozon), Balland, 2001.

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qu'ils comprenaient des modes de fonctionnement du monde social, se servir de leur corps, de leur maladie, de leur souffrance pour fonder leur demande et aussi, en retour, dans la faon dont les agents des administrations mettaient en oeuvre des pratiques de jugement, afin de savoir qui avait droit et qui n'avait pas droit ces ressources rares que sont les secours financiers et les titres de sjour. Autrement dit, ce qui me semblait important analyser, mais aussi porter dans l'espace public, c'tait ces nouveaux fondements, relevant de la compassion plus que de la justice, de l'action en faveur des groupes domins. Ces enjeux concernent aussi bien les dcideurs que les excutants. Ce qui m'amne la seconde partie de votre question, mes relations avec les acteurs de la sant publique. Une prcision, pour commencer. Comme vous l'avez indiqu, ma premire formation est mdicale, j'ai exerc ce mtier en tant que chef de clinique et je continue de le faire, certes modestement, en dirigeant un dispositif d'accs aux soins et de recouvrement des droits dans un hpital de la banlieue parisienne et en y ayant moi-mme une consultation hebdomadaire. Cet lment, s'il ne surdtermine pas mes relations avec les milieux de la mdecine et de la sant, entre certainement en ligne de compte, la fois dans la manire dont je vois les choses et dans la faon dont les autres me voient. J'ai dit il y a un instant que je croyais la ncessit d'associer un travail empirique et une posture critique. J'ajoute que celle-ci me parait devoir tre associe une pratique dialogique et une fonction didactique. Le dialogue a souvent t difficile dans les annes de constitution de notre domaine de recherche. Il me semble qu'il devient plus constructif aujourd'hui, par une meilleure reconnaissance par les mdecins de la place des sciences sociales et par une implication plus effective des anthropologues et des sociologues dans la mdecine ou la sant publique. Je suis, pour ma part, souvent parti de problmes, tels qu'ils se posaient dans ces mtiers, pour les redfinir sous la forme de problmatiques de sciences sociales, avant de les reformuler en termes de consquences de mes recherches pour les acteurs de sant publique ou du secteur social. Cet exercice doit videmment tre sans concession et j'ai eu souvent l'occasion d'crire combien rpondre la demande sociale d'anthropologie en offrant des interprtations culturelles et culturalistes s'apparentait un bradage de nos disciplines. Pour autant donc qu'il soit sans concession, et pour autant que le chercheur ait la rigueur pistmologique et thique consistant ne pas faire croire qu'il nonce la vrit, mais seule-

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ment la vrit issue de sa construction thorique et de son observation empirique, il me semble que l'exercice peut induire un dialogue riche, mme s'il est parfois contradictoire, avec les acteurs. Plus encore, il doit nourrir le travail pdagogique et, enseignant des futurs professionnels de la sant et du social, j'accorde un grand prix cette transmission de savoirs qui peuvent susciter une rflexivit critique sur leurs pratiques.

Ce numro est le fruit d'un sminaire consacr la sant comme objet de l'anthropologie et de la sociologie. Comment voyez-vous les rapports entre ces deux disciplines ?

Je me situe clairement dans la ligne maussienne d'une science du social, autrement dit, je ne pense pas qu'il y ait pistmologiquement de diffrence entre sociologie et anthropologie. Je suis moi-mme professeur de sociologie l'Universit Paris XIII et directeur d'tudes en anthropologie l'cole des Hautes tudes en Sciences Sociales. Je me suis toujours efforc de puiser dans la littrature anthropologique et sociologique, de publier moi-mme dans des revues des deux disciplines, de faire fonctionner des concepts et des thories issus des deux traditions. En mme temps, force est de constater que des raisons historiques, tenant la thorie plus ou moins explicite du Grand Partage, et aujourd'hui peut-tre plus encore des raisons institutionnelles lies l'organisation des milieux scientifiques, leur recrutement et leur lgitimation, font que, dans les faits, beaucoup d'anthropologues et de sociologues se reprsentent eux-mmes de part et d'autre d'une frontire assez tanche, avec des consquences aussi sur la formation des jeunes chercheurs. Ce qui me parait cependant aujourd'hui plus proccupant que cette distinction entre les disciplines, ce sont deux choses : d'une part, les dchirements qui les traversent et les divisent l'une et l'autre ; d'autre part, leur loignement progressif et revendiqu de ce qui se joue dans le monde social. Ces deux points se recoupent assez largement, dans la mesure o c'est par rapport au second que se jouent les tensions du premier. Aprs une priode longue o la pense des sciences sociales s'organisait autour de paradigmes thoriques forts et globalisants, chacun avait pu constater une disparition de ces grands modles d'interprtation du monde et leur remplacement

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par des analyses plus limites, plus fragmentaires, plus modestes, mais aussi souvent plus empiriquement fondes, en tout cas plus attentives aux choses telles qu'elles sont. Cette volution me parait avoir t fconde. Plus problmatique me semble aujourd'hui la bipolarisation qui, souvent sur le mode de l'exclusive, s'opre prcisment autour du rapport des sciences sociales au monde social, grosso modo, entre une approche qui fonctionne sur le principe de la dnonciation et du militantisme et une approche qui s'nonce en termes de traduction et de retrait. Bien sr, on retrouve l sous des formes nouvelles, plus labores, mieux informes aussi de certains errements du pass, les dbats anciens au sein des disciplines, entre sociologies durkheimienne et wbrienne, entre anthropologies applique et fondamentale. Dans le contexte actuel, cependant, marqu la fois par des changements rapides des socits et par une demande d'interprtation adresse aux sciences sociales, nous devons tre particulirement vigilants sur deux points. Premirement, sur le risque d'affaiblissement des sciences sociales, par leurs dchirements internes et par la relve, souvent intelligente, que proposent les commentateurs, intellectuels ou journalistes. Deuximement, sur la capacit parler la fois scientifiquement et publiquement des sujets de socit, en s'appuyant sur les rgles d'pistmologie et de mthode qui sont parfois oublies par certains, mais en ne s'enfermant pas pour autant dans un cercle d'initis o d'autres se retirent. Les discussions rcentes sur la mondialisation et sur l'immigration, sur le PACS et sur le sida, sur le gnome et sur la biothique ont montr la force normative que pouvaient dployer certains sociologues ou anthropologues en se rclamant de leurs disciplines, mais aussi la distance confortable laquelle tendait se tenir la plupart des autres. Il nous revient collectivement - et bien sr de manire plurielle -d'inscrire nos travaux la fois dans la science et dans le monde, puisque bien entendu l'une est le produit de l'autre, mais que, dans le mme temps, celui-ci est sans cesse construit par celle-l. La tension entre engagement et distanciation, justement formule par Norbert Elias, me parat plus que jamais ncessaire penser. Et penser par rapport ce que nous disons et comment nous agissons. Fin du texte