Medicina, Ribeiro Preto, 38 (3/4): 262-272, jul./dez.

2005

Simpsio: SURDEZ: IMPLICAES CLNICAS E POSSIBILIDADES TERAPUTICAS Captulo VI

IMPLANTE COCLEAR
COCHLEAR IMPLANT

Jos Antonio A. de Oliveira

Docente. Diviso de Otorrinolaringologia. Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Avenida Bandeirantes, 3900. Campus Universitrio - Monte Alegre. 14.048-900 - Ribeiro Preto SP. Fone: (16) 3602-2863 - Fax: (16) 3602-2860, jaadoliv@fmrp.usp.br

Oliveira JAA. Implante coclear. Medicina (Ribeiro Preto) 2005, 38 (3/4): 262-272.

RESUMO: Atualmente, a cirurgia de implante coclear o nico tratamento eficaz em casos de surdez profunda bilateral em crianas e adultos. importante fazer o diagnstico da surdez sensorioneural atravs de uma bateria de exames especializados. Nesta avaliao h participao de uma equipe multidisciplinar. Com a avaliao realizada e os resultados obtidos e levando-se em conta os critrios de indicao para o implante, o paciente selecionado para ser submetido cirurgia de implantao. Nesta reviso a inteno foi focalizar o estado atual do tratamento da surdez profunda sensorioneural bilateral pela cirurgia de implante coclear. Descritores: Implantes Cocleares. Perda Auditiva Neurossensorial. Orelha Interna. Labirinto.

1- INTRODUO Vrias so as causas de leso das clulas ciliadas auditivas: trauma cranienceflico, doenas genticas, drogas ototxicas, rudo intenso, hipxia, surdez sbita, labirintite infecciosa, viral, meningite, rubola, ictercia neonatal e outras. Estas agresses podem danificar as clulas ciliadas auditivas na cclea. A cclea que faz parte do labirinto ou orelha interna que transforma as ondas de presso acstica em estmulos neurais a partir das clulas ciliadas auditivas. Quando ocorre leses em grande nmero de clulas ciliadas o resultado uma disacusia sensorioneural que pode chegar a uma surdez profunda. A causa mais comum de surdez justamente aquela na qual ocorre a perda das clulas ciliadas mais do que neurnios auditivos. Neste caso, os neurnios remanescentes numa surdez sensorioneural profunda podem ser excitados diretamente por estimulao eltrica.

Como se sabe, qualquer tipo de estimulao nas vias nervosas dos rgos sensoriais percebida pelo crtex cerebral como sensao do rgo sensorial especfico. Com base neste princpio fisiolgico, as pesquisas se desenvolveram no sentido de substituir o mecanismo de audio normal provocando estimulao eltrica direta nos neurnios auditivos ganglionares remanescentes dentro do modolo da cclea (Figura 1). O desafio foi descobrir como estimular eletricamente os neurnios auditivos (clulas ganglionares do modolo) de modo que informao significativa sobre a fala fosse transmitida ao crebro como informao de amplitude e freqncia. Sabe-se que a membrana basilar na orelha interna (cclea) analisa o sinal de entrada em diferentes freqncias (teoria das ondas viajantes). A cclea atua como analisador do espectro decompondo sons complexos em suas freqncias componentes. A partir de 1960 foram realizadas as primeiras tentativas para restaurar a audio do surdo profundo com estimulao eltrica do nervo auditivo. Atualmente,

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2.1- Processador de sinal Transforma o sinal sonoro em diferentes freqncias enviando os sinais filtrados aos eletrodos apropriados. A importante funo do processador decompor o sinal de entrada em suas freqncias componentes como faz a cclea normal. Este o grande desafio do implante coclear; desenvolver tcnicas de processamento de sinais como o realizado pela cclea normal. A premissa que devem existir fibras nervosas auditivas remanescentes suficientes na vizinhana dos eletrodos para haver estimulao. As fibras nervosas estimuladas deflagram e propagam impulsos Figura 1 Esquema mostrando a cclea e as clulas ciliadas auditivas e neurnios neurais ao crtex cerebral na rea auganglionares. ditiva do lado temporal. O implante coclear transmite efetivamente informao da percepo de intensidade o implante coclear (I.C.) na orelha interna pode res(loudness) e de freqncia (pitch) ao crebro. A pritaurar parcialmente a audio de pessoa com surdez meira funo da amplitude do estmulo e a segunda profunda. uma funo do lugar que est sendo estimulado nas O dispositivo eletrnico usado como implante espiras da cclea. possibilita comunicao sem leitura labial ou sinais e, s vezes, at atravs do telefone.

