MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

PLAN NACIONAL PARA LA REDUCCION DE LA MUERTE MATERNA, FETAL Y NEONATAL NEONATALRINATAL 2004 - 2006

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIN EJECUTIVA DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD

Lima, Febrero 2004

CONTENIDO PAG. I. II. INTRODUCCION SITUACION ACTUAL DE LA MORTALIDAD MATERNA 3 4 8 12 13 14 14 14 14 14 16 17 23 24 25 25

III. SITUACION DE LA MORTALIDAD FETAL Y NEONATAL IV. PLANTA FISICA - OTRAS CONSIDERACIONES IV. PRINCIPIOS V. PROPOSITO

VI. OBJETIVO GENERAL VII. OBJETIVOS ESPECIFICOS VIII. AMBITO VIII. CAUSALIDAD DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL IX. METAS PROGRAMATICAS AL 2006 X. ESTRATEGIAS XI. METODOLOGIA DE INTERVENCION XII. ACTORES Y ROLES XII. MONITOREO XIII. ACCIONES DE SOPORTE DESDE EL NIVEL CENTRAL Y REGIONAL

INTRODUCCION La mortalidad materna es uno de los indicadores sanitarios que con ms fidelidad expresa la inequidad, la exclusin social, y permite evidenciar el grado de organizacin y accesibilidad a los servicios de salud. Refleja tambin la inequidad de gnero para la toma de decisiones, el respeto a los derechos humanos y el acceso a los servicios sociales1. La vida es un derecho humano fundamental. Sin embargo, en pases subdesarrollados la mortalidad materna es 100 veces ms alta y afecta principalmente a las mujeres pobres, quienes carecen de poder para decidir, an en el seno de sus propias familias. Estas muertes demuestran la poca capacidad de negociacin y autodeterminacin de las mujeres2. Asimismo ponen en evidencia la brecha existente entre las zonas rurales y urbanas, la posibilidad de morir en zonas rurales es mucho mayor que en las zonas urbanas. Fue a principios de los 80, que se comenz a prestar atencin a la situacin de morbilidad y mortalidad materna en los pases de menor desarrollo. La Conferencia de Nairobi en 1987 produjo la primera movilizacin mundial a favor de una maternidad segura. La estrategia adoptada incluy 15 acciones, de las cuales slo las cuatro ltimas estuvieron vinculadas a salud. En su documento preliminar el Banco Mundial recomend acciones en tres frentes, que se traducen en cuatro objetivos estratgicos: dar atencin universal a los nios y adolescentes, y poner a disposicin servicios de planificacin familiar; ofrecer atencin prenatal de calidad, que permita identificar factores de riesgo; asegurar la atencin de los partos y del recin nacido por personal calificado; y fortalecer los servicios de atencin obsttrica bsica. A los cuatro componentes les otorgaron la misma importancia. Hay tres elementos que hacen especial a la mortalidad materna: su magnitud, su naturaleza epidemiolgica y sus requerimientos programticos3. Con respecto a la magnitud, la Organizacin Mundial de la Salud OMS, estima que en el mundo, anualmente fallecen 585,000 mujeres debido a complicaciones del embarazo, parto y puerperio4. Una de las caractersticas cruciales de la muerte materna es que la mujer corre riesgo de muerte en cada embarazo, y es un riesgo que la acompaa durante buena parte de su vida. La naturaleza de la mortalidad materna, no encierra ningn misterio, y hay muy poca diferencia entre las causas que la provocan en pases desarrollados y pases en desarrollo. Hay similitud en las hemorragias, infecciones e hipertensin inducida por el embarazo. La diferencia radica en que en pases desarrollados los establecimientos estn preparados para respuesta oportuna y adecuada a estas emergencias. Los requerimientos programticos constituyen elementos importantes para la reduccin de la mortalidad materna. As, una mujer no puede morir por causa materna si no se embaraza, de tal manera que facilitar el acceso a la planificacin familiar puede contribuir a reducir las muertes maternas evitando los embarazos no deseados. De otro lado, son tambin importantes las acciones destinadas a prevenir o a manejar adecuadamente las complicaciones que pueden derivar de los embarazos. Con respecto a la salud neonatal, esta ha sido postergada por mucho tiempo. La atencin que se dedique a un problema de salud, guarda relacin con el status social, del grupo afectado. En muchos lugares con elevada mortalidad materna, fetal y neonatal, el status

de la mujer es bajo, y el del recin nacido es an menor que el de la mujer y los nios de mayor edad. No obstante la mortalidad infantil se ha reducido, la mortalidad neonatal y fetal, particularmente en pases en desarrollo, permanecen casi inalterables. Cada minuto en algn lugar del mundo ocho nios mueren en el primer mes de vida, ocho en la primera semana y ocho nacen muertos. El 99 por ciento de estas muertes ocurren en pases del tercer mundo4. La reduccin de la mortalidad infantil ha permitido visualizar la mortalidad neonatal, sin embargo las intervenciones an priorizan el periodo post neonatal (ej. reduccin de diarreas y problemas respiratorios). Estas intervenciones no deben decaer, pero hay que enfatizar otras que permitan resolver los principales problemas neonatales, la asfixia, las infecciones y los sndromes de dificultad respiratoria. Uno de los principales problemas para conocer la real magnitud de la mortalidad neonatal, es la falta de datos y mala calidad de los que estn disponibles. Los datos tambin se requieren para definir y priorizar el problema, y decidir intervenciones. El problema no es simple de resolver, y requiere de un conjunto de intervenciones que demandan de consenso, de polticas nacionales, y estrategias que incorporen de manera decidida a la comunidad y a otros sectores, adems del Sector Salud. Para dar respuesta a este problema, as como al de muerte materna se requiere de servicios de calidad, donde la satisfaccin de las usuarias ha de ser el eje que determine que los equipos trabajen en la mejora continua de los procesos. I. SITUACION DE LA MORTALIDAD MATERNA, FETAL Y NEONATAL EN EL PERU Situacin de la mortalidad materna La mortalidad materna es uno de los principales problemas de salud pblica y tambin de derechos humanos. El indicador razn de mortalidad materna, que expresa la magnitud del problema, refleja inequidad y exclusin social. Segn la ENDES 20005 la razn de mortalidad materna es del orden de 185 por 100,000 nacidos vivos. En nmeros absolutos representa aproximadamente 1,258 muertes anuales. Esta razn de mortalidad materna esta considerada segn los estndares internacionales como muy alta, ya que supera los 150 por 100,000 nacidos vivos. Este hecho nos coloca entre los pases con ms alta mortalidad materna en Amrica del Sur. Las complicaciones de la gestacin y el parto, que produjeron estas muertes han contribuido, en el ao 2002, a la ocurrencia de 3,941 muertes neonatales precoces y 3,443 natimuertos1. Mortalidad Materna en Amrica del Sur segn niveles* BAJA Uruguay Chile MEDIA Argentina ALTA Brasil Colombia Ecuador Paraguay MUY ALTA Per Bolivia

Fuente: Informe Regional OPS. Nov. 2002*

En el grfico que se muestra a continuacin se puede apreciar como durante un lapso de 45 aos, la razn de mortalidad materna ha venido experimentando un descenso gradual. El problema radica en que la mayor parte de muertes materna no pueden ser detectadas

y previstas durante el embarazo 6 . Muchos problemas ocurren durante el trabajo de parto y parto. En tal sentido, las estrategias para evitar las muertes maternas deben contemplar necesariamente el manejo oportuno y adecuado de las complicaciones.

450 400 350 Tasa x 100,000 N.V. 300 250 200 150 100 50 0 55-60 65-70 70-75 80-85 Aos 86-90 90-95 96-2000 400 390 350 303 261 265 185

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU

Fuente: Elaboracin MINSA con base a Encuestas Nacionales y ENDES

El ao 2002, en el pas se han registrado en el MINSA 1,026 muertes por causa materna 7, en el informe preliminar del ao 2003 13 esta cifra alcanza 520. Los departamentos donde se producen el mayor nmero de muertes materna son Puno, Ayacucho, Huanuco, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Hunuco, La Libertad, Lambayeque, Lima Ciudad, Loreto, Piura, Puno y San Martin. Como se aprecia en la grfica, las principales causas de mortalidad materna casi no se han modificado en los ltimos 7 aos, lo que refleja que an no han sido abordadas con estrategias efectivas para lograr impacto y reducir la mortalidad. Los datos reportados por las DISAs para el ao 200313, muestran que del ao 1997 al 2003 la incidencia de mortalidad materna por hemorragia ha variado del 48 al 43 por ciento respectivamente. La hipertensin inducida por el embarazo es la segunda causa de muerte materna, en 1997 fue responsable del 16 por ciento de muertes y en el 2003 del 14 por ciento. Las infecciones, que en el ao 1997 causaron 13 por ciento de las muertes maternas, constituyen la causa que mayor descenso ha experimentado, asi para el 2003, representa el 8 por ciento de la mortalidad materna. Los abortos, han permanecido casi inalterables en ese lapso, han contribuido con el 7 y 8 por ciento respectivamente.

