Rev Cubana Oncol 1999;15(2):81-8

ARTCULOS ORIGINALES
Servicio de Ciruga Esplcnica Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa

CIRUGA TIROIDEA: PRINCIPIOS ANATMICOS Y TCNICOS PARA REDUCIR COMPLICACIONES

Dr. Ral Peralta Prez,1 Dr. Gilberto Fleites Gonzlez,2 Dr. Juan R. Cassola Santana,3 Dr. Jos L. Guerra Mesa4 y Dr. Juan C. Collado Otero4

RESUMEN:
La ciruga tiroidea se basa en los modernos conocimientos anatmicos y principios tcnicos que permiten reducir sus complicaciones. Con el fin de ilustrar las ventajas de una estrategia quirrgica especfica, se muestran los resultados en 503 enfermos operados por ndulos tiroideos entre 1992 y 1996 (ambos includos) por un cirujano. En todos se emple una tcnica reglada y segura basada en las peculiaridades anatmicas de los nervios larngeos, las glndulas paratiroides y los medios de fijacin del tiroides. En 88 pacientes (17,5 %) haba un cncer tiroideo. Se hicieron 317 hemitiroidectomas (63 %), 133 tiroidectomas totales (26,4 %), 30 istmectomas (6,0 %), y 12 tiroidectomas casi totales (2,4 %); en otros 11 enfermos se realiz tiroidectoma total, ms linfadenectoma cervical. En 13 pacientes se encontr alguna variante anatmica. Slo ocurri una lesin recurrencial y un hipoparatiroidismo permanente (0,2 % en cada caso). Descriptores DeCS: NODULO TIROIDEO/ciruga; TIROIDECTOMIA/mtodos.

La historia seala a Albucasis como el primer cirujano en intentar la extirpacin de un bocio, casi un milenio atrs, en Bagdad; pero son Theodor Billroth primero y Theodor Kocher despus, los creadores de la moderna tcnica de tiroidectoma,
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que la hicieron una operacin no slo frecuente sino muy segura. 1 Sin embargo, an hoy esta ciruga se mantiene como un proceder delicado, que requiere de experiencia y de una paciente meticulosidad en su ejecucin, por sus posibles y graves com-

Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Auxiliar. Especialista de I Grado en Ciruga. Investigador Auxiliar. Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Ciruga.

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plicaciones relacionadas con 2 estructuras vecinas del tiroides; las glndulas paratiroides y los nervios larngeos superiores e inferiores (NLS y NLI). Con el objetivo de minimizar estas complicaciones, se estableci un procedimiento sistemtico que presta particular atencin a los detalles anatmicos y garantiza a la vez la radicalidad oncolgica. En este trabajo se describe la tcnica preferida, su justificacin anatmica y los resultados con ella se obtuvieron.

La secuencia de pasos que seguimos de manera uniforme al operar los bocios nodulares tiene en cuenta las siguientes consideraciones anatmicas: Los llamados ligamentos del tiroides (1 medio y 2 laterales), cuya seccin es necesaria para la adecuada movilizacin de la glndula.2 Las posiciones anatmicas y variantes que pueden tener los NLS, en particular su rama externa.3 Las posiciones anatmicas y variantes que pueden tener los NLI, sobre todo el derecho.4 La posicin anatmica de las paratiroides, ms estable para las superiores, y los modernos conocimientos sobre su vascularizacin.5 TCTICA OPERATORIA 1. Incisin de Kocher y diseccin de los colgajos por encima o por debajo de la fascia cervical superficial (diseccin supra o infraaponeurtica). 2. Separacin de los msculos pretiroideos en la lnea media, excepto en neoplasias que invaden o se fijan a estos msculos, caso en que se reseca la porcin necesaria en bloque con el tumor. 3. Seccin del ligamento medio (suspensorio de Wlfler, o mediano de Grber); es nico, y va desde el cricoides y el primer anillo traqueal, al istmo tiroideo.2 4. M ovilizacin de la pirmide de Lalouette cuando existe, no slo porque sta es un firme medio de fijacin de la glndula,6 sino porque si est presente debe resecarse junto con el istmo. 5. Apertura del espacio cricotiroideo, convirtindolo de un espacio virtual en uno real.