2- CARACTERSTICAS DOS IMPLANTES COCLEARES Os elementos comuns de um implante coclear so: microfone, processador de sinal, sistema de transmisso, eletrodo nico ou mltiplos (Figura 2). O chamado eletrodo monocanal j foi abandonado hoje, sendo utilizado apenas os multicanais. Este conjunto de eletrodos inserido na cclea e diferentes fibras do nervo auditivo so estimuladas em diferentes locais explorando o place mechanism de codificao de freqncias (discriminao). Diferentes eletrodos so estimulados dependendo da freqncia do sinal. Eletrodos da base da cclea correspondem aos sinais de alta freqncia, eletrodos do pice correspondem a sinais de baixa freqncia.

Figura 2 Componentes externos do implante coclear. 1) Microfone e processador da fala (captura sons do meio e os converte em sinais digitais. O processador manda sinais digitais para os componentes internos, atravs de uma bobina (receptora externa); 2) bobina interna e o implante que fica sob a pele, num nicho fresado no osso temporal; 3) fio com eletrodos (anis) do implante dentro da cclea. Converte os sinais digitais do processador em energia eltrica; 4) eletrodos estimulam o nervo auditivo enviando sinais ao crebro para a audio.

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2.2- Percepo de intensidade e freqncia do som Intensidade depende do nmero de fibras ativadas e suas freqncias de impulsos nervosos. Quando muitas fibras so ativadas, a sensao de um som intenso. Esta percepo de intensidade do som pode ser controlada variando a amplitude de corrente estimulante. Freqncia depende do local da cclea que estimulado. As sensaes de freqncias baixas (graves) so provocadas quando eletrodos perto do pice so estimulados, sensaes de freqncias altas (agudos) so provocadas pela estimulao de eletrodos prximos s regies basais da cclea. 2.3- Funcionamento dos eletrodos Depende do projeto do eletrodo, ou seja, do nmero de eletrodos e de sua configurao. O tipo de estimulao pode ser analgico ou pulstil. A ligao da transmisso pode ser transcutnea ou percutnea. O processamento do sinal responsvel pela representao da forma da onda. 2.4- Eletrodos e sua colocao O nmero de contatos importante, bem como, a sua configurao e a sua orientao com relao aos tecidos excitveis. A colocao atual na escala timpnica da cclea (intracoclear) ou na superfcie do ncleo coclear (tronco cerebral). A mais comum a intracoclear, com proximidade mxima com os neurnios auditivos que ficam ao longo do comprimento do modolo da cclea. Esta colocao, neste nvel, preserva o mecanismo de localizao da codificao de freqncias da cclea normal (tonotopia). O conjunto de eletrodos pode ser inserido na escala timpnica at 22-23 mm de comprimento. 2.5- Tipos de estimulao Estimulao analgica um anlogo eltrico da forma da onda acstica apresentado ao eletrodo. Nos eletrodos multicanais, a forma da onda acstica filtrada, sendo esta apresentada a todos eletrodos simultaneamente. A vantagem desta estimulao que o sistema nervoso faz uso de toda a informao contida nas formas de ondas acsticas. A desvantagem que a ao simultnea pode causar interao entre os diferentes eletrodos. Estimulao pulstil a informao liberada aos eletrodos usando um conjunto estreito de pulsos. 264

