Вы находитесь на странице: 1из 3

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la funcin renal


E. Rodrigo, M. Heras, V. Gonzlez y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Tradicionalmente se ha considerado que el parmetro que mejor representa la funcin renal es el filtrado glomerular (FG). El FG es una medida directa de la funcin renal y refleja la masa renal funcionante, correlacionndose con la aparicin de sntomas, con la progresin de la enfermedad renal y con las alteraciones estructurales como la fibrosis tubulointersticial. Los valores normales de FG dependen de la edad, sexo y tamao corporal, siendo aproximadamente de 130 ml/min/1,73 m2 para los varones jvenes y de 120 ml/min/1,73 m2 para las mujeres jvenes y declinando progresivamente con la edad. Valores de FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 durante 3 o ms meses definen la enfermedad renal crnica (ERC) en estadio 3, 4 5. Los pacientes con FG superior a 60 ml/min/ 1,73 m2, incluso con FG superior a 90 ml/min/1,73 m2, presentan ERC (estadios 1 y 2) cuando otros marcadores, distintos de la funcin renal, estn alterados. Estos marcadores de dao renal son la albuminuria/proteinuria, las alteraciones del sedimento urinario como la microhematuria y las alteraciones en la morfologa renal detectadas mediante pruebas de imagen. A continuacin revisaremos las distintas estrategias disponibles en la actualidad para conocer el FG y en qu situaciones hay que usar cada una de ellas.

...........................................................................................................................................................................................

Mediciones del filtrado glomerular (tabla 1)


Marcadores exgenos
La determinacin del FG utilizando marcadores exgenos es la tcnica ideal. La medida del aclaramiento de inulina es considerada la medida del FG gold standard, aunque es una tcnica muy engorrosa. Con la utilizacin de istopos radiactivos o de contrastes radiolgicos se consiguen resultados similares de forma ms sencilla, siendo actualmente estos mtodos los utilizados en la mayora de los estudios y ensayos clnicos como patrn de medida de la funcin renal. Sin embargo, tanto con inulina como con el resto de los marcadores exgenos, la determinacin del FG es demasiado complicada y cara como para poder ser utilizada en la clnica. Adems, por la misma complejidad de la tcnica, el error en la medida vara entre un 5-20% de un da a otro.

Marcadores endgenos
El uso de marcadores endgenos permite conocer el FG de una forma ms sencilla, aunque menos precisa. Creatinina El marcador ms usado para conocer el FG es la creatinina plasmtica (Cr). Aunque la Cr se filtra libremente por el glo-

mrulo, tambin es secretada en los tbulos, por lo que, en proporcin, se elimina ms en la orina de lo que corresponde exclusivamente al FG, y, por tanto, sus valores plasmticos son menores de lo esperado. Esta secrecin tubular de Cr es, adems, variable entre distintas personas y, dentro de cada persona, vara en el tiempo y con algunos frmacos. La generacin de Cr es tambin variable, dependiendo de la masa muscular de cada persona y de la dieta y, aparte de la eliminacin renal, la Cr tambin se degrada a nivel intestinal. Por todo ello, la relacin entre los niveles de Cr y el FG vara de persona a persona y a lo largo del tiempo. El aclaramiento de Cr permite conocer el FG mediante este marcador endgeno. Requiere recoger una muestra de orina durante un perodo de tiempo, normalmente 24 horas, y una muestra sangunea. Adems de la comentada variabilidad en la secrecin tubular, el problema principal del

TABLA 1

Medidas del filtrado glomerular (FG)


Medida del FG con marcadores exgenos Aclaramiento de inulina Aclaramiento de radioistopos
51

Cr-EDTA I-iothalamato I-iothalamato Y-DTPA

131 125 99

Tc-DTPA

169

Aclaramiento de contrastes radiolgicos Iothalamato Iohexol Medida del FG con marcadores endgenos Creatinina Medidas derivadas de la creatinina Aclaramiento de creatinina Aclaramiento de creatinina con cimetidina Ecuaciones derivadas de la creatinina Cockroft-Gault MDRD Cistatina C Ecuaciones derivadas de la cistatina C

