Eliminacin de manchas hipoplsicas.

Mnika Badrena* Marta Valls** * Alumno de Mster de Esttica Dental ** Profesor Asociado del Mster de Esttica Dental Universitat Internacional de Catalunya Barcelona,Espaa

ANAMNESIS Paciente varn, de 14 aos de edad, acude a la consulta, remitido desde el Master de Ortodoncia para realizarse tratamiento esttico. - No refera antecedentes familiares, ni personales de inters y no presentaba ninguna medicacin actual. Su estado de salud oral era bueno, con ndices de placa bajos y una higiene oral correcta (3 veces al da). - El motivo de la consulta fue: Quiero sacarme estas manchas blancas

Fig. 1 Foto inicial de los incisivos superiores. Vemos la lesin que afecta el tercio incisal CLASIFICACIN Las displasias dentarias se clasifican en displasias simples, complejas y hereditarias. ETIOLOGA Las hipoplasias del esmalte se producen por una disminucin de la actividad formadora del esmalte provocando una calcificacin incompleta. Su etiopatogenia es de causa gentica (autosmico dominante con expresividad variable) o bien

ambiental. Si el origen es ambiental, la manifestacin normalmente es en horizontal y si es gentica normalmente tiene una manifestacin vertical afectando todo el proceso de desarrollo. La clnica que presentan son alteraciones asimtricas y mltiples en la superficie dentaria sin alteracin de la forma general del diente. Dependiendo de la localizacin, las lesiones pueden ser localizadas (slo afectan a un diente o varios, normalmente en la cara vestibular y en los incisivos) y generalizada si afectan a toda la denticin. El diagnstico se realiza mediante la inspeccin. Tambin puede realizarse un diagnstico cronolgico (segn la zona afectada, puede conocerse el momento en que actu el patgeno)

CASO CLNICO

Fig. 2 Foto en reposo y en mxima sonrisa. En el grupo de las displasias simples, stas eran localizadas, pues no afectaban a toda la denticin y formaban parte del subgrupo de manchas del esmalte. Estas afecciones del esmalte son de color blanco o parduzco y pueden ser superficiales o bien profundas. En principio dichas manchas no evolucionan.

Fg. 3,4,5 Fotografa en boca cerrada, boca en reposo y sonrisa mxima ANLISISESTTICO Realizando el anlisis esttico al paciente observamos que:

En boca cerrada, el paciente presenta una ligera inclinacin de las comisuras hacia abajo. En reposo, ya existe una exposicin de las manchas, debido a que afectan el tercio incisal. En sonrisa mxima presenta una amplia sonrisa donde muestra hasta el 1er molar. Existe coincidencia entre la lnea incisal y la curvatura que define el labio inferior. Presenta mrgenes gingivales correctos.

Fig. 6 Fotografa en PIM

En mxima intercuspidacin , presenta una clase I molar y canina. Se observan unas marcadas ondulaciones en la cara vestibular. Las manchas se encuentran justo en la zona de los mamelones, por lo que dificult el tratamiento. La mitad de la hipoplasia se localizaba en una zona intermedia entre esmalte y dentina, y la otra mitad en esmalte translcido.

Fig.7 Fotografa en detalle del sector antero-superior

SECUENCIA CLNICA 1-TOMA DE COLOR -Realizamos la toma de color A2 ( gua Vita ) a partir del 1.2 .

Fig.8 Toma de color 2. AMELOPLASTIA Realizamos la eliminacin de las manchas con una fresa de diamante redonda y con mucha irrigacin, realizando un pequeo bisel en el esmalte. Nos fue difcil calibrar el grosor de esmalte que se deba eliminar, debido a la deshidratacin que iba apareciendo continuamente. Aislamos en el ltimo momento para provocar la menor deshidratacin posible.

Fig. 9 Eliminacin de la mancha del esmalte

3- AISLAMIENTO Se realiz aislamiento absoluto. Preparamos la superficie con grabado total, usando cido ortofosfrico durante 20 segundos, impregnamos con adhesivo Excite (Ivoclar), esperamos 15 segundos y con aire eliminamos el solvente. A continuacin se efectu la polimerizacin.

