U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Lumbalgia
P. Magna Tapia, J.A. Granados Garrido y M. Sez Pomares
Centro de Salud Buenavista. Madrid. Espaa.

a lumbalgia se define como el dolor localizado en el dorso del tronco en la zona lumbar. Es un sntoma muy frecuente, con una prevalencia en la poblacin general entre el 60-80% a lo largo de la vida1-3. La mayora de los pacientes (90%) mejora con tratamiento conservador y no requiere pruebas diagnsticas urgentes1,3,4.

Las maniobras exploratorias para cada uno de los puntos anteriormente sealados se exponen en la tabla I. ETIOLOGA Numerosas causas pueden conducir a este sntoma, como se indica a continuacin:

CLNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA Anamnesis En la historia clnica se debe recoger siempre la edad y el sexo del paciente, los antecedentes personales de enfermedades y tratamientos, los hbitos de vida y la profesin. Se debe valorar la presencia de sintomatologa acompaante como fiebre, prdida de peso, sntomas miccionales, etc. En cuanto a las caractersticas del dolor, se debe conocer la forma de instauracin, el ritmo del mismo, duracin del cuadro y si existe irradiacin. Cada vez existe mayor evidencia de la importancia de los factores psicosociales por encima de los fsicos, en la evolucin hacia la cronificacin de la sintomatologa y en la duracin de la incapacidad laboral5. Exploracin fsica Se debe realizar una exploracin: 1. General, que incluya pulsos perifricos y puo-percusin renal bilateral. 2. De la columna vertebral: inspeccin de las curvas fisiolgicas y valoracin de asimetras. Palpacin de posibles contracturas musculares. Valorar la movilidad. 3. De las articulaciones sacroilacas. 4. Neurolgica: examen motor (fuerza y reflejos osteotendinosos) y de la sensibilidad.

Osteomusculares 1. Causas traumticas: contracturas musculares, fracturas, esguinces. 2. Anomalas en la columna vertebral: Congnitas: espina bfida, espondilosis, hiperlordosis. Degenerativas: espondilolistesis, hernia de disco, espondiloartrosis, hiperostosis anquilosante. Infecciosas: brucelosis, tuberculosis, osteomielitis vertebral. Metablicas: osteoporosis, enfermedad de Paget, osteomalacia, hipertiroidismo, enfermedad de Marfan, acondroplasia. Tumorales: metstasis, neurinoma, meningioma. Hematolgicas: leucemia, hemoglobinopatas, mastocitosis. 3. Enfermedades inflamatorias: espondilosis anquilopoytica, artritis reumatoide, sndrome de Reiter, sndrome de Behet, fiebre mediterrnea familiar, psoriasis, enfermedad de Whipple. Viscerales Renal: clico renal, pielonefritis, hidronefrosis, tumores. Vascular: aneurisma artico, isquemia mesentrica. Digestivo: pancreatitis, lcera pptica, apendicitis, colecistitis, tumores. Ginecolgico: embarazo, dismenorrea, endometritis, tumores. Psiquitricas Simulacin, hipocondra.

TABLA I Maniobras exploratorias Paciente en bipedestacin, se hace una marca en la unin lumbosacra (lnea que une ambas crestas ilacas) y otra a 10 cm cranealmente. En condiciones normales, con la flexin anterior, la marca debe separarse 4 cm Articulacin sacroilaca Ericksen Paciente en decbito supino, se presionan hacia abajo y hacia dentro las dos espinas ilacas. No hay dolor sin afeccin Contra-Eriksen Se presionan las dos espinas ilacas hacia fuera y hacia abajo. Desencadena dolor, si hay afeccin Fabere o del cuatro Con el paciente en decbito supino, se realiza flexin, abduccin y rotacin externa de la cadera, y se apoya el taln en la rodilla opuesta. Con una mano se fija la cadera contralateral y con la otra se realiza presin hacia abajo en la rodilla flexionada. Desencadena dolor si existe lesin Afeccin radicular Lasgue Paciente en decbito supino; se realiza elevacin del miembro inferior en extensin. Positivo si hay dolor lumbar o glteo a 35-70 Lasgue cruzado Al realizar la maniobra de Lasgue, se desencadena dolor en la pierna contralateral Lasgue invertido Con el paciente en decbito prono, se realiza extensin pasiva de la cadera. Es positivo si reproduce el dolor Signo de Bragard Se realiza igual que la maniobra de Lasgue, pero con dolor en dorsiflexin del pie. Es positivo si ste aumenta Columna lumbar Schoeber

URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

DIAGNSTICO

Lumbalgia P. Magna Tapia, J.A. Granados Garrido y M. Sez Pomares

TABLA II Signos de alarma4,12 Antecedentes previos de traumatismo Edad superior a 55 o menor de 20 aos Diagnstico previo de neoplasia Diagnstico previo de osteoporosis Sntomas neurolgicos Prdida de peso inexplicable Tratamiento con corticoides Abuso de alcohol y/u otras drogas Fiebre superior a 38 C Sospecha de espondilitis anquilosante

Una anamnesis detallada y una completa exploracin fsica ayudarn en la orientacin clnica y contribuirn a determinar la actitud diagnstica y teraputica3,7-9. La peticin de pruebas complementarias debe estar limitada por los sntomas acompaantes y las caractersticas intrnsecas de nuestras reas de trabajo. La tcnica de imagen de eleccin es la radiografa de columna lumbar en proyecciones anteroposterior y lateral. Se debe solicitar con dolor de ms de un mes de evolucin y siempre que existan signos de alarma (tabla II). La tomografa axial computarizada (TAC), la resonancia magntica nuclear (RMN) y la gammagrafa sea se deben solicitar si se sospecha enfermedad orgnica de base que pudiera explicar la sintomatologa, a pesar de que la radiografa no hubiera evidenciado alteraciones1,3. A pesar de la utilizacin de pruebas complementarias, en el 8085% de los casos se establece el diagnstico de lumbalgia inespecfica, por la falta de correlacin entre los resultados y la historia clnica1,3,10. Otras tcnicas de imagen, como la radiografa simple de abdomen, la ecografa, la urografa o la arteriografa, se solicitarn en funcin de la sospecha clnica que se considere. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Con un completo estudio clnico se podr establecer el diagnstico diferencial entre: 1. Lumbalgia mecnica: el 90% de los casos1. Se caracteriza por empeorar con la movilizacin y mejorar con el reposo. Suele existir un desencadenante previo. No se acompaa de alteraciones sistemticas1,7. 2. Lumbalgia inflamatoria: dolor que no cede con el reposo, y que incluso empeora con ste. Suele acompaarse de rigidez matutina y limitacin en el movimiento. Puede existir fiebre y/o sntomas sistmicos1,7. 3. Lumbociatalgia: dolor irradiado por las extremidades inferiores, siguiendo una distribucin metamrica. Indica el origen neurolgico del cuadro clnico11. Slo en menos del 2% de los casos se llega al diagnstico de hernia de disco4. La raz nerviosa que se ve afectada con ms frecuencia es L5-S11,3. 4. Sndrome de la cola de caballo: se caracteriza por presentar un dficit neurolgico progresivo, con hipoestesia en silla de montar (ano, perin y genitales), prdida del control del esfnter anal y vesical1,12. 5. Psicgeno: dolor sin localizacin anatmica lgica7. Su intensidad puede modificarse por el estado de nimo del paciente, cambios climticos, etc. TRATAMIENTO El tratamiento en urgencias ser sintomtico, por dos motivos: a) el 90% de las lumbalgias son mecnicas, y autolimitadas (el 80% mejora en 6 semanas), y b) si se sospecha otra etiologa, habr que realizar ms pruebas complementarias para determinar el diagnstico y la actitud teraputica. Reposo Est contraindicado el reposo absoluto, porque prolonga la evolucin y la incapacidad laboral1,4,12. Se debe recomendar mantener cierto grado de actividad, que se ir aumentando progresivamente hasta llevar una vida normal en 5-7 das.

Farmacolgico Analgsicos: aunque no hay buenos estudios que comparen el uso de paracetamol con el de antiinflamatorios no esteroides (AINE)1,12, el primero es el frmaco de eleccin por sus ventajas y cociente riesgo-beneficio1,2,12. Los AINE se recomendarn en caso de que el paracetamol no haya sido efectivo. Se utilizarn los menos gastrolesivos (ibuprofeno y diclofenaco) y en aquellos casos en que exista alto riesgo de ulcus pptico se asociar un protector gstrico1,2. Cuando existe compresin radicular los AINE son menos efectivos que el paracetamol en la reduccin del dolor1,12. Un escaln teraputico superior sera el uso de paracetamol con opioides dbiles1,12. Se ha demostrado la utilidad de los relajantes musculares en la reduccin del dolor1,12, por lo que se puede asociar una pauta de corta duracin (una semana). Manipulacin Parece que es efectiva en las primeras 6 semanas1,12. No debe recomendarse si existe dficit neurolgico1. Calor/fro/onda corta/acupuntura/ultrasonidos No se ha demostrado su utilidad1,12. El sndrome cola de caballo precisa derivacin urgente a atencin especializada, para descompresin radicular en las primeras 48 h y evitar el dao neurolgico permanente2.

Bibliografa
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