MUERTE MATERNA SEGUN CAUSAS . 1997 2003*

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003*
Fuente: DGSP- DEGS, 2003* (Informacin preliminar)

Otras TBC Parto Obst. Aborto Infeccin HIE 48% 46% 48% 49% 46% Hemorragia 42% 43%

El mapa muestra que la mayora de departamentos con alta mortalidad materna, cuentan con centros de hemoterapia slo en la capital. Considerando la difcil accesibilidad y ruralidad de algunos departamentos, es necesario fortalecer e implementar acciones alternativas, para dar respuesta a la primera causa de mortalidad materna, las hemorragias.

MINISTERIO DE SALUD
Direccin General de Salud de las Personas Catalogo Nacional de Bancos de Sangre Per 2001
Departamento Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junin La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali Total C.H. Tipo II 0 3 2 3 1 1 3 1 3 5 2 3 2 36 1 1 2 1 4 4 1 4 1 2 86 C.H. Tipo I 1 2 0 2 0 0 1 0 3 6 0 0 0 26 2 0 2 0 2 7 8 1 0 0 63 Total 1 5 2 5 1 1 4 1 6 11 2 3 2 62 3 1 4 1 6 11 9 5 1 2 149

Departamentos Priorizados Centros de Hemoterapia I Centros de Hemoterapia II

La proporcin de cesreas es un dato que tambin demuestra la inequidad en el acceso a servicios con adecuada capacidad resolutiva. Los departamentos con menor frecuencia de este procedimiento son Huancavelica (5.3 por ciento), Cajamarca (5.71 por ciento), y Puno (5.88 por ciento). En zonas rurales esta situacin es ms sentida. En el ao 200313, la mortalidad en adolescentes represent el 16.34 por ciento (85) del total de muertes maternas, produciendose el 35 por ciento de ellas por hemorragia, y 12 por ciento como consecuencia de abortos complicados. El mayor nmero de muertes ocurri en los departamentos de Cusco, Huancavelica, Lima Ciudad y Puno. La cobertura de parto institucional es un indicador clave para el diseo de estrategias. Segn datos de la ENDES 2000 5, el 58 por ciento de los nacimientos ocurridos en los ltimos 5 aos tuvieron lugar en un establecimiento de salud. En el rea rural solo el 24 por ciento de gestantes tuvieron atencin institucional del parto, ponindose en evidencia las barreras que existen en nuestro medio para el acceso al sistema de salud, tanto desde la perspectiva de la oferta, como de la demanda. Entre ellas, las principales son las geogrficas, culturales, econmicas, actitudinales, cognitivas y organizacionales. El estudio CAP8 realizado en 1998 por el Proyecto 2000 en 12 Direcciones de Salud (DISAs), seala que las barreras sealadas con mas frecuencia son: costo (40.6 por ciento), temor (29 por ciento), maltrato (20 por ciento), tiempo de espera (15 por ciento), vergenza (11 por ciento) y distancia (8 por ciento). Estos resultados son similares a los que reporta la ENDES 2000 5, donde adems se reporta la ausencia de personal femenino para la atencin. El 41.73 por ciento de muertes materna ocurrieron en domicilio y 48.76 por ciento en establecimientos de salud. En el ao 2002 el 44.3 por ciento de muertes maternas ocurrieron en domicilios, y el 45.0 por ciento en establecimientos de salud. El ao 2001 la tendencia fue similar, con un 52.10 por ciento de muertes en domicilio y 30.4 por ciento en hospitales. Cabe resaltar que las muertes ocurridas en domicilio disminuyeron en casi un 8 por ciento para el ao 2002, y aproximadamente 3 por ciento en el 2003. No obstante estar disminuyendo el nmero de muertes domiciliarias, las cifras revelan que se estn produciendo un mayor nmero de muertes en los establecimientos. Este hecho

amerita un anlisis cuidadoso y profundo, ya puede estar reflejando la brecha existente entre los servicios y la poblacin como consecuencia de la poca confianza y retardo en el acceso a los servicios, as como la calidad de la atencin. Los departamentos que presentaron menor cobertura de parto institucional el ao 2003 son Huanuco, Jan, Cajamarca, Puno, Amazonas, Bagua, Huancavelica y Piura13. Del total de muertes maternas, tomando el promedio centrado en el ao 2001 7, 55 por ciento (588) ocurrieron durante el puerperio, de ellas 37 por ciento (399) se produjeron en las primeras 24 horas. El 9.5 por ciento (101) ocurrieron en las dos primeras horas y 28.1 por ciento (298) entre las 2 24 horas posteriores al parto. Para el ao 2003 13 el 56.73 (295) por cierto de muertes fueron puerperales. Cerca de la quinta parte de las muertes 22 por ciento (235) se produjeron durante el embarazo, cifra similar a las que ocurrieron durante el parto; en 1 por ciento de los fallecimientos no se identific el momento de ocurrencia. Para dar respuesta a este problema debe existir una red de servicios con un sistema de referencia y contrarreferencia que permita el acceso oportuno a un establecimiento con capacidad resolutiva para manejar el dao. Adems se requiere que las personas, las familias y la comunidad reconozcan los signos de alarma, y que en los establecimientos se cuente con personal capacitado tcnicamente y con un nivel de decisin adecuado y oportuno. El INEI, reporta para el ao 2000, que una de cada dos mujeres en edad frtil, se encuentran en situacin de pobreza y tienen una elevada fecundidad. Existe relacin entre el nivel de muertes maternas y el nivel de pobreza de la poblacin. As, se observa que en los departamentos con altos ndices de pobreza, en especial aquellos con elevados niveles de pobreza extrema, presentan las ms elevadas razones de mortalidad materna, como es el caso de Puno, Huancavelica, Huanuco, Cajamarca y Junn. Otro determinante importante para la mortalidad materna es el nivel educativo. Segn la ENDES 20005, el 93.3 por ciento de las mujeres con educacin superior accedi a parto institucional versus el 14.5 por ciento en el nivel sin educacin. El porcentaje de embarazos en adolescentes con educacin superior es el 2.4 por ciento, mientras que el 36.9 por ciento no tienen educacin. La complejidad del problema y la multicausalidad de la mortalidad materna y perinatal, en pases sub desarrollados, caracterizados por el alto ndice de pobreza, analfabetismo, bajo status de la mujer, malnutricin, vas de comunicacin en mal estado, inaccesibilidad geogrfica, sistema de salud con problemas en su organizacin y capacidad de respuesta, aunados a un incipiente involucramiento de la familia y comunidad en el cuidado de la gestante y el recin nacido, hacen que su abordaje no sea fcil. Al referirnos a mortalidad materna, necesariamente debemos abordar el tema de planificacin familiar, pus esta es una de las estrategias que permiten disminuir tanto la mortalidad materna como la fetal, en la medida que se evitan embarazos no deseados, y el riesgo de abortos en condiciones de riesgo. La ENDES 20005 reporta que casi todas las mujeres unidas conocen o han oido hablar de algn mtodo anticonceptivo, siendo los mtodos modernos mas conocidos la pildoras (95 por ciento) y la inyeccin (96 por ciento). Los menores porcentajes de usuarias de mtodos anticonceptivos se encuentran en el rea rural y en los departamentos de Huancavelica y Ayacucho donde apenas alrededor de la mitad de mujeres unidas usa algn mtodo anticonceptivo5. Una de cada diez mujeres en unin tienen necesidad insatisfecha de planificacin familiar. La mayor parte de la necesidad es para limitar el tamao de la familia, la misma que es mas frecuente en mujeres del rea rural (15 por

