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artigo original

A influncia do espao fsico na recuperao do paciente e os sistemas e instrumentos de avaliao*


Physical facilities impact patient recovery and overview of evaluation tools and systems

RESUMO Este artigo situa os edifcios de sade na discusso da Economia da Sade que ressalta a necessidade de eficincia na ateno sade e otimizao dos recursos envolvidos. Uma importante varivel que influencia a eficincia da recuperao do paciente a sua percepo e do prprio staff sobre o espao construdo onde ocorre o cuidado. A disciplina que estuda esta influncia chamada de Evidence Based Design e tem demonstrado resultados positivos na recuperao dos pacientes, podendo inclusive reduzir custos do tratamento. Os estudos que testam a maneira como o entorno do paciente interfere com o cuidado mdico, a doena e os atributos do paciente so realizados com base na tcnica da medicina baseada em evidncia que busca a comprovao cientfica da efetividade ou mesmo da eficincia de uma interveno atravs de ensaios randomizados, revises sistemticas da literatura e metanlises. Para medir (avaliar) a qualidade e a eficincia do espao construdo necessria a aplicao de mtodos e instrumentos objetivos que estabeleam critrios e metodologias de avaliao da percepo do espao, da sua funcionalidade e tcnica, e permitam a avaliao da performance dos espaos dos edifcios de sade, considerando os seus componentes e as caractersticas do processo de prestao de servios, em busca da excelncia no atendimento e tratamento. Um exemplo o sistema de avaliao AEDET Achieving Excellent Design Evaluation desenvolvido na Inglaterra em 2002 que se prope a avaliar e verificar a qualidade dos espaos de edifcios de sade quanto percepo, funo e tcnica. ABSTRACT This paper brings healthcare buildings into the discussion of Healthcare Economics that points to the need to have an effective healthcare with optimization of the resources involved. An important variable that influences patient recovery efficiency is his or her perception and the medical staff perception of the facilities were healthcare is provided. The discipline studying such impact is called Evidence-Based Design and has shown positive results in patient recovery, with possibilities of reducing treatment costs. The studies that are concerned with the manner in which the surroundings of the patient have an impact on medical care, on the disease, and on patient attributes are carried out with the support of evidence-based medical technique that searches for scientific evidence of the effectiveness or even of the efficiency of an intervention through randomized assays, systematic literature reviews and meta-analysis. In order to measure the quality and the efficiency of built facilities, one has to apply objective methods and instruments that establish evaluation criteria and methods to perceive the space its functionality and technicality, and that allow for an evaluation of the performance of healthcare facilities considering their components and the care process features in order to achieve care and treatment excellence. On example of such an evaluation system is the AEDET Achieving Excellent Design Evaluation developed in 2002 in England, which is intended to evaluate and check the quality of healthcare facilities in terms of perception, function, and technique.

Augusto Guelli1 Paola Zucchi2

Palavras-chave Arquitetura hospitalar. Meio ambiente construdo. Medicina baseada em evidncias. Resultado de tratamento. Tomada de decises. Controle de custos. Keywords Hospital design and construction. Controlled environment. Evidence-based medicine. Treatment outcome. Decision making. Cost control.

Conflito de interesse: nenhum declarado. Financiador ou fontes de fomento: nenhum declarado. Data de recebimento do artigo: 15/8/2005. Data da aprovao: 12/9/2005.