Medicine. 2007;9(79):5097-5099

5097

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Medida del FG

Relacin Cr-FG alterada Amputados Obesos mrbidos Anorxicos Malnutridos Dietas especiales Bloqueo secrecin Cr

Relacin Cr-FG normal Variacin rpida funcin renal Funcin renal esperada normal

Relacin Cr-FG normal Deteccin ERC Monitorizar progresin ERC Evaluacin complicaciones ERC Referencia a nefrlogo Ajuste de frmacos*

1. Medida FG con marcadores exgenos 2. Aclaramiento de Cr con orina de 24 horas con cimetidina 3. Aclaramiento de Cr con orina de 24 horas 4. Creatinina aislada

1. Ecuacin MDRD 2. Ecuacin Cockroft-Gault 3. Creatinina aislada 4. Cistatina ?

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Medida del filtrado glomerular (FG) en distintas situaciones.


ml/min/1,73 m2. En la mayora de los estudios la ecuacin MDRD se ha demostrado ms precisa que la de CockroftGault. Esta ltima es claramente peor en pacientes aosos y obesos. Dado que ambas ecuaciones se desarrollaron originalmente en pacientes con insuficiencia renal, estiman peor el FG en poblaciones con funcin renal normal, lo que puede producir que haya falsos diagnsticos de enfermedad renal crnica. Cistatina La cistatina C es una protena de bajo peso molecular que se filtra libremente por el glomrulo, reabsorbindose y metabolizndose completamente a nivel tubular, por lo cual no aparece en la orina (no se puede medir su aclaramiento urinario) pero no vuelve al plasma, por lo que sus niveles plasmticos dependen casi exclusivamente del FG. Trabajos recientes sugieren que la cistatina C puede ser un marcador endgeno de funcin renal mejor que la Cr, especialmente para valores altos de FG, para detectar el deterioro inicial de la funcin renal que no detecta la Cr. Se han desarrollado tambin varias ecuaciones derivadas de la cistatina C para estimar el FG, con resultados prometedores, aunque su validez debe ser confirmada en estudios ms amplios y en distintas poblaciones.

Cr: creatinina; ERC: enfermedad renal crnica. *Preferente Cockroft-Gault sin ajustar.
aclaramiento de Cr es la poca exactitud de la recogida de orina, lo que hace que en la actualidad no se recomiende este procedimiento para medir el FG, salvo en situaciones especiales. La utilizacin de cimetidina permite bloquear la secrecin tubular de Cr, aumentando la validez de la medida del aclaramiento de Cr, aunque persiste el problema de la recogida de orina. En la actualidad, la mayora de las guas clnicas recomiendan la utilizacin de las ecuaciones derivadas del la Cr para estimar el FG de forma adecuada. Estas ecuaciones presentan una relacin ms cercana al FG que el aclaramiento de Cr con recogida de orina. Respecto al uso de la Cr aislada, la ventaja de las ecuaciones es que nos dan directamente un valor fisiolgico, en ml/min. Adems, al incluir la edad, nos informan del descenso del FG que ocurre con la edad y que no se detecta con el uso aislado de la Cr. Las distintas ecuaciones incluyen, aparte de la Cr, diversas variables, tales como la edad, el sexo, la raza o el tamao corporal, como marcadores indirectos de la masa muscular. Las ecuaciones ms utilizadas son la de Cockroft-Gault y la derivada del estudio MDRD: MDRD-abreviada: FG (ml/min/1,73 m2) = 186 x [creatinina plasmtica en mg/dl]-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,21 si raza negra)] Cockroft-Gault: FG (ml/min) = [(140 edad) x (peso en kg) x (0,85 si mujer)]/(72 x creatinina plasmtica en mg/dl). La ecuacin de Cockroft-Gault debe ajustarse por superficie corporal. Ambas ecuaciones se han evaluado en gran nmero de poblaciones. La diferencia media entre el FG estimado con la ecuacin MDRD y el FG real oscila entre 5,5 y +0,9
5098
Medicine. 2007;9(79):5097-5099

Medida del filtrado glomerular en distintas situaciones (fig. 1)


Las ecuaciones derivadas de la Cr son actualmente el mtodo de eleccin para detectar qu pacientes presentan ERC (FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante 3 o ms meses).