ciento) y en los departamentos de Ayacucho (19 por ciento) y Huancavelica (22 por ciento). En Lima Metropolitana, la necesidad asciende al 7 por ciento. En el pas el 88 por ciento de la demanda total de planificacin familiar puede considerarse como demanda satisfecha, dado el nivel de uso de los mtodos. Este nivel es mayor entre las mujeres que residen en Lima Metropolitana y los departamentos de Arequipa, Ica, Tacna, Tumbes, Junin, Moquegua, donde ms del 91 por ciento de la demanda puede considerarse satisfecha5. Situacin de la mortalidad fetal y neonatal En la actualidad los avances en los conocimientos y la tecnologa han mejorado notablemente la salud de los nios. Intervenciones focalizadas, selectivas, tales como la rehidratacin oral y las inmunizaciones, han logrado una importante disminucin en la mortalidad infantil. Sin embargo estos beneficios an no alcanzan a los recin nacidos. Existe la idea errnea ampliamente difundida, que para mejorar la salud de los recin nacidos se requiere de tecnologa sofisticada y costosa. Lo cierto es, que muchas de las condiciones que producen mortalidad neonatal, pueden ser prevenidas o tratadas sin este tipo de intervenciones. Esencialmente lo que se requiere es una buena atencin prenatal, atencin adecuada del parto, atencin inmediata del recin nacido por personal entrenado, y algunas intervenciones criticas para recin nacido en los primeros das de vida. Hay que asegurar que todo nio nazca en un ambiente limpio y clido, que aquellos que nacen deprimidos sean reanimados oportuna y adecuadamente, y que se les ofrezca lactancia materna. La tasa de mortalidad perinatal en el Per, segn ENDES 2000 5, es de 23.1 X 1000 nacidos vivos, lo cual significa que por cada muerte materna ocurren 12 muertes perinatales; y se estima que por cada recin nacido que muere, existe un mortinato. El ao 2001 el 50.76 por ciento (3,260) de las muertes perinatales registradas correspondieron al periodo fetal, y 49.24 por ciento (3,984) al neonatal precoz. El 74.54 por ciento (2,430) de muertes fetales se produjeron en el anteparto y el 47.6 por ciento (1554) en fetos que pesaron 2500 o ms gramos. Del total de fetos muertos, el 15.30 por ciento (499) pesaron menos de 1000 gramos. El 79.36 por ciento (3,162) fueron muertes precoces, ocurrieron en la primera semana de vida. El 58.4 por ciento (1,874) de la mortalidad neonatal precoz se produjo dentro de las primeras 24 horas de vida, asi mismo represent el 47 por ciento del total de muertes neonatales. El 44.3 por ciento (1,766) del total recin nacidos pesaron 2500 gramos o ms; y el 10.26 por ciento ( 409) de muertes neonatales ocurrieron en neonatos que pesaron al nacer menos de 1000 gramos. Con relacin a las causas de mortalidad neonatal, asfixia constituy la primera causa de muerte neonatal en el ao 2001, representando el 30.5 por ciento (1,216) de todas las muertes, los sndromes de dificultad respiratoria contribuyeron con el 27.45 por ciento (1,094), las infecciones con 19.8 por ciento (788), y las malformaciones congnitas ocuparon el cuarto lugar con 11.89 por ciento (474). Resumen de Muerte Fetal y Neonatal - 2001

RESUMEN DE MUERTES PERINATALES 2001

TOTAL NACIONAL
Pesos Ante Parto 500 - 999 1000 - 1499 1500 - 2499 2500 - 3499 3500 - a ms Total 435 328 649 765 253 2,430 Obito Fetal Intra Parto 64 46 184 442 94 830 Total 499 374 833 1,207 347 3,260 < 24 hrs. 285 324 474 654 137 1,874 Tiempo de Vida del R.N. 1 - 7 das 98 214 453 453 70 1,288 8 - 28 das 26 80 264 336 116 822 Total 409 618 1,191 1,443 323 3,984

Pesos 500 - 999 1000 - 1499 1500 - 2499 2500 - 3499 3500 - a ms Total

Total Obito 499 374 833 1,207 347 3,260 Asfixia 92 110 256 624 134 1,216 Infeccin 32 120 278 286 72 788

Causas de Muertes Malformacin 18 48 114 244 50 474 Sindrome 214 299 409 144 28 1,094 Otras 53 41 134 145 39 412 Total 409 618 1,191 1,443 323 3,984

Fuente: Informes mensuales enviados por las Direcciones de Salud Cobertura de Notificacin: 100%

MINSA - DGSP

Para el ao 2002, se registraron 253 muertes perinatales mas que el ao anterior. El total de muertes perinatales ascendi a 6,695, correspondiendo a muertes fetales el 51.42 por ciento (3,443) y a las neonatales precoces el 48.58 por ciento (3,252). El 81por ciento (2,792) de las muertes fetales ocurrieron en el anteparto, y 39.58 por ciento (1,363) pesaron 2500 gramos o ms. Las muertes neonatales precoces representaron un porcentaje mayor al del ao anterior, 82. 51 por ciento (3,252) del total de muertes neonatales. El 59.25 por ciento (1,927) de ellas ocurrieron en las primeras 24 horas de vida; y el 33 por ciento (1072) de estos recin nacidos pesaron al nacer 2500 gramos o ms. El 74.5 por ciento (1,360) del total de recin nacidos fallecidos pesaron 2500 gramos o ms, y el 18. 5 por ciento (730) menos de 1,000 gramos. El ao 2002, las defunciones neonatales por asfixia experimentaron un descenso, 26.7 por ciento (1,053), las infecciones con 24.8 por ciento (980) constituyeron la segunda causa de mortalidad, mientras que los sndromes de dificultad respiratoria contribuyeron con el 12.1por ciento (479), cifra mucho menor a la reportada el ao anterior, lo que genera dudas respecto al registro.

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ResumenDE MUERTES PERINATALES 2002 RESUM EN de Muerte Fetal y Neonatal - 2002

TO L NA TA CION L A
Pesos A nte Parto 500 - 999 1000 - 1499 1500 - 2499 2500 - 3499 3500 - a m s Total 804 307 676 779 226 2,792 O bito Fetal Intra Parto 126 49 118 264 94 651 Total 930 356 794 1,043 320 3,443 < 24 hrs. 445 304 551 474 153 1,927 Tiem de Vida del R.N. po 1 - 7 das 163 274 443 367 78 1,325 8 - 28 das 122 70 209 236 52 689 Total 730 648 1,203 1,077 283 3,941

Pesos 500 - 999 1000 - 1499 1500 - 2499 2500 - 3499 3500 - a m s Total

Total O bito 930 356 794 1,043 320 3,443 A sfixia 207 107 244 376 119 1,053 Infeccin 142 193 380 207 58 980

Causas de M uertes M alform acin 147 152 266 370 91 1,026 Sindrom e 106 144 191 30 8 479 O tras 128 52 122 94 7 403 Total 730 648 1,203 1,077 283 3,941

Fuen Inform m te: es ensuales en viad p las D os or ireccion de Salu es d C ertu de N ob ra otificacin: 100%

El ao 2003 ocurrieron 7,159 muertes perinatales, 669 ms que el ao 2002. Las muertes fetales representaron 54.68 por ciento (3,914), y las neonatales precoces el 45.32 por ciento (3,245). El 74.78 por ciento (2,927) de las muertes fetales ocurrieron en el anteparto, y 25.21 por ciento (987) en el intraparto. El 40.75 por ciento (1595), pesaron 2500 gramos o ms. Las muertes neonatales precoces representaron el 81.47 por ciento (3,245) del total de muertes neonatales, correspondiendo el 36.75 por ciento (1,464) a neonatos con peso igual o mayor a 2500 gramos, y el 19 por ciento (755) a menores de 1000 gramos. Las muertes ocurridas en las primeras 24 horas de vida representaron el 55.22 por ciento (1,792) de las muertes precoces, el 32 por ciento pesaron igual o ms de 2500 gramos y el 26.4 por ciento (473) menos de 1,000 gramos. No obstante haber disminuido la incidencia, asfixia al nacer continua siendo la primera cauda de mortalidad neonatal. Se produjeron 981 muertes (24.62 por ciento) por esta causa. Las infecciones con 22.82 por ciento (909) constituyeron la segunda causa de mortalidad, y los sndromes de dificultad respiratoria el 22.54 por ciento (898). Las malformaciones congnitas fueron responsables del 13 por ciento (524).