H a vantagem de os pulsos serem liberados de um modo no simultneo, minimizando, ento, as interaes dos eletrodos. Taxas altas de pulsos permitem melhor desempenho do que taxas baixas. 2.6- Transmisso de sinais transcutnea a transmisso dos sinais do processador aos eletrodos implantados pode ocorrer por via transcutnea, quando o transmissor externo codifica a informao (estmulo) e esta, por radiofreqncia transmitida de uma bobina externa a uma bobina interna implantada e colocada num leito construdo na parede ssea craniana, no osso temporal. O sinal que decodificado vai para os eletrodos para estimulao das fibras nervosas. O contato das bobinas externas com a interna receptor-estimulador realizado por dispositivo magntico. Este tipo de transmisso o mais usado nos implantes atualmente. A maioria dos implantes (Nucleus, Clarion, MED-EL) tem esse tipo de transmisso. A vantagem desta transmisso transcutnea que a pele aps a cirurgia fechada evitando infeco. A desvantagem que, ocorrendo falha nos dispositivos, pode haver necessidade de outra cirurgia. Outra desvantagem a presena de material magntico que incompatvel com a realizao de exames de ressonncia magntica; transmisso percutnea o estmulo transmitido aos eletrodos diretamente atravs da conexo com plugue, sendo somente os eletrodos implantados. A vantagem desta transmisso a flexibilidade e transparncia do sinal. Este processo pouco usado atualmente. 3- INDICAO DO IMPLANTE COCLEAR CRITRIOS AUDIOLGICOS O paciente deve apresentar perda auditiva sensorioneural, severa ou profunda e bilateral de 90 dB ou maior em 500, 1000, 2000 Hz, expressa em decibis (dB) com referncia aos limiares normais. O candidato deve obter um resultado de 30% ou menor no teste de reconhecimento de sentenas sob melhores condies de ajuda com aparelho de amplificao sonora (AASI). Deve-se lembrar que a plasticidade auditiva ocorre em maior grau com 1 ano de vida, da a indicao de cirurgia em crianas implantadas abaixo de 12 meses, atualmente. Crianas implantadas em uma idade mais jovem tm performance melhor. As crianas implanta-

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das abaixo de 2 anos atingem melhor performance no teste open-set de reconhecimento de fala. Crianas com audio residual, muitas vezes, tm melhor performance com implantes. Aquelas com habilidade mensurvel de reconhecimento de fala em open set, antes da implantao, realizam melhor performance. Resumindo, os atuais critrios de seleo para implantao coclear peditrica so: idade mnima de 12 meses, exceto em casos provados de ossificao coclear; perda auditiva sensorioneural bilateral severa a profunda; benefcio do implante maior que o esperado por outros recursos; nenhuma contra-indicao clnica para anestesia geral; apoio familiar, motivao e expectativas adequadas; suporte de reabilitao para o desenvolvimento de linguagem oral, fala e audio. 3.1- Contra-indicaes absolutas: agenesia da orelha interna (deformidade de Michel); ausncia de nervo coclear; doena sistmica que contra-indique anestesia ou cirurgia. 4- EQUIPE DO IMPLANTE COCLEAR Um projeto de implante coclear deve ter como retaguarda uma equipe multidisciplinar que trabalhe com competncia; cada um dando o melhor de si em sua rea, visando um objetivo comum. O fluxograma de atendimento e avaliao do candidato ao implante o seguinte: a consulta feita pelo otologista ou otorrinolaringologista que deve realizar o exame otorrinolaringolgico completo, avaliar a possvel causa da surdez, se pr-lingual ou ps-lingual e solicitar os exames necessrios para avaliao diagnstica e exames complementares como tomografia computadorizada e imagem por ressonncia magntica, para programar a cirurgia e constatar a estrutura normal da cclea sem ossificao. O fonoaudilogo receber o paciente aps a consulta do otologista realizando ento a avaliao auditiva com os testes audiomtricos convencionais. Dever realizar os testes, com e sem AASI, da audio e reconhecimento da fala e linguagem, para ter idia se o candidato tem os critrios para ser implantado e a possibilidade de audio ser ou no favorvel.