MTODOS
Se estudiaron 503 enfermos operados por afeccin nodular del tiroides, en el perodo comprendido entre 1992 y 1996 (ambos incluidos), en el servicio de Ciruga Esplcnica del Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa (INOR), por un cirujano. Las operaciones realizadas fueron; tiroidectoma total, tiroidectoma casi total, hemitiroidectoma, itsmectoma, y tiroidectoma total, ms linfadenectoma cervical (funcional o radical). El perodo de seguimiento mnimo fue de 6 meses. La lesin del NLI fue identificada en primer lugar por el diagnstico de una disfona posoperatoria, a lo que sigui el examen laringoscpico. La lesin del NLS se diagnstico cuando el enfermo qued imposibilitado de emitir sonidos agudos despus de la operacin. En ambos casos el trastorno se consider definitivo cuando persisti por 6 meses luego de la operacin. El hipoparatiroidismo se clasific en transitorio o definitivo, en base a los datos clnicos y de laboratorio (niveles sricos de calcio y fsforo). Se consider definitivo cuando el cuadro se mantuvo por ms de 6 meses.

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6. Seccin del ligamento lateral (de Sebileau, o cricotraqueotiroideo de Grber), que es un espesamiento de tejido fibroconectivo que forma una especie de sinequia ms o menos densa entre los 2 3 primeros anillos traqueales y la superficie posterointerna de cada lbulo tiroideo. En relacin con l (incluso en su espesor en muchos casos) cursa el NLI.7 Ahora se liga la o las venas tiroideas medias, si existen. Se tracciona del tiroides, colocando un dedo en el espacio cricotiroideo y otro en el tirocarotdeo, segn aconsejan Coller y Lahey, para facilitar la movilizacin del polo superior, que puede ser difcil cuando se prolonga tras la faringe.8 7. Disecar y descender el polo superior, individualizando los vasos (venas y arterias) en su punto de entrada de la glndula, para evitar lesionar el NLS y las glndulas paratiroides.9 8. Con frecuencia es posible identificar la rama externa del NLS. 9. Identificacin de las paratiroides superiores, que se separan del lbulo cuidando de conservar su irrigacin. Su presencia y localizacin son estables en ms del 75 % de los casos.10 10.Identificacin y conservacin de las paratiroides inferiores; esto se dificulta por la inestabilidad de su posicin anatmica.11 11.Identificacin del NLI, por diseccin en el surco traqueoesofgico caudalmente al curso de la arteria tiroidea inferior (esta arteria, que irriga la paratiroides inferior, en el 80 % de los casos tambin irriga la superior, por lo que no debe ligarse en su tronco sino en sus ramas, bien cerca de la glndula, preservando sus ramas paratiroideas).12

12.Luego de exponer el NLI se diseca y despega el tiroides superficialmente al mismo, en sentido ascendente, seccionando progresivamente el ligamento lateral hasta visualizar la entrada del nervio en la laringe. 13.Se completa la exresis de la glndula seccionando la adherencia entre sta y la trquea por el ligamento lateral, respetando la fascia pretraqueal.13 14.Cierre por planos, dejando drenaje aspirativo de 24 a 48 horas. El drenaje puede obviarse si el decolamiento fue sencillo, la hemostasia perfecta, y el tiempo quirrgico corto.

RESULTADOS
De un total de 503 pacientes operados por afeccin nodular tiroidea, la edad promedio fue de 39 aos (mnimo 15 y mximo 78), con 354 mujeres y 149 hombres. El tumor result maligno en 88 enfermos y beni gno en 415 (adenomas foliculares o coloides, bocio multinodular, tiroiditis de Hashimoto a forma nodular). Entre los tumores malignos predominaron los carcinomas papilares, que se presentan en la tabla 1.
TABLA 1. Tipo de afeccin Diagnstico patolgico Neoplasia maligna Carcinoma papilar Carcinoma folicular (incluye 3 c. de Hrthle) Carcinoma medular espordico Afecciones benignas Adenoma folicular Bocio multinodular Adenoma coloide Tiroiditis de Hashimoto a forma nodular Total No. 88 52 35 1 415 304 81 11 19 503 % 17,5 10,3 7,0 0,2 82,5 60,4 16,1 2,2 3,8 100