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D EC IO D A IR C N E TEN IO IN C N TEG A D SA D R L E LU
DIRECCIO DE SA D M N LU UJER, NIO Y A LESC DO ENTE - M TER A NO PERINA L TA

Resumen EN DE MUERTESFetal TALES 2003* de Muerte PERINAy Neonatal - 2003 R ESUM

TO L N C N L TA A IO A
Pesos A nte Parto 500 - 999 1000 - 1499 1500 - 2499 2500 - 3499 3500 - a ms Total 800 378 694 798 257 2,927 Obito Fetal Intra Parto 168 70 209 392 148 987 Total 968 448 903 1,190 405 3,914 < 24 hrs. 473 296 450 449 124 1,792 Tiem de Vida del R.N. po 1 - 7 das 210 227 509 423 84 1,453 8 - 28 das 72 73 209 305 79 738 Total 755 596 1,168 1,177 287 3,983

Pesos 500 - 999 1000 - 1499 1500 - 2499 2500 - 3499 3500 - a ms Total

Total Obito 968 448 903 1,190 405 3,914 A sfixia 171 108 203 387 112 981 Infeccin 142 159 302 263 43 909

Causas de Muertes Malform acin 68 50 170 184 52 524 Sindrom e 208 201 339 125 25 898 O tras 166 78 154 218 55 671 Total 755 596 1,168 1,177 287 3,983

(*) Inform acin prelim inar de Enero a D iciem bre 2003 Fuente: Inform m es ensuales enviados por las Direcciones de Salud

El anlisis de las estadsticas de los aos 2001 al 2003, muestra que el mayor componente de la mortalidad perinatal, se da a expensas de periodo fetal; esto refleja el estado de salud de la madre, la calidad de la atencin prenatal y del parto. La mortalidad neonatal precoz, que en promedio ha representado el 81 por ciento de las muertes neonatales, tambin traduce el estado de salud de la madre, la calidad de la atencin prenatal y del parto, y adems la calidad de la atencin inmediata del recin nacido. Esta demostrado que mejorar estas condiciones, reduce sensiblemente la mortalidad perinatal. El descenso progresivo de la mortalidad neonatal por asfixia, a nivel nacional, guarda relacin con la capacitacin sobre reanimacin neonatal que se iniciara en el Ministerio de Salud el ao1999. El siguiente cuadro muestra los efectos que pueden producir algunas complicaciones que se presentan en el embarazo en la salud de la madre, el feto y el recin nacido Complicacin Anemia aguda Hemorragia Enfermedad hipertensiva Sepsis puerperal Efectos mas graves sobre Efectos mas graves sobre la salud de la madre la salud del recin nacido/feto Falla cardiaca Bajo peso al nacer, asfixia, mortinato Falla cardiaca Asfixia, mortinato Accidentes cerebro Bajo peso al nacer, asfixia, vasculares, eclampsia mortinato Septicemia, shock Sepsis neonatal, meningoencefalitis

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Parto obstruido

Fstula, ruptura uterina, Asfixia, sepsis, mortinato, prolapso, sepsis trauma al nacimiento Infeccin durante el Parto prematuro, Parto prematuro, infeccin embarazo enfermedad plvica ocular, sfilis congnita, inflamatoria neumona, RCIU Parto en condiciones Infeccin, ttanos materno Ttanos neonatal, sepsis no limpias Malaria Anemia aguda, trombosis Parto prematuro, retardo cerebral del crecimiento intrauterino Fuente: Paquete Madre Bebe. OMS, OPS. 2000 (Modificado) Planta fsica En la mayora de establecimientos, centros de salud y hospitales, los ambientes destinados a la atencin de los recin nacidos son inadecuados, pequeos para la demanda, algunos improvisados, con adaptaciones mnimas para su funcionamiento. Los hospitales regionales y nacionales estn funcionando al mximo de su capacidad instalada e incluso la superan. Las instalaciones elctricas no responden a las necesidades generadas por la incorporacin de nueva tecnologa. Hay deficiencia en el abastecimiento de agua, e instalaciones de desage. Otras consideraciones Con la necesidad de hacer un abordaje integral para dar respuesta a la mortalidad materna, fetal y neonatal, es necesario tener en cuanto dentro del diagnstico situacional algunos aspectos que a continuacin enunciamos: Equipos tcnicos insuficientes tanto a nivel central como regional, que impiden una supervisin y asistencia tcnica sostenida Falta de personal calificado para administrar anestesia Falta de protocolos / guias actualizados Ausencia de mantenimiento preventivo y recuperativo de los equipos Acceso limitado a servicios de apoyo (laboratorio, diagnstico por imgenes, banco de sangre, etc.) Equipamiento insuficiente o mal distribuido en la DISA Falta de un programa de educacin continua para el personal Actividades aisladas de las diferentes instancias del Ministerio de Salud Proyectos ejecutados a travs de las agencias cooperantes: Se duplican actividades dentro del mismo mbito Aplicacin de metodologas diferentes para dar respuesta a un mismo problema, originando desconcierto y malestar entre el personal de los servicios Los planes que desarrollan no se insertan dentro de los planes de los establecimientos o de las DISAs El MINSA demora la decisin de institucionalizar productos que podran estar contribuyendo a fortalecer las actividades del Plan Incipiente desarrollo del sistema de referencia y contrarreferencia Falta definir capacidad resolutiva de redes y microrredes Datos estadsticos recogidos por diferentes instancias dentro del MINSA no coinciden

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II. PRINCIPIOS DEL PLAN NACIONAL El Plan Nacional asume principios de los Lineamientos Poltica Sectorial para el periodo 2002 2012 del Ministerio de Salud10, y del Acuerdo Nacional. Solidaridad: La mortalidad materna y perinatal es un indicador que muestra las profundas inequidades que existen en nuestro pas. Es deber de la sociedad en su conjunto asumir responsabilidad para mejorar el acceso de la poblacin con menores recursos a los servicios de salud, y en particular de las de las mujeres de las zonas ms pobres. Equidad. Este es un principio elemental de justicia social que busca revertir la tendencia de ampliacin de la brecha entre los sectores pobres y los ricos de la sociedad. El Estado Peruano ha asumido este compromiso, favoreciendo el acceso de las personas pobres a los servicios de salud mediante el Seguro Integral de Salud. Implica el cuidado de la salud acorde a las necesidades y la cultura de las personas, con respecto de su dignidad y sin discriminacin.

Universalizacin de la atencin, asegurando la cobertura a todas las mujeres embarazadas, promoviendo la adecuacin cultural, y asegurando la disponibilidad de los recursos a nivel de los servicios de salud.

La familia como unidad bsica, donde los procesos de salud y enfermedad tiene su impacto mas significativo y a su vez el mbito por excelencia donde se encuentra el acceso para una cultura de salud se impregne en todos sus integrantes.

La eficacia y la eficiencia como exigencias irrenunciables. Avanzamos haca un sector salud eficaz en el cumplimiento de sus objetivos y eficientes en el uso de los recursos pblicos y privados.

Integralidad de la atencin. Ofrecer atencin a la persona considerada como un todo, integrando aspectos de promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin en el contexto de su familia y la comunidad. Calidad como derecho ciudadano: La poltica del Ministerio de Salud promueve servicios donde la atencin tenga como eje la satisfaccin de los usuarios y la proteccin de la dignidad de las personas, en tanto persona con derechos fundamentales e inalienables. La atencin en los servicios debe incorporar aspectos de interculturalidad, en aras de contribuir a la satisfaccin de las usuarias. III. PROPOSITO Mejorar la salud de las mujeres y los recin nacidos a nivel nacional y regional mediante acciones de promocin, prevencin y recuperacin, ejecutadas bajo la rectora del MINSA en coordinacin con otros Sectores y la participacin de la sociedad civil. IV. OBJETIVO GENERAL Reducir la mortalidad materna, fetal y neonatal