Fg. 10- Aislamiento absoluto 4-ESTRATIFICACIN Aplicamos una capa de opaquer A2 A2.5 de Renamel (Cosmedent )en la zona del bisel sin llegar al esmalte translcido.

Fig.11 Muestra la colocacin de la capa de opaquer. Aplicamos el Body A2 Renamel (Cosmedent) realizando capas muy finas.

Fig.12-Capa A2 de body . Posteriormente colocamos el Microfill tambin de Renamel (Cosmedent ) A1 .

Fig. 13-Capa A1 de body

Fig.14 Capa ms translcida, con Incisal Medium Finalizamos la estratificacin con el Incisal Medium, reproduciendo la capa superficial de esmalte translcido. 5-PULIDO Pulimos intentando imitar su superficie vestibular, siguiendo las ondulaciones y surcos de la anatoma del 1.1 y 2.1. Utilizamos fresas de diamante de grano fino y despus discos, siguiendo la secuencia del fabricante.

Fig.15 -Pulido de las superficies vestibulares

Fig. 16 - Discos de pulir Flexidisc de oxido de aluminio y los Flexi buff

HIPOPLASIA DEL ESMALTE (HE) Cualquier agente externo o del medio ambiente que afecte el normal desarrollo de los ameloblastos, o altere el proceso de mineralizacin del esmalte puede ocasionar HE, a diferencia de la AI en la cual la alteracin se debe a un defecto gentico. Puede observarse una hipoplasia o defectos en el esmalte como opacidades, pero todas ellas las preferimos englobar como HE. El esmalte alterado puede observarse en un solo diente o un grupo de ellos (fig. 6 y 7), como un punto de menor desallo, o fisuras, o grandes reas alteradas con esmalte de otro color, cafesoso o amarillento. En las opacidades se observan variaciones en la translucidez del esmalte. Los agentes que pueden ocasionar estas alteraciones son muchos como se indica en la tabla siguiente, clasificados en sistmicos y locales. La fluorosis dentaria es tambin otra forma de hipoplasia del esmalte pero se trata en pigmentacin dentaria, vea ms abajo.

Fig. 6. Hipoplasia del esmalte. Note grupo de dientes afectados y otros sanos.

Fig. 7. Hipoplasia del esmalte. Vista de incisivos superiores e inferiores afectados del mismo paciente de la fig. 6.

TABLA DE FACTORES ASOCIADOS CON DEFECTOS DEL ESMALTE Sistmicos Trauma al nacer Qumicos Infecciones respiratorias Desnutricin Alteraciones metablicas Alteraciones neurolgicas Hipoxia, prematuros, parto complicado Fluor, plomo, tetraciclina, vitamina D Sfilis, sarampin, neumonia, infecciones Desnutricin generalizada, dficit de vitamina D o A Malabsorcin, enf. hepticas, hipocalcemia, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, diabetes materna, enf. renal. Parlisis cerebral, retraso mental. Locales (Diente de Turner) Trauma Radiacin Infeccin local Cadas, ciruga en zona de dientes en desarrollo, ventilacin mecnica neonatal. Radioterapia por cncer de cabeza/cuello. Lesiones periapicales de temporales.

Las coronas de los dientes temporales se desarrollan entre la 15a. semana de gestacin y el mes 12 de vida, por otra parte las coronas de los dientes definitivos se forman desde los

