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Demande de validation
de priodes de salariat au titre
de lassurance vieillesse

Cette notice a t ralise

pour vous aider complter
votre demande.

Pour nous contacter :

Vous dsirez des informations complmentaires,
Vous souhaitez nous rencontrer,
appelez-nous au numro unique 39 60
connectez-vous sur le site www.lassuranceretraite.fr

cerfa
en cours

Rf. S 5124b - 02/2011

cerfa

Demande de validation de priodes de salariat

au titre de lassurance vieillesse

en cours

Informations pratiques
Cette demande vous permet, sous certaines conditions, de racheter et/ou d'obtenir la validation
gratuite de certaines priodes. Cette validation peut permettre d'amliorer votre retraite personnelle
ou votre pension de rversion (si elle est faite au nom de votre conjoint dcd).

Pour que votre dossier soit complet :

renseignez-vous sur l'intrt de faire votre demande, notamment si vous avez t
salari d'un rgime spcial,

n'oubliez pas de joindre les pices justificatives selon votre situation. Si vous faites
votre demande la place de votre conjoint dcd, adressez-nous les pices
justificatives correspondant sa situation,

vrifiez que vos photocopies soient bien lisibles.

Justificatifs joindre en fonction des rubriques compltes sur la demande

Point 1
 La photocopie de votre carte nationale didentit ou de votre passeport ou tout autre justificatif dtat civil

et de nationalit, en cours de validit, dlivr par les autorits franaises ou trangres.

 La photocopie de votre acte de naissance avec mention de votre nationalit, uniquement :
- si vous navez pas t immatricul au rgime de Scurit Sociale franais,
- ou si vous rsidez ltranger.

Points 2, 3 et 4
 La photocopie du livret de famille tenu jour ou tout autre justificatif dtat civil dlivr par les autorits

franaises ou trangres.

Point 5
 Vous dclarez lever ou avoir lev un ou plusieurs enfants gravement handicaps. Vous percevez ou avez

peru, ce titre, lune des prestations cites sur la demande. Si vous faites votre demande aux lieu et place
de votre conjoint(e) dcd(e) les renseignements demands concernent les enfants handicaps dont il ou
elle a eu la charge. Nous vous contacterons pour les justificatifs fournir.

Point 61
 Les bulletins de salaire ou, dfaut, les certificats de travail, lettres dengagement...
 Un justificatif du montant annuel du salaire prcdant immdiatement limmatriculation ou la cessation de

cette activit professionnelle.

Pensez prciser la monnaie de paiement de ce salaire (anciens francs, francs...).
Si vous ntes pas en mesure de nous indiquer son montant, cochez la case prvue sur la demande.
 Le cas chant, un document dtat civil justifiant un lien de parent avec lemployeur.

Point 62
 Une attestation du service des anciens combattants qui avait attribu lindemnit.

Point 63
 Une attestation de ltablissement pnitentiaire.

Point 64
 Un justificatif dtat civil de votre lien de parent.
 Un document justifiant votre domicile pour la priode de validation souhaite.
 Un document de nature tablir que la personne, que vous avez assiste, tait dans lobligation davoir

recours une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie, soit un certificat mdical,
soit une attestation prouvant quelle percevait une allocation pour tierce personne (attestation de la
COTOREP, CDAPH ou MDPH (Maison Dpartementale des Personnes Handicapes).

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II

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Demande de validation de priodes de salariat

au titre de lassurance vieillesse

en cours

Point 71
 Le ou les justificatifs de linterruption dactivit :

pour des raisons militaires :

ltat signaltique et des services ou, dfaut, lextrait des services dlivr par lautorit militaire (le cas

chant, une attestation dlivre par lOffice National des Anciens Combattants).

pour des troubles lordre public :

une attestation dlivre par le Consulat de la rsidence au moment des vnements.

Point 72
 Les bulletins de salaire, ou, dfaut, les certificats de travail ou contrats de travail...
 Un justificatif du salaire annuel de la dernire activit cite.

Pensez prciser la monnaie de paiement de ce salaire (anciens francs, francs, CFA, monnaie locale...).
Si vous ntes pas en mesure de nous indiquer son montant, cochez la case prvue sur la demande.