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V. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Incrementar la demanda de los servicios maternos y neonatales 2. Mejorar la oferta de los servicios maternos y neonatales 3. Implementar un sistema de vigilancia que permita la identificacin sistemtica y continua de las causas y factores asociados a mortalidad materna, fetal y neonatal 4. Participacin de la sociedad civil y otros sectores 5. La reduccin de la mortalidad materna, fetal y neonatal considerado como objetivo prioritario de los Planes de Desarrollo Regional. VI. AMBITO El Plan Nacional para Reduccin de Mortalidad Materna, Fetal y Neonatal se desarrollar en todo el pas. Se aplicar en todos los establecimientos que brinden atencin a la madre y al recin nacido en los diferentes niveles de atencin. VII. CAUSALIDAD DE LA MUERTE MATERNA, FETAL Y NEONATAL Contar con un enfoque que integre el conjunto de variables que intervienen y explican la mortalidad materna, fetal y neonatal, permite disear estrategias adecuadas para su reduccin. Un avance muy importante para la comprensin de la causalidad de la muerte materna fue planteado por Thaddeus y Maine11. Segn estos autores, la explicacin de la muerte materna en pases en desarrollo se encuentra en la combinacin de lo que ellos denominan los tres retrasos La siguiente es una adecuacin que considera cuatro retrasos. El primer retraso es aquel que ocurre en el hogar al no reconocer la gestante, la familia o la comunidad los signos de alarma. El segundo retraso se presenta cuando, reconocido el signo de alarma hay demora en la toma de decisin en el hogar para la bsqueda de atencin de salud, y estara regulado por variables como la distancia del hogar al establecimiento de salud, el precio de los servicios en relacin al poder adquisitivo de las personas, la percepcin de la calidad del servicio por las/os usuarias / os, la percepcin de severidad del dao, la posicin y el rol de la mujer en la familia, y el nivel de instruccin de la usuaria y familiares. El tercer retraso se produce luego que la usuaria o sus familiares deciden buscar atencin de salud, y tiene que ver con la accesibilidad fsica a los establecimientos, la distancia y facilidades de viaje, y la disponibilidad de medios de transporte. Finalmente, el cuarto retraso ocurre una vez que la usuaria llega al establecimiento de salud, y esta vinculado con la capacidad de instalar un tratamiento oportuno y adecuado, lo que estara relacionado con la capacidad tcnica del personal, el equipamiento, y la disponibilidad de insumos y medicamentos. Para tener una adecuada comprensin de este enfoque, debe concebirse la atencin de salud como el resultado de un esfuerzo mancomunado de establecimientos organizados en una red funcional que comparte recursos e informacin, y cuya misin es facilitar el acceso de una poblacin a servicios de proteccin, promocin y recuperacin de la salud.

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Esta grfica resume un modelo explicativo del riesgo de muerte materna y perinatal atribuible a deficiencias en la organizacin de los servicios de salud y su interrelacin con otros factores. El anlisis de estos factores causales puede brindar informacin til para lograr identificar con exactitud las reas crticas en la organizacin y prestacin de servicios y, por tanto, ayudar a la toma de decisiones. Este modelo permite tambin un monitoreo constante de cada uno de ellos an en ausencia de muerte materna, fetal o neonatal.

Dbil adecuacin a contexto cultural e inadecuado enfoque de gnero

Tarifas inequitativas

Deficiente actividad de IEC / agentes comunitarios de salud

Deficiente trabajo en red

Deficiente servicio de atencin prenatal y neonatal

Deficientes servicio de atencin de urgencias

Pobre cobertura de At. Prenatal y neonatal

Percepcin de mala calidad

Desconocimiento de signos de alarma

Deficiente informacin de usuarias

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Gestante / neonato sorprendida por urgencias

Deficiente Diagnstico De alto riesgo

Deficiente seguimiento / previsin de alto riesgo Pobre cobertura de parto institucional Demora en decisin / traslado Servicio sorprendido por urgencia

Elevado riesgo de muerte materna, fetal y neonatal

Bruno Benavides. Mejoramiento Continuo de la Calidad de Servicios de Salud Materno Infantil. Documento de Trabajo. Proyecto 2000. 1998

VIII. METAS PROGRAMATICAS Los resultados esperados para 2004 2006 son los siguientes: Razn de mortalidad materna menor de 100 por 100, 000 nacidos vivos Tasa de mortalidad neonatal menor de 20 por mil nacidos vivos 75 por ciento de gestantes con atencin prenatal 75 por ciento de partos atendidos por personal de salud calificado 80 por ciento de partos y atencin inmediata del recin nacido en establecimientos de salud 50 por ciento de gestantes y atencin inmediata de recin nacidos en las redes priorizada 50 por ciento de partos atendidos por personal de salud calificado en poblaciones amaznicas y andinas 70 por ciento de mujeres con control puerperal Disminuir en 30% la anemia en gestantes Aumentar 30 por ciento el nmero de establecimientos que ofrezcan atencin obsttrica y neonatal esenciales Aumentar 40 por ciento el nmero de establecimientos que ofrezcan atencin obsttrica y neonatal bsicos 70 por ciento de los servicios en el rea materna y neonatal cumpliendo 80 por ciento de los estndares de calidad 70 por ciento de emergencias obsttricas resueltas 80% de usuarias de los servicios de salud satisfechas con la atencin recibida Prevalencia de uso de anticonceptivos aumentada en 5%

El 25% de los Gobiernos Regionales consideran a la mortalidad materna, fetal y neonatal dentro del Plan de Desarrollo Regional.

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X. ESTRATEGIAS La salud de la mujer y del recin nacido es un derecho humano fundamental y como tal deber promoverse claramente. El Plan Nacional para Reduccin de Mortalidad Materna, Fetal y Neonatal, ha sido elaborado para atender las necesidades especficas de las mujeres durante su edad frtil, incorporado acciones destinadas a facilitar el acceso y la utilizacin de servicios de calidad, como un derecho a recibir atencin de acuerdo con las necesidades. Incorpora participacin de la sociedad civil no solo como un medio para ofrecer servicios de atencin de salud ms efectivos, sino como un indicador de democracia y desarrollo. Asimismo promueve actividades para lograr que los Gobiernos Regionales asuman esta prioridad sanitaria. Teniendo en consideracin lo antes mencionado y la causalidad de la mortalidad materna se propone las siguientes estrategias: X.1 Adecuacin intercultural de los servicios Es necesario conocer a profundidad las diferentes expresiones culturales, percepciones y comportamientos de la poblacin en torno a los procesos de salud reproductiva. Se podr mejorar el acceso y la calidad de la atencin a partir de conocer la forma como enfrentan los problemas de la salud reproductiva, los diversos actores involucrados en el proceso de cuidado y recuperacin de la salud materna, perinatal e infantil. Estas aproximaciones a los sujetos y a sus contextos, nos permitirn disear intervenciones a nivel de los servicios y de la comunidad, que partan de un adecuado conocimiento de la problemtica local8 La adecuacin cultural ser actividad prioritaria y deber ser protocolizada para asegurar que se ejecute adecuadamente. Durante todo el proceso, embarazo, parto y puerperio se respetarn las costumbres y tradiciones locales. La usuaria puede elegir libremente la modalidad de parto con que desea ser atendida. X.2 Financiamiento para superar la barrera econmica de poblaciones en situacin de pobreza extrema y en pobreza La focalizacin del Seguro Integral de Salud SIS, beneficiar a las poblaciones en extrema pobreza y pobreza, eliminando la barrera econmica. La comunidad, las familias y las personas sern informadas de la existencia y beneficios del SIS. X.3 Implementacin de la atencin integral de salud en poblaciones dispersas: amaznicas y andinas La intervencin en esta estrategia se ver fortalecida por la creacin, dentro de la estructura funcional de la DGSP- DEAIS, de la Direccin de Atencin Integral a las Poblaciones Amaznicas y Andinas Se adecuarn las intervenciones de atencin integral al contexto cultural de las poblaciones nativas amaznicas y andinas, en el mbito de la familia y de la comunidad. Esta estrategia busca eliminar la barrera que limita a estas poblaciones el acceso a la atencin prenatal y del parto por personal calificado. Dentro de las barreras se identifican: la posicin litotmica del parto, el ambiente donde se atiende el parto es fro, la imposibilidad de apelar a recursos usados tradicionalmente, y el aislamiento de la parturienta. Tambin forman parte de esta barrera, el escaso conocimiento y/o desvalorizacin de las concepciones y prcticas de las mujeres, adems de la discriminacin y el maltrato, percibido por ellas. Un factor adicional que agrava esta