O assistente social dever avaliar as possibilidades financeiras da famlia e o nvel cultural. importante para possibilitar o uso de pilhas e o seguimento ps-operatrio. O psiclogo dever avaliar o estado emocional da famlia para verificar as suas expectativas, bem como, se dar suporte positivo para ajudar na reabilitao do implantado. O suporte de engenharia eletrnica e cincia da computao importante para fornecer orientaes tcnicas sobre o dispositivo. O enfermeiro que cuidar do paciente no hospital, no seu pr- e ps-operatrio indispensvel. Pedagogo e patologista da fala e linguagem (fonoaudilogo) para realizar a reabilitao e treinamento. Antes de passar ao estudo da avaliao do paciente, vamos tecer algumas consideraes importantes: Amplificao a prtese auditiva (AASI) geralmente insuficiente e no traz benefcios para a linguagem na surdez profunda e, nesses casos, com 12 anos as crianas abandonam a prtese (AASI). A melhor prtese no amplifica mais que 40 dB. Quando a perda de 90-95 dB, a amplificao no atinge os 70 dB necessrios para a criana ouvir. 5- PLASTICIDADE E MATURAO AUDITIVA Pesquisas recentes revelam que o primeiro ano de vida muito importante. A criana capaz de discriminar fonemas de qualquer lngua at 6 meses; aps esta idade, discriminam fonemas somente do prprio idioma. O mximo de aquisio de linguagem de 2 a 3 meses; quanto mais cedo comear a estimulao, maior ser o vocabulrio. 5.1- Desafio atual dos implantes Quanto mais nova a criana, maior a dificuldade de avaliao, cirurgia e reabilitao. Em adultos, estas etapas so mais fceis de realizar. Os testes nas crianas devem ser comportamentais e no eltricos. A me pode fazer testes com sua voz usando um medidor de presso sonora. Pode tambm aprender a fazer o teste com videoteipe. O teste pode ser feito quando a criana adormece; quando a criana no responde, deve usar o aparelho de amplificao sonora individual (AASI). Se a criana no responde com essa prtese, a perda profunda e o implante coclear deve ser indicado. 265

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6- AVALIAO PR-OPERATRIA A avaliao pr-operatria deve ser minuciosa. No exame mdico, o paciente deve estar saudvel. No exame otorrinolaringolgico, o ouvido deve estar sem infeco. O exame audiolgico deve ser feito com e sem AASI. No exame de fala e linguagem, a habilidade a estas funes da comunicao deve ser avaliada. No exame psicolgico deve ser avaliado se a inteligncia est dentro dos padres normais e a estabilidade psicolgica deve ser manifestada pelo paciente. Atualmente, o teste de estimulao do nervo no tem sido feito por grande nmero de autores. Ele visa verificar a integridade dos neurnios; pode ser utilizada a estimulao eltrica para tal fim. A tomografia computadorizada , axial e coronal, dos ossos temporais importante para conhecer a anatomia desses ossos e da cclea, para o planejamento da cirurgia. Atravs dele podem ser excludos anatomia anormal, trauma e infeco; deve-se avaliar se h aqueduto vestibular alargado (no plano axial); verificar se h artria cartida aberrante; se o bulbo jugular procidente na orelha mdia. Deve ser detectada pelo C.T. a presena de malformao e a ossificao da cclea (ps-meningite). Na imagem de ressonncia magntica em T2 devese avaliar o nervo coclear, nervo vestibular, cclea e canais semicirculares. A tomografia espiral deve ser realizada para a reconstruo tridimensional da cclea (ossificao). A motivao, cooperao do paciente e da famlia, se suas expectativas so realistas, devem ser constatadas. Neste caso, o mdico e a equipe devem esclarecer que um implante pode no restaurar a audio normal, mas pode ajudar o paciente a se comunicar com mais facilidade e sentir-se mais ligado ao mundo que o rodeia. 6.1- Seleo da orelha para o implante Em geral, quanto mais um ouvido implantado foi usado anteriormente, melhor o resultado da implantao. prefervel implantar uma orelha que tenha alguma audio residual e que fora usada com amplificao com AASI em passado recente. 7- CIRURGIA A anestesia usada a geral, sendo a cirurgia assptica e uma variao da cirurgia do mastide. A durao de 2-3 horas. A inciso retroauricular, de 266