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La operacin ms frecuente fue la hemitiroidectoma, seguida de la tiroidectoma total. En 30 pacientes se realiz slo istmectoma, por presentar un ndulo benigno pequeo limitado al istmo. En 12 pacientes se realiz una tiroidectoma casi total, generalmente por bocio multinodular, excepto en 3 casos con carcinoma papilar y 1 con un carcinoma de clulas de Hrthle. En 11 enfermos se realiz, adems de una tiroidectoma total, la linfadenectoma cervical del mismo lado afecto, por encontrarse adenopatas metastsicas. Este vaciamiento ganglionar fue funcional en 7 pacientes, mientras que en 4 fue necesario hacerlo radical (incluyendo msculo esternocleidomastoideo y vena yugular interna) por existir grandes adenopatas adheridas a estas estructuras (tabla 2).
TABLA 2. Tipo de operacin Operaciones No. % 26,4 2,4 63,0 6,0 1,4 0,8 100

Las complicaciones se muestran en la tabla 3, hipoparatiroidismo permanente en 1 caso, hipoparatiroidismo transitorio en 7 casos, lesin recurrencial permanente en 1 caso y complicaciones menores en 19 enfermos (seromas en 16 y discreta sepsis de la herida en 3). Todos los casos de hipoparatiroidismo ocurrieron luego de tiroidectomas totales, mientras que la lesin recurrencial ocurri luego de una hemitiroidectoma (tabla 4).
TABLA 3. Complicaciones Complicaciones Hipoparatiroidismo permanente Hipoparatiroidismo transitorio Lesin recurrencial permanente Seroma Sepsis de la herida (menor) Total No. 1 7 1 16 3 28 % 0,2 1,4 0,2 3,2 0,6 5,6

Tiroidectomas totales (sin linfadenectoma) 133 Tiroidectomas casi totales 12 Hemitiroidectomas 317 Itsmectomas 30 Tiroidectomas totales con vaciamiento funcional de cuello 7 Tiroidectomas totales con vaciamiento radical de cuello 4 Total 503

Las variantes anatmicas encontradas se muestran en la tabla 5, e incluyeron; nervios larngeos inferiores no recurrentes, agenesia del istmo y de un lbulo tiroideo. No inclumos en este acpite la existencia de una pirmide de Lalouette, pues es bastante frecuente (20 a 25 % de los casos) y es perfectamente conocida e identificada por todos los cirujanos.

TABLA 4. Complicaciones segn tipo de operacin Tiroidectoma total 1 7 0 9 17 Tiroidectoma casi total 0 0 0 5 5 Hemitiroidectoma 0 0 1 4 5 Istmectoma 0 0 0 1 1

Complicaciones Hipoparatiroidismo permanente Hipoparatiroidismo transitorio Lesin recurrencial permanente Complicaciones menores Total

T otal 1 7 1 19 28

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TABLA 5. Variaciones anatmicas Tipo Nervio recurrente no recurrente Agenesia del istmo Agenesia de un lbulo Total No. 4 6 3 13 % 0,8 1,2 0,6 2,6 Lbulo Derecho Izquierdo

DISCUSIN
La ciruga de las afecciones nodulares del tiroides es muy frecuente en nuestro pas. Las complicaciones ms temidas son la lesin de nervios recurrentes y la extirpacin de todas las glndulas paratiroides que dejan como secuela, una disfona o un hipoparatiroidismo permanente, respectivamente. La ciruga del tiroides requiere, por tanto, de un buen conocimiento de la anatoma del cuello, y de una tcnica quirrgica meticulosa y bien reglada, aunque puedan haber variaciones metodolgicas en situaciones especiales. Las graves consecuencias que para la calidad de la vida del paciente representara la lesin recurrencial o el hipoparatiroidismo no dejan lugar para improvisaciones. El proceder tcnico que se recomienda est diseado para prevenir las complicaciones mayores descritas en la ciruga tiroidea. Debe notarse que la mayora de estos pacientes tena una afeccin benigna del tiroides. Estos casos, a menos que provoquen problemas estticos o compresivos, no requieren operacin. En la actualidad se trata de reducir el nmero de operaciones en ndulos benignos mediante el uso sistemtico de la citologa por aguja fina.14 La gammagrafa tiene muy baja especificidad en el diagnstico de cncer tiroideo, y dej de emplearse desde hace varios aos con esta finalidad,15 aunque puede consti-

