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D'IMPLANTATION
Professeur Jean-Luc Rey – Hôpital Sud CHU - Amiens
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Sommaire
• Introduction
• Type de sondes
• Les voies d'abord
• Mise en place de la sonde atriale
• Mise en place de la sonde ventriculaire
• Stimulation VDD par monosonde
• Sinus coronaire et resynchronisation BIV
• Mesures électriques
• Sutures et contrôle final
• Remplacement : pièges et astuces
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Préparation de l’implantation
• Choix du site
– GAUCHE chez les droitiers : +++
Moins de fracture et moins de risque érosion
seul inconvénient : VCS gauche
• Examen du site
– excoriations ou lésions cutanées
– lymphangite MS Changer de site ou différer l’implantation
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Préparation de l’implantation
• Bloc opératoire si possible
• Réduire le nombre de personnes en salle
• Asepsie rigoureuse +++
• Lavage des mains +++
• Champ collant sur le site +++
• Charlotte stérile sur la scopie
• Double paire de gants +++ (changer avant de prendre le matériel)
• Sortir le matériel au dernier moment
• Antibioprophylaxie conseillée :
– CLOXACILLINE ou CEPHALOSPORINE : 1h avant et après
– Métanalyse DA COSTA (Circulation 1998) : RR = 0.25
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6
Types de sondes en stimulation cardiaque
7
Sondes à diffusion de stéroïdes
8
Système unipolaire
+
-
BI
84,4%
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Droite Gauche
Voies d’abord veineuses
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Dénudation : veine céphalique
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Dénudation : veine céphalique
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Dénudation : veine céphalique gauche
Pieds
Tête
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Ponction : veine sous-clavière
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Ponction : direction de la ponction
19
Ponction : direction de la ponction
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Ponction : kit introducteur
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Ponction : technique
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Ponction : ponction de la sous-clavière
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Ponction : écrasement costo-claviculaire
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Implantation de la sonde atriale
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Implantation de la sonde atriale
• Principaux positionnements
– Auricule Droit
– Paroi Latérale
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Auricule Droit (AD)
31
Auricule Droit (AD)
VCS
VSC
VD
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AD : mise en place de la sonde dans l'auricule
33
AD : mise en place de la sonde dans l'auricule
34
AD : utilisation d'une sonde préformée en J
36
AD : barbillons versus vis
38
Septum Atrial Droit : triangle de Koch
Anneau AV
Veine cave
inférieure Ostium du sinus
coronaire
R.H. Anderson
39
SAD : mise en place de la sonde dans le septum A
Fixation
active
obligatoire
LA
RA
AO
PA
antérieur
41
Vues AP et OAG
Avant
Arrière
OAG 45º
42
Vues AP et OAG
43
Vue AP : auricule droit versus Septum atrial
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AP OAG
45
SAD : aspect électro-cardiographiques
Sonde
correctement
positionnée dans le
triangle de Koch
postérieur
Ondes P négatives en DII, DIII et aVF
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Implantation de la sonde
ventriculaire
48
Implantation de la sonde ventriculaire
• Principaux positionnements
– Apex Ventriculaire
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Mise en place de la sonde V dans l'apex
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Mise en place de la sonde V dans l'apex
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Position Finale
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Mise en place de la sonde dans le septum VD
AP OAG
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Sonde dans le septum VD haut
Septum OAG
ventriculaire
droit
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Sonde dans le septum VD moyen
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Sonde dans le septum VD moyen
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AP OAG 40º
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Cas particulier : veine cave supérieure gauche
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Stimulation VDD par monosonde
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80
Sinus coronaire et
resynchronisation Bi-Ventriculaire
81
Sonde VG via le sinus coronaire
82
Sonde VG via le sinus coronaire
83
Sonde VG via le sinus coronaire
85
Cathétérisme du sinus coronaire
86
Blanc et al.