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situacin en las poblaciones rurales, es la diferencia del idioma, entre la gestante y la persona que le ofrece la atencin prenatal y le atiende el parto8. Ser necesario adaptar, recrear e innovar los contenidos de la capacitacin y mensajes de IEC (Informacin, Educacin y Comunicacin) a las caractersticas de la realidad local, poniendo nfasis en los elementos problemticos de la atencin del parto tradicional domiciliario. Habr que trabajar con el personal de salud, las razones y considerandos para un cambio en la atencin de la atencin prenatal y del parto. Se apoyarn las investigaciones que permitan tener un mejor conocimiento sobre las prcticas ms difundidas e importantes en el parto tradicional, las actitudes y comportamientos tradicionales para con el recin nacido, el vnculo temprano entre la madre y el recin nacido, prcticas alrededor de la lactancia materna, la red social de apoyo que subyace al proceso de parto y que organizan la familia y la comunidad, as como otras. X.4 Promover una perspectiva de gnero Promover una perspectiva de gnero constituye una necesidad incuestionable, y en el rea de la salud se vuele ms apremiante, porque paradojicamente, es un espacio donde las inequidades se hacen mas evidentes. Hay que incluir la perspectiva de gnero en el anlisis de las distintas realidades sanitarias y trabajar por una participacin igualitaria de mujeres y hombres en la toma de decisiones en el momento de definir prioridades y de asignar recursos, pblicos y privados, necesarios para asegurar la salud12. Incluir en el anlisis la perspectiva de gnero significa tener en cuenta el lugar y el significado que las sociedades dan al varn y a la mujer en su carcter de seres masculinos o femeninos. Este significado vara de cultura en cultura y de poca en poca. La falta de perspectiva de gnero ha originado considerable sufrimiento y prdida de la salud a las mujeres. El mejoramiento de la condicin de la mujer y de su capacidad para adoptar decisiones en la esfera de la sexualidad y la reproduccin es esencial para el xito a largo plazo de los programas de poblacin. Se deben entregar servicios que las usuarias perciban como ms efectivos, eficientes y de mejor calidad. Estudios realizados en Amrica Latina revelan que las usuarias de los servicios de salud reproductiva consideran los siguientes temas importantes: tiempo suficiente para expresarse y ser escuchadas; recibir explicacin completa acerca de su salud y de los diferentes tratamientos, en un lenguaje comprensible; ser tratada con respeto; tener conocimiento acerca de su cuerpo; poder elegir tratamientos que tengan en cuenta estilos de vida de las mujeres, y al mismo tiempo reconozcan sus necesidades individuales; y participar en el proceso de decisin acerca de su salud. Estas consideraciones debern tenerse en cuenta en l desarrollo del presente Plan. X.5 Planificacin Familiar Se garantizar, que tanto las mujeres como los hombres, accedan a informacin adecuada y actualizada, as como a los diferentes mtodos anticonceptivos, para que puedan optar de manera libre e informada con respecto a su uso. Esta estrategia disminuir el riesgo de muerte materna como consecuencia de abortos complicados. Tambin se pondr nfasis en la prevencin de las infecciones de transmisin sexual y del VIH-SIDA, con particular atencin a las perspectivas y a los derechos de la mujer. El personal de salud ser capacitado para ofrecer consejera respetando la eleccin de la usuaria, as como su derecho a la confidencialidad.

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X.6 Sistema de redes Las redes de establecimientos y servicios de salud, estarn constituidas por unidades productoras de servicio de salud con diferente capacidad resolutiva, interrelacionadas por corredores sociales. La construccin de las redes no debe seguir necesariamente criterios poltico administrativo, se deben ordenar en funcin al flujo espontneo de la demanda, que generalmente obedece a los corredores sociales, por tanto deben ser redes funcionales. De ser el caso se establecern coordinaciones entre las DISAs. La red debe disponer de los recursos que permitan atender los partos y los recin nacidos normales, as como dar respuesta oportuna y adecuada a las emergencias. Cada uno de los establecimientos integrantes de una red deben tener definida su capacidad resolutiva y tambin consignar si esta se modifica en el transcurso del da. La comunidad constituir el primer nivel de la red. Se usar el FON, instrumento ya validado, que permite determinar la capacidad resolutiva de los servicios, en relacin con las funciones obsttricas y neonatales bsicas, esenciales e intensivas. La instalacin de las redes de servicios permite ofrecer a la gestante y al recin nacido la atencin que requieran, independientemente del nivel de ingreso al sistema de salud. X.7 Sistema de referencia y contrarreferencia Dentro de las estrategias desarrolladas en las tres ltimas dcadas, el establecimiento de sistemas de referencia y contrarreferencia para la atencin de la gestante y del recin nacido constituye uno de los pilares que contribuye al descenso de los indicadores de morbi-mortalidad materna y neonatal, especialmente en la primera semana de vida. Hay principios generales que forman la base del desarrollo del sistema de servicios referenciales, los mismos que derivan del entendimiento de la necesidad de ofrecer cuidados a la madre, al feto y la familia durante el embarazo, y a la madre y al recin nacido al momento del parto y despus del nacimiento. La organizacin del sistema demanda, bajo la rectora del Sector Salud, la participacin de la comunidad a travs de sus organizaciones de base, los gobiernos locales, gobiernos regionales y otros sectores. Este sistema de atencin, que requiere crear una red de proveedores de cuidado perinatal debe satisfacer los siguientes aspectos: Identificacin precoz de los embarazos con factores de riesgo Identificacin ulterior de los factores de riesgo durante el parto Coordinacin entre los establecimientos para definir los criterios de referencia y contrarreferencia dentro de la red. Creacin de un sistema de apoyo basado en interconsultas, laboratorio, banco de sangre, diagnstico por imgenes, transporte y educacin continuada a los diferentes niveles del sistema Organizacin de un sistema de registro que permita un adecuado control y evaluacin peridica, as como deducir el costo beneficio. El sistema de atencin referencial adoptar la premisa que debe existir un solo nivel de calidad de atencin. Cualquier madre y su nio, deben recibir cuidados apropiados a sus necesidades, sin importar el punto de ingreso al sistema de salud. Dentro de este sistema todos los establecimientos involucrados deben coordinar sus servicios, esfuerzos y recursos para brindar en forma sistemtica y oportuna, una

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atencin perinatal integrada que cubra las necesidades de la poblacin. Se espera que cada establecimiento brinde ptima atencin dentro de su nivel, cuando el cuidado requerido excede su capacidad, el paciente debe ser referido segn normas previamente establecidas. La utilizacin racional de los recursos humanos y materiales es otro de los conceptos que se debe tener presente dentro del sistema de atencin referencial. Para lograr una mayor efectividad de los mecanismos de referencia y contrarreferencia, es necesario establecer criterios y procedimientos giles, sencillos y que posean una flexibilidad tal, que permitan realizar los ajustes necesarios, oportunos y aplicables a la situacin real del lugar y del momento, de tal manera que ampli la oportunidad de satisfacer plenamente las necesidades de atencin a la salud de la poblacin. En general, las zonas rurales, aisladas y muchas veces de difcil acceso plantean autnticos retos, aunque las zonas urbanas tambin pueden variar notablemente respecto a sus necesidades y soluciones. Por tanto se recomienda que se haga la adecuacin a nivel local, y se incorpore a la comunidad en el sistema. X.8 Acuerdos de gestin/ pactos por la calidad Esta herramienta de gestin tiene como marco contextual el derecho a la salud humana, su propsito se basa en la equidad. El acuerdo de gestin alinear de manera coherente a las redes, los hospitales y las DISAS, permitiendo el cumplimiento del Plan Regional para Reduccin de Mortalidad Materna, Fetal y Neonatal. Se dar cumplimiento a un conjunto de metas que pondrn de manifiesto el esfuerzo institucional para mejorar los niveles de calidad, cobertura y eficiencia. Se propone la firma de acuerdos de gestin en tres niveles. Cada red con la DISA, el Hospital Regional con la DISA y esta con el nivel Central del MINSA. X.9 Participacin y vigilancia ciudadana Se debe priorizar la participacin activa y permanente de la sociedad civil, fomentando la participacin de las mujeres en sus diferentes perspectivas: como usuaria de los servicios, como agente comunitario de salud y como lder de los procesos sociales. Los Comits para la Prevencin de la Morbimortalidad Materna, Fetal y Neonatal, y las Mesas de Concertacin de Lucha contra la Pobreza, constituyen instancias donde la participacin de la sociedad civil, gobiernos locales y regionales, as como la participacin intersectorial son necesarias. Es importante que en ellas se expongan los problemas de salud materna y neonatal, as como los de salud pblica locales. Se deben desarrollar acciones para que los Gobiernos Regionales incorporen la mortalidad materna, fetal y neonatal dentro del Plan de Desarrollo Regional. X.10 Fortalecer el sistema de vigilancia El sistema de vigilancia, permitir realizar observaciones sistemticas y permanentes, hacer el anlisis de la morbi mortalidad materna, fetal y neonatal, permitiendo desarrollar intervenciones orientadas a mejorar la salud de la madre y del recin nacido. La informacin obtenida a travs del sistema de vigilancia, ser difundida especialmente para conocimiento de los actores comprometidos en la tarea de lograr los objetivos del Plan.