tuir un elemento adicional para decidir conducta en pacientes en que la citologa por aguja nos deja con el diagnstico de tumor folicular. La intervencin ms frecuente fue la hemitiroidectoma postsmica, que es la operacin mnima que se realiza para un ndulo en un lbulo tiroideo. Es la operacin indicada en afecciones benignas de un solo lbulo, aunque tambin se realiz en algunos pacientes con carcinoma folicular, en quienes se confirm el diagnstico slo en los das posteriores a la operacin, y se decidi no reintervenir al ser lesiones nicas y pequeas, con buen pronstico. La tiroidectoma total es la operacin de eleccin en enfermos con carcinomas diferenciados o medulares, en bocios multinodulares, y en algunos casos con tiroiditis de Hashimoto a forma nodular. Sin embargo, en muchos de estos casos se realizan tiroidectomas casi totales, con el objetivo fundamental de aumentar la garanta de preservacin paratiroidea. En el cncer de tiroides bien diferenciado y de pequeo tamao (e idealmente con todos los factores de buen pronstico), puede realizarse una tiroidectoma casi total sin afectar la sobrevida;16-18 en otros pacientes esto significa un compromiso entre radicalidad oncolgica y el peligro mayor de hipoparatiroidismo y lesin recurrencial en tiroidectomas totales, que hay que resolver de forma individual. En 7 enfermos con grandes metstasis ganglionares cervicales se realiz tiroidectoma total con linfadenectoma radical, porque no era posible garantizar una operacin oncolgicamente completa con una tcnica preservadora (funcional), que es la que habitualmente se prefiere. La nica lesin del nervio recurrente ocurri al principio de la serie, cuando an se mantena el criterio de reparo de la arteria tiroidea inferior para la localizacin

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de esta estructura, aunque este es un peligro permanente en cualquier operacin tiroidea. La ciruga del tiroides requiere de un buen conocimiento de la anatoma del cuello, y de una tcnica quirrgica meticulosa y bien reglada, aunque puedan existir variaciones metodolgicas en situaciones especiales. Las graves consecuencias que para la calidad de la vida del paciente representara la lesin recurrencial o el hipoparatiroidismo no dejan lugar para improvisaciones. El proceder tcnico que se recomienda est diseado para prevenir las complicaciones mayores descritas en la ciruga tiroidea, principalmente la parlisis recurrencial y el hipoparatiroidismo permanente, cuya incidencia vara segn el tipo de intervencin realizada, la experiencia del cirujano, 19 y la tctica operatoria. Shindo mostr un 5 % de hipoparatiroidismo y un 0,9 % de parlisis recurrencial permanente, otros autores dan cifras que llegan al 25% de hipoparatiroidismo y al 11 % de lesin recurrencial.20 Estos resultados se comparan de manera favorable con los de la literatura, con slo un 0,2 %. Se cree que es necesario visualizar el NLI en todo su trayecto hasta la entrada en la laringe. Con el recurrente, como con las paratiroides, la mejor manera de respetarlos es identificarlos. Aunque habitualmente se busca el NLI a nivel del surco traqueoesofgico y se sigue su trayecto en sentido ascendente, su punto de reparo ms constante es su entrada a nivel de la articulacin cricotiroidea. Por eso, en casos difciles es til buscarlo retrgradamente, o sea, rechazando el polo superior del tiroides y separndolo del cricoides y la trquea, y luego seguirlo hacia abajo. Esto puede complementarse con otra variante de tcnica quirrgica que consiste en trabajar de dentro hacia fuera, seccionando primero el istmo tiroideo, despegando el