seis meses de vida hasta los 15 aos. El sitio de dao en las coronas dentarias por alguno de los factores sealados en la tabla, se correlaciona con el rea de formacin del esmalte al momento de la injuria. El esmalte alterado se presentar en aquellas reas que tenan los ameloblastos una actividad secretora o estaba la matriz del esmalte en maduracin activa. La aposicin de esmalte avanza a razn de 0.023 mm/da, teniendo esto en cuenta se puede calcular la fecha de la injuria al esmalte. En nios menores de dos aos no es raro la presencia de enfermedades exantematosas, y el esmalte se presentar con puntos o disminucn especialmente de los dientes anteriores y primeros molares, con distribucin bilateral. Cuando el problema es alrededor de los 4 a 5 aos, el defecto se observa en caninos, premolares y segundos molares. En la sfilis congnita se puede observar dientes de Hutchinson, pero esto es un problema hoy en da muy raro. Los incisivos tienen un aspecto como de barril, debido a la infeccin del germen dentario por el treponema. Diente de Turner Esta es quizs la forma ms comn de hipoplasia del esmalte de un solo diente, aunque a veces pueden estar afectados dos incisivos (fig. 8b) debida a la infeccin que ocurre en la zona apical de diente temporal que se extiende hasta el germen definitivo en desarrollo ocasionando prdida de ameloblastos y afectando la formacin del esmalte en una zona normalmente por vestibular, en el caso de incisivos centrales superiores, donde es ms comn. El diente de Turner tendr un color amarillento o cafesoso, con la superficie punteada o donde falta una porcin de esmalte que se tie rpidamente. Mediante el uso de resinas esta alteracin puede tener una solucin esttica muy aceptable.

Fluorosis

La fluorosis adems de poder ocasionar hipoplasia del esmalte puede causar cambios de coloracin en los dientes, con color moteado o cafesoso. Los dientes afectados ser el grupo que est formndose en el perodo de ingestin excesiva de fluor, por lo tanto pueden estar afectados dientes temporales y/o permanentes. La pigmentacin en grado severo se observa cuando se excede la concentracin de fluor en el agua sobre 5 partes por milln. Ahora que el agua en Santiago est en su mayor parte fluorada, conviene estar alerta acerca de esta condici. La OMS sugiere la siguiente clasificacin (Indice de DEAN) para la Fluorosis: Tabla III. Indice de DEAN para la evaluacin de la fluorosis dentaria. Indice de Dean Cdigo Valor 0 Normal 1 Cuestionable 2 Muy Leve

3 4 5

Leve Moderado Severo

Significado esmalte liso, brillante de color blanco cremoso leves cambios de translucidez del esmalte normal, que pueden variar desde especie de flecos hasta manchas ocasionales. reas muy leves de color blanco papel, opaco, dispersas en la superficie del esmalte, pero en menos del 25% de la superficie vestibular opacidad del esmalte similar al grado 2, ms extensa, pero comprometiendo menos del 50% de la superficie. el esmalte presenta marcado desgaste y tincin parda el esmalte est muy afectado, el diente puede tener hasta cambio en su forma, con fositas y tincin parda en amplias zonas de la superficie vestibular, con aspecto de diente corrodo

Hipoplasia del esmalte. (HE) es la alteracin en la constitucin del esmalte y consecuentemente de la dentina. Adems se define como un defecto del desarrollo de los tejidos duros del diente que ocurre antes de la erupcin del mismo como resultado de un trastorno en la formacin del esmalte.

Etipatogenia Como causa de esta alteracin se citan los trastornos que afectan al metabolismo y por tanto la formacin del diente, sobre todo del esmalte, tales como enfermedades febriles, deficiencias nutricionales, trastornos endocrinos, discrasias sanguneas y sustancias txicas. Caractersticas clnicas

Las alteraciones hipoplsticas varan desde manchas opacas hasta estras o bandas profundas que provocan la discontinuidad de la superficie del esmalte. El tamao de estas estrasdepende de la duracin del efecto nocivo al metabolismo. Se sabe que la calcificacin intrauterina de la corona dentaria es hasta la mitad; si en este perodo hay una injuria capaz de afectar la calcificacin, tendr lugar una estra en el esmalte llamada lnea neonatal. Cuando el defecto se presenta en un diente aislado se le da el nombre de diente de Tuner, que parece deberse a una causa local.