1. Arquiteto, com especializao e mestrando em Economia e Gesto em Sade no CPES da Unifesp; Diretor de projetos da Bross Consultoria e Arquitetura S/C Ltda., Av. Moema, 879 04077-023 So Paulo, SP, Brasil. Tel.: (11) 5052-4286; e-mail: aguelli@bross.com.br 2. Mdica, doutora em Sade Pblica e vice-coordenadora do CPES, Centro Paulista de Economia da Sade CPES, Universidade Federal de So Paulo, Rua Botucatu, 740 04023.900 So Paulo, SP, Brasil. Tel.: (11) 5575-6427; e-mail: pzucchi@cpes.org.br
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1 INTRODUO O sistema de ateno mdico-hospitalar brasileiro tem exigido um grande esforo das instituies prestadoras de servios de sade, sejam elas pblicas ou privadas, no sentido de aprimorar o atendimento dos seus usurios oferecendo maior quantidade e melhorando a qualidade. Esta exigncia, em um ambiente de forte presso de demanda, associado alta competitividade e escassez de recursos, leva a um contnuo aperfeioamento do processo de ateno e, em decorrncia, do espao fsico, de forma a responder com a mxima eficincia e produtividade, maximizando o uso do recurso fsico, garantindo resultados econmico-financeiros e a prpria sobrevivncia do sistema (1). Este sistema que caminha para um mercado de concorrncia requer a correta definio dos objetivos institucionais visando aprimorar o valor do atendimento por recurso financeiro investido, atravs de mecanismos que gerem maior eficincia e incentivos para os prestadores, focados em reas de excelncia que aumentam a qualidade e eficincia(2). Um edifcio de sade, para responder a este contexto de qualidade e eficincia, deve satisfazer as necessidades tcnicas e funcionais envolvidas no cuidado de sade integral, considerando as relaes entre ateno e os espaos fsicos, sistematizando e dando fluidez produo dos servios e correlacionando as atividades e procedimentos de ateno com os servios de apoio que suportam esta operao, tais como logstica de suprimentos, facilidades de pessoal e administrao(3). Este perfeito entendimento do servio focado no cliente importante para o estabelecimento de uma estratgia que definir a disponibilidade,

desempenho e confiabilidade do processo(4). Alm das necessidades tcnicas e funcionais, uma outra necessidade a ser satisfeita na busca pela excelncia na ateno sade tem sido apontada recentemente e assumido mais e mais importncia. Esta terceira necessidade o valor da percepo e a influncia que o espao fsico tem sobre os diferentes atores, tais como o paciente, o corpo tcnico e os acompanhantes(5). 2 A INFLUNCIA DO ESPAO NA RECUPERAO DO PACIENTE O espao fsico interfere positivamente ou negativamente na recuperao dos pacientes influenciando o cuidado mdico atravs dos aspectos ergonmicos que podem facilitar ou dificultar a atividade, o nvel de sade fortalecendo ou enfraquecendo o paciente e a prpria causa de doena, ao proteger ou expor o paciente infeco(6). Esta idia no totalmente nova, pois The Planetree Model, fundado h vinte e sete anos por uma organizao norte-americana sem fins lucrativos, cuja misso servir como catalisadora no desenvolvimento e implementao de novos modelos de cuidado sade e que cultiva a cura da mente, corpo e esprito, reconheceu a importncia da incorporao da arquitetura no processo de cura(7,8). A qualidade no processo de ateno, quando inclui a percepo do espao pelos diferentes usurios, requer um ambiente construdo saudvel preconizado pelo chamado Healing Environment, que uma forma de cuidado sade que envolve a influncia do espao fsico na recuperao do paciente(9).

2.1 Ambiente Construdo Saudvel Healing Environment O objetivo do Healing Environment a criao de espaos para o cuidado do paciente que reduzam as fontes externas causadoras de stress proporcionando paz, esperana, motivao, alegria, reflexo e consolo(9). Este conceito prope a otimizao do entorno do cuidado com o paciente, no s com um ambiente que proporcione a ele satisfao e possibilidade de controle, como tambm disponha de um sistema de suporte social, tais como para apoio dos familiares, informao ao e do paciente e at opo pela medicina alternativa. O objetivo a transformao do hospital, ou edifcio de sade, num lugar que abrigue o esprito humano e suporte o paciente e sua famlia para ajud-los positivamente, apresentando-se de forma a transcender a doena(10). A influncia positiva do espao na recuperao dos pacientes, segundo os estudos publicados pelo Center of Health Design(11), uma organizao norte-americana sem fins lucrativos focada na pesquisa e promoo do Healthcare Design, proporciona uma maior satisfao do paciente e um melhor ndice de qualidade percebido pelo mercado. Alm destes resultados, os estudos demonstram que esta influncia positiva pode reduzir custos do tratamento, diminuindo o tempo de permanncia, reduzindo o uso de medicamentos compensatrios, reduzindo o tempo de enfermagem por paciente, aumentando o moral dos prestadores de servio ao redor do paciente e reduzindo os prprios custos de treinamento e recrutamento pela maior aderncia dos colaboradores instituio(10). Os pesquisadores apontam que a mente, o crebro e o sistema nervoso podem ser diretamente influenciaRAS _ Vol. 7, No 27 Abr-Jun, 2005