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA FUNCIN RENAL

Mientras que en pacientes con valores claramente ms bajos de 60 ml/min/1,73 m2 las ecuaciones son fiables, para valores de FG en torno a 60 ml/min/1,73 m2 los resultados de las ecuaciones se deben interpretar en su contexto clnico. Por ejemplo, si el paciente tiene otros marcadores de dao renal (albuminuria, hematuria, alteraciones ecogrficas renales, etc.) o factores de riesgo de nefropata (hipertensin, diabetes, antecedentes familiares) es probable que el FG estimado ligeramente por encima de 60 ml/min/1,73 m2 deba diagnosticarse como ERC, mientras que valores menores, sin marcadores de dao renal ni factores de riesgo no se pueden clasificar como ERC. La utilizacin de las ecuaciones permite valorar de forma ms adecuada, que la Cr aislada, la velocidad de progresin del deterioro del FG en pacientes con ERC. Por ejemplo, un varn blanco de 50 aos cuya Cr pasa de 1 a 2 mg/dl presenta un deterioro de la FG estimado por ecuaciones de 46 ml/ min/1,73 m2, pero cuando pasa de 2 a 3 mg/dl el deterioro slo es de 14 ml/min/1,73 m2. Las ecuaciones tambin permiten predecir mejor la aparicin de las complicaciones asociadas a la ERC (hipertensin, anemia, malnutricin, enfermedad sea) y, especialmente, las complicaciones derivadas del mayor riesgo cardiovascular que presentan estos pacientes. En este sentido, el criterio de derivacin al nefrlogo se puede basar en una estimacin del FG por debajo de 30 ml/ min/1,73 m2. Un gran nmero de frmacos se excreta a nivel renal, por lo que las dosis se tienen que ajustar al reducirse el FG. Para estimar el FG en este caso se deben utilizar ecuaciones, fundamentalmente la de Cockroft-Gault, no siendo preciso ajustar en funcin de la superficie corporal. Los valores obtenidos con la ecuacin MDRD y la de Cockroft-Gault son similares, pero esta ltima ecuacin se ha venido utilizando de forma tradicional para este fin, con lo que hasta que no haya estudios especficos en los que se demuestre que otras ecuaciones son ventajosas no est indicado cambiar la prctica habitual. No est indicado utilizar ecuaciones para estimar el FG en todas aquellas situaciones en que la relacin entre Cr y FG (entre Cr y la masa muscular) est fuera de los valores

habituales. Esto incluye a pacientes con un hbito corporal infrecuente (amputados, obesos mrbidos, anorxicos), malnutridos (hepatopatas graves, neoplasias en fase terminal) o con dietas especiales (vegetarianos, ingesta rica en Cr) y pacientes que toman medicamentos que bloquean la secrecin de Cr (trimetoprim). Tampoco hay que utilizar ecuaciones cuando la funcin renal est cambiando rpidamente (fracaso renal agudo), ya que el FG estimado detecta las variaciones del FG real con retraso, ni tampoco en personas en que se espera hallar un FG superior a 60 ml/min/1,73 m2 (por ejemplo: donantes renales), ya que en estos valores las ecuaciones son menos precisas. En estas ltimas situaciones en que el FG estimado por ecuaciones no es tan fiable, lo ideal sera poder disponer de la medida del FG calculando el aclaramiento de marcadores exgenos. Si no es posible, se debe usar el aclaramiento de Cr, preferentemente con cimetidina, con recogida de orina de 24 horas, conociendo las limitaciones de dicha tcnica e interpretando siempre los resultados en funcin de la clnica del paciente.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
K-U, Tsukamoto Levey AS, Eckardtand classification ofY, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al. Definition chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005;67:2089-100. Rodrigo Calabia E. Medida de la funcin renal. Evaluacin del cociente microalbuminuria-creatinina. Valor de la tira reactiva y del examen del sedimento urinario. Indicaciones para solicitar ecografa renal. Guas S.E.N. Rin y enfermedad cardiovascular. Nefrologa. 2004;24(S6):35-46. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function Measured and estimated glomerular filtration rate. New Eng J Med. 2006;354:2473-83.

Medicine. 2007;9(79):5097-5099

5099