PACE 1998
21 -2022
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Veinogramme du sinus coronaire
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Sélectionner la sonde appropriée
• Sonde filoguidée
– Veines de diamètre faible à
moyen, tortueuses avec angle de
raccordement aigu ou très aigu
• Sonde à mandrin
– 2 courbures monoplanaires
– Veines de diamètre moyen, peu
ou moyennement tortueuses
avec angle de raccordement
ouvert
89
Sélectionner la sonde appropriée
90
Progression de la sonde VG
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Position finale
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C.M.D. stade IV Stimulation bi-ventriculaire
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Radiographie système de resynchronisation
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Mesure du seuil Bi-V
Pause cardiaque
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Mesures électriques
97
Analyseur de seuil
Programmateur 2090
Analyseur 2290
98
Choix de la polarité pour les mesures
• Sonde unipolaire
– Les mesures ne peuvent être faite qu’en configuration unipolaire
Peau
99
Choix de la polarité pour les mesures
• Sonde bipolaire
– Les mesures devraient être effectuées dans les 2 configurations
UNI BI
Peau
100
Introduction
• Un seuil de stimulation bas et une détection adéquate du signal
intracardiaque indique un positionnement satisfaisant
101
Test de stimulation diaphragmatique
Sonde
• Quel que soit le seuil de
stimulation
– Test à 10 Volts
– Vérification de l’absence de
stimulation diaphragmatique Diaphragme
102
Seuil de Stimulation
103
Impulsion de stimulation ou spike
• Caractérisé par :
Amplitude ou
Tension de sortie
( en Volts - V)
Largeur d'impulsion
(en millisecondes - ms)
104
Mesure du seuil de stimulation ventriculaire
107
Détection
108
Test de détection atriale
109
Test de détection ventriculaire
110
Impédance = Résistance (Ohms)
• Loi d'Ohm
111
Impédance de stimulation
Résistance
112
Intérêt de la mesure de l’impédance
Impédance (Ω)
116
Récapitulatif des mesures per-opératoires
Oreillette Ventricule
Seuil de stimulation < 1,5 V < 0,5 V
Détection (écoute) Onde P > 2 mV Onde R > 5 mV
118
Sutures
119
Sutures
120
Connexion de la sonde au stimulateur
• Enficher complètement la
sonde dans le connecteur du
stimulateur cardiaque
121
Connexion de la sonde au stimulateur
122
Connexion de la sonde au stimulateur
123
Connexion de la sonde au stimulateur
125
126
127
Cloisonnement de la poche
128
Contrôle final
130
131
REMPLACEMENT DE
STIMULATEUR CARDIAQUE
Pièges et astuces
132
Introduction : quand faut-il changer?
133
Introduction : quand faut-il changer?
134
Introduction : remplacement
1 – B. Dodinot. Les pièges des remplacements de stimulateurs. Stimucoeur 1997; numéro spécial sondes :16-19
135
Introduction : remplacement
136
Identifier le type de sonde avant d’aborder
le stimulateur
• Trois questions :
137
Critères de remplacement d’une sonde
138
Type de connecteur : anciens connecteurs
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Type de connecteur : Connecteurs 3,2 mm
- Diamètre 3.2 mm
- Anneaux d'étanchéité sur le connecteur de la sonde
- Broche terminale courte
141
Trousse à outils : kit clés Allen
143
Trousse à outils : kit connexion IS1/5mm
Adaptateur A
Adaptateur V
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Trousse à outils : bouchons isolants
3,2 mm
5/6 mm
145
Trousse à outils : Colle silicone
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Trousse à outils : Kit 3,2 mm Cordis / IS1
LP Medtronic / IS1
147
Trousse à outils : Kit de réparation
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Étude d’un rythme sous-jacent
150
Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm
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Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm
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Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm
153
Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm
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Extrémité de la sonde non standard :
3,2 mm Cordis / 3,2 mm LP
• Solution
– Idéale : Stimulateur VS1B
– Fiable : élargisseur de diamètre + stimulateur cardiaque 5 / 6 mm
(unipolarise la sonde bipolaire)
– Pas recommandable : raccourcir la fiche à l’aide d’une pince
coupante pour la mettre aux normes modernes IS1
155
Extrémité de la sonde non standard :
sonde 5 mm bipolaire bifurquée
• Solution simple
– Pôle distal de la sonde (anneau blanc) dans un stimulateur
cardiaque 5 mm
– Pôle proximal couvert d’un capuchon isolant
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Extrémité de la sonde non standard :
sonde 5 mm bipolaire bifurquée
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Connecteur enduit de colle
158
Adhérence spontanée
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Adhérence spontanée
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Rupture de l’extrémité de la sonde
• Sonde unipolaire
– Utilisation d’un kit de réparation sonde coupée
• Sonde bipolaire
– Changement de sonde fortement recommandé
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Rupture de l’extrémité de la sonde
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