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dos pelos elementos sensoriais do meio ambiente, propondo ento que o espao seja estimulante e no neutro. O ambiente montono e com luz artificial inaltervel, que tpico de muitos hospitais, pode influenciar negativamente por ser emocionalmente desgastante, intensificando os efeitos do stress (tenso) dos pacientes e usurios(10). Alguns novos edifcios de sade esto incorporando, baseados nesta discusso, os elementos do Healing Environments nos seus espaos, encorajados pelo crescimento das pesquisas que demonstram os benefcios positivos na recuperao dos pacientes e como forma de acompanhar a tendncia do mercado de atender o desejo do consumidor e competir pela excelncia(12). Iniciativas como as do Center of Health Design, onde pesquisadores realizam estudos que comprovam cientificamente a evidncia de como espao construdo afeta o paciente, esto promovendo o desenvolvendo uma nova cincia chamada Evidence Based Design. A metodologia cientfica adotada prope que se examine e teste minuciosamente os benefcios do espao fsico construdo na ateno sade(13). 2.2 Design Baseado em Evidncia A palavra inglesa design deve ser entendida como plano, projeto ou desenho, conforme sua traduo literal e, no nosso contexto, referente arquitetura hospitalar e ao espao construdo dos edifcios de sade. O Center for Health Design decidiu em 1998 procurar o maior nmero de pesquisas cientficas ligadas ao ambiente de ateno sade e o seu benefcio teraputico, atravs de um
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grupo de pesquisadores financiado pela Johns Hopkins University Quality of Care. Os pesquisadores encontraram limitao para demonstrar cientificamente a influncia do espao na recuperao dos pacientes, pela dificuldade de isolar e modificar apenas os requisitos do ambiente e avaliar os resultados(7). Numa reviso de 78.761 estudos publicados a partir de 1966, potencialmente relevantes, apenas 1.219 artigos descreviam a investigao do impacto do meio ambiente na recuperao do paciente e, destes, 84 estudos associaram especificamente o espao fsico, sendo que apenas 3 foram realizados atravs de ensaios controlados e randomizados(6). A partir desta pesquisa, o Center for Health Design comeou, com foco no Evidence Based Design, a chamar a ateno para a importncia de aprimorar o grau da evidncia da influncia do espao no resultado da recuperao dos pacientes estimulando instituies de sade, atravs do The Pebble Project (14), que comeou em 2000, a realizarem estudos de casos relatando onde o Healing Environment tem feito a diferena na qualidade do cuidado atravs de suas experincias e resultados. Estes estudos, fundados na tcnica da medicina baseada em evidncia que busca a comprovao cientfica da evidncia da efetividade de uma interveno atravs de ensaios randomizados, revises sistemticas da literatura e metanlises, esto testando a maneira como o entorno do cuidado com o paciente interfere com o cuidado mdico, a doena e os atributos do paciente. Este projeto tem vrios hospitais participantes, tais como: Bronson Methodist Hospital, em Kalamazzoo, Brbara Ann Karmanos Cncer Institute, no Detroit Medical Center, e Methodist Hospital, em Indian-

polis(11). As iniciativas destas instituies de sade tm mostrado que o conforto fsico, e especialmente conectado ao ambiente natural, ajuda na cura diminuindo o stress(10). O prximo desafio a evoluo dos sistemas e instrumentos de avaliao dos espaos de forma a permitir a avaliao dos espaos tanto tcnica e funcionalmente, como quanto percepo do espao construdo do ponto de vista dos diferentes usurios.