localizao e forma variveis. Na fresagem do mastide, deve-se ter cuidados com o nervo facial. O monitoramento do facial deve ser feito principalmente na etapa de realizao da timpanotomia posterior. Os cirurgies usam, para crianas maiores e adultos, a tcnica convencional que descreveremos resumidamente: (Figuras 3 a 10). primeira etapa mastoidectomia, com conservao da parede posterior do meato acstico externo (wall-up), para expor antro-tico e canal lateral com visualizao da bigorna; segunda etapa realizao de uma timpanotomia posterior para exposio da janela redonda e primeira espira da cclea. terceira etapa fresagem do leito para fixarse o implante na parede ssea do crnio (nicho), atrs da apfise mastidea. quarta etapa realizao da cocleostomia entre a janela oval (estribo) e a janela redonda. quinta etapa colocao e fixao do receptor-estimulador no nicho. sexta etapa fechamento da inciso aps ser realizada a telemetria neural intra-operatria para avaliar as condies dos eletrodos inseridos na cclea. Esta tcnica a de mastoidectomia com timpanostomia posterior. Na nossa experincia para realizao da cirurgia, o grupo de cirurgies (4) participa da maioria das cirurgias revezando-se na realizao das diferentes etapas citadas. Este procedimento traz vrias vantagens para a realizao do projeto do implante coclear. Tcnica da cirurgia microinvasiva a cirurgia realizada no grupo peditrico que requer ateno na alta incidncia de estruturas anmalas. O nervo facial exteriorizado do osso temporal pelo forame estilomastideo. Os tecidos so delicados devendo-se evitar manipulao da pele. H muita semelhana com a tcnica convencional descrita acima e utilizada para adultos. Algumas diferenas so: inciso pequena de 3 a 4 cm, retroauricular, feita em linha reta; cuidados com a manipulao dos retalhos que, em crianas, so mais delicados; descolamento de um retalho completo de tecido at o peristeo elevando-o para formar uma bolsa, onde ser fresado o leito do implante que dever, na maioria das vezes, atingir a dura-mter devido a menor espessura da parede ssea craniana. A fresagem deve ser cuidadosa para no deixar toda a duramater exposta. Deve-se deixar uma placa ssea circular central onde ser colocado o implante coclear.

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Figura 3 Inciso e local da posio do implante.

Figura 4 Mastoidectomia realizada. Uso de modelo do implante para preparao do leito do implante.

Figura 6 Implante fixado no leito fresado do osso temporal.

Figura 5 Mastoidectomia, timpanostomia posterior e leito do implante.

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Figura 7 Antroaticotomia expondo o canal semicircular lateral e o corpo da bigorna. (Modificado do original: Mondain M, Gresillon N, Romdhane S, Sillon M, Vieu A, Geffriaud G et al. Les implants cichleaires chez lenfant et ladulte sourd profonde ou svre. In: Casenave A, Mondain M, Frachet B, Hamann C, Sterkes O, diteurs. Les surdits de la prothse limplant. France: GE; 2002. p 78).

Figura 8 Cocleostomia na primeira espira da cclea, entre o estribo e a janela redonda. (Modificado do original Mondain M, Gresillon N, Romdhane S, Sillon M, Vieu A, Geffriaud G et al. Les implants cichleaires chez lenfant et ladulte sourd profonde ou svre. In: Casenave A, Mondain M, Frachet B, Hamann C, Sterkes O, diteurs. Les surdits de la prothse limplant. France: GE; 2002. p 78.).

Figura 9 Esquema da timpanotomia posterior mostrando os eletrodos sendo introduzidos no interior da cclea.

Figura 10 Eletrodos penetrando nas espiras cocleares, rodeando o modolo.

7.1- Etapas cirrgicas a) a inciso usada de 3-4 cm, retroauricular e em linha reta; distante 1 cm do sulco retroauricular. Aps a inciso, os bordos so separados com afastadores, clipes ou ganchos; b) feito um flap periostal com base anterior e descolado para formar uma bolsa para o dispositivo eletrnico (I.C.); 268

c) o lugar do dispositivo eletrnico identificado com modelo do implante sendo, na criana, suficientemente posterior fresagem do leito do implante para permitir o uso do pacote eletrnico. Aps o uso do modelo e identificao do lugar, este fresado. Em crianas muito jovens pode ser necessrio colocar o receptor-estimulador diretamente sobre um plano fino de osso (casca de ovo) sobre a dura-mter;