Imagen radiolcida, Hipoplasia de los tercios, Microfotografa, Hipoplasia Hipoplasia en todos los conocida como diente de del esmalte en forma de dientes turner estras

Otras patologas que alteran la constitucin del esmalte

Fluorosis dental Amelognesis imperfecta

Fluorosis dental La fluorosis dental (FD), conocida tambin como esmalte moteado, es un trastorno de la calcificacin del esmalte causado por un agente externo.

Fluorosis dental
La fluorosis dental es la hipomineralizacin del esmalte dental por aumento de la porosidad. Se debe a una excesiva ingesta de Flor durante el desarrollo del esmalte antes de la erupcin. La fluorosis dental presenta una relacin dosis-respuesta . En la fluorosis dental leve hay estras o lneas a travs de la superficie del diente. En la fluorosis dental moderada, los dientes son altamente resistentes a la caries dental pero tienen manchas blancas opacas. En la fluorosis dental severa el esmalte es quebradizo y tiene manchas marrones.

Etipatogenia Esta alteracin es provocada por cantidades elevadas de fluoruros durante la calcificacin de los dientes permanentes; sobre todo en las aguas, la concentracin de flor no debe pasar de una parte por milln (1/m), pero esto depende del clima y de la zona geogrfica. Caractersticas clnicas La envergadura de la hipocalcificacin, que depende de la cantidad de sustancia ingerida y vara desde puntos de hipocalcificacin hasta la afeccin de la corona dentaria completa. Losdientes tienen aspecto calizo o bien estn manchados con pigmentos exgenos y su color oscila entre amarillo y carmelitoso.

Fluorosis dental, ocasionada por alta concentracin de flor

Tcnica para la remocin de manchas dentales Microabrasin del esmalte. La Tcnica de Microabrasin del esmalte es una Tcnica de Blanqueamiento conservadora y efectiva, constituye una alternativa esttica, basada en la micro reduccin qumica y mecnica del esmalte superficial, slo si se diagnostica y ubica de manera efectiva la mancha a tratar. Por ser un mtodo de eliminacin de defectos de descalcificacin de menos de 0,2 mm de profundidad a nivel del esmalte, es ideal para desmineralizaciones superficiales, manchas blancas y marrones incluyendo decoloraciones debido a Fluorosis. El material a utilizar es una pasta con concentracin de cido clorhdrico al 0,12 % y partculas de carburo de silicio. Este compuesto, logra eliminar defectos multicolores, puntos, rayas marrones, anaranjadas, crema o amarrillas producto de descalcificacin o desmineralizacin del esmalte superficial. Amelognesis imperfecta

La amelognesis imperfecta (Ai), es una alteracin hereditaria del desarrollo del esmalte, que afecta tanto los dientes temporales como los permanentes.

Hipoplasia marcada en los molares permanentes Hipoplasia severa

Etipatogenia Se desconoce la causa que provoca la AI, pero la herencia tiene gran importancia, trasmitindose como factor hereditario dominante, no ligado al sexo. Caractersticas clnicas La Amelognesis imperfecta, se manifiesta como hipocalcificacin o hipoplasia, lo que depende del tiempo de interferencia que haya habido en la formacin del esmalte. Si el trastorno afecta la primera etapa, habr deficiencia en la cantidad de matriz adamantina formada y resultar una hipoplasia del esmalte, en que el diente aparece con tamao y color normales, sin pigmentacin aparente, pero presenta hipersensibilidad en los cambios trmicos a una rpida abrasin o prdida del esmalte, si el dao ocurre en la segunda etapa, cuando la matriz est formada, se originar una hipocalcificacin del esmalte; en ella el diente tiene forma y tamao normales pero la calidad del esmalte es mala, se tie fcilmente y se fractura dejando expuesta la dentina; este hecho reactiva los odontoblastos de la pulpa, que comienza a producir dentina, lo que origina obliteracin de la cmara pulpar. Curiosidad El esmalte, es el tejido ms duro del organismo y est formado por un 96% de minerales, principalmente apatitas, un 2% de sustancias orgnicas y un 2% de agua.