O espao fsico interfere positivamente ou negativamente na recuperao dos pacientes influenciando o cuidado mdico atravs dos aspectos ergonmicos que podem facilitar ou dificultar a atividade, o nvel de sade fortalecendo ou enfraquecendo o paciente e a prpria causa de doena, ao proteger ou expor o paciente infeco.
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3 SISTEMAS E INSTRUMENTOS DE AVALIAO DO ESPAO FSICO A concepo e o dimensionamento de um empreendimento em busca da otimizao dos recursos fsicos e sua decorrente produtividade deve ocorrer a partir de uma anlise e planejamento, considerando e ponderando os diferentes aspectos que influem no processo, tais como o meio ambiente, os objetivos institucionais, os recursos operacionais e fsicos e os econmicos(3). As necessidades tcnicas, funcionais e emocionais envolvidas no complexo processo de ateno sade devem tambm ser consideradas e estruturadas atravs de mtodos de planejamento e gesto do recurso fsico, para que possam ser satisfeitas. As atividades e procedimentos dos setores de ateno e suas relaes devem ser reconhecidas atravs de um rigoroso levantamento de dados e indicadores de produo e satisfao, considerando as atividades e as interrelaes entre os diferentes setores e atores, aprofundando o conhecimento das relaes entre ateno e os espaos fsicos para que mtodos e instrumentos de avaliao levem ao correto dimensionamento de um empreendimento, onde sua operao ocorra sem ociosidade ou congestionamento, e de forma confortvel e eficiente. 3.1 Principais Sistemas e Instrumentos de Avaliao do Espao do Brasil As Normas e Resolues do nosso Ministrio da Sade so os principais instrumentos formais utilizados atualmente, no Brasil, para orientao das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade na elaborao da anlise e da avaliao de projetos de edifcios do sistema nacional de sade, seja o p-

blico ou o privado, a serem construdos, reformados ou ampliados. A Resoluo RDC no 50 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, em vigor desde 21 de fevereiro de 2002, dispe sobre o regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade, substituindo as anteriores. uma resoluo governamental que deve ser atendida compulsoriamente, pois possui fora de lei, com penalidades estabelecidas e aplicadas pela fiscalizao da Vigilncia Sanitria. Este instrumento apresenta uma metodologia para elaborao dos projetos, definio do programa funcional quanto s necessidades e dimenses mnimas, e critrios quanto a circulaes, condies ambientais e de conforto, com nfase na salubridade e tempo de permanncia, condies de infeco hospitalar, instalaes prediais e especiais e condies de segurana(15). A Resoluo RDC no 50 complementada por manuais de organizaes responsveis pelas certificaes de acreditao de instituies de sade como a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), no Brasil, e como a Joint Commission on Accreditation of Heathcare Organizations, responsvel por certificao de acreditao internacional(16,17). Estas organizaes incluem a percepo do espao fsico pelo paciente e pelo prprio prestador de servio como varivel a ser considerada e avaliada nos mtodos de planejamento e nos prprios instrumentos de avaliao dos espaos, o que se faz extremamente oportuno e necessrio. A acreditao uma metodologia desenvolvida para apreciar a qualidade da assistncia mdico-hospitalar em todos os servios de um hospital, a partir de padres definidos se-

gundo trs nveis. Diferentemente da metodologia da Resoluo RDC no 50, que funciona com um check-list, a metodologia de acreditao prope um sistema de inspeo. Para cada nvel so definidos itens de verificao e, entre eles, encontram-se no nvel 1 alguns referentes percepo do paciente: privacidade, segurana, acessibilidade, acompanhamento do pai ateno ao beb, nas unidades de internao e neonato e no nvel 3 h a exigncia de utilizao de sistema de aferio da satisfao dos clientes. Conforme a classificao, os hospitais podero apresentar-se como: no acreditado, acreditado (nvel 1), acreditado pleno (nvel 2) e acreditado com excelncia (nvel 3)(16). A necessidade de instrumentos de avaliao para apoiar a tomada de deciso em busca da otimizao do recurso fsico, seja ele uma reforma ou mesmo um novo negcio, aplicando mtodos objetivos para medir ou avaliar a qualidade e a eficincia, tem gerado iniciativas internacionais para se estabelecer critrios e metodologias de avaliao da funcionalidade, percepo do espao e tcnica, atravs de instrumentos que permitam esta avaliao. 3.2 Sistema de Avaliao Integral do Espao Fsico AEDET Achieving Excellent Design Evaluation Toolkit Na Inglaterra, em 2002, foi desenvolvido um sistema de avaliao integral chamado AEDET Achieving Excellent Design Evaluation Toolkit, uma publicao do Centre for Healthcare Architecture & Design(18), agncia do Sistema Nacional de Sade ingls, de onde derivou, na Holanda, em 2004, o sistema conhecido como Qind, abreviatura de Quality Index, para aplicaRAS _ Vol. 7, No 27 Abr-Jun, 2005