Point 81
 Les bulletins de salaire ou, dfaut, les certificats de travail ou contrats de travail, les lettres dengagement,

lattestation de la caisse complmentaire mentionnant la dure de lemploi et les salaires verss, le relev de
compte de la caisse algrienne...

Point 82
 Les bulletins de salaire, ou dfaut, les certificats de travail ou contrats de travail...
 Un justificatif du salaire annuel de la dernire activit cite.

Pensez prciser la monnaie de paiement de ce salaire. Si vous ntes pas en mesure de nous indiquer son
montant, cochez la case prvue sur la demande.

Point 83
 La carte dimmatriculation au rgime de Scurit Sociale en Algrie.

Point 84
 Le justificatif de linterruption dactivit pour maternit, maladie, invalidit ou accident du travail.

Point 85
 Le justificatif de la qualit de rapatri

pour les personnes de nationalit franaise :

lattestation dlivre par le service central des rapatris

- 57 cours du 14 Juillet - BP 119 - 47004 AGEN CEDEX ;

ou la carte temporaire de Scurit Sociale dlivre par les dlgations rgionales du secrtariat dtat aux

rapatris ;

ou tout autre document dlivr par les ambassades ou les consulats franais attestant que les conditions
sont bien remplies.

pour les personnes de nationalit trangre et titulaires dune prestation pour services rendus
la France :

lattestation dlivre par le service central des rapatris

- 57 cours du 14 Juillet - BP 119 - 47004 AGEN CEDEX.

 Si vous tes rapatri, vous pouvez obtenir une aide financire de ltat pour payer votre rachat.

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III

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Demande de validation de priodes de salariat

au titre de lassurance vieillesse

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Justificatifs joindre (suite)

Point 91
 Les bulletins de salaire ou, dfaut, les certificats ou contrats de travail...
 Un justificatif du salaire annuel de la dernire activit cite.

Pensez prciser la monnaie de paiement de ce salaire (anciens francs, francs, CFA, monnaie locale, ...).
Si vous ntes pas en mesure de nous indiquer son montant, cochez la case prvue sur la demande.
 Le cas chant, un document dtat civil justifiant un lien de parent avec lemployeur.

Point 92
 Les justificatifs de la qualit de rapatri selon la nationalit. Reportez-vous au point 85.

Si la demande de rachat concerne plusieurs pays, le justificatif doit tre apport pour chacun des pays.
noter que la qualit de rapatri doit galement tre apporte par le conjoint survivant lorsque lassur est
dcd dans une ancienne colonie franaise.

O dposer votre demande ?

Vous devez dposer votre demande de validation la caisse correspondant votre situation :

vous rsidez en France

la caisse de retraite de votre lieu de rsidence

vous rsidez ltranger

la caisse du rgime gnral o vous avez cotis en dernier lieu

vous tes retrait du rgime gnral de la Scurit Sociale

ou vous avez demand votre retraite
la caisse de retraite qui paie ou qui paiera votre retraite

vous avez dj obtenu un rachat

la caisse qui vous a accord ce rachat.

Pour nous contacter :

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Vous souhaitez nous rencontrer,
appelez-nous au numro unique 39 60
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75951 PARIS cedex 19

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IV

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au titre de lassurance vieillesse

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en cours

(Articles L.351-14, L.742-1, L.742-2, L.742-4 et 5, R.381-110 et R.742-36 du code de la Scurit Sociale,
loi n 64-1330 du 26.12.1964, loi n 85-1274 du 4.12.1985 modifie)

1 - Vous-mme

Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Madame
Monsieur
Votre nom (de naissance) : ..................................................................................................................................................
Votre nom dpouse (sil y a lieu) : ....................................................................................................................................
Si vous portez un autre nom, indiquez-le : ........................................................................................................................
Vos prnoms (soulignez votre prnom courant ) :................................................................................................................
Votre date de naissance :
Votre nationalit : ......................
Commune de naissance :......................................Dpartement :................................Pays : ..........................................
(indiquez larrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
Tlphone (pour nous permettre de vous contacter en cas de ncessit) :
Votre adresse :......................................................................................................................................................................
Code postal :
Commune :
Pays : ..........................................

i
e0
/
/
/
/
/
[
[ /

Votre n de Scurit Sociale :

2 - Votre situation de famille

Clibataire

Mari(e)
Depuis le

Pacs(e)

En concubinage

Divorc(e)
Depuis le

Spar(e)