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X.11 Mejoramiento continuo de la calidad de los servicios La calidad es un atributo del servicio que es percibido y juzgado por las usuarias / os y se refiere al intercambio del mejor servicio posible, de acuerdo a la realidad de los establecimientos. Por tanto, la valoracin ms objetiva del nivel de calidad de un servicio, es aquella lograda a travs de la sistematizacin de la opinin de las usuarias /os. Con la finalidad de hacer operativo este concepto, se adopta el modelo de Judith Bruce a la realidad de los servicios materno-perinatales.

Calidad percibida por las usuarias

Adecuada Relacin Proveedor

Seguimiento y continuidad

Competencia tcnica

Orquestaci n de servicios

Disponibilidad de equipos e insumos

usuarias

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Elementos de la gerencia que aseguran la calidad

Relacin proveedor -usuaria -comunidad

Uso de datos

Manejo estandarizado

Gestin y disponibilidad de recursos

Educacin permanente en salud

a) Educacin permanente en salud - EPS Permitir a los miembros del equipo de salud identificar problemas y oportunidades en la prestacin de servicios, estimar su magnitud e impacto sobre la calidad, establecer prioridades en su atencin, planear e implementar iniciativas para su correccin y evaluar sus resultados. De esta manera, el trabajo se convierte en una fuente de conocimientos y, a su vez en objeto de transformacin. Dentro de este rubro se incorpora la estrategia Hospitales Hermanos, como expresin de solidaridad, en virtud del cual los hospitales e institutos de mayor desarrollo, ofrecen asistencia tcnica principalmente a los Hospitales Regionales y de Apoyo de las DISAs con mayor mortalidad materna y neonatal. Esta asistencia tcnica se adecuar a las necesidades reales de cada DISA para mejorar la organizacin y calidad de servicios ofrecidos y constituir a estos establecimientos en Centros de Capacitacin Regional. De igual manera se fortalecern las acciones destinadas a mantener vigentes las actividades que han merecido que los hospitales fueran calificados como Hospitales Amigos de la Madre y el Nio. b) Manejo estandarizado Los miembros del equipo de salud adoptarn protocolos o guas para la atencin prenatal, la atencin del recin nacido normal, la atencin de emergencias materna y

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neonatales, y para las principales entidades patolgicas maternas y neonatales. Esto permitir reducir la variedad de las intervenciones mdicas sin afectar la calidad de la atencin, as como racionalizar los recursos y planificar los requerimientos de insumos, determinar el costo de la produccin de los servicios, y construir indicadores. Los protocolos tambin constituyen un instrumento de carcter legal. Los protocolos o las guas se adecuaran a la capacidad resolutiva de los establecimientos, sealarn las condiciones para la referencia, y debern incorporar aspectos culturales de la poblacin, como un elemento para facilitar el acceso y lograr la satisfaccin de las usuarias. c) Uso de la informacin para la toma de decisiones Se pondr especial cuidado en la recoleccin, procesamiento y anlisis de los datos. La informacin se utilizar con la finalidad de que las decisiones de gerencia estn adecuadamente sustentadas en evidencias. Se har uso del Sistema Informtico Perinatal - SIP 2000. Como la mortalidad materna y perinatal estn relacionadas con la calidad de la atencin obsttrica y perinatal, y el acceso a la misma, el SIP 2000 permite monitorear la atencin perinatal, la morbilidad y mortalidad perinatales y materna a escala nacional, regional y local. d) Disponibilidad y uso de recursos Entendida como la existencia y uso adecuado de recursos humanos, equipos, materiales, medicamentos e insumos necesarios para la atencin materna y perinatal. Asimismo, se plantea la necesidad de un trabajo coordinado y complementario del conjunto de recurso disponibles, desde la familia y comunidad hasta el establecimiento de referencia regional. e) Relacin proveedor usuario comunidad Debe explorar y proponer la incorporacin de las expectativas y necesidades de los usuarios en la prestacin de los servicios. El componente enfatiza el aumento de la cobertura del parto asistido por personal de salud, para la disminucin de los riesgos de muerte materna, fetal y neonatal. Se fortalecer el trabajo con la comunidad respetando el contexto sociocultural en el que se desenvuelven las acciones de salud. Se implementara mecanismos de identificacin y seguimiento extramural de los usuarios, as como tambin se aplicar herramientas de informacin preventiva promocional. Los procesos sern orientados para la escucha de la opinin de las usuarias / os individuales y de sus organizaciones representativas, para responder adecuada y oportunamente a esta. La supervisin para la calidad permitir desarrollar procesos orientados a asistir, guiar y trabajar en equipo para mejorar continuamente la calidad de los servicios de salud, de acuerdo a las expectativas de los clientes internos y externos. Est constituida por dos componentes: la autosupervisin, mediante la cual los trabajadores del establecimiento efectan una revisin interna, colectiva y rutinaria de los procesos; la asistencia tcnica, ofrecida por los tcnicos de la DISA, Hospitales Regionales y/o Nivel Central, para instalar o fortalecer capacidades. X.12 Instalacin de hogares maternos. Estrategia destinada especialmente a proteger a las gestantes con factores de riesgo, particularmente a aquellas que viven en zonas rurales y zonas de difcil acceso, con la finalidad de poder manejar adecuada y oportunamente las complicaciones que se puedan presentar. En este grupo deben incluirse tambin a las primparas y a las gestantes adolescentes. Podrn tambin alojarse en los hogares maternos las mujeres con

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embarazos normales que viven lejos de un establecimiento de salud, y deciden ser asistidas en l. En la instalacin de un hogar materno constituye un claro ejemplo de participacin ciudadana, traduciendo esto un esfuerzo conjunto a favor de la salud materno perinatal. Habitualmente participan el establecimiento de salud, el gobierno local, y la comunidad. Los hogares maternos deben ubicarse en zonas prximas o con acceso garantizado a hospitales con la capacidad resolutiva requerida. XI. METODOLOGA DE INTERVENCIN El Plan Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Materna, Fetal y Neonatal, se desarrollar en el periodo 2003 al 2006; sin embargo, durante los aos 2003 y 2004, las intervenciones privilegiarn a los departamentos con mayores tasa de mortalidad materna y neonatal.
Puno, Cajamarca, Cusco, Huanuco, Piura, Ayacucho, Amazonas, Loreto, Huancavelica, Apurmac, Junn, La Libertad y Ancash

La implementacin, desarrollo, monitoreo, supervisin y asistencia tcnica del Plan Nacional para Reduccin de la Mortalidad Materna, Fetal y Neonatal contar con la participacin de las diferentes Direcciones y Oficinas del Nivel Central del MINSA y de los actores sociales, representados a travs de la Comisin Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Materna, Fetal y Neonatal. Las Agencias Cooperantes que desarrollen proyectos para contribuir a la reduccin de la mortalidad materna y neonatal, debern hacerlo dentro de las estrategias del Plan Nacional. En aquellos departamentos donde coincidan dos o ms Agencias trabajando en el mismo mbito, debern complementar sus actividades evitando duplicidad con la finalidad de hacer un uso racional de la inversin. Los lineamientos generales y la propuesta de cambios, que incluye los estndares y acciones claves, sern seleccionados e implementados por cada uno de los equipos de las Direcciones de Salud, Redes y Microrredes segn su propia problemtica y objetivos a alcanzar. Para ello se requiere que en cada mbito exista un trabajo previo de anlisis, frente a la situacin de la mortalidad materna, fetal y neonatal, que permita priorizar las Redes con ms alta mortalidad. Cada DISA determinar la capacidad resolutiva de sus establecimientos, redes y microrredes usando el FON (Funciones obsttricas y neonatales, primarias, bsicas, esenciales e intensivas), instrumento ya validado. El Plan Nacional para Reduccin de Mortalidad Materna, Fetal y Neonatal ser presentado a los equipos de los mbitos priorizados, en eventos descentralizados, donde a la vez cada Regin presenta su diagnstico y objetivos propuestos. A partir de ello cada equipo local elegir los estndares e indicadores que estn directamente relacionados con su objetivo y formularn los planes para la mejora continua de la calidad de los servicios maternos y neonatales. Desde el nivel regional se definirn acciones de soporte a cumplirse durante todo este proceso, y dentro de ellas el apoyo tcnico necesario a los equipos de las microrredes.