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d) a mastoidectomia completa, timpanotomia posterior e cocleostomia so realizadas. O conjunto de eletrodos inserido na escala timpnica atravs da cocleostomia; e) a abertura da cocleostomia tamponada com msculo ou fascia e o receptor-estimulador depositado na bolsa formada inicialmente. O flap suturado e fechado sobre o dispositivo. Visita ps-operatria na 1 semana para avaliar a cicatrizao. Em seguida, visita em 2 a 3 semanas para ajuste do mapeamento da atividade do processador de fala. Uma grande diferena da tcnica minimamente invasiva que o implante colocado sem fixao ao osso atravs de pontos. A bolsa feita inicialmente deve ser pequena o bastante para prender o enxerto no lugar, aps sutura da inciso. 7.2- Complicaes cirrgicas A cirurgia deve ser realizada por cirurgies otolgicos, com prtica em mastoidectomias. H risco de leso do nervo facial por isso deve-se realizar a cirurgia com monitoramento do nervo. Outros riscos so a formao de uma fstula labirntica permanente; leso da corda do tmpano, com perda da sensibilidade gustativa por vrios meses; leso do anel e membrana timpnicos; leso do seio sigmide; leso da dura-mter. As complicaes cirrgicas so pouco freqentes quando os cirurgies so experientes. 7.3- Complicaes ps-operatrias Podem ocorrer problemas com os retalhos provocando infeco, hematoma, necrose. O eletrodo pode ficar em posio incorreta e, devido a isso, pode estimular o nervo facial. Podem ocorrer fstula liqurica no nicho do receptor e fstula perilinftica. Outras complicaes ps-operatrias so otite mdia aguda, otite mdia crnica, meningite, fratura do receptor, migrao do eletrodo, extruso do receptor ou interrupo do funcionamento, dor. Estas complicaes so pouco freqentes. Os cuidados ps-operatrios principais so: evitar banhos de piscina; evitar esportes com riscos de trauma na cabea; realizao de otoscopia de controle. 8-ASPECTOS CLNICOS DA IMPLANTAO COCLEAR: AVALIAO DETALHADA Treino e reabilitao na surdez profunda, o implante uma oportunidade nica de compreender a fala e escutar sons do ambiente.

Surdez profunda ps-lingual quando o indivduo nasce com audio e aprende a falar antes de adquirir a surdez. Nesse caso, os pacientes implantados tm melhor prognstico. Surdez profunda pr-lingual quando o indivduo torna-se surdo precocemente, na infncia, antes de aprender a falar. Em ambos tipos de surdez profunda, quanto mais recente a perda da audio, mais fcil ser a interpretao de sinais liberados por um implante coclear. 8.1- Reabilitao do implantado Ativao do implante aps a ativao do implante, o paciente recebe uma variedade de sons, incluindo os sons da fala. No incio os sons esto distorcidos, no parecendo familiar ao paciente. Aprender a interpretar os sinais do implante como aprender uma lngua estrangeira, exige tempo e prtica, principalmente para quem surdo h muito tempo ou nunca ouviu. O crebro aprende gradualmente o significado dos impulsos eltricos e depois o significado das mensagens sonoras. O paciente implantado comea a compreender alguma fala e os sons parecem mais naturais. O implantado deve retornar clnica de reabilitao para sesses de treinamento especfico com fonoaudilogo. O treinamento de reabilitao essencial para o xito na performance do paciente implantado. Esse treino para desenvolver audio e leitura de fala. O paciente pode realizar o treinamento em casa, com retornos para orientao dos fonoaudilogos. 8.2- Avaliao da performance Avaliar no implantado a capacidade de identificar e reconhecer a fala. Nos testes utilizam-se palavras monosslabas, vogais, consoantes e sentenas. Os melhores resultados so nos testes com sentenas. Esses testes podem exigir alto nvel de conhecimento de gramtica, contexto e semntica, no reconhecimento das palavras nas sentenas. Um exemplo o preenchimento das sentenas com palavras. Nos testes open set com sentenas, os pacientes no sabem a lista de todas escolhas de palavras possveis. Os testes close set so aqueles com vogais e consoantes; neles, o paciente sabe todas as escolhas possveis. Esses testes no so necessariamente mais fceis porque todos os itens da lista so foneticamente semelhantes. O objetivo desses testes avaliar a habilidade do paciente em resolver informao espectral e temporal. 269