tiroides de la trquea,21 hasta visualizar el NLI por esta va; pero con esta maniobra se corre el peligro de lesionar las paratiroides, e incluso el nervio si no se trabaja con mucha precaucin, por lo que debe usarse en casos excepcionales. Un paso que requiere extrema precaucin es al liberar el lbulo de la trquea y laringe en la zona prxima a la entrada del nervio a la laringe. En un trayecto de unos 3 mm, el nervio forma por lo general una pequea asita de convexidad superior, y en este punto hay adems una pequea arteria que sangra con mucha facilidad. Debe evitarse el sangramiento, pues en las maniobras por controlarlo puede lesionarse el nervio; esta pequea arteria puede con frecuencia visualizarse y ligarse directamente; si no se logra, se colocar una pinza curva de punta fina para cortar con bistur por encima, y ligar con catgut simple para evitar granulomas. Debe recordarse que el recurrente se ramifica con cierta frecuencia antes de entrar en la laringe, lo que si no se reconoce puede llevar a la lesin de una o ms ramas.7 En las tiroidectomas totales, una vez hecha la diseccin completa de una hemiglndula y mientras se procede a trabajar en el otro lado, se prefiere colocar una gasa empapada en solucin salina al 0,9 % en el lecho del lbulo ya extirpado, para proteger al NLI y las paratiroides de la desecacin. Ocurrieron 7 casos de hipoparatiroidismo transitorio, que puede deberse a la afeccin transitoria de la irrigacin paratiroidea luego de tiroidectomas totales. Se present slo 1 caso de hipoparatiroidismo permanente, en una tiroidectoma total. Debe respetarse al menos una paratiroides a cada lado (no slo la glndula, sino su vascularizacin), lo que requiere mucho cuidado y experiencia. La irrigacin de las glndulas paratiroides,

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tanto superiores como inferiores, depende bsicamente de la arteria tiroidea inferior, por lo que deben ligarse las ramas y no el tronco de sta, e incluso tener cuidado de ligar las ramas luego que emitieron las pequeas ramitas paratiroideas. Sin embargo, el estudio Doppler ultrasonogrfico transoperatorio ha demostrado que la irrigacin paratiroidea tambin es garantizada en buena medida por otros vasos (arterial tiroidea superior, vasos de la cpsula tiroidea, o de la regin tmica superior),5 lo que explica que la lesin paratiroidea sea menos frecuente de lo que cabra esperar por su manejo con frecuencia algo descuidado. Es de sealar que en los 11 casos a los que se les realiz una tiroidectoma total ampliada, ya sea con vaciamiento funcional o radical, no se produjo ninguna complicacin posoperatoria. En esta serie encontramos 4 NLI derechos no recurrentes (recurrente no recurrente), variacin anatmica que por infrecuente, facilita la lesin del nervio. Esto

ocurre casi exclusivamente en el lado derecho, para que ocurra un NLI no recurrente a la izquierda, debe existir una dextrocardia, y la lesin ocurre generalmente temprano durante la operacin, ya sea en la diseccin lateral o en la bsqueda de su paso al cruzar la arteria tiroidea inferior,22 en que con frecuencia se liga todo lo que curse perpendicular al tiroides, asumiendo que debe ser vascular. Gracias a la tcnica que de manera sistemtica se est empleando, se logra identificar esta situacin y respetar el nervio en los 4 casos.

CONCLUSIONES
La baja incidencia de lesiones recurrenciales y de hipoparatiroidismo en una serie de 503 pacientes operados por afeccin nodular del tiroides, confirma que la aplicacin de los modernos conocimientos anatmicos y una tcnica quirrgica reglada y meticulosa permiten minimizar las complicaciones de la ciruga tiroidea.

SUMMARY
Thyroid surgery is based on the modern anatomical knowledge and technical principles that allow to reduce its complications. The results of 503 patients operated on of thyroid nodules by a surge on, between 1992 and 1996 (including both) are shown aimed at demonstrating the advantages of a specific surgical strategy. A regulated and safe technique based on the anatomical pecularities of the laryngeal nerves, the parathyroid glands and the thyroid fixation means, was used in all patients. A thyroid cancer (17.5 %) was detected in 88 patients. 317 hemithyroidectomies were performed (63 %), as well as 133 total thyroidectomies (26.4 %), 30 isthmectomies (6.0 %), and 12 near total thyroidectomies (2.4 %). Other 11 patients underwent total thyroidectomy plus cervical lymphadenotomy. Some anatomical variant was observed in 13 patients. There was only a recurrent lesion and a permanent hypothyroidism (0.2 % in each case). Descriptores DeCS: NODULO TIROIDEO/ciruga; TIROIDE CTOMIA/mtodos.

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