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o nos seus sistemas nacionais de sade. Estes sistemas utilizam instrumentos para avaliao, baseados no conceito do Healing Environment(5), verificando a qualidade do espao quanto percepo (impacto), a funo e a tcnica, durante as vrias fases do processo de projeto e construo de edifcios de sade, partindo do princpio de que a excelncia atingida na interseco destes aspectos(5,19), conforme representao da figura 1. O sistema AEDET trabalha com um questionrio com uma srie de perguntas simples que tem que ser respondido por um grupo multidisciplinar de profissionais envolvidos no processo de ateno e construo. Este questionrio divido em trs categorias principais: funcionalidade, percepo (impacto) e tcnica, e estas trs categorias subdividem-se num total de dez aspectos (figura 1), aos quais so feitas vrias questes e estabelecidas notas de forma objetiva ou subjetiva. Nas trs categorias, e nos seus respectivos aspectos, so avaliados os atributos do espao fsico considerados parte integrante na conquista da excelncia(19). A primeira categoria, funcionalidade, trata das questes referentes ao propsito principal ou funo do edifcio e de quo bem atendido e observa como o edifcio facilita ou inibe realizao das atividades realizadas dentro e no seu entorno pelas pessoas, no que se refere ao uso, acesso e espao . No aspecto uso observado o modo que o edifcio habilita os usurios para desempenhar suas tarefas e operar seus sistemas e instalaes de cuidados sade. Para obter uma alta pontuao neste quesito o edifcio dever ser altamente funcional, flexvel e eficiente, com espao suficiente para as atividades e movimentaes das
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Figura 1 Diagrama que apresenta os aspectos avaliados pelo AEDET


Fonte: AEDET (Achieving Excellent Design Evaluation Toolkit) 2002

pessoas, de forma econmica e fcil. So avaliados a filosofia dos servios, exigncias e relacionamentos funcionais, fluxo de trabalho, logstica, disposio, dignidade humana, flexibilidade, adaptabilidade e segurana. No aspecto acesso observado o modo como os usurios dos edifcios podem ir e vir. Indaga se as pessoas podem entrar e sair do empreendimento de forma fcil e eficiente utilizando diversos meios de transporte e de forma lgica, fcil e segura. A avaliao dos acessos considera os veculos, estacionamento, pedestres, deficientes fsicos, sinalizao, incndio e segurana. O aspecto espao concentra-se na qualidade do espao construdo, com relao ao seu propsito indagando se as pessoas podem mover-se eficientemente e com dignidade, avaliando os padres do espao, orientao e disposies do pavimento. A segunda categoria, impacto (percepo), envolve o carter e inovao,

satisfao do usurio, interior do ambiente e a integrao urbana e social e trata da extenso pela qual o edifcio cria um senso de lugar e contribui positivamente para a vida daqueles que o utilizam e sua vizinhana. Avalia no aspecto carter e inovao o sentido abrangente do edifcio, indagando se ele tem clareza na inteno do projeto e se este apropriado para sua proposta. Um edifcio que tenha boa pontuao neste aspecto como se elevasse o esprito e fosse um exemplo especfico de boa arquitetura. So observados a excelncia, viso, motivao, inovao, qualidade e valor. No aspecto satisfao do usurio avaliada a natureza do edifcio em termos de sua forma e seus materiais em geral que o compe com nfase em como o edifcio se apresenta para o meio externo em termos de aparncia e organizao. Apesar de tratar dos materiais, no se interessa por eles no sentido tcnico, mas no modo como

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Figura 2 Grfico que apresenta o resultado da utilizao do AEDET