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8.3- Performance auditiva a capacidade de discriminar, detectar, identificar ou reconhecer a fala. O resultado medido pelo escore obtido, em porcentagem, em testes de reconhecimento da fala com sentenas (open set). Fatores que afetam a performance auditiva durao da surdez tem efeito negativo forte. Quando a deprivao da estimulao auditiva mais curta, o resultado melhor; idade de incio da surdez a surdez sendo pr-lingual a performance pior. Adultos e crianas ps-linguais tm melhor performance auditiva do que crianas com surdez congnita; idade da implantao surdos pr-linguais implantados na adolescncia tm melhor performance auditiva do que adultos implantados pr-linguais. Crianas implantadas em idades precoces tm melhor performance que na idade adulta. Hoje, sabe-se que quanto mais precoce a implantao, melhores sero os resultados. No congresso internacional realizado em 2005, em Dallas (EUA), o consenso foi de que a melhor poca para implantao aos 12 meses. Durao do uso do implante tem efeito positivo na performance auditiva para adultos e crianas. Outros fatores que podem afetar o desempenho auditivo para adultos e crianas so o nmero de clulas ganglionares remanescentes na cclea; colocao correta do eletrodo e a profundidade de insero possibilitando a estimulao dos sons agudos na base e graves no pice; faixa dinmico-eltrica; estratgia de processamento de sinal; nvel de inteligncia do paciente; comunicabilidade. 9- CAPACIDADE DE PERCEPO DA FALA EM CRIANAS IMPLANTADAS Esta capacidade aumenta com o tempo, para crianas com surdez pr-lingual, em um perodo de 3 ou 4 anos. Em crianas implantadas com surdez ps-lingual, a melhora da percepo da fala rpida nos primeiros 6 meses e tem melhores resultados nos testes open set comparados com crianas com surdez pr-lingual. No congresso internacional de implante coclear em crianas (Dallas, US - 2005) houve consenso em considerar que as crianas implantadas com 12 me270

ses tm a evoluo de sua audio e fala como a de uma criana ouvinte. A criana de 1 ou 2 anos tem a necessidade de desenvolver linguagem falada, sendo a idade crucial para o desenvolvimento da linguagem e capacidade cognitiva. A implantao coclear possibilita que a criana adquira habilidade de falar claramente e desenvolver capacidade de percepo e compreenso da fala. Isto ocorre porque a habilidade de fala na criana est relacionada capacidade de ouvir. A criana com deficincia auditiva tem dificuldade de falar corretamente. A audio fornece feed-back que usado para regular e corrigir sua produo de fala. 9.1- Objetivos do implante coclear permitir ao paciente alcanar a capacidade de compreenso da fala nos testes open set somente com a audio, ou seja, ser capaz de escutar e compreender a fala usando apenas o implante, sem qualquer pista visual (leitura labial). aumento da leitura labial com isso o paciente obtm maior informao sobre durao; sensao de freqncia (pitch); sensao de intensidade (loudness); inflexo e modulao da voz (>90%). ligao com o mundo atravs dos sons ambientais, sociabilidade, independncia. 10- CONSIDERAES SOBRE IMPLANTAO COCLEAR PEDITRICA 10.1- Avaliao do candidato Deve ser feita avaliao clnica, estado de sade do paciente, possibilidade de sofrer anestesia geral, estresse fsico, na histria mdica. Exames laboratoriais, estudo de imagens, exame oftalmolgico (alteraes visuais) em crianas surdas. Avaliao mdica cardiolgica, pesquisa de histria familiar de morte sbita cardaca na famlia. Requisitar, no caso, o eletrocardiograma para avaliar anormalidade associadas com a sndrome de Jervell-Lange-Nielson. Avaliao de doenas sistmicas; auto-imunes; diabete melito; doentes imunodeprimidos aps transplante de rgos. Todos esses podem ser implantados, aps avaliao cuidadosa, se estiverem controlados. Avaliao por imagem realizada como no adulto, por tomografia computadorizada, para avaliar pneumatizao da mastide, espessura do osso parietal na rea do implante, localizao do nervo facial, do recesso do facial, anatomia e ossificao da cclea, localizao da jane-