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La participacin de los diferentes actores sociales, mesas multisectoriales, instituciones, organizaciones de base, agentes comunitarios entre otros, en las diferentes etapas de intervencin, garantizar que esta sea participativa y centrada en el usuario/a, buscando generar compromisos y responder a sus necesidades y expectativas. ACTORES Y ROLES Comit Nacional para la Prevencin de la Muerte Materna, Fetal y Neonatal: Asume la conduccin poltica del plan, desarrolla acciones de sensibilizacin con tomadores de decisiones. Equipo de Conduccin Tcnica del Nivel Central: Asume la conduccin tcnica del Plan y es liderado por la DGSP. Esta compuesto por representantes de la OGE, OEI, Oficina de Comunicaciones, SIS, Direccin General de Promocin de la Salud, DIGEMID. Sus funciones principales son el diseo y actualizacin de las normas, protocolos, lineamientos necesarios para la implementacin, ofrecer apoyo tcnico a los equipos regionales, as como supervisar, monitorear y evaluar. Equipo de gestin en las DISAS: Asume la conduccin regional de la estrategia, adecua las normas desarrolladas por el nivel central a su realidad. Brinda asistencia tcnica a los equipos de las Redes. Coordina los aspectos de suministro de equipos, materiales, insumos, vehculos, etc. Define estrategias de comunicacin, informacin y logstica. Concerta en el mbito regional, y lidera las instancias de concertacin multiinstitucional e intersectorial en el tema de mortalidad materna y perinatal. Incorpora a equipo de expertos e integrantes del Comit de Mortalidad Materna, Fetal y Neonatal, en el desarrollo de acciones y acompaamiento a los equipos. Equipos de Redes y Microrredes: Ejecutan la estrategia en el mbito local. Implementan procesos de mejora de la calidad. Concertan con las instituciones en el mbito local para generar el compromiso con la reduccin de la mortalidad materna, fetal y neonatal. Desarrollan acciones de promocin y participacin comunitaria, e implementa estrategias de comunicacin, informacin y logstica

XII. MONITOREO El monitoreo se har a travs de un conjunto de indicadores que responden a cada uno de los estndares propuestos. Se deben medir peridicamente, para determinar los avances y hacer los reajustes pertinentes a los planes locales, y regionales. Nmero de muertes maternas Nmero de muertes neonatales % de gestantes con atencin prenatal % de partos atendidos por personal de salud calificado % de partos y atencin inmediata del recin nacido en establecimientos de salud

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 % de gestantes y atencin inmediata de recin nacidos en las redes priorizada

% de partos atendidos por personal de salud calificado en poblaciones amaznicas y andinas % de mujeres con control puerperal % la gestantes con anemia % de establecimientos que ofrecen atencin obsttrica y neonatal esenciales % de establecimientos que ofrecen atencin obsttrica y neonatal bsicos % de servicios en el rea materna y neonatal cumpliendo 80 por ciento de los estndares de calidad

Nmero de emergencias obsttricas y neonatales resueltas con xito % de usuarias de los servicios de salud satisfechas con la atencin recibida

Gobierno Regional considera a la mortalidad materna, fetal y neonatal como prioridad sanitaria en la regional XIII. ACCIONES DE SOPORTE EN EL NIVEL CENTRAL Y REGIONAL El Ministerio de Salud deber liderar el Plan Nacional para Reduccin de Mortalidad Materna, Fetal y Neonatal. Es indispensable posicionar el tema de la reduccin de la muerte materna, fetal y neonatal en la agenda pblica. Se requiere del compromiso de las autoridades nacionales y regionales, de otros sectores, como Ministerio de Educacin, Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, Fuerzas Armadas, Colegios Profesionales, Mesas de Concertacin de Lucha contra la Pobreza, Organismos No Gubernamentales, etc. Para el logro de este objetivo existen una serie de actividades que deben ser implementadas desde el nivel central y regional, las cuales brindarn soporte al trabajo local. Las acciones claves son las siguientes:
Accin Delimitacin de redes Nivel Central Diseo y aplicacin de normatividad para delimitacin de redes que incorpore parmetros de funciones obsttricas y neonatales Apoyo tcnico a las Direcciones Regionales para culminar proceso de delimitacin de redes en DISAs priorizadas. Diseo y aplicacin de la normatividad para la categorizacin que incorpore parmetros de funciones obsttricas y neonatales Apoyo tcnico a las Direcciones Regionales Apoyo al cumplimiento de la normatividad para la referencia y contrarreferencias Diseo de protocolos para la referencia y contrarreferencia Identificacin de las necesidades para Nivel Regional Concluir proceso de delimitacin de redes incluyendo parmetros obsttricos y neonatales, en zonas priorizadas Brindar apoyo tcnico a las redes y microrredes Aplicacin de instrumentos para la categorizacin de establecimientos de salud

Categorizacin de establecimient os

Sistema de referencia y contrarreferenc ia

Realizar el diagnstico del sistema de referencia y contrarreferencia en las redes priorizadas Generar las directivas necesarias para la redistribucin de equipos

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Accin

Mejora de capacidad resolutiva

Nivel Central bsqueda de financiamiento y/ redistribucin de equipos y personal Consolidacin del plan de inversin para las Direcciones Regionales priorizadas Identificacin de fuentes de financiamiento Ofrecer asistencia tcnica para la instalacin o fortalecimiento del SIP 2000 en los establecimientos Analizar y articular los sistemas de informacin Apoyo tcnico a los equipos en las regiones Diseo y publicacin de protocolos de atencin integral de la mujer, adolescente y emergencias obsttricas y neonatales Socializacin y apoyo tcnico a DISAs para su implementacin Implementar/fortalecer el sistema de supervisin, monitoreo y evaluacin de Socializacin con los equipos de las DISAs

Nivel Regional si es necesario Identificacin de las necesidades de inversin en las redes priorizadas. Coordinacin multisectorial: EsSALUD, otros sectores para potenciar capacidad resolutiva Consolidar informacin Anlisis y uso de la informacin regional para la toma de decisiones Brindar apoyo tcnico a los equipos de redes y microrredes Difusin y capacitacin en el manejo de los protocolos de atencin integral y emergencias obsttricas y neonatales

Mejorar el sistema de informacin

Protocolos de atencin integral

Instalar sistemas de supervisin, monitoreo y evaluacin de los planes de accin Incrementar la afiliacin de gestantes en pobreza extrema al SIS Comits de prevencin de morbi mortalidad materna, fetal y neonatal

Diseo de sistema a nivel regional Conformacin y capacitacin de equipo de supervisin

Coordinar con el Seguro Integral de Salud para el diseo de estrategias de mercadeo social para aumentar la afiliacin de gestantes en zonas de pobreza y pobreza extrema Revisin y actualizacin de los roles e integrantes del comit Reformulacin de la directiva y reglamento del comit de anlisis de muerte materna y perinatal Mejorar el sistema de informacin en relacin a mortalidad perinatal Proponer la insercin de acciones de apoyo para la reduccin de muerte materna, fetal y neonatal en los planes de las mesas todos departamentos, especialmente en los priorizados

Ejecucin de actividades de mercadeo social para aumentar la afiliacin de gestantes Conformacin del Comit de prevencin de muerte materna, fetal y neonatal de acuerdo al nuevo perfil Ejecucin de estudios sobre la percepcin de la poblacin: valoracin del recin nacido y causas de muerte perinatal Proponer la insercin de acciones para la reduccin de muerte materna, fetal y neonatal en los planes de las mesas todos departamentos, especialmente en los priorizados Lograr que el compromiso de las autoridades regionales determinando las responsabilidades asignadas en el nivel regional.

Coordinacin con la Mesa de Concertacin de Lucha contra la Pobreza Incorporar en la Agenda Pblica a la Mortalidad materna, fetal y neonatal

Lograr el compromiso activo de todos los sectores relacionados al problema y determinar las responsabilidades de todos en el Comit Nacional.

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