Veuf(ve)

3 - Votre conjoint(e) dcd(e)

ne complter que si vous faites votre demande au titre de lactivit de votre conjoint(e) dcd(e)
Son nom (de naissance) :......................................................Son nom dpouse : ............................................................
Ses prnoms (soulignez son prnom courant ) : ..................................................................................................................
Sa date de naissance :
Sa date de dcs :
Sa nationalit : ................
Commune de naissance : ..................................Dpartement : ..................................Pays : ..........................................
(indiquez larrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
Son n de Scurit Sociale :

4 - Vos enfants et ceux que vous avez levs

Les renseignements demands concernent les enfants de la conjointe dcde si la demande est faite au titre de son activit.
Mentionnez tous les enfants : les vtres, ceux de votre conjoint, les enfants recueillis, adopts y compris les enfants mort-ns ou dcds.
Lien
Date
Date
Priode durant laquelle
Nom de naissance*
Prnom
de parent
de naissance
de dcs
vous avez lev cet enfant
Date de naissance
ou
Date dadoption
ou
Date de prise en charge

Date de fin de prise

en charge
ou au plus tard
Date du 16e anniversaire

.................................................................................................................................................. du ............................ au ..........................

.................................................................................................................................................. du ............................ au ..........................
.................................................................................................................................................. du ............................ au ..........................
.................................................................................................................................................. du ............................ au ..........................
.................................................................................................................................................. du ............................ au ..........................
* Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette demande.

5 - Vous avez ou vous avez eu votre charge un ou plusieurs enfants atteints dune incapacit dau
moins 80 % - Les renseignements demands concernent les enfants handicaps qui taient la charge de votre conjoint(e) dcd(e)
si vous faites la demande au titre de son activit.
Ces enfants donnent ou donnaient droit lune des allocations suivantes : lallocation dducation de lenfant handicap et son
complment, lallocation dducation de lenfant handicap et la prestation de compensation du handicap, lallocation dducation spciale
et son complment, lallocation spciale aux mineurs grands infirmes, lallocation dducation spcialise des mineurs infirmes, lallocation
des mineurs handicaps
oui
non
Si oui, prcisez lallocation dont il sagit : ....................................................................................................................................................

Partie rserve votre caisse de retraite

1re intervention le :

demande dlivre le :

rception le :

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au titre de lassurance vieillesse

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Cochez ou compltez uniquement les rubriques se rapportant votre situation.

Si vous faites votre demande au titre de lactivit de votre conjoint dcd, les renseignements demands concernent sa carrire.

6 - Priodes en France
61 - Appartenance une catgorie professionnelle affilie tardivement au rgime gnral de la Scurit Sociale
(Art. L. 351-14 du code de la Scurit Sociale)

Nom et adresse des employeurs

et emploi exerc

Priodes exactes
de salariat

.................................................................................................... du
....................................................................................................
.................................................................................................... au
.................................................................................................... du
....................................................................................................
.................................................................................................... au

Priodes que vous

souhaitez racheter

du
au
du
au

Indiquez le montant annuel du salaire brut la date de limmatriculation ou de la cessation de cette activit
Montant (prcisez la monnaie)
Si vous ignorez ce montant, cochez cette case

pour lanne

62 - Perception dune indemnit de soins aux tuberculeux

(Art. L. 742-4 et 5 du code de la Scurit Sociale)

63 - Exercice dun travail pnal et/ou dtention provisoire avant le 01.01.1977

(Art. R. 381-110 du code de la Scurit Sociale)

64 - Exercice titre bnvole de la fonction de tierce personne auprs dun membre de la famille

(Art. L. 742-1-2eme alina du code de la Scurit Sociale)

Nom et adresse de la personne assiste

cette poque et prcisez le lien de parent

Priodes exactes
de salariat

.................................................................................................... du
....................................................................................................
.................................................................................................... au
.................................................................................................... du
....................................................................................................
.................................................................................................... au

Priodes que vous

souhaitez racheter

du
au
du
au

7 - Priodes en France et/ou ltranger

71 - Interruption dactivit pour des raisons militaires ou de troubles lordre public
(Art. R. 742-36 du code de la Scurit Sociale)

Pays concerns

Priodes

....................................................................................

du

....................................................................................