Fonte: AEDET (Achieving Excellent Design Evaluation Toolkit) 2002

eles se apresentam e se a conduta do edifcio percebida integralmente, avaliando os materiais externos, cor, textura, composio, escala, proporo, harmonia e qualidade esttica. No aspecto interior do ambiente so avaliados vrios quesitos que juntos resumem quo bem o ambiente cumpre com as melhores prticas, Environment Healing, indicadas pelas pesquisas de evidncias. A avaliao do interior do ambiente considera o ambiente do paciente, luz, vistas, espaos sociais, disposio interna e sinalizao. O aspecto integrao urbana e social trata do modo como o edifcio se relaciona com seu entorno, observando se este desempenha uma funo positiva na vizinhana, quer seja urbana, suburbana ou rural. Um edifcio que tenha boa pontuao neste aspecto como se melhorasse (aperfeioasse) a vizinhana ao invs de prejudic-la. So avaliados o sentido do lugar, localizao, vizinhana,

planejamento urbano, integrao da comunidade e paisagem. A terceira categoria, tcnica, envolve o desempenho, engenharia e construo e trata dos componentes fsicos do edifcio e dos espaos, considerando os aspectos mais tcnicos e de engenharia da construo. Indaga se o edifcio uma construo sem defeitos, segura e fcil de operar e, em ltima anlise, se sustentvel; e se, alm disso, participante do processo de construo atual e dos conceitos em que a interrupo na operao minimizada. O aspecto desempenho preocupa-se com a performance tcnica do edifcio durante sua vida til. Pergunta se os componentes da construo so de boa qualidade e adequados aos propsitos. Avalia a utilizao da luz do dia, calefao, ventilao, condicionamento de ar, acstica, conforto trmico. O aspecto engenharia preocupa-se com os sistemas de engenharia integrados arquitetura, indagan-

do se os sistemas de engenharia so de boa qualidade e adequados aos propsitos, se so fceis de operar, eficientes e sustentveis. feita a avaliao dos sistemas de gerenciamento da engenharia, sistemas especiais e de emergncia, segurana de incndio, padronizao e pr-fabricao da engenharia. O aspecto construo concentra-se nas questes tcnicas como atualidade e qualidade da construo do edifcio e da performance dos componentes principais. Um edifcio com boa pontuao neste aspecto como se ele tivesse sido construdo to rpido e facilmente quanto possvel, dadas as circunstncias do local, e se ele oferece uma slida e simples soluo para manuteno. So avaliadas as fases de construo, manuteno, resistncia, integrao, padronizao, pr-fabricao, sade e segurana. Esta avaliao introduzida numa planilha de clculo do software Excel que processa automaticamente a mdia aritmtica e ento reproduz o resultado num diagrama tipo radar, ou spider chart(20), apresentado na figura 2, atravs do qual, num relance, pode-se ver quais so os pontos fortes e fracos do estudo ou edifcio de interesse avaliado. Eventualmente pode-se desejar avaliar apenas os dez aspectos principais e no os seus subitens. s vezes no possvel nem avaliar todos os 10 aspectos do AEDET, por exemplo quando h informao insuficiente ou no possvel responder a algumas perguntas dentro de uma seco. Neste caso so respondidos apenas aqueles que sejam possveis e calculadas a mdia dos aspectos avaliados. Diagnosticados os aspectos mais deficientes dos estudos ou edifcios de interesse, identificados nos pontos de maior afastamento da circunferncia
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de contorno, devem ser desenvolvidos planos, programas e projetos para aperfeioar estes aspectos em busca da excelncia na ateno sade(19). 4 DISCUSSO E CONCLUSO Como o sistema de sade caminha para um mercado em que a gerao de valor com maior eficincia uma importante vantagem competitiva, o recurso fsico de sade assume grande importncia pela sua contribuio no resultado da recuperao e tratamento do paciente. Uma pesquisa iniciada pelo Center for Health Design e desenvolvida pelo The Picker Institute elege os principais aspectos na ateno sade com qualidade, pela tica do paciente como sendo: o respeito individualidade, a coordenao do tratamento, a informao e educao, a promoo do conforto fsico e de apoio emocional, o envolvimento dos familiares e amigos e a preparao para a sada(21). Para atender a estes aspectos, um estudo realizado pela Faculty of Art and Design da Manchester Metropolitan University recomenda que a arquitetura do edifcio de sade, quando focada na percepo e necessidades dos pacientes deve, alm de estar adequado tcnica e funcionalmente realizao da ateno sade, proporcionar ao paciente privacidade, suporte social, conforto, opes e controle do uso, acesso ao ambiente externo, variedade de experincia, acessibilidade e comunicao(22). Quando se busca a excelncia no sentido mais abrangente envolvendo os usurios, o espao fsico deve superar as condies mnimas estabelecidas pelas normas de sade, segurana e higiene, pois alguns atributos do espao excelente que proporciona a satisfao do cliente esto alm delas. Um processo de certificao como o sistema de acreditao,
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que voluntrio, estabelece padres e itens de orientao e contribui para educao continuada, tambm no garante por si s a qualidade do servio, ou produto final. O que leva qualidade da ateno sade a implementao de mtodos e instrumentos e o contnuo aprimoramento da qualidade da estrutura fsica, dos processos e do envolvimento dos usurios (paciente e prestadores). A busca da otimizao e qualidade do recurso fsico num empreendimento, seja ele uma reforma ou mesmo um novo negcio, deve ser feita dentro de uma viso sistmica do servio de sade considerando os aspectos: meio ambiente, objetivos institucionais, recursos operacionais, fsicos e econmicos(3). O pensamento sistmico pressupe a capacidade de conseguir observar cada um dos aspectos de forma abrangente, no perdendo de vista os seus componentes especficos(23). Os gestores do espao fsico necessitam de instrumentos de avaliao e ferramentas de gesto da qualidade para apoio tomada de deciso na busca da excelncia dos edifcios de sade. A utilizao de instrumentos para a avaliao da qualidade dos espaos dos edifcios de sade, como o AEDET, desenvolvido na Inglaterra, adaptado s normas e calibrado s condies brasileiras e contextos a serem avaliados, como ferramentas de gesto, um exemplo de mecanismo de apoio deciso. Ele permite a avaliao da qualidade do espao fsico atravs de uma metodologia para controle de todas as fases do processo de projeto, construo e operao com o objetivo de apontar os aspectos que necessitam melhoria. Os empreendedores e arquitetos brasileiros intuem que o espao construdo influencia os usurios e o pr-