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la redonda, anatomia vascular (cartida, seio sigmide e vias emissrias). Anormalidades cocleares e malformaes devem ser identificadas no pr-operatrio. A imagem de ressonncia magntica tambm muito importante. No caso de paciente peditrico, a avaliao da expectativa dos pais, da condio social da famlia, a performance com o uso de AASI e adeso da terapia so aspectos importantes da avaliao da criana. 10.2- Sucesso do implante na criana Para o implante coclear ter o mximo sucesso, a educao com comunicao auditiva oral, tradicional ou total, deve ser feita com nfase na comunicao oral e desenvolvimento auditivo. A longo termo, o grau de sucesso na habilitao depende mais da idade precoce da criana implantada do que do tipo de implante. Outro fator importante a criana participar de uma terapia auditiva forte, com base na oralidade e centrada na famlia. Nesse caso, h benefcio mximo na percepo da fala e desenvolvimento da linguagem. A habilitao a longo termo continua essencial para crianas aps a implantao coclear. O grau de sucesso alcanado na criana est relacionado com a idade de implantao e uso efetivo de habilitao auditiva. O treinamento precoce em linguagem de sinais est associado com melhoras lingsticas pobres. Os resultados tm mostrado melhora na performance nos ltimos 2 anos. Crianas mais jovens implantadas tm melhor desempenho. Crianas maiores de 5 anos beneficiam-se mais do que com AASI, entretanto, menos do que as crianas com implante coclear em idade menor. Na maioria das crianas, o implante coclear e terapia oral promovem desenvolvimento da linguagem falada, alm daquele possvel de ser alcanado com AASI. Crianas implantadas aos 12 meses aprendem linguagem na mesma velocidade de crianas ouvinte de idade similar. 11- POSSIBILIDADE FUTURA DE IMPLANTE COCLEAR Vrios desenvolvimentos tecnolgicos sero usados nos prximos anos: implantao coclear binaural j tem sido usada em crianas, havendo vantagens de menos interao entre canais, aumento da audio no rudo e localizao dos sons;

uso de eletrodo perimodiolar (maior contato com o modolo); criao de baterias recarregveis que resolveria o problema do alto custo da pilha pois ela dura pouco tempo; implantao de crianas e adultos com audio residual para preservao dos elementos neurais existentes; estimulador eletroacstico hbrido, com eletrodo curto, atraumtico, acoplado a um AASI implantado. As perdas de severas a profundas de tons agudos so tratadas eletricamente e perdas leves a moderadas so tratadas acusticamente; neurotrofinas no implante estudos procuram obter preservao neural utilizando em associao com o implante, neurotrofinas, tcnicas genticas moleculares e bloqueadores de vias de apoptose liberados pr-operatoriamente ou atravs dos eletrodos dos implantes cocleares. Nova tecnologia permite escutar atravs do microfone do implante coclear, de modo a testar a qualidade do som e alarmes audveis como o de baterias descarregadas. Medidas de telemetria ultra-rpida intra-operatria provm segurana de que no existe nenhum curto-circuito nos eletrodos e que o dispositivo est funcionando. Papel da telemetria neural programa objetivo na reabilitao pode ser realizado pela telemetria intra-operatria como parte da programao para confirmar a estimulao auditiva. Essa avaliao pela telemetria de resposta neural NTM) um ponto inicial para programao comportamental. O objetivo do programa medir o potencial de ao global do nervo acstico evocado eletricamente por telemetria de resposta neural (RTN). Essa medida no requer eletrodos externos, sendo determinada diretamente atravs do sistema do implante. As respostas NRT para confirmar a estimulao auditiva podem ser usadas como um ponto inicial para o programa comportamental. Reflexo acstico outra medida importante, objetiva e til na programao da criana. O reflexo muscular da orelha mdia produzido eletricamente uma forma de reflexo acstico ou estapediano provocado atravs do implante coclear. Isso correlacionase com estimulao em nvel mximo desejado. Respostas eltricas evocadas de tronco cerebral (ABR) as ondas do ABR podem ser registradas intra ou ps-operativamente em pacientes cooperativos podendo ser usadas de modo similar a RTN. 271

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OLIVEIRA JAA. Cochlear implant. Medicina (Ribeiro Preto) 2005, 38 (3/4): 262-272.

ABSTRACT: Cochlear implant surgery is currently the only effective treatment in cases of bilateral profound deafness in children and adults. It is important to diagnose sensorineural deafness using a battery of specialized exams conducted by a multidisciplinary team. After this evaluation, on the basis of the result obtained and of the criteria of implant indication, the patient is selected for implantation surgery. The objective of the present review was to focus on the current status of the treatment of bilateral profound sensorineural deafness by cochlear implant surgery. Key words: Cochlear Implants. Hearing Loss, Sensorineural. Ear, Internal. Labyrinth.

AGRADECIMENTO Maria Helena de Andrade, biologista do Setor de Otorrinolaringologia (HCFMRP-USP) pela digitao e reviso do texto e edio das imagens usadas neste trabalho. LEITURA RECOMENDADA
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