du

au
au

72 - Activit salarie dans une organisation internationale

Nom et adresse des employeurs
et emploi exerc

Priodes exactes
de salariat

.................................................................................................... du
....................................................................................................
.................................................................................................... au
.................................................................................................... du
....................................................................................................
.................................................................................................... au
Prcisez :
- la date de cessation dactivit au sein de cette organisation
- la date de votre retour en France

Priodes que vous

souhaitez racheter

du
au
du
au

Indiquez le montant annuel du salaire brut de la dernire activit dans lorganisation

Montant (prcisez la monnaie)
Si vous ignorez ce montant, cochez cette case

pour lanne
Une pension est-elle servie par cette organisation ? oui

/ non /

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(Loi n 64-1330 du 26.12.1964 - Loi n 85-1274 du 4.12.1985 modifie Art. L. 351-14 du code de la Scurit Sociale)

8 - Activit salarie en Algrie

81 - Prcisez la totalit des priodes de salariat
Nom et adresse des employeurs
et emploi exerc

Priodes exactes
de salariat

....................................................................................................
.................................................................................................... du
....................................................................................................
....................................................................................................
.................................................................................................... au
....................................................................................................
....................................................................................................
.................................................................................................... au
....................................................................................................
....................................................................................................
.................................................................................................... au
....................................................................................................
....................................................................................................
.................................................................................................... au
....................................................................................................

au

au

au

au

g
au

82 - Indiquez le montant annuel du salaire brut pour la dernire activit cite :

Montant (prcisez la monnaie)
Si vous ignorez ce montant, cochez cette case

pour lanne

83 - Affiliation un rgime de Scurit Sociale

Date daffiliation

Nom et adresse de
la caisse daffiliation

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

N dimmatriculation : ..............................................................................................................................................................................

84 - Interruption de lactivit pour le/les motifs suivants :

Maternit

au

Maladie

au

Invalidit

au

Accident du travail

au

au

au

au

au

85 - La qualit de rapatri(e) a-t-elle t reconnue :

- vous-mme ?

oui

non

- votre conjoint ?

oui

non

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9 - Activit salarie dans un pays autre que lAlgrie

(Loi n 85-1274 du 4.12.1985 modifie - Art. L. 742-2 du code de la Scurit Sociale)

91 - Prcisez la totalit des priodes de salariat ltranger (sauf Algrie)

Nom et adresse des employeurs
et emploi exerc

Priodes exactes
de salariat

....................................................................................................

du

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

au

du

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

au

du

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

au

du

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

au

du

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

au

du

....................................................................................................
....................................................................................................

au

Priodes que vous

souhaitez racheter

du
au

du
au

du
au

du
au

du
au

du
au

Indiquez le montant annuel du salaire brut pour la dernire activit cite :

Montant (prcisez la monnaie)
Si vous ignorez ce montant, cochez cette case

pour lanne

92 - Activit salarie dans un ou plusieurs pays anciennement plac(s) sous la souverainet, le protectorat ou
la tutelle de la France
oui
non

Si oui, la qualit de rapatri de lun de ces pays a-t-elle t reconnue :

- vous-mme ?
oui
non
- votre conjoint ?

oui

non

Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements ports sur cette demande.
Je mengage faciliter toute enqute pour les vrifier.
Je reconnais tre inform(e) quune vrification de l'exactitude de mes dclarations et de lauthenticit des documents
produits lappui de ma demande, peut tre effectue dans le cadre de lexercice du droit de communication prvu par
les articles L.114-19 L.114-21 du code de la Scurit Sociale.
Votre signature :
Fait :...................................................... Le

La loi n 78.17 du 6 janvier 1978 modifie vous garantit un droit daccs et de rectification pour
les donnes que nous enregistrons partir de vos rponses.
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou
de fausses dclarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (art. L114-13 du
code de la Scurit Sociale, arts 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pnal).
En outre, l'inexactitude, le caractre incomplet des dclarations ou l'absence de dclaration
d'un changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues, peut faire l'objet
d'une pnalit financire en application de l'article L114-17 du code de la Scurit Sociale.

Vous venez de remplir votre demande de validation de priodes de salariat.

Pour que notre dossier soit complet, vous devez joindre les pices indiques dans la notice jointe.

Important : cette demande ne vaut pas demande de retraite.

75951 PARIS cedex 19

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