prio resultado do tratamento, mas o acesso qualidade da informao (evidncia) de como e quanto ocorre esta influncia no so ainda difundidos. importante agora ampliarmos o nvel de sensibilizao destes tomadores de deciso para necessidade de considerarmos a percepo do espao, alm da tcnica e da funo, na concepo e dimensionamento dos espaos, fundamentados em dados cientficos, criando uma conscincia de permanente busca de eficincia alocativa que eleva a qualidade da ateno da sade sem consumir recursos adicionais que venham a comprometer os limitados recursos do sistema de sade. Aps a iniciativa do The Center of Health Design, apresentando resultados que aprimoram o grau da evidncia da influncia do espao na recuperao do paciente, encontramos a amplificao desta discusso atravs de estudos que apontam a custo-efetividade da interveno, demonstrando que o incremento de custo decorrente da incorporao dos elementos do Healing Environment pode ser rapidamente recuperado, sustentando todo o benefcio introduzido(13). Neste contexto, baseado nos fundamentos da Economia da Sade, o que se busca no s a eficcia, nem s a efetividade, e sim a eficincia.

Um edifcio que melhor para os pacientes e seus cuidadores pode atualmente prover ganhos financeiros, mesmo sendo mais caro? Com a liderana do hospital focada em valor, sustentada pelo conselho do hospital, apoiada em designers talentosos, e com disposio para abraar as lies do evidence-based design, a resposta sim.
(Leonard L. Berry et al, 2004)

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AGRADECIMENTOS Ao amigo e colega arquiteto Joo Carlos Bross, que me orienta, contribui e transmite permanentemente sua experincia e conhecimento em empreendimentos de sade. Ao arquiteto Peter Scher, que tive o imenso prazer de conhecer no 24o Seminrio da UIA Unio Internacional de Arquitetos, em 2004, e que me abriu um horizonte de pesquisa focada na ateno sade centrada no paciente e apresentou o instrumento ingls AEDET Achieving Excellent Design Evaluation Toolkit, que assumiu grande importncia nos meus estudos. Ao arquiteto Brian Coapes, do Centre for Healthcare Architecture and Design, uma agncia do Sistema Nacional de Servios de Sade ingls, pela especial ateno dispensada, esclarecendo todas as dvidas que se apresentaram na anlise metodolgica do AEDET Achieving Excellent Design Evaluation Toolkit.

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Exija qualidade na sade


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